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ACTUALIZACIONES
Estudio radiológico del intestino delgado Luis H. Ros Mendoza, Elena Abril y Ramón Galbe Departamento de Radiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Diagnostic imaging of the small bowel En el presente artículo se describen las distintas técnicas radiológicas utilizadas en el estudio del intestino delgado, definiendo los requisitos técnicos que debe reunir el tránsito convencional para que se considere una exploración eficaz (estudio individualizado de cada asa intestinal mediante compresión y fluoroscopia), evaluando los distintos tipos de enteroclisis, especialmente la bifásica, modalidad más utilizada, sus ventajas y desventajas respecto al tránsito convencional, y valorando el papel de las modernas técnicas de formación de imagen, tomodensitometría y resonancia magnética en su utilización conjunta con las técnicas tradicionales. En conjunto la guía práctica para el estudio del intestino delgado implica una indicación precisa del estudio radiológico, un examen meticuloso y detallado y una cuidadosa interpretación de las imágenes obtenidas. Aunque las modernas técnicas de enteroclisis mediante tomografía axial computarizada y resonancia magnética no superan al tránsito o a la enteroclisis convencionales en la demostración del detalle mucoso intestinal, se muestran como modalidades de gran utilidad al solventar el problema de la superposición de las asas intestinales, aportando información sobre las características de la pared y de la posible patología extraluminal. Palabras clave: intestino delgado, tránsito convencional, enteroclisis, tomografía axial computarizada y resonancia magnética.
INTRODUCCIÓN
El intestino delgado es el tramo más difícil de evaluar mediante técnicas radiológicas de todo el tubo digestivo. Esto se debe, en gran parte, a su longitud, ya que no sólo representa el 75% del total del tracto gastrointestinal, sino que está provisto a su vez de pliegues (válvulas conniventes y microvellosidades) que la amplían hasta constituir el 90% de la superficie de absorción de todo el tubo digestivo (fig. 1). Otro problema adicional es la superposición de las asas intestinales, de modo que si se desea obtener un estudio individualizado de las mismas es preciso recurrir, en el caso de los estudios baritados, a la realización de maniobras selectivas de compresión o a técnicas de doble contraste, que nos permitan ver las asas unas a través de otras.
Correspondencia:
Small bowel studies require accurate indications for radiologic study, thorough and meticulous examination, and careful interpretation of the images obtained. Although the modern techniques of magnetic resonance and computed tomography enteroclysis are no better than conventional small bowel follow through or enteroclysis at demonstrating the details of the intestinal mucosa, they are of great use in solving the problem of the superimposition of intestinal loops and provide information about the intestinal wall and possible extraluminal pathology. Key words: small bowel, conventional small bowel follow through, enteroclysis, computed tomography and magnetic resonance.
Su evaluación se ve de igual manera dificultada por la baja prevalencia de enfermedades orgánicas en esta porción del tubo digestivo, en contraposición a lo que sucede en estómago o colon, así como por lo anodino de la clínica y la sutileza de los posibles hallazgos radiológicos. De todas las técnicas de formación de imagen útiles en el intestino delgado, nos centraremos en los estudios baritados y su evolución normal hacia nuevos procedimientos y, en menor medida, en la enteroclisis mediante tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM). ESTUDIOS BARITADOS
Para lograr una adecuada relación coste-efectividad se requiere una gran precisión en la realización de los estudios baritados, cuyos objetivos primordiales son la demostración precoz de las pequeñas anomalías estructurales o la obtención de una evidencia fiable de normalidad que permita orientar la valoración clínica del paciente en otro sentido1,2. Los criterios de normalidad considerados son los siguientes:
LUIS H. ROS MENDOZA. Departamento de Radiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel la Católica. 50009 Zaragoza. España.
[email protected] Recibido: 25-VIII-05 Aceptado: 20-X-05
This article describes the different imaging techniques used in the study of the small bowel. We define the technical requirements that conventional small bowel follow through studies must fulfill to be considered an efficacious examination (individualized study of each bowel loop by compression and fluoroscopy); we evaluate the different types of enteroclysis, giving special attention to the biphasic type, which is the most commonly employed; we discuss the advantages and disadvantages of biphasic enteroclysis with respect to conventional small bowel follow through studies; and finally we evaluate the role of modern techniques of image acquisition, tomodensitometry and magnetic resonance imaging used together with traditional techniques.
