Artículo de Actualización

Estado actual del trasplante renal en la Argentina Oscar A. López Blanco* *Profesor Consulto de Medicina Interna de la Universidad de Buenos Aires. Ex Presidente del INCUCAI noviembre 1991 a octubre 1994

Introducción Cumplidos 30 años de la sanción de la primera Ley de Trasplantes en la Argentina, se consideró útil la evaluación del desarrollo de esta práctica, comenzando con un resumen histórico y concluyendo con una puesta al día de sus resultados. Se analizan en este trabajo los resultados de la procuración de órganos para trasplante renal efectivamente trasplantados desde la creación del Centro Único Coordinador de Ablación e Implante (CUCAI), convertido desde 1990 en Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), hasta finalizar el año 2004. Se referencia la sobrevida funcional del injerto y la de los receptores de trasplantes renales efectuados entre el año 2000 y 2004 y se comparan con estadísticas internacionales: United States Network of Organ Sharing (UNOS) y Collaborative Transplant Study (CST). Se describen características de los dadores cadavéricos, de receptores y ciertos aspectos de los operativos; datos que se comparan con los de la Organización Nacional de Trasplantes de España (ONT). Los datos nacionales fueron facilitados en su mayor parte por el INCUCAI, por medio de la Dirección Científico-Técnica, y otros tomados de publicaciones oficiales del INCUCAI1 o publicaciones vinculadas.2,3 Se consultó a varios centros sobre el tipo de inmunosupresión usada en la actualidad y se presentan datos sobre la medicación de base más frecuente y las terapias alternativas más comunes.

Breve reseña histórica Los trasplantes de órganos en la Argentina comenzaron como una sólida experiencia clínica a partir de 1962, impulsada por el Profesor Doctor Alfredo Lanari en el Instituto de Investigaciones Médicas de la Universidad de Buenos Aires (IDIM), que hoy lleva su nombre. Fueron precedidos de una amplia experimentación, con trasplantes de riñón y pulmón, realizada en animales por el Profesor Lanari, el Dr. Mahelz Molins y el Dr. Oscar Croxatto.4-7 En 1957 se realizó el primer trasplante renal en humanos, en la Cátedra de Medicina que estaba a cargo del Dr. Lanari. 50

La mencionada serie de trasplantes de riñón fue realizada por un equipo integrado por los doctores Jorge Rodo (jefe) y Oscar A. López Blanco (clínicos), y por los doctores Mahelz Molins, Gilberto Gallo Morando y Marcelo Torres Agüero (cirujanos), siempre con la supervisión del Prof. Lanari y con la colaboración de muchos profesionales integrantes de la Planta del IDIM, que brindaban una infraestructura de soporte fundamental e imprescindible.8 En los años siguientes se sumaron equipos de trasplante en otros hospitales públicos y privados tanto en Capital Federal como otras ciudades del país. Estos desarrollos sugirieron la necesidad de una Ley que regulara esta práctica multidisciplinaria; en enero de 1976 publicamos en un matutino un artículo titulado "Se hace necesario una Ley de Trasplantes de Órganos y Tejidos".9 En 1977, mediante Decreto Ley se sancionó la Ley 21541 sobre Trasplantes de Órganos y Material Anatómico, y por Decreto reglamentario se creó el Centro Único Coordinador de Ablación e Implante (CUCAI) como organismo centralizado del Ministerio de Bienestar Social, Secretaría de Salud Pública. El CUCAI comenzó a funcionar en 1978 y fue un real avance en la organización de la procuración de órganos y su distribución, que se afianzó con el tiempo. El desarrollo de la Trasplantología con el agregado de: 1) nuevas terapéuticas inmunosupresivas que mejoraron los resultados y que además permitieron incorporar a la práctica clínica otros tipos de trasplantes como corazón, hígado y pulmón; 2) la consiguiente necesidad de ablación multiorgánica y mayor complejidad para el mantenimiento y la conservación de los órganos; 3) el efecto de demostración de otros países donde la procuración adoptó formas más ágiles, consensuadas y eficientes; 4) la comparación de los resultados superiores, obtenidos con los trasplantes de donantes fallecidos, en otros países respecto de los nacionales. 5) el deterioro de los resultados nacionales en los últimos años; y 6) el estancamiento y escaso número de órganos procurados, llevó a la consideración nacional la necesidad de un cambio institucional y de estructura del CUCAI a fin de ponerlo a la altura de los tiempos. La media sanción inicial en la Cámara de Diputados de un proyecto de modificación de la Ley, aprobado conjuntamente en un solo paquete con numerosos otros proyectos en la última sesión

