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RESUMEN EJECUTIVO / EXECUTIVE SUMMARY
ESTADO DE CONOCIMIENTO SOBRE LA SALUD MATERNA EN MENDOZA(*) STATE OF THE ART ON MATERNAL HEALTH IN MENDOZA(*)
Agenda de Investigación Investigation Agenda
(*) Las opiniones y recomendaciones vertidas en el siguiente documento no responden necesariamente a la posición de todos los expertos convocados; sin embargo, se sustenta en evidencia científica y opiniones utilizadas para la preparación de la Matriz de Estrategias Combinadas para la fijación de prioridades de investigación que realizó la Dirección de Investigación ciencia y técnica.
(*) The opinions and recommendations given in the following document do not necessarily respond to the position of all the experts consulted; however, it is sustained by scientific evidence and opinions used for the preparation of the Combined Strategies Matrix for the fixation of investigation priorities which DICYT made.
Resumen ejecutivo: ESTADO DE CONOCIMIENTO SOBRE LA SALUD MATERNA EN MENDOZA Executive summary: STATE OF THE ART ON MATERNAL HEALTH IN MENDOZA 1ª Edición | 1st Edition Cámara Argentina del Libro Sarmiento 528 · Buenos Aires
Traducción: Janet Bruce | Translation: Janet Bruce Diseño Gráfico: Departamento Educación para la Salud del Ministerio de Salud Mendoza. Dis. Ind. Claudio Brunetti. Graphic Design: Departamento Educación para la Salud del Ministerio de Salud Mendoza. Dis. Ind. Claudio Brunetti.
Edición bilingüe, español, inglés Bilingual edition, Spanish, English ISBN: ISBN: 978-987-24969-7-5
Introducción
Pág. 7
Introduction
Pág. 6
Antecedentes
Pág. 9
Antecedents
Pág. 8
Experiencia de Mendoza
Pág. 9
Experience in Mendoza
Pág. 8
¿Por qué desarrollar la temática de salud materna?
Pág. 11
Why develop the subject on Maternal health?
Pág. 10
Algunas definiciones
Pág. 11
Some definitions
Pág. 10
El rol de los servicios públicos de salud
Pág. 15
The role of the health public services
Pág. 14
¿De que se mueren nuestras madres?
Pág. 17
What do our mothers die of?
Pág. 16
Construcción de una maternidad segura en Argentina
Pág. 21
Construction of a safe maternity in Argentina
Pág. 20
Costo de la salud materna
Pág. 25
Maternal health cost
Pág. 24
Mortalidad materna en Mendoza
Pág. 25
Maternal mortality in Mendoza
Pág. 24
Líneas de investigación priorizadas
Libro de edición Argentina Book of Argentine edition
No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito del editor. Su infracción está penada por las leyes 11723 y 25446.
INDICE | INDEX
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Prioritised investigation lines for the
para la temática de salud materna en Mendoza
Pág. 41
maternal health issue in Mendoza
Pág. 40
Matriz de estrategias combinadas
Pág. 43
Combined strategies matrix
Pág. 42
Magnitud del problema
Pág. 43
Magnitud del problema
Pág. 42
Determinantes de la enfermedad
Pág. 49
Determinantes de la enfermedad
Pág. 48
Estado de conocimiento
Pág. 53
Current knowledge level
Pág. 52
Costo efectividad
Pág. 57
Effectiveness cost
Pág. 56
Autoridades
Pág. 59
Authorities
Pág. 58
INTRODUCTION
research as a priority for the Mendoza inhabitants’ welfare. Nevertheless, the setting of priorities is as important as research itself due to the fact that the resources available are always scarce in relation to the high benefit which is expected; therefore the task of establishing priorities is unavoidable to count with an effective use of the said investigations.
The following document is product of the work done by the Health Ministry of the Province of Mendoza through its Investigation, Science and Technical Centre (DICyT for its Spanish acronym), in charge of the T.S.E.S Silvia Sottile and the technical teams of the Sanitary and Institutional Strengthening Departments.
In 2008 the DICyT worked on the methodology transference with the National Council for Health Research1, who trained the provincial technicians, for the application of the priority-setting methodologies.
The DICyT was created within the Health Ministry of the Province of Mendoza through the 423/08 decree, with the mission of “Promoting investigation/research to incentive the expansion of knowledge with a interdisciplinary view to contribute to decision taking in the sanitary policies of the Province of Mendoza”.
Although there are different methodologies to fix priorities, in this opportunity the Combined Strategy Matrix (MEC for its acronym in Spanish)2 was used. This instrument proposed by the Global Forum for Health Research permits the organisation of information proceeding from different sources and the configuration of the situation state about the knowledge of a determined sickness, which takes into account the view of the individual, the family, the community, the Ministry, other health institutions, and last, all that involves the macroeconomic policies.
Although there is a high consensus regarding the importance of research in health to respond to the challenge that the area has, it has been observed that the funds for such aims are not associated with the needs of the population in the developing countries who suffer the biggest charge of the illness. In 1990 the Council for Health Research for the Development of the World Health Organisation (WHO) showed that less than 10% of the resources for health research worldwide were being applied to 90% of the health problems which hit the developing countries, something that is known as 10/90 GAP disequilibrium.
This is a tool which permits classifying, organising, presenting and analysing the great body of scientific information that corresponds to the process of establishing priorities in health research.
Argentina and in our case, the Province of Mendoza, are not exempt of such a misbalance. It is for this reason that the current administration has proposed itself to generate a space for debate and support to
The obtained information may be partial or may be missing in some cases, being this a result to show promising work lines. It is important to highlight that the MEC summarizes the basic evidence for the estab1 www.saludinvestiga.org.ar 2 www.globalforumhealth.org
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INTRODUCCIÓN
los mendocinos. Sin embargo, la fijación de prioridades es tan importante como la investigación en si misma dado que los recursos disponibles siempre resultan escasos en relación con el alto beneficio que se espera, por lo tanto la tarea de establecer prioridades resulta ineludible para un eficaz uso de las investigaciones.
El presente documento es el producto del trabajo que realizó el Ministerio de Salud de la provincia de Mendoza a través de su Dirección de Investigación Ciencia y Técnica (DICyT), a cargo de la T.S.E.S Silvia Sottile y los equipos técnicos de los departamentos de Investigación Sanitaria y Fortalecimiento Institucional.
En el año 2008 la DICyT trabajó en la transferencia de metodologías con la Comisión Nacional de Salud Investiga1, quienes realizaron la capacitación a los equipos técnicos provinciales, para la aplicación de la metodología de fijación de prioridades.
La DICyT fue creada en el Ministerio de Salud de la provincia de Mendoza, según Decreto 423/08, con la misión de “Promover la investigación para incentivar la producción de conocimientos con una mirada interdisciplinaria para contribuir a la toma de decisiones en las políticas sanitarias de la provincia de Mendoza”.
A pesar de existir distintas metodologías para fijar prioridades, la DICyT utilizó la Matriz de Estrategias Combinadas (MEC). Este instrumento propuesto por el Foro Global para la Investigación en Salud (Global Forum from Health Research)2 permite la organización de información procedente de diversas fuentes y la configuración de un estado de situación sobre el conocimiento de determinada enfermedad, la cual tiene en cuenta la mirada individual, familiar, de la comunidad, del Ministerio, otras instituciones de salud, y por último, aquello que involucra las políticas macroeconómicas.
Aunque existe un elevado consenso respecto de la importancia de la investigación en salud para dar respuesta a los desafíos que enfrenta el sector, se ha observado que los fondos destinados a tales fines no están asociados con las necesidades de la población de los países en vías de desarrollo, quienes sufren la mayor carga de la enfermedad. En 1990 la Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mostró que menos del 10% de los recursos de investigación de salud en el mundo se estaban aplicando al 90% de los problemas de salud que aquejan a los países en vías de desarrollo, lo que se conoce como desequilibrio “10/90 GAP”.
Ésta es una herramienta que permite clasificar, organizar, presentar y analizar el amplio cuerpo de información científica que corresponde al proceso de establecer prioridades en investigación en salud.
La Argentina y en nuestro caso, la provincia de Mendoza, no se encuentran exentas de tal desbalance. Es por ello que la actual gestión de la Provincia se ha propuesto generar un espacio de debate y de apoyo a la investigación como prioritaria para el bienestar de
La información obtenida puede ser parcial o faltar en algunos casos, siendo éste un resultado para señalar prometedoras líneas de trabajo. Es importante 1 www.saludinvestiga.org.ar 2 www.globalforumhealth.org
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EXPERIENCE IN MENDOZA
lishment of the priorities, but that it is not an algorithm itself for such priorities3.
In the case of the province of Mendoza the DICyT worked together with the scholarship holders at national5 range to adapt this methodology to the provincial reality. It is important to highlight in this opportunity that Mendoza is the first to make the adaptation and validation at a local level.
ANTECEDENTS Since 2005 the members of the Health Investigation Forum in Argentina (FISA for its Spanish acronym) recommended that a group of investigators explore and validate the methodology for the fixing of priorities being investigated. With no antecedents of a similar experience in our country, the group got together as from a Collaborative Multi-centre Study4 (ECM for its Spanish acronym): “Fixation of priorities methodologies in the selection of researches” with the financing of the National Council for Health Research and with the support of the Pan American Health Organisation, the objective being the validation and adapting the Combined Strategies Matrix as a technique for the fixation of health research priorities in Argentina: the Argentine Combined Strategies Matrix (MECA for its Spanish acronym). This is due to the fact that the original version is in English and it was developed in another context, so it is not only necessary to translate, but also to adapt the matrix for its appliance in our country.
By mid 2008 the Council had its first experience in the application of the methodology in the subject of Road Safety, showing the incidence that external injuries have in the general mortality in our province6. During the second experience, DICyT together with the national scholarship holders made a MECA called “Socio-sanitary answers to the drug taking problem” in a simultaneous way (at a local and national level). Both groups applied the same methodology, obtaining each one its own matrix and research agenda. The workshops of both MECAs were carried out together on December 5, 2008 with the same panellists. This was possible as from the “Elluminate” technology of data transference, which eased communication between the workshop carried out in Mendoza city and the one taking place simultaneously in Buenos Aires City. What is important to emphasize about this joint experience was the coming up of two agenda, each one focussing in different levels.
EXPERIENCIA DE MENDOZA
destacar que la MEC resume la evidencia básica para el establecimiento de las prioridades, pero no es en si misma un algoritmo para tales prioridades3.
En el caso de la provincia de Mendoza la DICyT trabajó junto con los becarios nacionales5 para poder adaptar esta metodología a la realidad provincial. Es importante destacar en esta oportunidad que es Mendoza la primera en realizar la adaptación y validación de la misma a nivel subnacional.
ANTECEDENTES Desde el año 2005 los integrantes del Foro de Investigación en Salud de Argentina (FISA) recomendaron que un grupo de investigadores/as explore y valide la metodología para la fijación de prioridades en investigación. Sin existir antecedentes de una experiencia similar en nuestro país, dicho grupo se constituyó a partir de un Estudio Colaborativo Multicéntrico (ECM): “Metodologías de fijación de prioridades en la selección de investigaciones” con el financiamiento de la Comisión Nacional Salud Investiga4 y con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, cuyo objetivo consistió en validar y adaptar la Matriz de Estrategias Combinadas como una técnica para la fijación de prioridades de investigación de salud en Argentina: Matriz de Estrategias Combinadas Argentina (MECA). Esto se debe a que la versión original está en inglés y fue desarrollada en otro contexto, por lo tanto no sólo es necesario traducir, sino también adaptar la matriz para la aplicación en nuestro país.