— Columna de bario continua. — Asas contiguas, sin separación entre ellas. — Asas móviles y deformables con la compresión.
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El aire, muy utilizado por la escuela japonesa, es considerado en nuestro entorno un medio poco eficaz, al incitar el peristaltismo sin producir desplazamiento de la columna de bario. Técnicas de realización
Las técnicas de realización se diferencian según el bario sea administrado por vía oral o mediante sonda nasogástrica, ya sea en duodeno descendente o en la unión duodeno-yeyunal. Métodos orales de exploración
1. Serie específica de intestino delgado. Es un estudio específico del intestino delgado que no está precedido por ningún examen del tracto digestivo superior. En su realización se emplean grandes volúmenes de bario (500 ml de suspensión peso-volumen alrededor del 42%), obteniendo así prácticamente una columna continua de contraste desde la zona antropilórica hasta el íleon.
Fig. 1.—Correlación microscópica de una válvula connivente y de las microvellosidades intestinales, mediante las cuales se aumenta de modo significativo la superficie de absorción del intestino delgado.
— Diámetro de la luz no superior a 3 cm. — Pliegues lisos que cruzan la luz con intervalos cortos y regulares, siendo más espaciados y planos en el íleon. — Peristaltismo variable. Preparación
Es una parte importante en el desarrollo de este tipo de estudios, especialmente en el caso de la enteroclisis, impidiendo que la presencia de restos fecales a nivel del colon derecho justifique una progresión más lenta de la columna de bario en íleon y la necesidad de una mayor cantidad de medio de contraste. Con este propósito, es fundamental seguir una dieta baja en residuos y llevar a cabo una correcta hidratación los días anteriores a la realización de la prueba, pudiendo incluso ser precisa la administración de laxantes en la jornada previa (éstos no son imprescindibles en el caso del tránsito convencional ni si la afectación se relaciona con un cuadro diarreico, supuesto en el cual sí es importante mantenerse en ayunas el día del examen). Material de contraste
Se utilizan suspensiones de bario moderadamente densas pero con adecuada estabilidad y viscosidad, de forma que posibiliten un revestimiento óptimo de la mucosa. Los contrastes hidrosolubles únicamente se emplean en caso de sospecha de perforación. A veces se debe recurrir a técnicas de doble contraste, en las cuales, además del bario, se emplea la metilcelulosa. Ésta lo empuja sin mezclarse con él, lo que posibilita una distensión de las asas intestinales, limitada en el tiempo pero de duración suficiente para demostrar el patrón mucoso.
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Es frecuente la utilización de un agente acelerador del tránsito —algunos autores optan por la metoclopramida— por vía oral, 10 ó 15 minutos antes de la papilla, o por vía endovenosa, inmediatamente antes de la administración del contraste. Posteriormente se obtienen controles periódicos cada 12 ó 15 minutos, en función de la velocidad de tránsito. Se concluye con el estudio seriado del íleon terminal, en el cual se han de llevar a cabo maniobras minuciosas de compresión y fluoroscopia para lograr una revisión individualizada de las asas intestinales. En condiciones normales, el examen se completa en unos 45 minutos (fig. 2). Existen situaciones especiales que precisan de modificaciones en el desarrollo habitual, anteriormente descrito, de la prueba. Éste es, por ejemplo, el caso de los pacientes que presentan una gastrostomía o una gastroenterostomía donde, debido a la ausencia de la acción reguladora pilórica, será necesaria la realización de controles más frecuentes, o de aquéllos en los que se sospecha la existencia de un divertículo de Meckel o bolsas ciegas, en los que se requerirán placas retardadas cuando el contraste esté ya en marco cólico. Es importante apuntar que no basta con la administración de un par de vasos de preparado de bario y la realización de tan sólo 2 ó 3 placas totales para definir de manera satisfactoria las áreas patológicas o las que precisan de un estudio más selectivo, pues esta metodología conlleva una alta tasa de falsos negativos. De hecho, el tránsito es una exploración un tanto denostada en la escuela americana, donde se opta sistemáticamente por la enteroclisis, considerando únicamente el estudio convencional por vía oral como una técnica con resultados aptos, aunque algo inferiores a los alcanzados por ésta, cuando se llevan a cabo maniobras selectivas de compresión y fluoroscopia con el fin de posibilitar el estudio individualizado de las asas intestinales3. La desventaja de este método de examen por vía oral radica en que no permite la valoración de la elasticidad, de la distensibilidad del tramo evaluado. 2. Estudio sucesivo del tracto digestivo superior e intestino delgado. Comienza con el estudio de la porción superior del tracto gastrointestinal, tras lo cual se procede a la realización del examen del intestino delgado, incluyendo las maniobras ya referidas de compresión y fluoroscopia.