Estado actual del trasplante renal en la Argentina

del año, dio origen a una gran discusión pública nacida en disidencias con el texto que tenían las organizaciones médicas y científicas vinculadas con el tema. Para la redacción del texto final fueron consultadas las asociaciones mencionadas y otros sectores preocupados en la temática que habían tomado una activa oposición al texto original. Del consenso logrado surge la creación del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) mediante la Ley 23385/90. El primer Directorio del INCUCAI, que asumió entre noviembre del 91 y marzo 92 (con la Presidencia del autor de este trabajo), puso en marcha, entre muchas otras medidas, el Plan Nacional de Trasplantes y la reorganización del funcionamiento de la Guardia Operativa y de las técnicas por ella empleadas. Ante la existencia de leyes anteriores que se superponían y algunos artículos que fueron objeto de veto por parte del Poder Ejecutivo, consideraron necesario impulsar la sanción de un Texto Ordenado sobre la base de las anteriores disposiciones y donde se introdujeron algunas reformas importantes, sobre todo una nueva definición de muerte. Así se sancionó la Ley 24193 el 19 de abril de 1993 derogándose las anteriores. En 2005 se sancionó una reforma de la Ley, donde quedó firme un consentimiento presunto atenuado, contemplado ya en la misma en forma condicionada, cuya intención era facilitar una mayor procuración de órganos. El INCUCAI tuvo hasta abril de 1994 el mismo presupuesto anual que el predecesor CUCAI y casi el mismo número de empleados; solo se incrementó en 5 técnicos electroencefalografistas. En abril de 1994 pasó a 6.000.000 de pesos y se efectivizó la descentralización dispuesta por la Ley. El presupuesto actual es de 17.695.489 pesos.

Se podría dividir este período en dos etapas: 1)1979 a 1985, en el cual trabajaba solo el CUCAI, y 2) desde 1986 a 1991. En el comienzo de esta segunda etapa se agregó la actividad del Centro de Procuración de la Pcia. de Córdoba, el Consejo Asesor de Ablación e Implante de Córdoba (CADAIC), lo que llevó al doble el número de riñones procurados. Al final de la etapa se registraba un promedio de 96 trasplantes renales por año; una tasa de 3,3 trasplantes renales por millón de habitantes por año (pmh). Relación entre donantes cadavéricos y donantes vivos Entre 1979 y 1991, los trasplantes con dador vivo superaron en número a los trasplantes con dador cadavérico (2/3 a 1/3, respectivamente), en contraposición con la tendencia internacional.

Procuración de órganos efectivamente trasplantados. 1992 a 2004 Número de órganos para trasplante renal procurados Desde 1992 a 2004 se efectuaron 4368 trasplantes renales con

Procuración de órganos. 1979 -1991 Desde 1979 a 1991 se realizaron 808 trasplantes, en su mayoría trasplantes renales (Figura 1).

Figura 1.

Figura 2.

donante cadavérico (Figura 2). El gran crecimiento se verificó en 1993, 1994 y 1995 con 212, 346 y 416, respectivamente, totalizando 1082 trasplantes renales en 3 años, cifra mayor al número de trasplantes efectuados en los 14 años anteriores. Se pasó así de 3,3 TxR pmh a 12,2 TxR pmh. A partir de 1996 hubo un descenso que llegó hasta 326 en 1998, y continuó con una curva plana, debajo del valor de 1995, hasta 2002 (Figura 2). Durante 2004 se registró un aumento significativo en el número, llegando a 573, y comienza una nueva curva ascendente. En 2005 se efectuaron 605 trasplantes renales, lo que consolida la tendencia. 51

Volumen IV - Número 2 - Año 2006

Relación entre trasplantes con dador vivo y dador cadavérico. Merece destacarse que en 1993 el número de trasplantes con donante cadavérico superó por primera vez al de los efectuados con donante vivo; se invierte la relación anterior y se mantiene en 2/3 DC 1/3 DV hasta la actualidad (Figura 2), relación acorde con las cifras internacionales. Los trasplantes con donante vivo en esta etapa fueron 1818. Como datos interesantes se agrega que en el período 92 a 94 también se incrementó el número de trasplantes de otros órganos: corazón, de 32 a 68; hígado, de 12 a 48; cardiopulmonar, de 0 a 8; pulmón, de 0 a 16; corneas, de 120 a 598.

C a r a c t e r í s t i c a s d e l o s d o n a n t e s d e r i ñ ó n ( 20 04 ) Clasificac ión según grupo etario Grupo etario (años)

Total

%

< 12

15

2.6

12 - 17

57

9.9

18 - 30

93

16.2

31 - 40

61

10.6

41 - 50

137

23.9

51 - 64

196

34.4

> 65

14

2.4

Total

573

100

Tabla 1.