A mediados del 2008 la Dirección realizó su primera experiencia en la aplicación de la metodología en la temática de Seguridad Vial, a partir de la incidencia que las lesiones externas tienen sobre la mortalidad general de nuestra Provincia6. En la segunda experiencia, la DICyT junto a los becarios nacionales realizaron una MECA titulada “Respuestas socio-sanitarias al consumo problemático de Drogas” de forma simultánea (nivel nacional y subnacional). Ambos equipos aplicaron la misma metodología, obteniendo cada uno su propia matriz y agenda de investigación. Los talleres de ambas MECAS se realizaron de forma conjunta el 5 de diciembre de 2008, con los mismos panelistas. Esto fue posible a partir de la tecnología de transferencia de datos “Elluminate”, que facilitó la comunicación entre el taller que se realizó en la ciudad de Mendoza y el que se realizó simultáneamente en CABA. Es importante destacar, de esta experiencia conjunta, la elaboración de dos agendas, en la que cada una se enfoca en niveles diferentes.
In 2009 the Council made two applications, the first one in the month of April on the ““State of Art on Old Age, its Bio- Psycho Social Aspects and its Impact in the 3 Abraam Sonis et al: “Fixation of priorities methodologies in the selection of researches” page 2 4 Arturo Ramón Carrillo-Arturo Oñativia Scholarships
5 Multicenter Collaborative Study(ECM for its accronym in Spanish): “Fixation of priorities methodologies in the selection of researches” 6 Publication of State of the Art on Road Security in Mendoza, May 2009
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5 Estudio Colaborativo Multicéntrico (ECM): “Metodologías de fijación de prioridades en la selección de investigaciones” 6 Publicación Estado de Conocimiento de la Seguridad Vial en Mendoza, mayo 2009
3 Abraam Sonis y otros: “Metodología de fijación de prioridades en la Selección de Investigaciones” pág. 2 4 Becas Arturo Ramón Carrillo-Arturo Oñativia
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1 / 8.000 in indistrialised countries
Sociosanitary System”, and the second experience took place in the month of September on the re-emerging diseases subject: Chagas-Dengue in Mendoza7.
1 / 3.200 in Chile 1/ 530 in Argentina
In 2010 during the first semester the Combined Strategies Matrix on Maternal Health took place with the support of UNICEF Argentina.
Maternal Mortality (MM) shows differences in the health and life conditions of the populations, becoming a good socio-economic indicator as well as the cover and quality of the attention services for the woman in the fertile age.
WHY DEVELOP THE SUBJECT ON MATERNAL HEALTH?
The quantification and relation of the risk factors associated to infantile mortality permit a focusing in actions towards those groups of greater risk, and in whom one could foresee a strong impact in the descent of the mortality rate.
The reasons for the importance of carrying reflection and prioritising this subject are the health complications during pregnancy and birth, which are responsible for a global 18% of sickness in women between the ages of 15 and 44 years in the whole world. In Latin America and the Caribbean, more than 500.000 women suffer chronic health problems as a consequence of an inadequate attention of their pregnancy, childbirth and puerperium. The factors which contribute to the maternal deaths are multiple and in their great majority, avoidable. The prevention of maternal deaths is recognised as an international priority and its reduction en three quarters for 2015 is a compromise assumed by Argentina in the Millennium Goals8.
SOME DEFINITIONS MATERNAL MORTALITY: It is the death of a woman while she is pregnant or within 42 after pregnancy termination, independently of the duration and placing of the pregnancy, due to any cause related to or aggravated by the pregnancy itself or its attention, but not due to accidental or incidental causes. The rate is expressed in our country by 10.000 born alive. Instead, internationally it is by 100.000 born alive10.
How many maternal deaths occur per day in the World? The risk of dying is9
The Tenth Revision for the International Statistics Classification of Illnesses and Problems related to Health (CIE-10, 1995) maintains this definition and
7 All the MECAs have been published, and can be accessed through the following web page: http://www.salud.mendoza.gov.ar/x/dicyt/ 8 “MNaternal Mortality in Argentina” CEDES http://www.aagop.com.ar/articulos/ CEDES.pdf 9 Introduction of Dr. Zulma Ortiz (UNICEF Representative in Argentina) in the workshop which took place for the current fixation of priorities in the month of May, 2010 in the city of Mendoza, Argentina
10 PAN AMERICAN HEALTH ORGANISATION, PANAMERICAN HEALTH OFFICE, WORLD HEALTH ORGANISATION REGIONAL OFFICE: “International Classification of Sickenesses and Problems related to Health – Tenth Edition, 1992. Scientific Publication No. 554. Pan American health Organisation. Washington, D.C., U.S.A., 1995
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En el 2009 la Dirección realizó dos aplicaciones, la primera en el mes de abril sobre la temática de “Estado de conocimiento de envejecimiento sus aspectos biopsico sociales y su impacto en el sistema socio sanitario” y la segunda experiencia se realizó en el mes de septiembre sobre la temática de enfermedades reemergentes: Chagas-Dengue en Mendoza7.
¿Cuántas muertes maternas ocurren por día en el mundo? El riesgo de morir es9 1 / 8.000 en países industrializados 1 / 3200 en Chile 1 / 530 en Argentina La Mortalidad Materna (MM) muestra diferencias en las condiciones de salud y de vida de las poblaciones, constituyéndose en un buen indicador socioeconómico, así como de la cobertura y calidad de los servicios de atención a la mujer en edad fértil.
Durante el 2010 primer semestre se realizó la matriz estrategias combinadas sobre la temática de salud materna con el apoyo de UNICEF Argentina.
¿POR QUÉ DESARROLLAR LA TEMÁTICA DE SALUD MATERNA?
La cuantificación y relación de los factores de riesgo asociados a la mortalidad infantil permiten focalizar acciones hacia aquellos grupos de mayor riesgo y en quienes se prevería un fuerte impacto en el descenso de su tasa de mortalidad.
La importancia de llevar a la reflexión y priorización esta temática radica que las complicaciones de salud durante el embarazo y el parto son responsables del 18% de la carga global de enfermedad de las mujeres entre 15 y 44 años de edad en el mundo entero. En América Latina y el Caribe, más de 500.000 mujeres padecen problemas crónicos de salud como consecuencia de una inadecuada atención del embarazo, parto y puerperio. Los factores que contribuyen a las muertes maternas son múltiples y en su gran mayoría evitables. La prevención de las muertes maternas se reconoce como una prioridad internacional y su reducción en 3/4 para el 2015 es un compromiso asumido por la Argentina en las Metas del Milenio8.
ALGUNAS DEFINICIONES MORTALIDAD MATERNA: Es la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales. La Tasa se expresa en nuestro país por 10.000 nacidos vivos. Internacionalmente, en cambio, por 100.000 nacidos vivos10. 9 Presentación Dra. Zulma Ortiz (Representante UNICEF en Argentina) en el taller realizado para la presente fijación de prioridades en el mes de mayo de 2010 en la ciudad de Mendoza-Argentina 10 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. OFICINA SANITARIA PANAMERICANA. OFICINA REGIONAL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD:
7 Todas las MECAS realizadas cuentan con su publicación, a las cuales se puede acceder a través de la página web: http://www.salud.mendoza.gov.ar/x/dicyt/ 8 “Mortalidad Materna en Argentina” CEDES http://www.aagop.com.ar/articulos/ CEDES.pdf
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HIGH RISK: Under 20 years of age.
proposes the consideration of a new category: late maternal death. A definition of such is a woman’s death due to direct or indirect obstetric causes, occurred after the 42 days, but before the year of a pregnancy termination.
LOW RISK: Between 20 and 34 years of age. INTERMEDIATE RISK: Older than 34 years of age. From the maternal-child attention point of view, RISK is defined as the greatest probability of harm (death, sickness and/or after effect) in the reference period (in this case the first year). The maternal age is a factor significantly associated with the possibility of the child’s harm (death) during the first year of age, and it permits to identify and quantify where and in which dimension the risk to which that child is exposed is.
Nevertheless, in the effects of national and international comparisons, the maternal mortality rate must be calculated without including the late maternal deaths. The mother´s age is a factor which is strongly associated with the child´s possible damage (sickness or death). This has been studied in different countries and been verified for Argentina in a research where a clear association between determined BREED/CLASS/ RACE groups, low birth weight and infancy death was observed during 1989 in Buenos Aires City and its outskirts11.
RATE (in general): It is a proportion which measures a “risk” (for example: sickness or death). It is expressed with a multiplication factor by 100, 1.000, 10.000, etc, whichever may apply, to obtain a whole number that may facilitate its interpretation. RISK: It is the probability of a result (positive or negative) turning up. It may be expressed as:
These types of study allow to quantify the risk groups, i.e. those groups which have a greater damage (High Risk) or lower damage (Low Risk) possibility. This focus based on the concept of risk has a very big significance from the sanitary point of view and, in order to confront it in this way, is that the classification proposed by Buttler and Bonham (195812) is adopted in the above mentioned research, later also used in numerous other studies. Mothers are categorised in three risk levels according to their ages:
Absolute Risk (rates in general population), Relative Risk (rates associated to identified risk factor or factors), and Attributable Risk (rates which show the projection of a result in the general population – illness associated to identified risk factors). THE RISK LEVEL of the population is estimated on the basis of indicators which measure socio-economiccultural, biological and other variables, in which a strong association with deficient results (death, sickness or after effects) have been demonstrated. The
11 HEALTH AND SOCIAL ACTION MINISTRY – HEALTH SECRETARIAT – NATIONAL PROGRAMME OF HEALTH STATISTICS: “Sanitary Situation of children younger than 1 year old” - Series 10, No.5. Buenos Aires, Argentina, December 1992 12 BUTTLER N.R. and BONHAM D.G.: “Perinatal Mortality: The First Report of the 1958. British Perinatal Mortality Survey. Edimburgh, Livingston, 1963.
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La Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (CIE-10, 1995) mantiene esta definición y propone la consideración de una nueva categoría: muerte materna tardía. Se define como tal a la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas, ocurrida después de los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo.
y Bonham (195812) y utilizada con éxito en numerosos estudios ulteriores. Las madres son categorizadas en tres niveles de riesgo en relación con su edad: ALTO RIESGO - Menos de 20 años. BAJO RIESGO - Entre 20 y 34 años. RIESGO INTERMEDIO - Mayores de 34 años. Desde el punto de vista de la atención materno-infantil se define como RIESGO a la mayor probabilidad de producirse DAÑO (muerte, enfermedad y/o secuela) en el período de referencia) (en este caso el primer año de vida). La edad materna es un factor que se asocia significativamente con la posibilidad de daño del hijo (mortalidad) durante el primer año de vida y permite identificar y cuantificar dónde y de qué dimensión es el riesgo a que está sometido ese niño.