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A B Fig. 2.—Imagen correspondiente a un tránsito intestinal convencional. La superposición de las asas y las escasas posibilidades de valorar su capacidad de distensión (A) constituyen desventajas importantes frente a la enteroclisis, por lo que se requiere un estudio individualizado de cada asa mediante compresión y fluoroscopia. En la compresión del íleon terminal (B) se definen pequeñas espiculaciones del borde cóncavo mesentérico, compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal (flecha).
En ambos procedimientos es posible la obtención de imágenes de doble contraste, mediante la administración al paciente de un agente productor de gas.
de doble contraste, la valoración del patrón mucoso con gran detalle y la definición precisa de la elasticidad de las asas intestinales4,5.
Suele aportar un rendimiento algo inferior al procedimiento descrito en el apartado anterior, ya que la valoración de la porción superior del tracto digestivo, en caso de realizarse con doble contraste, utiliza bario de una densidad superior a la considerada como idónea para el estudio del intestino delgado, por lo que suelen ser necesarias exploraciones adicionales.
Es una exploración funcional, dinámica, que requiere un cierto grado de entrenamiento por parte del personal implicado, en cuyo caso tiene una menor duración que el tránsito convencional.
3. Neumocolon peroral. Es una técnica muy útil para el estudio del íleon distal, sobre todo en los casos de enfermedad inflamatoria intestinal, en los que se obtienen resultados muy superiores a la enteroclisis. Cuando el bario es administrado por vía oral y está en la mitad del colon ascendente se introduce aire en el recto a través de una sonda. A continuación se procede a la realización de maniobras gravitacionales para lograr su desplazamiento al colon derecho, donde se obtienen imágenes sin y con compresión de la zona ileocecal (algunos autores preconizan la utilización de un agente productor de hipomotilidad, como el glucagón).
El tipo de catéter más utilizado en la actualidad es la sonda de enteroclisis de Maglinte o, de forma global, aquéllas derivadas de la sonda original de Bilbao-Dotter. El catéter debe cumplir una serie de requisitos: — Longitud suficiente para que el paciente pueda moverse y girar sin ningún problema. — Grosor mínimo posible, de modo que las maniobras de intubación sean menos agresivas (aproximadamente 13 F). — Mecanismo antirreflujo, que impida el paso retrógrado del contraste hacia el estómago en aquellas situaciones en que el débito utilizado sea superior al adecuado. Se emplea un agente acelerador del tránsito intestinal.
Métodos de examen mediante intubación
La enteroclisis consiste en la introducción directa de contraste en el intestino. Esto da lugar, dependiendo del ritmo de infusión, a una situación de hipotonía tal que, sin llegar a abolir la actividad peristáltica, conlleva un cierto grado de distensión de las asas intestinales. De esta manera se consigue, en la fase
Algunos autores realizan la exploración bajo el concepto de sedación consciente, que consiste en administrar al paciente una cierta cantidad de diacepam con el propósito de evitarle en lo posible cualquier tipo de molestia. Existen además una serie de maniobras de intubación específicas que consiguen minimizar las molestias del paciente explorado, si bien éstas precisan de un cierto grado de preparación por parte del personal sanitario.