Características de los donantes de riñón cadavérico Grupos etarios de los donantes fallecidos Se refiere a los donantes de 573 riñones durante el año 2004. Se puede apreciar que la mayoría de los donantes pertenecen al grupo etario de 18 a 64 años, que comprende el 85,1% de los donantes. Los menores de 18 años aportaron el 12,5% de los donantes (Tabla 1). Causas de muerte de los donantes Un total de 241 donantes se registró en 2004 (Tabla 2). Las causas de muerte fueron: accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, 46,8%; ACV isquémico, 2,9%; traumatismo cráneoencefálico, 41,49%, aproximadamente la mitad de ellos por accidentes de tránsito; encefalopatía anóxica, 2,49%; otras, 3,32%. Donante con criterio expandido Puede ser definido, provisoriamente, como donante fallecido de 60 años o más, o donante fallecido entre 50- 59 años con al menos dos de los siguientes criterios: antecedentes de hipertensión arterial, causa de muerte por accidente cerebrovascular y/o creatinina mayor de 1,5 mg/dl.13 El 34,4 % de los donantes en 2004 tenía entre 51 y 64 años, y 2,4% más de 65 (Tabla 1). Ello permite suponer que entre estos dos últimos grupos, una parte importante pertenecería al Criterio Expandido de Donante si también tomamos en cuenta que el 49,7% de los donantes fallecieron por accidente cerebrovascular (Tabla 2). Esto merece un análisis, aunque sea sucinto: en comparación con la ONT, la cifra del INCUCAI mencionada es relativamente moderada, ya que en España se emplearon para el mismo año 2004

Clasificación de los donantes de órganos según causa de muerte Causa ACV hemorrágico i n t r ap ar e nq ui m a to s o ACV hemorrágico otros ACV is quém ic o T ra u m . ac c . d e t rá n s i to TEC otros E nc e fa l o p at í a an ó x i ca Otr as T otal

Tabla 2.

52

Total

% orgánicos (1)

% operativos (2)

64

26.56

10.74

56 7 49 51 6 8 241

23.24 2.90 20.33 21.16 2.49 3.32 100

9.40 1.17 8.22 8.56 1.01 1.33 40.43

Estado actual del trasplante renal en la Argentina

18,3% donantes mayores de 70 años, 19,9% entre 60 y70 años y 29,8% entre 45 y 59 años. Pero es necesario decir que el resultado del uso de donantes con Criterio Expandido implica menor sobrevida del injerto y del paciente, aunque se afirma que esta última no es menor que la de continuar en diálisis y que puede ser mayor para los grupos etarios más altos y con varios años en diálisis. Esta práctica debería ser evaluada en nuestro país en forma regular y periódica por el INCUCAI, ya que si bien se realiza en muchos países y se ha comenzado a utilizar en el nuestro, no están acabadamente precisadas y consensuadas sus indicaciones tanto con respecto al receptor como a las condiciones del donante. El potencial receptor de este tipo de donantes debe ser informado sobre estas circunstancias. Negativas familiares El número de negativas familiares llega al 60% en Argentina. En España, donde el sistema de procuración ha llegado a un gran desarrollo, las negativas familiares son menores: llegan al 16,9% (ONT). Es evidente que la motivación para donar no ha crecido en la conciencia colectiva. Falta en la Argentina un Plan Nacional permanente de Educación para la Salud (que debería ser televisivo y radial) donde, entre otras necesidades impostergables como el desarrollo materno infantil, se incluyera la temática de la donación de órganos. Una encuesta realizada en nuestro país entre profesionales médicos y de enfermería, que además incluyó a estudiantes, mostró alto porcentaje de desconocimiento sobre la temática14 lo que también dificulta las posibilidades de avisos al INCUCAI sobre probables donantes.

Lista de espera Al 31/12/04 había 5187 pacientes en lista de espera. Son 22987 los pacientes registrados en diálisis.

L i s t a d e e s p e r a r e n a l s e g ún grupo etario al 31/12/2004 Ed ad ( a ño s)

Nº

%

3 - 11

37

0.7

12 - 17

83

1.6

18 - 30

698

13.5

31 - 40

987

19.0

41 - 50

118 7

22.9

51 - 65

159 4

30.7

> 65

601

11.6

Total

518 7

1 00

Tabla 3.

Tiempo de isquemia fría En la Argentina el promedio del tiempo de isquemia fría es de 23 ± 9 horas, 55% < 24 horas. En UNOS el promedio es de 13 horas.

