Revista de la Facultad de Medicina Humana - Universidad Ricardo Palma 2006 Vol. 6 N° I: 20 24

Tumor carcinoide maligno de intestino delgado Manuel Huamán Guerrero*, Luis Ángel Aguilar Surichaqui**, Eugenio Américo Palomino Portilla**, Andrea Guzmán Molina***, Rosa María Aquino Levva***

RESUMEN Se presenta el caso de un paciente que acudió al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) con cuadro de obstrucción intestinal. Tras completársele el estudio básico, fue intervenido quirúrgicamente encontrándosele una tumoración en la región ileal del intestino delgado más enfermedad regional neoplásica, que fueron manejadas mediante resección intestinal con residuo R:1 (debido al compromiso de los vasos mesentéricos principales) y demarcación del área residual con clips metálicos. El diagnóstico histopatológico fue tumor carcinoide maligno del intestino delgado. Se presenta el caso para mostrar la secuencia diagnóstica preoperatoria, así como el manejo quirúrgico y el enfoque que se le debe dar a la enfermedad desde la óptica del cirujano oncólogo. SUMMARY Wc showed the case of a patient who carne to the IINERM Emergency Service with clinical behavior of Intestinal obstruction. After the basic study +he was operated: the findings were a small bowel tumour plus regional neoplasic disease. Surgical handle consisted on Entestinal Resection with Residue R:1 (because of the main mesenteric vessels were involved) and demarcation of the surgicalbed with metallic clips. The histopathologic diagnosis was fvlalignant Carcinoid Tumour of the small bowel. We present this case in order to show the preoperatory diagnosis sequence so far as the surgical handling and the surgical oncologist focusing of the diseasc. INTRODUCCIÓN El carcinoide es una neoplasia que frecuentemente se encuentra en órganos cuyo revestimiento interno procede embriológicamente del endodeinio como: tubo digestivo, pulmón, hígado y otros. Tiene una incidencia de 2.4 por 100,000 habitantes por año, asentándose el 74% de ellos en el tubo digestivo. Su localización más frecuente es el intestino delgado y el apéndice, siendo el apendicular el que tiene mejor pronóstico. El tumor careinoide del intestino delgado representa el 19% de todos los tumores de este órgano, el 30% de los tumores malignos del intestino delgado y * Decano de la Facultad de Medicina Humana, URP. Unidad de Cirugía Esofágica, HNERM. ** Médicos del HNERM. Docentes de la Facultad de Medicina Humana URP. *** Alumnas de la Facultad de Medicina Humana URP.

el 25% de todas las neoplasias del tracto gastrointestinal. Un 87% de los tumores carcinoides ocurren en el íleon, a 60 cm de la válvula ileocecal, y son asintomáticos. Este tipo de tumores se presenta entre la sexta y séptima décadas de la vida. Los tumores neuroendocrinos de esta zona suelen ser múltiples en el 25-30% de los casos. Forman nódulos que protruyen desde la submucosa a la mucosa (benignos); sin embargo, con frecuencia invaden muscular y peritoneo, causando fibrosis (malignos) y presentando cuadros obstructivos. Su patrón microscópico de crecimiento, al igual que sucede en otros carcinoides, es armonioso y puede hacer mezcla de patrones. La secreción de sus vesículas suele ser similar a su contrapartida, la célula enterocromafin de la zona: producen sustancia P y otras taquiquininas, como la neurokinina A; encefalina, somatostatina, originando así el síndrome carcinoide.

Tumor caremoide maligno

Pero su apariencia microscópica no se correlaciona con el pronóstico, que parece depender de su capacidad metastásica. Los tumores de menos de un centímetro, que no invaden vasos, se localizan en mucosa y submucosa y no son funcionantes, se curan con resección completa. La agresividad está marcada por invasión más allá de la submucosa o por las formas metastásicas. La sobrevida a cinco años dependerá del estadio en que se encuentre el tumor y de su capacidad metastásica. Objetivo: Hacer una revisión de los aspectos etiológicos, clínicos, anatomopatológicos y un enfoque del tratamiento quirúrgico del tumor carcinoide maligno.

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factor Rh --, glucosa: 107 mg/dl, úrea: 30 mg/dl, creatinina: 1.7 mg/dl, sodio: 138 minol/1, potasio: 5.50 mmo1/1.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente varón de 75 años de edad, de raza negra, natural de Lima; con antecedentes de hipertensión arterial e hiperplasia prostática benigna, (operado tres años y medio atrás mediante resección transureteral de próstata). Adoleció de tuberculosis pulmonar hace 30 años, habiendo recibido tratamiento completo. El paciente refería presentar aumento del ritmo evacuatorio (heces semi liquidas), dolor abdominal de seis meses de evolución, realizándosele una endoscopía ( II de agosto de 2005) en el Hospital Loayza, cuyo diagnóstico fue gastritis crónica superficial erosiva antral y cicatriz de úlcera duodenal. Ingresa al Servicio de Cirugía en EMG del Hospital Edgardo Rebagliati Martins el 30 de agosto de 2005, por cuadro compatible con obstrucción intestinal. Al momento del examen lisie() el paciente presentaba dolor abdominal tipo cólico (difuso), abdomen timpánico, distensión abdominal, ausencia de RHA y náuseas. Se le encontró afcbril, PA: 140/90 mmHg, FC: 100 latidos por minuto, FR: 16 respiraciones por minuto, mal estado general. mal estado de hidratación y nutrición, baja ponderal (15 kilos en cuatro meses). Se le realiza una radiografía simple de abdomen, en la que se evidenció niveles hidroaéreos a predominio de la región superior abdominal. No se observó niveles en el intestino grueso ni en la ampolla rectal, las asas intestinales estaban dilatadas con edema de pared, las válvulas conniventes con signos de apilamiento de monedas. Los exámenes auxiliares revelaron hemograma normal, hematocrito: 46.1%. hemoglobina: 14.6 gidl, plaquetas 318 10 3 4 , grupo sanguíneo A y