No obstante, a los fines de las comparaciones nacionales e internacionales, la tasa de mortalidad materna deberá ser calculada sin incluir las defunciones maternas tardías. La edad de la madre es un factor que se asocia fuertemente con el posible daño del niño (muerte o enfermedad). Esto ha sido estudiado en diferentes países y verificado para la Argentina en un estudio donde se observa una clara asociación entre determinados grupos etáreos, el bajo peso al nacer y la mortalidad infantil, durante el año 1989 en la Capital Federal y el Conurbano Bonaerense11.
TASA (en general): Es una proporción que mide un “riesgo” (por ejemplo: enfermedad o muerte). Se expresa con un factor de multiplicación por 100, 1.000, 10.000, etc., según corresponda, con el objeto de lograr un número entero que facilite su interpretación.
Este tipo de estudios, permite cuantificar los grupos de riesgo, o sea aquellos grupos que tengan mayor posibilidad de daño (Alto Riesgo) o menor (Bajo Riesgo). Este enfoque basado en el concepto de riesgo, tiene gran trascendencia desde el punto de vista sanitario y con miras a encararlo de esta forma, se adopta en el estudio mencionado la clasificación propuesta por Buttler
RIESGO: Es la probabilidad que se presente un resultado (positivo o negativo). Se puede expresar como: Riesgo Absoluto (tasas en población general), Riesgo Relativo (tasas asociadas con factor o factores de riesgo identificados)
“Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud - Décima Revisión, 1992. Publicación Científica Nro.554. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C., EE.UU., 1995 11 MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL - SECRETARIA DE SALUD - PROGRAMA NACIONAL DE ESTADÍSTICAS DE SALUD: “Situación Sanitaria de los Menores de 1 año” - Serie 10, Nro.5. Buenos Aires, Argentina, diciembre 1992
Riesgo Atribuible (tasas que señalan la proyección en la población general, de un resultado – enferme12 BUTTLER N.R. Y BONHAM D.G.: “Perinatal Mortality: The First Report of the 1958. British Perinatal Mortality Survey. Edimburgo, Livingston, 1963.
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concept of risk is clearly probable, because the high or low risk is associated with a high or low possibility of a damage occurring.
MORTALITY RATE IN CHILDREN UNDER 5 YEARS: It relates the annual deaths of children under five years of age with the number of children born alive in the same year. It is expressed by 1.000 born alive.
In maternal-infantile health a series of maternal factors are frequently associated with damage to the child (death or sickness). To know them permits establishing preventive measures for the group that most needs them (High Risk), and in this way optimize the distribution of the resources available.
THE ROLE OF THE HEALTH PUBLIC SERVICES Safe maternity takes the human rights of women into account, their right to decide over their reproductive lives, all of which include the right to delivery and especially the right to precise information over the risks and benefits of the proceedings in childbirth.
BIRTH RATE (Gross Rate): It is the relation between the born alive in a population and the totality of that population estimated in the middle of the year being studied. It is expressed by 1.000 inhabitants.
In these last times, the possibility of guaranteeing the access to reproductive health together with a safe maternity has been one of the principal objectives of the public health policies in the countries worldwide. For this a several-years route has been worked on, held on provincial, national and international normative, which has as a central axis to offer the necessary conditions for a safe maternity.
INFANTILE MORTALITY RATE: The rate relates the annual deaths of children younger than one year and those born alive registered in the same year. It is expressed by 1.000 born alive. It has two components: the neonatal which comprises the children under 28 days dead. It has two components: the neonatal and the post-natal which are also expressed as rates. NEONATAL MORTALITY RATE: It relates the annual deaths of children under 28 days of age with the number of children born alive in the same year. It is expressed by 1.000 born alive.
The conditions of infrastructure of the public doers constitute a relevant effect in the valuation of the conditions which make maternity safe. For this, certain basic obstetric conditions have been established to be able to ensure the best health conditions at the time of delivery and childbirth. Some of the elements to be taken into account are: anaesthetists, operating theatre, safe blood, a proper ambulance or mechanisms for resuscitation.
POST NEONATAL MORTALITY RATE: It relates the annual deaths of children between 28 and 364 days of age with the number of children born alive in the same year. It is expressed by 1.000 born alive. The addition of the neonatal and post neonatal mortality rates will draw up the infantile mortality rate.
dad asociado a factores de riesgo identificados).
de vida con el número de nacidos vivos del mismo año. Se expresa por 1.000 nacidos vivos. La suma de las tasas de mortalidad neonatal y postneonatal da por resultado la tasa de mortalidad infantil.
El NIVEL de RIESGO de la población, se estima sobre la base de indicadores que miden variables socioeconómico-culturales, biológicas y otras en las cuales ya se ha demostrado fuerte asociación con resultados deficitarios (muerte, enfermedad o secuelas). El concepto de riesgo es netamente probabilístico, ya que el alto o bajo riesgo se asocia con alta o baja posibilidad de que suceda un daño.
TASA de MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS: Relaciona las defunciones anuales de menores de cinco años con los nacidos vivos del mismo año. Se expresa por 1.000 nacidos vivos.
En salud materno-infantil una serie de factores maternos se asocian frecuentemente con daño del niño (muerte o enfermedad). Conocerlos permite establecer medidas preventivas para el grupo que más lo necesite (Alto Riesgo) y de esta forma optimizar la distribución de los recursos disponibles.
EL ROL DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD La maternidad segura toma en cuenta los derechos humanos de las mujeres, el derecho a decidir sobre sus vidas reproductivas; lo que incluye los derechos en el parto, en especial el derecho a información precisa sobre los riesgos y beneficios de los procedimientos en el parto.
NATALIDAD (Tasa Bruta): Es la relación entre los nacidos vivos de una población y el total de esa población estimada a mitad del año en estudio. Se expresa por 1.000 habitantes.
En los últimos tiempos, el poder garantizar el acceso a la salud reproductiva en conjunto con una maternidad segura, ha sido uno de los principales objetivos de las políticas públicas en salud en los países de todo el mundo. Para tal fin, se ha venido gestando un trayecto de varios años, sustentado en las normativas internacionales, nacionales y provinciales que tiene como eje central brindar las condiciones necesarias para una maternidad segura.
TASA de MORTALIDAD INFANTIL: La tasa relaciona las defunciones anuales de menores de un año y los nacidos vivos registrados en el mismo año. Se expresa por 1.000 nacidos vivos. Tiene dos componentes: el neonatal y el post-neonatal,también se expresan como tasas. TASA de MORTALIDAD NEONATAL: Relaciona las defunciones anuales de niños menores de 28 días de vida con el número de nacidos vivos del mismo año. Se expresa por 1.000 nacidos vivos.
Las condiciones de infraestructura de los efectores públicos, constituyen un aspecto relevante en la valoración de las condiciones que hacen a una maternidad segura. Para ello, se han establecido ciertas condicio-
TASA de MORTALIDAD POSTNEONATAL: Relaciona las defunciones anuales de niños entre 28 y 364 días
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The World Health Organisation has established a series of conditions to ensure the quality of maternal attention.
and health systems aiming at augmenting the quality of the attention and improving the interventions of the health teams.
Essential obstetric and neonatal conditions (WHO)
WHAT DO OUR MOTHERS DIE OF?
Surgical and obstetric proceedings: be able to do a caesarean, reparation of high vaginal tear, cervices and uterine slashes, hysterectomy, ectopic, forceps, cupping glasses, placenta extraction, and curettage due to incomplete abortion.
Several studies show that the principal causes of maternal death are linked to pregnancy, childbirth and puerperium, where abortions in insecure conditions have been in top place in the near past.
Anaesthetics: general and regional.
It is possible to identify a series of factors which are associated to situations of a higher vulnerability that risk maternal health.
Transfusion of safe blood: determine RH group and factor, crossed test, count with a blood bank or a renewable reserve.
1. Regarding the mother’s health: age, pre-existing health conditions, history of pregnancies and reproductive life, use od contraceptive methods, early start in sexual activity, lack of knowledge and exercising sexual and reproductive rights.
Medical treatments: to resolve shock, sepsis or eclampsia. Immediate neonatal assistance: reception and reanimation, thermal control.
2. Related to the Social Status of the family: It is possible to identify the low economic resources, the educational level of the mother and the family environment, violent situations, socio-cultural beliefs as regards maternity and health.
Evaluation of maternal and neonatal risk: list of obstetric and neonatal risk factors for a derivation to the adequate complexity level. Timely transportation to the reference level: permanent telephone/radio and vehicle.
3. As regards the health system: The difficulties in the accessibility to the primary attention centres due to geographic, economic reasons, to displace. Difficulties in the public services to give a solution to the population, insecure obstetric conditions, lack of training and formation of human resource.
The safe attendance of each patient responds to a series of actions assigned to identify, evaluate and treat the risk or risks that may provoke an adverse effect during the assistance, with the objective of preventing, avoiding, minimizing or correcting their negative consequences. The development of these actions constitute a priority in the functioning of the institutions
The most frequent causes are the complications in
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nes obstétricas básicas a fin de asegurar las mejores condiciones en salud al momento de parto y del nacimiento de nuestros niños. Algunos de los elementos a tener en cuenta son: anestesistas, quirófano, sangre segura, ambulancia propia o mecanismos de resucitación cardiopulmonar.
La seguridad en la atención de cada paciente responde a un conjunto de acciones destinadas a identificar, evaluar y tratar el o los riesgos de que produzcan un efecto adverso durante la asistencia, con el objetivo de prevenir, evitar, minimizar o corregir sus consecuencias negativas. El desarrollo de estas acciones constituye una prioridad en el funcionamiento de las instituciones y sistemas de salud tendientes a aumentar la calidad de la atención y mejorar las intervenciones de los equipos de salud.
La Organización Mundial de la Salud ha establecido una serie de condiciones a fin de asegurar la calidad en la atención materna. Condiciones obstétricas y neonatales esenciales (OMS) Quirúrgica y procedimientos obstétricos: poder realizar cesáreas, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extracción de placenta, legrado por aborto incompleto.
¿DE QUE SE MUEREN NUESTRAS MADRES? Diversos estudios dan cuenta que las principales causas de muerte materna están vinculadas con el embarazo, el parto y el puerperio, donde los abortos en condiciones inseguras han venido ocupando el primer lugar en los últimos tiempos.
Anestésica: general y regional. Transfusión de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable.
Es posible identificar una serie de factores que se asocian a situaciones de mayor vulnerabilidad que ponen en riesgo la salud materna.
Tratamientos médicos: para resolver shock, sepsis, eclampsia.
1. Respecto de la salud de la madre: la edad, las condiciones de salud preexistente, historia de embarazos y vida reproductiva, uso de métodos anticonceptivos, inicio temprano en la actividad sexual. Falta de conocimiento y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.
Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico. Evaluación del riesgo materno y neonatal: listados de factores de riesgo obstétricos y neonatales para derivación al nivel de complejidad adecuado.
2. Relacionados con el status social de la familia: es posible identificar los bajos recursos económicos, el nivel educativo de la madre y el entorno fami-
Transporte oportuno al nivel de referencia: teléfono / radio y vehículo permanente.