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El método idóneo de infusión lo constituye la bomba de inyección eléctrica, que permite definir con exactitud el ritmo de infusión y débito deseados y mantenerlos de manera constante durante toda la exploración, evitando asimismo la irradiación. Otras posibles vías de administración son mediante acción de la gravedad y la bomba de inyección manual. 1. Método. Antes de la realización de la prueba es fundamental llevar a cabo una adecuada limpieza del colon derecho. Entre las diversas posibilidades en cuanto al material a utilizar, suele optarse por el set de Maglinte. La sonda se va introduciendo, preferiblemente a través de un orificio nasal, primero con el paciente de pie y luego en decúbito supino, hasta alcanzar el yeyuno proximal, facilitando la maniobra mediante la compresión manual de la curvatura mayor. A continuación se comienza la administración de bario y, una vez que éste se sitúa al nivel deseado, se procede a la obtención de las imágenes. Existen distintas formas de llevar a cabo el examen del intestino delgado mediante enteroclisis: a) Enteroclisis de contraste simple o enema de intestino delgado. Aunque fue la modalidad inicialmente utilizada, en la actualidad ha quedado en desuso frente a la técnica bifásica. b) Enteroclisis de doble contraste con metilcelulosa o aire (escuela japonesa). En este caso, tras introducir el bario por la sonda y alcanzado el yeyuno proximal, se incorpora la metilcelulosa. Con el bario ya en el colon, se procede a la extracción de la sonda y se obtienen placas con compresión, de modo que la metilcelulosa empuja la columna de bario, tapizando suavemente las paredes de las asas intestinales. c) Enteroclisis bifásica. Engloba una primera fase de contraste simple y una segunda de doble contraste. Si el diagnóstico queda claro con la primera fase no se lleva a cabo la segunda. La enteroclisis bifásica implica la utilización de una cantidad de bario algo menor que la de doble contraste con metilcelulosa y de suspensiones en general menos densas (500 ml de bario de una suspensión peso-volumen al 50%, seguido de hasta un máximo de 2 litros de metilcelulosa al 0,5%). En la fase de contraste simple, cuando el bario progresa, se realizan las maniobras de compresión y fluoroscopia, y en la de doble contraste, una vez lograda la distensión, es cuando obtenemos las placas totales en decúbito prono, decúbito supino y ambas oblicuas. A veces, para desproyectar las asas ileales en el fondo de la pelvis se presiona con un balón en esa zona y se coloca la mesa en una posición de Trendelenburg. 2. Semiología en el curso de la enteroclisis. Es muy detallada, por lo que se puede definir el número de pliegues mucosos por unidad de longitud, espesor y altura y la distribución de los mismos, las características de los contornos de la luz intestinal y su diámetro y la anchura de la pared; de esta manera, permite averiguar las alteraciones de la superficie mucosa y la morfología de los pliegues (fig. 3). Por lo tanto, los criterios de normalidad establecidos en el transcurso de la enteroclisis son mucho más precisos que los obtenidos en el desarrollo del tránsito por vía oral. 3. Desventajas de la enteroclisis. — Requiere intubación nasogástrica, siendo una exploración invasiva.
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— Aunque puede realizarse sin ningún tipo de sedación, es habitual el concepto de la sedación consciente, cuya realización implica que el paciente ambulante no esté en condiciones de marcharse a casa de inmediato o, al menos, deba ir acompañado por otra persona que sea capaz de conducir. — Precisa la participación constante del radiólogo. — No detecta manifestaciones extraintestinales de la patología estudiada, inconveniente también presente en el tránsito por vía oral. Por ello, si se carece de práctica, puede recurrirse al estudio convencional meticuloso con compresión y fluoroscopia. Indicaciones del estudio radiológico del intestino delgado
Son cada vez más limitadas y restringidas, debido a que las técnicas hoy disponibles para el estudio de este tramo del tubo digestivo por el especialista han evolucionado mucho. Por ejemplo, la colonoscopia no se termina ya en la válvula ileocecal, pues, en la mayoría de los casos y en manos de un endoscopista experto, puede evaluar íleon terminal (ileoscopia), lo cual resulta de gran interés en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. De igual manera, la cápsula enteroscópica ha solventado una gran parte de las indicaciones del tránsito baritado. Así, se obtienen en la actualidad buenos resultados en el estudio de la malabsorción, los tumores y, sobre todo, las hemorragias de etiología incierta, que suelen depender de malformaciones arteriovenosas no visualizables en el estudio convencional. Sin embargo, tiene sus limitaciones, pues no sólo no permite localizar de forma precisa la patología ni dirigir la toma de la biopsia, sino que además resulta cara y está condicionada por la existencia de estenosis que impidan su progresión. Es importante tener en consideración que el examen radiológico, preferiblemente, se ha de llevar a cabo en período sintomático, debido a la naturaleza intermitente de la patología del intestino delgado. Las indicaciones deben estar recomendadas por la sospecha clínica y no por completar el protocolo, siendo el rendimiento mucho mayor en estas circunstancias. Además de una indicación adecuada, es fundamental una exploración detallada y meticulosa y una cuidadosa revisión de las imágenes obtenidas. EVOLUCIÓN NORMAL DEL ESTUDIO BARITADO HACIA LAS TÉCNICAS MÁS MODERNAS DE FORMACIÓN DE IMAGEN TAC-enteroclisis
Consiste en la extensión de la enteroclisis convencional a los métodos tomodensitométricos de estudio del intestino. Esta técnica aporta las ventajas del estudio intraluminal y de la distensión, lo que permite detectar tanto las complicaciones murales como las extraintestinales (fig. 4). No suele tratarse de un examen radiológico de primera intención, ya que, en la mayoría de las ocasiones, está precedido por un tránsito convencional o una TAC con medio de contraste por vía oral.