Radiografía preoperatoria simple de abdomen mostrando signos de obstrucción intestinal alta.

Acercamiento de la placa anterior donde se observan mejor los niveles hidroaéreos. El paciente fue sometido a una laparotomía exploratoria, bajo anestesia general. Se realizó incisión mediana supraumbilical ampliada, disección por planos, identificación de tumoración, resección intestinal-ileal con un margen de 10 cm distal y proximal a la Minoración. Se efectuó asimismo disección linfática de ganglios regionales y de la mesentérica superior, y

Nlanuel [luan-1án y Col.

dos áreas muy bien definidas de diámetro diferente, ambas en relación a una zona angulada de aspecto retráctil, central. El área dilatada medía 6 cm de diámetro y la otra zona medía 2 cm de diámetro. La serosa a nivel de la zona retráctil mostraba aspecto cicatricial. Abierto el espécimen, se observó abundante contenido intestinal en la zona dilatada, retirado el cual se apreciaba una formación tumoral ubicada en la zona angulada, de 18 x 15 x 15 mm. de forma ovalada, color blanquecino-amarillento, consistencia firme, bordes regulares, base ancha. que protruía hacia la luz. A los cortes seriados, la superficie minoral es homogénea e infiltra espesor de la pared intestinal. Aparte se recibió como ganglio mesentérico una formación ovoidea de 13 x 10 x 8 mm, color grisáceo, que al corte mostraba un área blanquecino-amarillenta central.

Distensión de las válvulas conniventes mostrándose el signo de "apilamiento de monedas". anastomosis íleo-ileal L-L (dos planos), cerrando la brecha meso-i leal con vicryl 3/0. Se demarcó el lecho mesentérico con clips metálicos para futuro tratamiento y se colocó un dren laminar por contraabertura en parietocolon izquierdo y fondo de saco ves icoureteral izquierdo. Cierre por planos. Hallazgos Líquido peritoneal serohemático de aproximadamente 300 cc3. •Ausencia de metástasis hepática. •Obstrucción intestinal (asas proximales distend idasasas distales colapsadas), a 90 cm de la válvula ileocecal, causada por tumoración dura de coloración blanquecina de 4 x 3 cm. que comprometía intestino delgado en todas sus capas, sobrepasaba la serosa e infiltraba el mesenterio próximo al asa. Se encontró fibrina interasas. De acuerdo con la clasificación TNM: T3, N3, MO. RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS Macroscopia El espécimen correspondió a un segmento de intestino delgado, de 37 cm de longitud, que presentaba

Microscopio El estudio histopatológico indica que la lesión corresponde a tumor carcinoide maligno (carcinoma neuroendocrino) de intestino delgado, infiltrante de todas las capas hasta subserosa intestinal, con embolia tumoral linfática y retracción fibrosa subserosa. El ganglio linfático presentaba metástasis por dicha neoplasia. El estudio complementario de inmunohistoquímica demostró fuerte positividad de las células tumorales para la sinaptofisina, cromogranina y enolasa neuronoespecífica. En cambio, el índice lunático evaluado con el anticuerpo Ki-67 fue menor del 5%. DISCUSIÓN Los tumores carcinoidcs gastrointestinales se desarrollan de las células enterocromafines que están ampliamente distribuidas en todo el tracto gastrointestinal, principalmente en las criptas de Lieberkuhn, desde el cardias al ano. La presencia de células endocrinas en el esófago es casi nula por lo que el carcinoide esofágico es excepcional. Estos tumores están constituidos por células pluripotenciales neuroendocrinas derivadas del sistema APUD (amine precursor uptake decarboxilase). Las lesiones ocurren más comúnmente en el íleon (75% al 95% de las casuísticas) y en apéndice (25 al 45% de las casuísticas), siendo menos frecuentes en orden descendente en el recto, yeyuno, estómago y colon. En el caso que presentamos concordamos con la estadística en cuanto a la mayor distribución del tumor en el íleon.

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Tumor carcinoide maligno

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Foto 1. Vista panorámica donde se observa mucosa y submucosa ileal infiltrada por islas de células tumorales neuroendocrinas.

Foto 2. Vista panorámica mostrando la mucosa, submucosa y muscular ileal, esta última con un nódulo tumoral que diseca las fibras musculares lisas.