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countries is a fundamental factor which determines maternal mortality. When the socio-economic level is low, women have a very limited access to material resources and to basic education; this does not permit to take decisions with true information about maternity, health and nutrition. An inadequate nutrition before and during pregnancy contributes to bad health, obstetric problems and morbid-mortality in both women and their babies. (UNICEF, 1999).
an abortion, the post partum haemorrhages between delivery and 42 days of puerperium, infections/sepsis, and hypertensive disorders derived from pregnancy. In the mayority, these deaths are produced in public health effectors, and the main risk factors are the lack of escential obstetric conditions, the mean number of capable and active professionals in service, and the necessary materials to assist an emergency13. Recently tour agencies of the United nations (WHO, UNFPA, UNICEF and World Bank) announced a plan to reduce the number of women who die of causes related to pregnancy and delivery. In it they recommend three areas of action:
To improve safety in pregnancy, delivery and postpartum, the world health agencies also recommend that all the women in the world receive the attention of specialized assistants in a normal delivery, such as professional midwives, with the backing of medical services in the case of complications. The WHO recommendations indicate that the underlying cause to the maternal and perinatal morbid-mortality problem is that there are insufficient capacitated midwives in the whole world (UNICEF, 1999).
A safe maternity can be improved if human rights are respected: to empower women to take their own decisions about their reproductive lives, with their families and communities’ backing. The quality of attention and the access to maternal health services must improve. All deliveries must be attended by capable assistants y women must count with essential attention if there were complications.
As regards hospital services, it is recognised that approximately 15% to 25% of the deliveries require some medical attention; this changes according to the general health of the women, because where there is more poverty, there will be more complications (UNICEF, 1999).
Women must be in conditions to choose in everything regarding pregnancy, and count with voluntary access to services and precise information on family planification.
La calidad de atención y el acceso a los servicios de salud materna tienen que mejorar. Todos los partos deben ser atendidos por asistentes capacitadas y se debe contar con acceso a atención esencial si se presentaran complicaciones.
liar, situaciones de violencia creencias socio-culturales en torno a la maternidad y la salud. 3. En cuanto al sistema de salud: Las dificultades en la accesibilidad a los centros de atención primaria, por razones geográficas, económicas, de traslados. Dificultades en los servicios públicos para dar respuesta a la población, condiciones obstétricas inseguras, falta de capacitación y formación del recurso humano.
Las mujeres deben estar en condiciones de poder escoger en todo lo referido al embarazo y contar con acceso voluntario a servicios e información precisa de planificación familiar.
Las causas más frecuentes son las complicaciones del aborto, las hemorragias postparto, entre el parto y los 42 días de puerperio, las infecciones/sepsis y los trastornos hipertensivos derivados del embarazo. En su mayoría, estas muertes se producen en efectores públicos de salud, y los principales factores de riesgo son la falta de condiciones obstétricas esenciales, el escaso número de profesionales capacitados y activos en servicio y de insumos necesarios para asistir una emergencia13.
Las agencias mencionadas reconocen que la condición social de las mujeres en los países en vías de desarrollo es un factor fundamental que determina la mortalidad materna. Cuando el nivel socioeconómico es bajo, las mujeres tienen acceso muy limitado a los recursos materiales y a la educación básica; eso imposibilita tomar decisiones con información certera sobre la maternidad, salud y nutrición. Una nutrición inadecuada antes y durante el embarazo contribuye a la mala salud, problemas obstétricos, y morbimortalidad en las mujeres y sus bebés.(UNICEF, 1999).
Recientemente, cuatro agencias de las Naciones Unidas (OMS, UNFPA, UNICEF y Banco Mundial) anunciaron un plan para reducir el número de mujeres que mueren de causas relacionadas con el embarazo y parto. En él se recomiendan tres áreas de acción:
Para mejorar la seguridad en el embarazo, parto y posparto, las agencias mundiales de salud también recomiendan que todas las mujeres en el mundo reciban la atención de asistentes especializadas en el parto normal, como son las parteras profesionales, con el respaldo de servicios médicos en caso de complicaciones. Las recomendaciones de la OMS indican que la causa subyacente del problema de morbimortalidad materna y perinatal es que no hay suficiente parteras capacitadas en todo el mundo (UNICEF, 1999).
La maternidad segura se puede mejorar si se respetan los derechos humanos: empoderar a las mujeres para tomar sus propias decisiones acerca de sus vidas reproductivas, con el apoyo de sus familias y comunidades.
The above mentioned agencies recognize that the social condition of the women in Ander-developed 13 Andina, Elsa, “análisis root cause of maternal mortality in Argentina”. World Wide Web: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar August, 2007. IIE. Nacional Medicine Academy, Buenos Aires
13 Andina, Elsa, “Análisis causa raíz de la mortalidad materna en Argentina”. Disponible en World Wide Web:http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Agosto 2007. IIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.
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En cuanto a los servicios hospitalarios, se reconoce
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CONSTRUCTION OF A SAFE MATERNITY IN ARGENTINA
is opened, the right to decide freely the number and spacing of one’s offspring, and the access to abortion. On the other hand, the incorporation to the Constitutional Reform of the treaties of human rights, including the CEDAW (Committee for the Elimination of Discrimination Against Women) fortified the defence of the reproductive rights in Argentina.
In 1974 decree 659/74 was passed which “prohibited the development of activities with a direct or indirect destination towards birth control”, and was programmed to “carry out an intensive campaign of sanitary education at a popular level which would outstand the risks of contraceptive controls.” In 1977, the military government ratified this decree, including it in what was called Population Law (decree 3938/77). In the aforementioned decree the need of “tending the increment of the fecundity level through a policy which facilitates the family constitution (…) and eliminates the activities which promote birth control.” was established.
Nevertheless, only in 2002 was the National Law on Sexual Health and Responsible Procreation implemented. This law permitted the National Health Ministry the execution of the National Programme on Sexual Health and Responsible Procreation, the distribution of contraceptive methods, including the emergency contraception for the first time in the national territory. After the sanction of the law, other laws came into effect, such as the Humanised Delivery Law, the Surgical Contraceptive Law, and the Protocol in the Reproductive Health Attention which continued giving a greater support to the Sexual and Reproductive Health Law in our country.
In December 1986 the Executive Power of the democratic government issued decree 2274 through which derogated the one mentioned above and it was decided that the Health and Social Action Ministry, via the Health and Human development and Family, would promote actions tending to improve mother and child’s health, informing the families for them to decide freely and responsibly their right t reproduction.
From the National Health Ministry, a Strategic Plan has been currently presented, with the objective of reducing Maternal and Child Mortality during the 2009 – 2011 period. To do so, actions and efforts have been articulated between primary attention centres, and services of secondary and tertiary attention levels within the whole of the national territory.
In 1988, the First programme of Reproductive Health is created in the City of Buenos Aires, three years later the first law in reproductive health is sanctioned in the Province of La Pampa.
The horizon of this Plan is to accomplish the Millennium Objectives taken upon by Argentina to, by 2015, decrease maternal mortality to 1.3 for every 10,000 born alive, and infantile mortality from 13.3 to
In the nineties, within the setting of the Constitutional Reform and the Cairo and Beijing Processes, a discussion about the reproductive rights of women
20
que aproximadamente 15% a 25% de los partos requieren alguna atención médica; esto varía según la salud general de las mujeres, pues donde haya más pobreza habrá más complicaciones (UNICEF, 1999).
con libertad y responsabilidad su derecho a la reproducción. En 1988, se crea en la Ciudad de Buenos Aires el Primer programa de Salud Reproductiva, tres años más tarde en la Provincia de La Pampa se sanciona la primera ley en salud reproductiva.
CONSTRUCCIÓN DE UNA MATERNIDAD SEGURA EN ARGENTINA
En los años noventa en el marco de la reforma constitucional y los procesos de Cairo y Beijing, se abre la discusión sobre los derechos reproductivos en las mujeres, el derecho a decidir libremente el número y espaciamiento de los hijos, y el acceso al aborto. Por otro lado, la incorporación a la reforma constitucional de los tratados de derechos humanos, incluida la CEDAW (Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer) fortaleció la defensa de los derechos reproductivos en la Argentina.
A partir de la recuperación de la democracia en el año 1983, es posible identificar una serie de acontecimientos sobre los cuales se enmarcaron las políticas públicas sobre la salud de la mujer. En el año 1974 se promulgó el decreto Nº 659/74 por el cual se “prohibía el desarrollo de actividades destinadas, directa o indirectamente, al control de la natalidad”, y se programaba “llevar a cabo una campaña intensiva de educación sanitaria a nivel popular que destaque los riesgos de las prácticas anticonceptivas”. En el año 1977, el gobierno militar ratificó este decreto incluyéndolo en lo que denominó una Ley de Población (D. 3938/77). En el proyecto de dicha ley se establecía la necesidad de “tender al incremento del nivel de fecundidad mediante una política que facilite la constitución de la familia (...) y eliminar las actividades que promueven el control de la natalidad”
Sin embargo, recién en el año 2002, se sancionó la ley nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Esta ley permitió al Ministerio de Salud de la Nación la implementación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, la distribución de métodos anticonceptivos, incluyendo la anticoncepción de emergencia, por primera vez en todo el territorio nacional. Posterior a la sanción de la ley, se fue dando lugar a nuevas leyes como la ley de parto humanizado, ley de anticoncepción quirúrgica, y la protocolización de la atención en salud reproductiva, lo cual fue dando mayor sustentabilidad a la ley de Salud Sexual y Reproductiva en nuestro país.
En diciembre de 1986 el Poder Ejecutivo del gobierno democrático promulgó el decreto N° 2274 por el cual se derogó el citado más arriba y se decidió que el Ministerio de Salud y Acción social, a través de la Secretaría de Salud y Desarrollo Humano y Familia, acciones tendientes a mejorar la salud de la madre y el niño, informando a las familias para que decidan
Actualmente, desde el Ministerio de Salud de la
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8.5 children for every 1,000 born alive. In the last two decades Maternal Mortality remained almost stable, through which rhythm it is difficult to think that the country can fulfil with the proposed goal.
the “Millennium Objectives” from the international organisms for 2015, the “Analysis and Evaluation of Home Mortality and Serious Cases Programme” is created through Resolution 1.843.
As respects our province, in 1994 Law 6124 was sanctioned, by which the Maternity and Infancy Plan is created with the objective of diminishing the maternal morbidity in pregnant women, mothers and children under 5 years of age.
Later on Law 7664, “Family Protection in case of Maternal Death” is sanctioned, with the objective of giving an integral protection to those families where the death of a woman has occurred due to maternal causes, whether during pregnancy, childbirth or in the puerperium, provided that the socio-economic-cultural conditions ask for it, in a superior interest of the surviving children.
Two years later, Law 6433, Reproductive Health Programme is created. The afore mentioned Law was framed within National Law 23.179 of the approval of the convention on the elimination of all forms of discrimination against women, National Law 23.849 which ratifies the Convention on Children’s Rights, ratified in Provincial Law 5.919, and the Provincial Laws 6.124 on Maternal-Infancy and 6.354 on Childhood and Adolescence. Among the objectives it was proposed to promote a responsible maternity and paternity, decrease perinatal and maternal morbimortality, prevention in unwanted pregnancies and/or risk situations, provoked abortions, broadcasting information actions, HIV-AIDS and other diseases of sexual transmission. In the same manner, the quick detection and treatment of the diseases of sexual transmission and of the pathologies of the reproductive organs, as well as the promotion of a better life quality of parents and children were put forward.