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A B Fig. 3.—Enteroclisis bifásica, fase de doble contraste tras la administración de metilcelulosa (A), que muestra nítidamente el detalle mucoso, permitiendo definir la elasticidad de las asas intestinales. La semiología obtenida mediante esta técnica es superior a la proporcionada por el tránsito convencional (B).
La técnica es muy similar a la enteroclisis convencional, pues el catéter y las maniobras de intubación, la preparación del paciente, la premedicación y el concepto de sedación del paciente son los mismos, si bien el contraste enteral utilizado es diferente6,7. En algunos casos se usa contraste endovenoso yodado, lo que requiere la obtención de un consentimiento informado. Los contrastes endoluminares pueden ser de dos tipos: — Contraste neutro (metilcelulosa): suele administrarse asociado a un contraste yodado endovenoso. Permite estimar el origen de una hemorragia incierta o valorar la actividad inflamatoria en el transcurso de una enfermedad de Crohn. — Contraste positivo: se utilizan soluciones de bario muy diluidas (al 1%) o contraste hidrosoluble (soluciones también diluidas al 4-15%). No suele ser necesaria la administración de contraste yodado endovenoso, ya que lo que se pretende es evaluar la causa de una obstrucción o definir un trayecto fistuloso. Fig. 4.—TAC-enteroclisis utilizando medio de contraste neutro. Con las modernas técnicas de imagen axial transversa se obvia el problema de la superposición de las asas intestinales, presente en las exploraciones radiológicas convencionales. Aunque el detalle mucoso proporcionado por la TAC-enteroclisis es menor que el de la enteroclisis convencional, aporta información sobre las características de la pared intestinal y sobre la posible patología extraluminal, permitiendo también definir la elasticidad de las asas intestinales.
Enteroclisis mediante RM
Es una técnica que surge con un gran potencial en el estudio del intestino delgado, al no implicar el uso de radiaciones ionizantes. En un futuro no muy lejano podría constituirse como una técnica de considerable utilidad en la valoración de este segmento del tubo digestivo (fig. 5)8,9.
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A B Fig. 5.—Enteroclisis mediante RM. Enfermedad inflamatoria intestinal. Plano coronal, utilizando medio de contraste bifásico (A, B), en el que se pone de manifiesto la afectación del íleon terminal. La resonancia se muestra como una técnica muy prometedora en el estudio del intestino delgado, con vistas a minimizar la exposición de estos pacientes a las radiaciones ionizantes.
Al igual que en el caso de la TAC, se puede optar por la utilización de contraste endovenoso. RESUMEN COMPARATIVO DE LA ENTEROCLISIS CONVENCIONAL, LA TAC-ENTEROCLISIS Y LA ENTEROCLISIS MEDIANTE RM
— La ausencia de irradiación es una ventaja de la RM frente a la alta dosis administrada en los estudios convencionales o mediante TAC. — La imposibilidad de evaluar más allá de la pared intestinal y la superposición de asas son inconvenientes de la enteroclisis convencional.