Centros habilitados para trasplante renal en el país Número de centros Cuarenta y ocho era el número de centros habilitados hasta marzo de 2005, discriminados así: 17 en Capital Federal; 10 en provincia de Buenos Aires; 6 en Córdoba; 6 en Santa Fe; 3 en Mendoza; 2 en Tucumán y 1 en cada una de las 4 provincias siguientes: La Pampa, Misiones, Neuquén y Salta. Cuatro centros están habilitados para trasplante renal y pancreático: 3 en Capital Federal y 1 en Córdoba.

Grupos etarios de los receptores en lista de espera Los niños de entre 3 y 17 años conforman el 2,3% del total. El grupo de 12 a 17 años es mayor que el de 3 a 11 años. El mayor porcentaje se ubica en el grupo de 51 a 65 años (30,7%); le sigue el de 41 a 50 años con el 22.9%. Los grupos entre 18 y 30 más los de 31 a 40 años suman el 32,5%. El grupo mayor de 65 años integra el 11% del total, con 601 pacientes (Tabla 3).

Actividad de los Centros En 2004, 39 de los 48 registraron actividad. Diez de estos 39 centros efectuaron el 69% de los trasplantes con donante cadavérico. Estos mismos centros realizaron el 56% de los trasplantes con donante vivo. Los centros con menor actividad tendieron a realizar proporcionalmente mayor número de trasplantes con donante vivo.

Tiempo en lista de espera hasta el trasplante El tiempo de espera promedio es de 79.4 meses (6,6 años) con un desvío estándar de 52,18 meses (Figura 5). En España, el tiempo de espera oscila entre 18 y 24 meses según el tipo de receptor. En Estados Unidos de Norteamérica (UNOS), 48 meses.

Resultados del trasplante renal Trasplantes con dador cadavérico Se comparan los resultados registrados por el INCUCAI a 1 año y 5 años con los comunicados por UNOS y por CTS, respectivamente, en cuanto sobrevida funcional del órga-no (SFO) y a la sobre53

Volumen IV - Número 2 - Año 2006

son favorables para INCUCAI respecto a UNOS y ligeramente inferiores para SP (estimativo) (Tabla 4).

vida del paciente (SP) (Tabla 4). · INCUCAI. A 1 año: SFO 82,0% y SP 89,1%. A 5 años: SFO 62,8% y SP 77,6%. · UNOS. A 1 año: SFO 91,0% y SP 95,0%. A 5 años: SFO 71,5% y SP 84,7%. · CTS. A 1 año: SFO 90% y SP 95,0%. A 5 años: SFO 75,0% y SP 85,5%.

Protocolos de inmunosupresión Protocolo más usado Cerca del 70% de los pacientes reciben básicamente la llamada "triple terapia". Consiste en el uso simultáneo al inicio del trasplante de: un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) un citostático (en general, ácido micofenólico) corticoides (en general, betametílprednisona, Deflazacort en niños). Los equipos emplean algunas variantes durante el seguimiento con respecto a la disminución o supresión de corticoides o anticalcineurínicos en el posoperatorio alejado a fin de evitar efectos secundarios. Inducción con globulinas antilinfocíticas o bloqueantes de receptores en casos de riñones con retardo en la recuperación de la función (NTA) y postergación de anticalcineurínicos a fin de facilitar la recuperación funcional.

Al año de evolución se observa una diferencia llamativa, 8% menor en INCUCAI con respecto a UNOS y CTS en la SFO y en la SP. A los 5 años la diferencia con la UNOS y CTS se mantiene en cuanto a SFO y SP. Una interpretación posible es que en la Argentina existiría algún problema en la evolución de los pacientes con donante cadavérico durante el primer año. Estas diferncias, aunque no se pudo determinar si son estadísticamente significativas, merecerían el estudio cuidadoso de sus posibles causas. Trasplantes con donante vivo Se comparan los resultados de Argentina también con UNOS y CTS. · INCUCAI. A 1 año: SFO 94,38% y SP 96,96%. A 5 años: · SFO 85,85% y SP 92,17%. · UNOS. A 1 año: SFO 95,00% y SP 96,00%. A 5 años: SFO 78,00% y SP 95,00%. · CTS. A 1 año: SFO 95,00% y SP 98,00%. A 5 años: SFO 90,00% y SP 95,00%. A 1 año los pacientes trasplantados con donante vivo, registrados en el INCUCAI, tienen igual resultado que las cifras internacionales en cuanto a SFO y SP. A los 5 años, las diferencias para SFO

Protocolos alternativos En un porcentaje menor de pacientes y equipos se utiliza en lugar de un citostático el inmunosupresor rapamicina, y en otros se mantiene el citostático y se reemplaza el inhibidor de la calcineurina por rapamicina. Estos protocolos son de investigación clínica.