Nación, se ha presentado un Plan Estratégico con el objeto de reducir la Mortalidad Materna e Infantil durante el periodo 2009-2011. Para ello, se han articulado acciones y esfuerzos entre los centros de atención primaria, servicios de segundo y tercer nivel de atención, en todo el territorio nacional. En el marco de las acciones estratégicas planteadas, se han encuentra la capacitación del recurso humano, la entrega y previsión constante de insumos como respiradores pediátricos, y suministro de métodos anticonceptivos desde el Programa de Salud Sexual y Reproductiva.
y Adolescencia. Entre los objetivos propuestos se establece el promover la maternidad y paternidad responsable, disminuir la morbimortalidad perinatal y materna, la prevención de embarazos no deseados y/o en situaciones de riesgo, abortos provocados, acciones de difusión de información, el HIV-SIDA y demás enfermedades de transmisión sexual. Así mismo la detección precoz y el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y de las patologías del aparato reproductor, como la promoción de una mejor calidad de vida de padres e hijos.
El Plan tiene como horizonte cumplir con las Objetivos del Milenio asumidos por la Argentina de llevar en 2015 la mortalidad materna a 1,3 por cada 10 mil nacidos vivos y la mortalidad infantil, de 13,3 a 8,5 niños por cada 1.000 nacidos vivos. En las últimas dos décadas la Mortalidad Materna se mantuvo casi estable, por lo que resulta difícil a ese ritmo que el país cumpla con la meta propuesta.
En el año 2004, dada las variaciones en la tasa de mortalidad materna en la provincia y su disminución lenta respecto de las “Metas del Milenio” para el 2.015 desde los organismos internacionales, se crea por resolución 1843 el “Programa de Análisis y Evaluación de la Mortalidad Materna y Casos Graves”. Posteriormente, se sanciona la ley 7664 de “Protección a la Familia por Muerte Materna”, con el objeto de brindar protección integral a aquellas familias en cuyo seno se haya producido la defunción de una mujer por causas maternas, ya sea durante el embarazo, el parto o el puerperio, siempre que las condiciones socioeconómico culturales así lo exijan, en interés superior de los niños sobrevivientes.
En lo que respecta a nuestra provincia, en el año 1994 se sancionó la ley 6124 por medio de la cual se crea el plan de Maternidad e Infancia con el objeto de disminuir la morbi-mortalidad materna de embarazadas, madres y niños hasta 5 años. Dos años más tarde, se crea el programa de Salud Reproductiva, ley 6433. Dicha creación se enmarcó en la Ley Nacional 23.179 de la aprobación de la convención sobre la eliminación de todas formas de discriminación contra la mujer, la Ley Nacional 23.849 que ratifica la Convención sobre los Derechos del Niño, ratificada en la Ley Provincial 5.919, y las leyes provinciales 6.124 sobre Materno Infancia y 6.354 sobre Niñez
In 2004, given the conditions in the maternal mortality in the province and its slow decrease as regards
22
23
MATERNAL HEALTH COST
In the Province, 83% of the deliveries in public establishments are concentrated in 5 maternities:
The range of the basic obstetric costs is wide in the prenatal attention around the World; They go from 2.21$(*) for a consultation in a public health centre in Uganda, to 42.41 $(*) in a maternity in Argentina. The higher cost in Argentina is explained by the high cost in the personnel (>70% of the total), while the side costs (medicine and medical supplies) represent a much lower proportion of the total cost than in the majority of the other countries. Generally, costs are lower in the health units of a lower level: in the primary level attention centres, then in the general hospitals and lastly, in the third level hospitals, where the highest costs are registered, even when the differences are not significantly acute. Exceptions can also be observed among Argentina, the Mission hospitals in Uganda and Ghana, and Bolivia. In Argentina and Ghana, this is because of the higher volume of services in the hospital level, which reduces the unitary costs14.
Luis Lagomaggiore Hospital Diego Paroissien Hospital Alfredo Perrupato Hospital Antonio Scaravelli Hospital Teodoro Schestakow Hospital
In average, the cost of the caesarean operation is three times larger than that of a normal vaginal delivery. Medicines and medical supplies represent approximately a 49,2% of the total cost, the cost of a normal vaginal delivery is of U$S 140.- and a caesarean operation is of U$S 525.-15
COSTO DE LA SALUD MATERNA
MORTALIDAD MATERNA EN MENDOZA
El rango de los costos obstétricos básicos es amplio en la atención prenatal a nivel mundial; Estos van desde 2.21$(*) por consulta en un centro de salud pública en Uganda hasta 42.41 $(*) en una maternidad en Argentina. El costo más elevado en Argentina se explica por el elevado costo de personal (>70% del total), mientras que los costos marginales (medicamentos y suministros médicos) representan una proporción mucho menor del costo total que en la mayoría de los países restantes. Por lo general, los costos son más bajos en las unidades de salud de nivel más bajo: en el centro de atención de primer nivel, luego en los hospitales generales y, por último, en los hospitales de tercer nivel, donde se registran los costos más elevados, si bien las diferencias no son significativamente agudas. También se observan algunas excepciones, a saber, Argentina, los hospitales de misiones en Uganda y Ghana, y Bolivia. En Argentina y Ghana, esto se debe al mayor volumen de servicios en el nivel hospitalario, lo que reduce los costos unitarios14.
En la Provincia el 83% de los partos en establecimientos públicos se concentra en 5 maternidades: Hospital Luis Lagomaggiore Hospital Diego Paroissien Hospital Alfredo Perrupato Hospital Antonio Scaravelli Hospital Teodoro Schestakow
En promedio, el costo de la operación cesárea es tres veces mayor que el del parto vaginal normal. Los medicamentos y suministros médicos representan en promedio el 49.2% del costo total, el costo del parto vaginal normal es de 140 dólares americanos y una operación cesárea es de 525 dólares americanos15.
MATERNAL MORTALITY IN MENDOZA
14 Josephine Borghi: “¿Cuál es el costo de la atención a la salud materna y cómo puede financiarse?” Maestría en Economía de la Salud. Privada San Miguel Núm. 12, Coyoacán 04030, Distrito Federal, México. (*) Dólares americanos 15 Josephine Borghi: Op.Cit
14 Josephine Borghi: “Which is the cost of the attention to maternal health and how can it be financed?” Master in Private Health Economy San Miguel No. 12, Coyoacán 04030, Distrito Federal, México.(*) American Dollars 15 Josephine Borghi: Op.Cit
24
25
Maternal Mortality. Direct or Indirect Obstetric Causes Years 2000-2008 (Reason by one hundred thousand) in the Province of Mendoza CAUSE
Mortalidad materna. Causas Obstétricas directas e indirectas Años 2000-2008 (Razón por cien mil) en la Provincia de Mendoza
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
CAUSA
Indirect
3,2
16,7
21,6
10,5
19,6
25,4
21,7
24,2
8,6
16,8
Indirecta
Abortion
16,1
6,7
21,6
10,5
6,5
6,3
0,0
9,1
5,7
8,9
Haemorrhage
16,1
3,3
3,6
7,0
3,3
6,3
6,2
0,0
2,9
Eclampsia and severe pre-eclampsia
6,4
3,3
10,8
7,0
0,0
0,0
3,1
3,0
Obstetric embolism
3,2
3,3
0,0
0,0
6,5
6,3
0,0
Puerperal sepsis
6,4
0,0
3,6
0,0
0,0
3,2
Ectopic pregnancy
3,2
6,7
3,6
0,0
0,0
Others
0,0
0,0
0,0
3,5
Molar pregnancy
0,0
0,0
7,2
54,8
40,1
72,0
Total
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
3,2
16,7
21,6
10,5
19,6
25,4
21,7
24,2
8,6
16,8
Aborto
16,1
6,7
21,6
10,5
6,5
6,3
0,0
9,1
5,7
8,9
5,4
Hemorragia
16,1
3,3
3,6
7,0
3,3
6,3
6,2
0,0
2,9
5,4
2,9
3,9
Eclampsia y preeclampsia severa
6,4
3,3
10,8
7,0
0,0
0,0
3,1
3,0
2,9
3,9
0,0
2,9
2,5
Embolia obstétrica
3,2
3,3
0,0
0,0
6,5
6,3
0,0
0,0
2,9
2,5
3,1
3,0
2,9
2,5
Sepsis puerperal
6,4
0,0
3,6
0,0
0,0
3,2
3,1
3,0
2,9
2,5
0,0
0,0
0,0
0,0
1,4
Embarazo ectópico
3,2
6,7
3,6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,4
3,3
3,2
0,0
0,0
0,0
1,1
Otras
0,0
0,0
0,0
3,5
3,3
3,2
0,0
0,0
0,0
1,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,7
Embarazo molar
0,0
0,0
7,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,7
38,3
39,3
50,8
34,2
39,4
25,8
43,3
54,8
40,1
72,0
38,3
39,3
50,8
34,2
39,4
25,8
43,3
Source: Biostatistics Department Development: Maternal and Infancy Centre, health Ministry, province of Mendoza
26
Total
Fuente: Departamento de Bioestadística Elaboración: Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
27
Maternal Mortality Specific Reasons: by age of the mother 2000-2008 (By one hundred thousand). in the Province of Mendoza.
Source: Biostatistics Department Development: Maternal and Infancy Centre, Health Ministry, province of Mendoza.
28
Mortalidad Materna Razones específicas: por edad de la madre 2000-2008 (por cien mil). Provincia de Mendoza.
Fuente: Departamento de Bioestadística Elaboración: Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
29
Maternal Mortality. Specific Reasons: by level of instruction of the mother (2000-2008). in the Province of Mendoza.
Source: Biostatistics Department . Development: Maternal and Infancy Centre, Health Ministry, province of Mendoza.
30
Mortalidad Materna. Razones específicas: por nivel de instrucción de la madre (2000-2008). Provincia de Mendoza.
Fuente: Departamento de Bioestadística Elaboración: Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
31
Maternal Mortality due to abortion by triennium 2000-2008 Triennium
Source: Biostatistics Department. Development: Maternal and Infancy Centre, health Ministry, province of Mendoza.
32
Mortalidad Materna por Aborto por trienio. Mendoza 2000-2008.
Fuente: Departamento de Bioestadística Elaboración: Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
33
Reason for Maternal Mortality due to Indirect Causes by triennium. Triennium.
Source: Biostatistics Department. Development: Maternal and Infancy Centre, health Ministry, province of Mendoza.
34
Razón de Mortalidad Materna por Causas Indirectas por trienio. Mendoza 2000-2008.
Fuente: Departamento de Bioestadística Elaboración: Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
35
Province of Mendoza. Maternal Mortality due to eclampsia by triennium. Years 2000 -2008. Triennium.
Provincia de Mendoza. Mortalidad materna por eclampsia por trienio. Años 2000-2008.
Source: Biostatistics Department. Development: Maternal and Infancy Centre, health Ministry, province of Mendoza.