— El carácter funcional está presente tanto en la enteroclisis convencional como en la obtenida mediante RM. — La administración del medio de contraste requiere obligatoriamente un catéter en la técnica tradicional, mientras que con TAC o RM puede darse también por vía oral, logrando una exploración más o menos idónea si se emplea una cantidad adecuada. — El medio de contraste óptimo en los estudios convencionales es el bario y la metilcelulosa; en la TAC y la RM actualmente existen diversas posibilidades, si bien éstas se restringirán en un futuro próximo. Así, el agua podría llegar a representar un importante papel, pues es un medio de contraste económico y sin ningún tipo de intolerancia; en el caso de la RM sería posible optar por agua y metilcelulosa, agua y un agente hiperosmolar (manitol o sorbitol) —para evitar la rápida absorción— o contrastes tipo polietilenglicol.
TABLA 1 CUADRO RESUMEN DE LAS VENTAJAS/DESVENTAJAS DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS RADIOLÓGICAS UTILIZADAS EN EL ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO (ENTEROCLISIS CONVENCIONAL, TAC-ENTEROCLISIS, RM-ENTEROCLISIS)
Dosis de radiación Superposición Más allá de la pared Estudio funcional Contraste Contraste óptimo
Convencional
TAC
RM
Alta Problema Problema Sí Catéter Bario, metilcelulosa
Alta No Sí No Catéter? ?
No No Sí (Sí) Catéter? ?
TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética.
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TABLA 2 CUADRO COMPARATIVO DE LAS VENTAJAS/DESVENTAJAS DE LA ENTEROCLISIS MEDIANTE TAC Y RM. TAC Precisión diagnóstica Aspecto dinámico Radiación Exigencias técnicas Contraste: agua y metilcelulosa Repleción dinámica a través de la sonda
No diferencias – ++ Alta No ++ +++ Aspectos comunes Aspectos comunes
TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética.
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— No existen diferencias apreciables en cuanto a precisión diagnóstica entre los resultados obtenidos mediante TAC y RM; sin embargo, se requieren mayores exigencias técnicas en el caso de la segunda. — No obstante y a día de hoy, el examen baritado sigue siendo, en algunas circunstancias y siempre y cuando se realice con una técnica correcta, un método primario en la evaluación del intestino delgado, pues otras modalidades de imagen más modernas (TAC o RM) no mejoran su rendimiento en la demostración del detalle mucoso. El concepto de exploración útil desde el punto de vista del coste-efectividad implica demostrar de manera precoz anomalías sutiles o establecer una evidencia de normalidad que permita la orientación clínica adecuada del paciente (tablas 1 y 2). BIBLIOGRAFÍA 1. Maglinte DDT, Herlinger H. Small bowel radiography: an overview. Dig Dis Sci. 1984;29:1057-9. 2. Maglinte DDT, Lappas JC, Kelvin FM, Rex D. Small bowel radiography: how, when and why? Radiology. 1987;163:297-305. 3. Maglinte DDT, Burney BT, Miller RE. Lesions missed on small bowel follow through: analysis and recommendations. Radiology. 1982;144: 727-39.
4. Maglinte DDT, Lappas JH, Heitkamp D, Bender G, Kelvin F. Technical refinements in enteroclysis. Radiol Clin N Am. 2003;41:21329. 5. Nolan DJ. The true yield of the small-intestinal barium study. Endoscopy. 1997;29:447-53. 6. Bender GN, Maglinte DDT, Kloppel VR, Timmons JH. CT enteroclysis: a superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small bowel disease? AJR Am J Roentgenol. 1999;172:373-8. 7. Maglinte DDT, Bender G, Heitkamp D, Lappas JH, Kelvin F. Multidetector-row helical CT enteroclysis. Radiol Clin N Am. 2003;41: 249-62. 8. Umschadem HW, Szolar D, Gasser J, Umschadem M. Small bowel disease: comparison of MR enteroclysis images with conventional enteroclysis and surgical findings. Radiology. 2000;215:717-25. 9. Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Rieber A, Prassopoulos P. Evaluation of the small intestine by MR imaging. En: Gourtsoyiannis N, editor. Radiological imaging of the small intestine. Berlin: Springer; 2002.p.157-70.
Declaración de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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