R e s u l t a d o s d e t r a s p l an t e s r e n a l e s Trasplantes con donante fallecido (%) INCUCAI Período (meses)

UNOS

CTS

Sobrevida pacientes

Función injerto

Sobrevida pacientes

Funció n injerto

Sobrevida pacientes

Función injerto

12

89.14

82

95

88

95

90

24

86.11

76.61

36

83.41

71.82

48

80.30

66.55

60

77.76

80

65

85.5

75

95

95

62.83

Trasplantes con donante vivo (%) 12

96.96

94.38

24

95.84

92.33

36

94.92

90.77

48

94.05

89.40

60

92.17

85.85

Tabla 4.

54

96

95

90 95

78

Estado actual del trasplante renal en la Argentina

En caso de pacientes hiperreactivos (sensibilidad contra panel mayor del 80% o pacientes con retrasplante), inducción con globulinas antilinfocíticas o bloqueantes de receptores.

Sumario La procuración de órganos para trasplante renal tuvo un crecimiento muy lento desde la creación del CUCAI. A partir de 1992 mostró un crecimiento importante hasta 1995. A partir de ese año hubo un estancamiento y declinación hasta 2002, volviendo a las cifras del 95 recién en 2003 y superándolas en 2004 y 2005. En 1993, el número de trasplantes cadavéricos superó al de donantes vivos y en 1994 se llegó a invertir la relación anterior, poniéndola en concordancia con las cifras internacionales: 2/3 de donantes cadavéricos y 1/3 de donantes vivos. Los resultados del trasplante renal con donante vivo se asemejan o son algo mejores a las cifras internacionales publicadas por CTS y UNOS, respectivamente, tanto al año como a los cinco años. Los resultados, en cifras absolutas, del trasplante renal con donante cadavérico son 7% menores tanto en sobrevida del injerto como en sobreviva del paciente, tanto al año como a los 5 años. El decaimiento ocurre durante el 1er año y habría que estudiar sus posibles causas. Convendría analizar en qué porcentaje la implementación del concepto de "donante con criterio expandido" colaboró con el aumento del número de trasplantes cadavéricos en los últimos años, así como precisar sus resultados e indicaciones. La negativa familiar permanecía alta (60%). Se hace necesario un Plan Nacional permanente de Educación para la Salud que, entre otras prioridades, incluya la donación de órganos.

Bibliografía 1. INCUCAI, Boletín N° 3, 15 de agosto de 1994. 2. López Blanco OA, Fassi JC. Significant increase of organ procurement in Argentina 1992-1994. Transplantation Proceedings 1996;28(1):98-100. 3. Bacqué MC, Cambariere R, The organ shortage: What are organ sharing organizations doing about it? Transplantation Proceedings 1997;29;3211-3214. 4. Lanari A. Suturas en injertos de aorta torácica, Ciencia e Investigación 1949;5-317. 5. Lanari A, Croxatto O. Suturas y homoinjertos de aorta. Medicina (BsAs) 1949;IX:5-317. 6. Croxatto O, Lanari A, Molins M. Injertos de pulmón y de riñón. Ciencia e Investigación 1951;VII;2-91. 7. Lanari A, Molins M, Croxatto O. Homoinjertos de pulmón en perros, técnica y resultados funcionales. Medicina (BsAs) 1951;XI:1-12. 8. López Blanco OA. Trasplante de riñón en humanos. Tesis de Doctorado. 1975; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Biblioteca Facultad de Medicina e Instituto de Investigaciones Médicas Profesor Alfredo Lanari. 9. López Blanco OA. Se hace necesario una Ley de Trasplantes de Órganos y Tejidos. Diario La Opinión, 13 de enero de 1976. 10. http://www.ctstrasplant.org 11. http://www.unos.org 12. http://www.ont.es 13. Merion RM, Ashby VB, Wolfe RA, et al. Deceased-donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation. JAMA 2005;294(21);2726-2733. 14. Boullon F, et al. Trabajos del 6° Congreso Societat Catalana de Transplantament 21-24 de enero de 2001.

Agradecimientos A las autoridades del INCUCAI. A la Dirección Científico Técnica del INCUCAI. A las autoridades de la Organización Nacional de Trasplantes de España. A las autoridades de Collaborative Transplant Study. A las autoridades de United Network for Organ Sharing. Mientras se corregían las pruebas de galera, falleció el Dr. Jorge E. Rodo, a quien se le rinde sentido homenaje.

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