36
Fuente: Departamento de Bioestadística Elaboración: Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
37
Province of Mendoza. Reason for Maternal Mortality due to Haemorrhages. Years 2000-2008. Triennium.
Source: Biostatistics Department. Development: Maternal and Infancy Centre, health Ministry, province of Mendoza.
38
Provincia de Mendoza. Razón de Mortalidad Materna por Hemorragias. Años 2000-2008.
Fuente: Departamento de Bioestadística Elaboración: Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
39
Detect the level of unacquaintance of the of the ground rules, laws, existing legal framing as regards maternal health in the public health teams. Evaluate the knowledge degree og the health system professionals regarding maternal health.
PRIORITISED INVESTIGATION LINES FOR THE MATERNAL HEALTH ISSUE IN MENDOZA Magnitude of the problem
Preventive measures
Prevalence of the use of contraceptive methods in the population during the fertile age. Study the causes of the maternal mortality in Mendoza in the last 10 years.
Investigate which are the obstacles in the implementation of the preventive measures to avoid cervical and breast cancer. Learn about the real needs of the women of the community who require of the health system, differentiating them geographically.
Determinants Human Resources Study the level of knowledge possessed by the health professionals of the sanitary system for the contention of women. Know about the institutional ill-treatment in the maternities. Identify the ways of selection, admission and induction procedures of the human resources of the health system in Mendoza. Analyse the working conditions of the maternal health professionals. (income, training, motivation, satisfaction, organizational environment, commitment with the job)
Woman Learn about the onco-prophylactic state of women in reproductive age. Identify the factors which take women with a high risk to become pregnant. Enquire about the knowledge which the patients have about their rights as users in the health system. Social aspects Globalization impact in the perception of maternal health.
Attention
Effectiveness-Cost
Learn about the socio cultural barriers of the population to have access to sexual health. Identify the social webs which women can have access to, before assisting to the health system. Study the efficiency of the strategies to bring the health service in the community nearer.
Identify service effectiveness-costs of the different preventive measures (Papanicolao Stain, Colposcopy, Tubal Ligation).
40
Detectar el grado de desconocimiento de las normativas, leyes, marco legal existentes respecto de la salud materna en los equipos de salud pública. Evaluar el grado de conocimiento del los profesionales del sistema de salud sobre la atención de la salud materna.
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN PRIORIZADAS PARA LA TEMÁTICA DE SALUD MATERNA EN MENDOZA Magnitud del problema Prevalencia del uso de métodos anticonceptivos en la población de edad fértil. Estudiar las causas de la mortalidad materna en Mendoza en los últimos 10 años.
Medidas preventivas Investigar cuáles son los obstáculos en la implementación de las medidas preventivas, para evitar el cáncer de cuello y mama. Conocer las necesidades reales de las mujeres de la comunidad que requieren del sistema de salud diferenciando geográficamente.
Determinantes RRHH Estudiar el nivel de conocimiento que poseen los profesionales de la salud del sistema sanitario para la contención de las mujeres. Conocer el maltrato institucional en las maternidades. Identificar las formas de selección, ingreso y procesos de inducción del recurso humano del sistema de salud en Mendoza. Analizar las condiciones laborales de los profesionales de la salud materna. (ingresos, capacitación, motivación, satisfacción, clima organizacional, compromiso con la tarea).
La Mujer Conocer el estado oncoprofiláctico de las mujeres en edad reproductiva. Identificar los factores que llevan a que mujeres de alto riesgo se embaracen. Indagar acerca del conocimiento que tienen los pacientes acerca de sus derechos como usuarios en el sistema de salud. Aspectos sociales Impacto de la globalización en la percepción de la salud materna.
Atención Conocer las barreras socioculturales de la población para acceder a la salud sexual. Identificar las redes sociales a las que acceden las mujeres, antes de asistir al sistema de salud. Estudiar la eficiencia de las estrategias para acercar el servicio de la salud en la comunidad.
Costo-Efectividad Identificar costos-efectividad de servicios de las diferentes medidas preventivas (papanicolao, colposcopia, ligadura de trompas) Métodos Anticonceptivos. Evaluar el costo efectividad de los programas de salud materna vigentes .
41
PROBLEM MAGNITUDE
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Asia
1 in 65
Latin America & Caribbean
1 in 130
Developing Countries
1 in 1.800
Europe
1 in 1.400
North America
1 in 3.700
Nigeria
1 in 7
Northern Europe
1 in 30.000
Argentina
12%
24.2%
16.1%
25.7%
13.7%
Hemoarhages
13.4%
20.8%
8.2%
Sepsis
2.1%
7.7%
14.7%
Other Direct cases
21.3%
Obstructed Labour 13.4%
13.1%
Clot
14.9%
Non classified 11.7%
Data year 2007 – Dr. Elsa Andina “Maternal Mortality, a hidden epidemic”
Región
Riesgo de muerte
África
1 en 16
Asia
1 en 65
America latina y Caribe
1 en 130
Países Desarrollados
1 en 1.800
Europa
1 en 1.400
America del Norte
1 en 3.700
Nigeria
1 en 7
Norte de Europa
1 en 30.000
8.2%
12%
24.2%
16.1%
25.7%
13.7%
Hemorragias
13.4%
20.8%
8.2%
Sepsis
2.1%
7.7%
14.7%
Otras Causas Directas
21.3%
Parto obstruido 13.4%
13.1%
Embolia
14.9%
No clasificadas 11.7%
II. National Data
II. Datos Nacionales
Principal causes of maternal death years 1998-2007
Principales causas de muerte materna años 1998-2007
14,6% Hypertensive Disorders 13% Hemorrhages disorders 12,5% Sepsis 15,6 % Other direct causes 29,4% Abortion
42
Aborto Trastornos Hipertensivos
Datos año 2007 – Dra. Elsa Andina “La mortalidad materna, una epidemia oculta”
Direct Causes: 55,7%
16 Data from “Maternal Mortality, a Hidden Epidemia. Dr. Elsa Andina, 2009. 17 Data from Maternal Mortality” Document, Dr. Elsa Andina
Argentina
1 in 16
8.2%
Latinoamérica y Caribe
Africa
Abortion Hypertensive Disorders
Riesgo de morir de las mujeres durante el embarazo y/o parto17
Países Desarrollados
Death Risk
Cada minuto muere una mujer durante o después del parto16.
Causa Mortalidad Materna
Región
Latin America & Caribbean
Women’s risk o0f dying during pregnancy and/or living birth17
I. Datos Mundiales
Developing Countries
Every minute a woman dies during or after living birth16.
Maternal Mortality Cause
I. World Data
Causas Directas: 55,7% 14,6% Trastornos hipertensivos 13% Trastornos hemorrágicos 12,5% Sepsis 15,6 % Otras causas directas 29,4% Aborto
16 Datos extraídos de la Mortalidad materna una epidemia oculta Dra. Elsa Andina año 2009. 17 Datos de documento “Mortalidad Materna” Dra. Elsa Andina
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Indirect Causes
5 Principal causes of obstetric outings of the public systems N= 23.710
14,9% Other indirect causes
Spontaneous only delivery: 46,2% Abortion: 12,6% Only delivery by caesarean: 10,8% False labour: 5,8% Premature membrane rupture: 2,5% Others 22 %
Total: 2921 deaths. III. Provincial Data Total of women in fertile age out of the public health system N= 37.939 Year 2008 First 10 causes of women in fertile age out18
Maternal Mortality Rate19: 2,6 %00 (equivalent to 9 deaths over a total of 34891 births in the province) Year 2008
Pregnancy, delivery and puerperium: 62,5% Digestive system: 7.4% Factors which have influence in the health state and contact with the health services: 5.1% Traumatisms, poisoning and other external causes: 4,7% Genitourinary: 4,2% Mental disorders: 3,3% Tumours neoplasm: 2,6% Symptoms, signs, y laboratory abnormal clinical findings, non classifiable in another place: 2,7% Respiratory: 1.5% Infectious y parasitic diseases: 1,2% Others 4,7%
Principal causes over maternal death year 2008 (by one hundred thousand)20 Indirect:8,6 0/000 Abortion: 5,7 0/0000 Puerperal sepsis: 2,9 0/000 Obstetric embolism: 2,9 0/000 Eclampsia y severe pre-eclampsia: 2,9 0/000 Hemorrhages: 2,9 0/000 Ectopic pregnancy: 0 0/000
19 The MATERNAL MORTALITY RATE shows the risk women undergo during pregnancy and delivery. As a denominador, the number of children born alive is used asan approximation to the number of women exponed to death by causes related to pregnancy, delivery and puerperium. It is probable that the low frequency of deaths due to this cause may be, among other factors, to an incorrect certification of it, or to the deficient filling up of the death certificate due to not knowing the basic cause. Maternal Mortality Rate: Number of Deaths due to Maternal causes *10,000 Number of Children Born Alive 18 Maternal and Infancy Centre, health Ministry, province of Mendoza.
20 Maternal and Infancy Centre, health Ministry, Province of Mendoza.
44
Causas Indirectas
5 Principales causas de egresos obstétricos del sistema público N= 23.710
14,9% Otras causas indirectas
Parto único espontáneo: 46,2% Aborto: 12,6% Parto único por cesara: 10,8% Falso trabajo de parto: 5,8% Ruptura prematura de las membranas: 2,5% Otras 22%
Total: 2921 defunciones.
III. Datos Provinciales Total de egresos de mujeres en edad fértil del sistema público de salud N=37.939 Año 2008 10 Primeras causas de egresos de la mujer en periodo fértil18,
Tasa de Mortalidad Materna19: 2,6 %00 (equivalente a 9 muertes sobre un total de 34891 nacimientos en la provincia) Año 2008
Embarazo, parto y puerperio: 62,5% Sistema digestivo: 7.4% Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud: 5.1% Traumatismos, envenenamiento, y otras causas externas: 4,7% Genitourinario: 4,2% Trastornos mentales: 3,3% Tumores neoplasias: 2,6% Síntomas, signos, y hallazgos anormales clínicos de laboratorio, no clasificable en otra parte: 2,7% Respiratorias: 1.5% Infecciosas y parasitarias: 1,2% Otras 4,7%
Principales causas de muerte materna año 2008 (por cien mil)20 Indirecta:8,6 0/000 Aborto: 5,7 0/0000 Sepsis puerperal: 2,9 0/000 Embolia Obstétrica: 2,9 0/000 Eclampsia y preclampsia severa: 2,9 0/000 Hemorragia: 2,9 0/000 Embarazo ectópico: 0 0/000
19 La TASA DE MORTALIDAD MATERNA refleja el riesgo que corren las mujeres durante la gestación y el parto. Se utiliza como denominador el número de nacidos vivos como una aproximación al número de mujeres expuestas a morir por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio. Es probable que la baja frecuencia de defunciones por esta causa se deba, entre otros factores, a una incorrecta certificación de la misma o bien al deficiente llenado del certificado de defunción por desconocimiento de la causa básica. Tasa de Mortalidad Materna: Nº de Defunciones por causas Maternas *10,000 Nº de Nacidos Vivos 20 Dirección de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza
18 Dirección de Provincial de Materno-Infantil. Ministerio de Salud. Provincia de Mendoza.
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Causes of death in women in fertile age in percentages. Triennium 2006-2008 Province of Mendoza N=1145
IV. Departmental Data: Maternal Mortality Rate by Department (by ten thousand 0/00) in the 2006-2008 triennium3822
Tumours (Neoplasia): 32.8 % Extreme causes of morbility and mortality: 24.6% Diseases of the circulatory system: 13.2% Diseases of the digestive system: 5.9% Pregnancy, delivery and puerperium: 3,6% Other causes 20 % Breast cancer takes the first place in the cause of a woman’s death, and cervix uteri cancer holds the second place21 Data taken for the 2003-2008 period Incidence updated of breast cancer, according to the provincial register of tumours: 72,9/ 100.000 Mortality updated of breast cancer, according to the provincial register of tumours : 22,9 / 100.000 Incidence updated of cervix uteri cancer, according to the provincial register of tumours: 14,2 / 100.000 Mortality updated of cervix uteri cancer, according to the provincial register of tumours: 5,62 / 100.000
21 Data extracted from the survey of the Woman’s Health House. Gustavo Tanus. May 2010
Departament
Rate
Capital
1,6
General Alvear
3,9
Godoy Cruz
3
Guaymallén
5,6
Junín
0
La Paz
0
Las Heras
2,5
Lavalle
3,8
Luján de Cuyo
4,2
Maipú
2,8
Malargüe
11.2
Rivadavia
6.5
San Carlos
0
San Martín
1,4
San Rafael
1,9
Santa Rosa Tunuyán Tupungato
IV. Datos Departamentales: Razón de Mortalidad Materna por departamento (por diez mil 0/00) en el trienio 2006-200822
Tumores (Neoplasias): 32.8 % Causas extremas de morbilidad y de mortalidad: 24.6% Enfermedades del sistema circulatorio: 13.2% Enfermedades del sistema digestivo: 5.9% Embarazo, parto y puerperio: 3,6% Otras causas 20 %
Departamento
Razón
Capital
1,6
General Alvear
3,9
Godoy Cruz
3
Guaymallén
5,6
Junín
0
La Paz
0
Las Heras
2,5
Lavalle
3,8
Luján de Cuyo
4,2
Maipú
2,8
Malargüe
11.2
Rivadavia
6.5
San Carlos
0
San Martín
1,4
San Rafael
1,9
0
Santa Rosa
0
6,2
Tunuyán
6,2
0
El cáncer de mama ocupa el primer lugar de causa de muerte en la mujer, y el cáncer de cuello de útero ocupa el segundo lugar21 Datos tomados por quinquenio 2003-2008 Incidencia actualizada de cáncer de mama, según registro provincial de tumores: 72,9/ 100.000 Mortalidad actualizada de cáncer de mama, según registro provincial de tumores 22,9 / 100.000 Incidencia actualizada de cáncer de cuello uterino, según registro provincial de tumores: 14,2 / 100.000 Mortalidad actualizada de cáncer de cuello uterino, según registro provincial de tumores: 5,62 / 100.000
Tupungato
0
Ignored / Another Province 0
Ignorado / Otra Provincia
0
Total general
Total general
3,3
22 Op.Cit Maternal and Infancy Centre.
46
Causas de muerte de mujeres en edad fértil en porcentaje. Trienio 2006-2008 Provincia de Mendoza N=1145
3,3 21 Datos extraídos de la encuesta de la Casa de Salud de la Mujer Gustavo Tanus Mayo 2010.
22 Op. Cit. Dirección de Maternidad e Infancia.
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ILLNESS DETERMINANTS
DETERMINANTES DE LA ENFERMEDAD
The individual, home and Community
Adolescent pregnancy23: precocity in pregnancy also brings a risk for the newly born, being the premature births and low weight at the time of birth the main consequences. Children born of mothers under 15 years old run a two times higher risk of having low weight at the time of birth(less than 2500grams) and three times higher of dying in the first 28 days of life than the children of older mothers. The very young mothers (especially the ones under 15 years old) suffer a maternal mortality 2,5 times higher than the ones who are 20 or 14 years old.
WOMEN Age: Under 20 years Over 35 years (first baby) Over 40 years (multiparous) Level of instruction: Incomplete or complete primary, incomplete secondary. Quantity of prenatal controls: less than 6. Intergenesic interval less than 2 years. Number of children: 3 or more. Biological risk: Chagas, Syphilis, Toxoplasmosis, Hypertension, Preeclampsia, sensitive RH (-), Diabetes, Severe neuropathy. Sever cardiopulmonary diseases. Epilepsy, Cancer, Anaemia, Obesity, Malnutrition. Social Risk: Adolescents: Barriers and inaccessibility for the medical prevention and attention. Marital and/or family violence. Poverty Prostitution ITS risk Women with real difficulties to accomplish their maternal role. Lack of sexual education. Lack of gender perspective. Adolescent pregnancy as a solution to conflicts. Low level of comprehension in the woman, which makes the interview difficult. Internment due to abortion. Mental incapacity. Addiction record Women in conflict with maternity.
FAMILIES De-structuring of the family nucleus. Boys and girls suffer 10 times more probabilities of dying during the first two years after their mothers’ deaths, a risk which prevails over the other children. The lack of the man’s involvement, the reproductive decisions and violence against women make it difficult and sometimes prevent women from taking contraceptive measures to avoid unwanted pregnancies (a relationship pattern based on subordination) Many times the man confirms his masculinity with paternity. Maternal death implies the loss of the income and the absence of the one who takes care of the children, the elderly and the sick, as also the one who does the chores of daily reproduction of the family. The feminine side of poverty affects women’s health and survival. Social devaluation of the feminine work both at home and in the labour market.
Recurrent abortions.
23 Pan-American Health Magazine. Unwanted pregnancy: impact on health and society in Latin America and the Caribbean. Ana Lager
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El individuo, el hogar y la Comunidad
Embarazo adolescente23: la precocidad en el embarazo también entraña riesgos para el recién nacido, siendo una de sus principales consecuencias los nacimientos prematuros y bajo peso al nacer. Los hijos de madres menores de 15 años corren un riesgo dos veces mayor de tener bajo peso al nacer (menor de 2.500 g) y de tres veces mayor de morir en los primeros 28 días de vida que los niños de madres de mayor edad. Las madres muy jóvenes (especialmente las menores de 15 años) tienen una mortalidad materna 2,5 veces mayor que las de 20 a 24 años.
MUJERES Edad: Menores de 20 años Mayores de 35 años (primigesta) Mayores de 40 (multípara) Nivel de instrucción: Primaria incompleta o completa, secundaria incompleta. Cantidad de controles prenatales: menos de 6. Intervalo intergenésico menor a 2 años. Número de hijos: 3 o más. Riesgo Biológico: Chagas, Sífilis, Toxoplasmosis, Hipertensión, Preeclampsia, RH (-) sensibilizado, Diabetes, Neuropatías severas. Enfermedad cardiopulmonar severa. Epilepsia, Cáncer, Anemia, Obesidad, Desnutrición. Riesgo Social: Adolescentes: Barreras e inaccesibilidad para la prevención y atención médica Violencia familiar y/o conyugal. Situaciones de pobreza. Prostitución Riesgo de ITS Mujeres con dificultades reales para cumplir con su rol materno. falta de educación sexual Falta de perspectiva de género Embarazo adolescente como salida de conflictos Bajo nivel de comprensión de la mujer que hace dificultosa la entrevista. Internación actual por aborto. Discapacidad mental Antecedentes de adicción Mujeres en conflicto con la maternidad
FAMILIAS Desestructuración del núcleo familiar. Los niños y niñas tienen 10 veces más probabilidades de morir durante los dos primeros años después de la muerte de sus madres, riesgo que prevalece sobre los otros hijos La falta de involucramiento del varón las decisiones reproductivas y la violencia contra la mujer dificultan a veces impiden a las mujeres adoptar prácticas anticonceptivas para evitar embarazos no deseados (patrones de relaciones basadas en la subordinación) El varón muchas veces afirma su masculinidad con la paternidad. La muerte materna implica la pérdida de los ingresos y la ausencia de quien cuida a niños, ancianos y enfermos, así como de quien realiza las tareas de reproducción cotidiana de la familia Feminización de la pobreza afecta la salud y supervivencia de las mujeres. Desvalorización social del trabajo femenino tanto en el hogar como en el mercado laboral
Abortos recurrentes.
23 Revista Panamericana de la salud El embarazo no deseado: impacto sobre la salud y la sociedad en América Latina y el Caribe Ana Lager
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COMMUNITY The family crisis derived of a maternal death affects the belonging community directly. This is where the consequences of children without the maternal figure is evidenced. Disarticulation of the social webs, the loss of values such as solidarity, compromise, participation.
Other sections Educational section Absence in sexual education in a methodical way and incorporated in the curriculum. Provincial Government Little to no investment in activities for the health prevention and promotion. Lack of a State policy which aims at the woman’s integral, considering the social, family, cultural, community and biological aspects.
The Ministry of Health and other health institutions Hospital structures with deficiencies: Difficulties: essential obstetric attention, active duty and permanent availability of qualified personnel to assist in deliveries/abortions, critical supplies stock. In the attention of the obstetric emergency in the effectors of the first level of attention: delays in derivation to centres of higher complexity. There is a lack of permanent stock of all the contraceptive methods: (barrier, hormonal, surgical, IUD). Geographical, cultural and economic barriers which limit the access to the services. Lack of receptivity. Lack of compromise and availability for community actions and health education. Assistance is only made and not barrier prevention for the attention of adolescents. The hegemonic medical model interprets the problem from the biological side, minimizing the family, social and cultural factors which contribute in the prevalence of maternal morbid-mortality. Inequality in the access to the health services. Lack of planning in Human Resources, and in their distribution.
National government Prized maternity (disarticulation between social policies at nacional, provincial, municipal and OSC levels) Macroeconomic policies
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COMUNIDAD La crisis familiar derivada de una muerte materna afecta directamente a la comunidad de pertenencia. Es ésta quién evidencia las consecuencias de niños sin el sostén de la figura materna. Desarticulación de redes sociales, pérdida de valores como solidaridad, compromiso, participación
Otros sectores Sector educativo Ausencia de educación sexual en forma metódica e incorporado a la currícula Gobierno Provincial Escasa o nula inversión en actividades destinadas a la prevención y promoción de la salud. Falta de una política de Estado que apunte a la atención integral de la mujer, considerando aspectos sociales, familiares, culturales, comunitarios, biológicos
El Ministerio de Salud y otras Instituciones de salud Estructuras hospitalarias con deficiencias: Dificultades atención obstétrica esencial, guardia activa y disponibilidad permanente de personal calificado para asistir partos/abortos, stock de insumos críticos. En la atención de la emergencia obstétrica en los efectores del primer nivel de atención: demoras en la derivación a centros de mayor complejidad. Falta stock permanente de todos los métodos anticonceptivos: (barrera, hormonales, quirúrgico, DIU). Barreras geográficas, culturales y económicas que limitan el acceso a los servicios. Ausencia expulsiva. Falta de receptividad. Falta de compromiso y disponibilidad para acciones comunitarias y educación para salud. Sólo se hace asistencia y no prevención barreras para la atención de los adolescentes. El modelo médico hegemónico interpreta la problemática desde lo biológico minimizando los factores familiares, sociales y culturales que coadyuvan en la prevalencia de la morbi-mortalidad materna. Desigualdad en el acceso a los servicios de salud. Falta de planificación de recursos humanos en la distribución de los mismos.