Foto 3. Vista a mediano aumento, en donde se observa cómo los cordones de células neuroendocrinas disecan las fibras musculares lisas.

Foto 4. Vista panorámica en donde se aprecia islotes de células neuroendocrinas.

Foto 5. Vista a gran aumento en donde se aprecia un islote de células neuroendocrinas, predominantemente de citoplasma claro y anisocariosis leve.

Foto 6. Estudio de inmunohistoquímica para sinaptofisina, mostrando fuerte positividad citoplasmática de las células tumorales. El mismo resultado se observó para cromogranina y enolasa neuroespecífica.

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Manuel Huamán y col.

Muchas condiciones están asociadas con el tumor carcinoide. Conney describe el "síndrome del carcinoide gástrico", el cual se asienta en la mucosa atrófica no antral y los pacientes afectados frecuentemente tienen anemia perniciosa e hipergastrinemia. Este síndrome se ve en el 25 al 50% de los carcinoides gástricos, con tumores usualmente múltiples, pequeños y de curso indolente. Los tumores carcinoides también se presentan como una neoplasia endocrina múltiple (MEN de tipo 1). Solcia describe cuatro pacientes con tumores carcinoides argiro filos que se asentaron en la mucosa oxíntica de pacientes con síndrome de Zollinger El lison dentro del contexto de MEN tipo 1 y múltiples tumores neuroendocrinos mucosos y submucosos. Los tumores carcinoides del tracto gastrointestinal bajo han sido reportados en asociación con enfermedad celíaca, enfeilliedad de Crohn y colitis ulcerativa; en cambio rara vez se les encuentra como complicación de la neurofibromatosis de tipo 1. Schimke describe que en los pedigrees de carácter autosómico dominante son frecuentes los tumores carcinoides. En nuestro paciente no se aprecia ninguna neoplasia clínica y tampoco enfermedades asociadas, pero sería interesante realizarle un estudio genético que determine si se trata de un caso esporádico o si existe alguna incidencia familiar. Estos tumores pueden secretar múltiples substancias vasoactivas, incluyendo bradicininas, serotonina, taquicininas, histamina, prostaglandinas y dopamina. Salvo en el raro caso de permeación de estas substancias en la circulación colateral retroperitoneal (vía Retzius), las mismas no deberían detectarse en sangre periférica, a no ser que exista metástasis hepática o enfermedad regional de volumen significativo. Cuando, por lo expuesto, estos péptidos son sintomáticos, dan el conocido "síndrome carcinoide". En nuestro paciente llama la atención que no hubiera expresión clínica del síndrome a pesar del volumen de enfermedad local y regional que incluso produjo obstrucción intestinal. Los marcadores tumorales más frecuentemente utilizados son la serotonina y el ácido 5 hidroxi-indol-

acético (5-HIAA), que es un metabolito mayor de la primera. La excreción urinaria de 5-HIAA en 24 horas es normalmente menor a 9 mg; sin embargo, en los casos de síndrome carcinoide estos niveles se incrementan significativamente aunque también se han visto elevaciones asociadas con la ingesta de ciertos vegetales como plátanos, tomates, piña o fái iliacos como la fenotiazida. Cabe resaltar que en un tercio de los pacientes con síndrome carcinoide instalado se aprecian niveles normales de 5-HIAA en orina de 24 horas; en cambio la serotonina plaquetaria ha demostrado ser más sensible. Kenia presenta una serie de 30 pacientes con síndrome carcinoide, entre los cuales 10 tenían niveles noimales de serotonina plaquetaria y de 5-HIAA en orina de 24 horas; 14 tenían niveles elevados de ambos marcadores, pero seis tenían niveles elevados únicamente de serotonina plaquetaria. En el caso de nuestro paciente se le solicitaron marcadores tumorales como CEA, AFP, CA 19-9 y los ya citados 5-HIAA y serotonina plaquetaria. Lamentablemente solo se realizaron los tres primeros que mostraron valores no significativos; los dos últimos no se dosan en nuestro hospital y al sugerírsele al paciente que se realizara los exámenes en forma privada respondió que no tenía medios económicos para hacerlo. BIBLIOGRAFÍA 1. GAMO. Vol. 3, N° 2, abril-junio 2004. 2. Revista Española, Dic. 2004; 96 (12). 3. Cir. Española 2005; 77 (2): 102-104. 4. Cir. Española 2004; 76 (1): 48-52. 5. Gastroenterology-Hepatkology 2002; 25 (8): 508-503. 6. Med. Clinic Barcelona 2005; 124 (II): 427-433. 7. Medicine 2004; 9 (3): 213-218. 8. Modlin 1M , Sandor A. An Analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cáncer 1997; 79: 813-829. 9. Aiello Crocifoglio V, Florese Flores G, Oñate Ocaña LF, Mondragón Sánchez R, Ruiz Molina JM, Terán Porcallo MA. Tumores del intestino delgado. Revista Gastroenterología Méx. 1997; 62: 167-174. 10. Kendrick ML, Van Heerden JA. Small bowel carcionid tumors. Current Surgycal Therapy, 71h ed. St Louis: Mosby Press, 2001: 167-70.