Gobierno nacional Maternidad premiada (desarticulación entre políticas sociales a nivel nacional, provincial, municipal y OSC) Políticas macroeconómicas
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CURRENT KNOWLEDGE LEVEL
Nivel Actual de Conocimiento
The individual, home and Community
Health Ministry and other Health institutions Sanction of Law 6124, of the creation of the Maternal Infantile Plan. Creation of the Maternal Infantile High Risk Plan since 1994 Sanction of Law 6433/98 of Reproductive Health. Creation of Law 7664, of the Integral Protection families, deaths, mothers, women, pregnancies, reproductive processes, deliveries, puerperium. Control of the healthy child. Support programme to breast feeding. Prenatal Control Programme. Analysis and evaluation of the maternal infantile mortality. Programme of integral attention to the newly born. Analysis of maternal death and serious cases. Contraception previous to the discharge. Follow-up of the post-abortion. Training of the health teams, workshops for the community. Monitoring of high risk. Norms for the register of mortality and morbidity in public effectors.
Women: Empower the woman through the access to health and education. Help her to exercise her rights as a woman, citizen, mother and worker. Help her in the planning and project of her life in the different stages of her vital cycle, favouring her insertion in the working community, neighbourhood and religious structures. High risk follow up of pregnant women and puerperal ones. Accompany and orient the adolescent’s family. Inscription of mother and baby with a programmed appointment for the health centre nearest to her domicile. Community: Workshops of information, sensitivity and conscientiousness on sexual and reproductive education, maternal milking, violence against women, small businesses.
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El individuo, el hogar y la Comunidad
El Ministerio de Salud y otras Instituciones de salud Sanción de la Ley 6124, de creación del Plan Materno Infantil. Creación del Programa de alto riesgo materno infantil desde 1994 Sanción de la Ley No 6433/98 de Salud Reproductiva. Creación de la Ley Nº 7664, de la Protección integral familias, defunciones, madres, mujeres, embarazos, procesos reproductivos, partos, puerperios. Control del niño sano. Programa de apoyo a la lactancia materna Programa de control prenatal Análisis y evaluación de la mortalidad materno infantil Programa de atención integral al recién Nacido Análisis de muerte materna y casos graves Anticoncepción previa al alta Seguimiento del post-aborto Capacitación a equipos de salud talleres a la comunidad Monitoreo de alto riesgo Normatización para el registro de mortalidad y morbilidad en efectores públicos.
Mujeres: Empoderar a la mujer a través del acceso a la salud y educación Ayudarla a que pueda ejercer sus derechos como mujer, ciudadana, madre, trabajadora Ayudarla a la planificación y proyección de su vida en las diferentes etapas del ciclo vital favoreciendo su inserción en estructuras laborales, comunitarias, barriales, religiosas Seguimiento de alto riesgo en embarazadas y puérperas Acompañar y orientar a la familia de la adolescente Alta conjunta de la madre y el niño con turno programado para el centro de salud cercano a su domicilio. Comunidad: Talleres de información, sensibilización y concientización sobre salud sexual y reproductiva, lactancia materna, violencia hacia la mujer, microemprendimientos
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Effectivity of the actions A research made in the Lagomaggiore Hospital shows that a 45 % of the women of between 15 and 20 asked who enter the Maternity service uses abortion as an answer to their situation, only 23 % plans her pregnancy, 87% knows about the MAC, but only 13% uses it24 68% of the adolescents assure they have no knowledge of the risk factors during pregnancy. 80% of the couples did not use MAC The discharge due to abortion has diminished as a death cause. The discharge due to abortion has diminished from 2001 (18, 2%) to year 2008 (12, 9%) 25 Extracted from “Impact of the social policies in adolescent women’s reproductive health” Lic. Nora Diaz The tendency of adolescent pregnancy is to increase. Increase in the number of puerperal women who have a post-partum control. Increase in the percentage of women who breast feed. There is scientific evidence that counselling in sexual education lowers the number of pregnancies. There is scientific evidence that prenatal controls lower the complications during delivery and in the puerperium. Counselling improves the correct use of the MAC. The scheduled delivery of MAC which does not need the woman’s permanent assistance to the health centre improves its adherence. Benefits of breast feeding for the mother’s health: contraction of the uterus and it helps stop the bleeding after the delivery; quicker physical recuperation of delivery25.
Other sectors Educational sector: Educating young girls improves prenatal and postnatal attention, and the infantile survival rates. The mothers who have received an education have a higher self-esteem and have less probabilities of contracting HIV, violence and exploitation. The higher the educational level, the higher the quantity of ladies who take care of their relationships with contraceptive methods, lowering fertility26. Macroeconomic policies
24 Extracted from “Impact of the social policies in adolescent women’s reproductive health” Lic. Nora Diaz 25 Extracted from Practice and promotion of natural breast feeding in mother and child friendly UNICEF
26 Extracted from maternal and neonatal health UNICEF
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Efectividad de las acciones Un estudio realizado en el Hospital Lagomaggiore demuestra que un 45 % de las mujeres encuestadas de 15 a 20 años que ingresa al servicio de maternidad utiliza el aborto como respuesta a su situación, solo el 23 % planifica su embarazo, 87% conoce los MAC pero sólo el 13% los utiliza24 El 68% de las adolescentes manifiestan no tener conocimiento de los factores de riesgo en el embarazo. El 80% de las parejas no utilizaban MAC El egreso por aborto ha disminuido como causa de muerte El egreso por aborto ha disminuido del año 2001 (18,2%) al año 2008 (12,9%) La tendencia del embarazo adolescente es aumentar Aumento del numero de puérperas que realizan el control post parto Aumento del porcentaje de mujeres que dan de mamar Existe evidencia científica de que la educación sexual consejería disminuye el embarazo Existe evidencia de que los controles prenatales disminuyen las complicaciones en el parto y puerperio La consejería mejora la utilización adecuada de los MAC La entrega pactada de MAC que no requiera asistencia permanente de la mujer al centro de salud mejora su adherencia Beneficios de la lactancia materna para salud de la madre: contracción del útero y ayuda a contener el sangrado después del parto; recuperación física del parto más rápida25
Otros sectores Sector educativo: Educar a las niñas mejora la atención prenatal y posnatal y las tasas de supervivencia infantil. Las madres que han recibido una educación tienen una mayor autoestima y tienen menos probabilidades de contraer HIV, la violencia y la explotación A Mayor nivel educativo, mayor el porcentaje de usuarias que cuidan sus relaciones con métodos anticonceptivos incidiendo en una menor fecundidad26. Políticas macroeconómicas
24 Extraído de “ impacto de las políticas sociales, en salud reproductiva de las mujeres adolescentes” Lic. Nora Diaz 25 Extraído de práctica y promoción de la lactancia natural en hospitales amigos de la madre y el niño UNICEF
26 Extraído de salud materna y neonatal UNICEF
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EFFECTIVENESS COST
COSTO EFECTIVIDAD
The individual, home and Community There is no information
El individuo, el hogar y la Comunidad No hay información
The Health Ministry and other health institutions The cost of hospitalization of an abortion and a complicated pregnancy is higher than living contraceptive methods and prenatal counselling to the ladies27.
El Ministerio de Salud y otras Instituciones de salud Es mayor el costo de hospitalización de un aborto y embarazo complicado que brindar métodos anticonceptivos, controles prenatales consejería a las usuarias27.
Other sectors
Otros sectores
Macroeconmic policies
Políticas macroeconómicAS
27 Data extracted from survey of Sexual and Reproductive Health Programme.
27 Datos extraídos encuesta del Programa Salud Sexual y reproductiva
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57
AUTHORITIES
Assessment Committee
AUTORIDADES
Comité Asesor
GOVERNOR Accountant Celso Jaque
Maternal and Infancy Centre Reproductive health Programme Social Work Department Woman’s Health House Paediatrics’ Argentine Society. Mendoza Agency
GOBERNADOR Contador Celso Jaque
Dirección de Maternidad e Infancia Programa de Salud Reproductiva Departamento de Trabajo Social Casa de la Salud de la mujer Sociedad Argentina de Pediatría. Filial Mendoza
HEALTH MINISTER Dr. Juan Carlos Behler PLANIFICATION AND CONTROL UNDERSECRETARY Dr. Ricardo Landete
Panellists
HEALTH MANAGEMENT UNDERSECRETARY Dr. Enrique Quesada
Dr. Zulma Ortiz (UNICEF Argentina) Tec. Nadya Chediak (Dirección de Maternidad e Infancia) Dra. Alicia Wernicke de Motta (Programa Provincial de Salud Reproductiva) Lic Liliana Videla (Departamento Trabajo Social) Lic. Vanina Cangemi (Departamento Trabajo Social) Dra Maria de los Angeles Travaglini y Lic Viviana Vangieri (Programa Salud Sexual y Reproductiva)
DIRECTOR OF SCIENTIFIC AND TECHNICAL RESEARCH T.S.E.S. Silvia Sottile
AUTHORS Technical team of the Scientific and Technical Research Direction Coordinator Sottile Silvia Martínez Carolina Saraceno Gustavo De Nicola Tamara Palmans Fabián Possamai Paola
Participating Institutions Maternal and Infancy Centre, Sexual and Reproductive Programme, Mendoza Woman’s Health House, Woman’s Institute, Gynaecology and Obstetric Society, Paediatric Society, Aconcagua University, Birth Plan, Lagomaggiore Hospital, Epidemiology Department, Biostatistics department, Obstetric Department, Nursing Department.
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MINISTRO DE SALUD Dr. Juan Carlos Behler SUBSECRETARIO DE PLANIFICACIÓN Y CONTROL Dr. Ricardo Landete
Panelistas
SUBSECRETARIO DE GESTIÓN DE SALUD Dr. Enrique Quesada
Dr. Zulma Ortiz (UNICEF Argentina) Tec. Nadya Chediak (Dirección de Maternidad e Infancia) Dra. Alicia Wernicke de Motta (Programa Provincial de Salud Reproductiva) Lic Liliana Videla (Departamento Trabajo Social) Lic. Vanina Cangemi (Departamento Trabajo Social) Dra Maria de los Angeles Travaglini y Lic Viviana Vangieri (Programa Salud Sexual y Reproductiva)
DIRECTORA DE INVESTIGACIÓN CIENCIA Y TÉCNICA T.S.E.S. Silvia Sottile
AUTORES Equipo Técnico de la Dirección de Investigación Ciencia y Técnica Cordinador Sottile Silvia Martínez Carolina Saraceno Gustavo De Nicola Tamara Palmans Fabián Possamai Paola
Participantes Instituciones participantes Dirección de Maternidad e infancia, Programa de Salud Sexual y Reproductiva, Casa de la salud en Mendoza, Instituto de la mujer, Sociedad de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Pediátrica, Universidad Aconcagua, Plan Nacer, Hospital Lagomaggiore, Departamento de Epidemiología, Departamento Bioestadística, Departamento Obstetricia, Departamento de Enfermería.
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