Artigo de Revisão

Disfunción Ventricular en la Cardiopatía Chagásica: Estado del Arte

Ventricular Dysfunction in Chagas Heart Disease: State of Art

ISSN 1984 - 3038

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(2):54-58.

Dr. Harry Acquatella1 Descritores: Disfunción Ventricular, Cardiomiopatía Chagásica, Ecocardiografía. Descriptors: Ventricular Dysfunction; Chagas Cardiomyopathy; Echocardiography

SUMMARY In this manuscript it is described the different formas of Chagas’ heart disease, concerning prognosis in the close relationship to ventricular systolic performance.

Imtroducción

Chagas Agudo

La disfunción ventricular en la Cardiopatía Chagásica (CC) puede agruparse en su etapa inicial aguda y en su etapa crónica. Esta última evoluciona por decenios desde su etapa asintomática (indeterminado) progresando hasta hacerse sintomática con daño cardiaco desde moderado hasta severo. La evaluación clínica según la clasificación funcional de la NYHA desde I hasta IV es importante por haber demostrado alto valor pronóstico predictivo en múltiples series de morbimortalidad. El electrocardiograma (ECG) y la simple teleradiografía de tórax son obligatorios por su bajo costo y disponibilidad. El explosivo desarrollo de métodos no-invasivos como Doppler-ecocardiografía (ECO), perfusión miocárdica y resonancia magnética (MR) permiten evaluar la disfunción ventricular desde sus etapas pre-clínicas. En esta revisión se enfatizan en especial los hallazgos ecocardiográficos.

Se ha estimado que solo ≤1% presenta signos clínicos de miocarditis aguda1. Sin embargo, alrededor de 50% tienen derrame pericárdico2, algunos con congestión venosa hasta taponamiento cardíaco. La función sistólica esta preservada en más de la mitad de los casos. Los pacientes que desarrollan dilatación ventricular con disminución acentuada de la fracción de eyección (FE) tienen un pronóstico ominoso.

Instituição Centro Médico, Caracas. Venezuela

E-mail [email protected]

Recebido em: 28/01/2010 - Aceito em: 28/01/2010

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Chagas Crónico

Las diferentes clasificaciones de la CC coinciden en agrupar los sujetos en sus formas asintomática indiferenciada o en sintomática moderada hasta avanzada. Las estimaciones de morbimortalidad y los hallazgos respectivos son muy diferentes entre los grupos. No es apropiado la mezcla de grupos diferentes por generar heterogeneidad

1- Profesor de Medicina Universidad Cental de Venezuela (UCV), Centro Médico, San Barnardino, Caracas. Venezuela.

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en resultados tales como mortalidad anual entre 0.2% hasta 19.2%3. Indeterminado (Asintomático)

Aproximadamente 75% de sujetos seropositivos son asintomáticos. Los ECG’s pueden ser normales o anormales. Los primeros tienen pronóstico casi similar a la población seronegativa. No hay cardiomegalia radiológica. La función sistólica global es invariablemente normal. Sin embargo, en una serie4 de 505 sujetos con ECG normal y FE normal promedio de 67%, 13% tenían lesiones segmentarias del ventrículo izquierdo (VI) y 0.8% tenían disfunción sistólica. Entretanto 257 sujetos con ECG anormal y FE promedio de 68%, un tercio tenían lesiones segmentarias y 8% tenían disfunción sistólica. Ambos grupos mostraban dimensiones de fin de sístole y de diástole del VI normales. En 3 series de ECO 2D de sujetos asintomáticos4-6 aneurisma apical del VI se encontró desde 1.6 % hasta 8.6%. Otras lesiones segmentarias incluyen la cara inferior. Disfunción sistólica se ha demostrado también por Doppler tisular (DTI) las velocidades de acortamiento sistólico y elongación diastólica en sujetos con ECG y ECO normales muestran tiempos de contracción isovolumétrica prolongados en ambos ventrículos7-9. Por consiguiente un ECG normal no excluye la presencia de daño miocárdico funcional. Las determinaciones de Péptido Natriurético Cerebral (BNP)10 se encontraron aumentadas significativamente en pacientes con FE baja, y/o aumento de la dimensión diastólica final del VI. En pacientes con ECG o RX tórax anormal, cifras de ≥60•7 pmol/L tienen una sensibilidad y valor predictivo positivo de 80%, y especificidad y valor predictivo negativo de 97%. Por consiguiente BNP puede ser un método útil para la selección de pacientes con CC para posteriores exploraciones. Sintomático

La FE por ecocardiografía ha demostrado ser un índice de gran valor clínico y pronóstico en

CC crónica. Anormalidades del llenado diastólico preceden a la disfunción sistólica. La disminución de la complacencia del VI origina una relajación prolongada, aumento de la presión auricular izquierda, y modificaciones del flujo transmitral, de las venas pulmonares y de DTI. Cuatro formas progresivas de empeoramiento de la función diastólica global ocurren: relajación prolongada, llenado seudo-normal, y llenado restrictivo reversible o irreversible. Se ha demostrado correlación entre empeoramiento de la función diastólica y disminución de la FE11. Por Modo-M color se pueden estimar las velocidades de llenado del VI desde la válvula mitral hacia el apex por medio de una pendiente representativa de la velocidad de propagación del flujo sanguíneo. Hay una disminución sustancial de la pendiente como expresión del daño miocárdico, peor en los sujetos con lesión o aneurisma apical12. El índice de Tei como expresión de función ventricular global se encontró prolongado (≥ 0.32) en un tercio de sujetos asintomáticos y en todos los sintomáticos estudiados13. Estudios de estrés farmacológico han mostrado disfunción ventricular con menor respuesta inotrópica y cronotrópica bajo infusión progresiva de Dobutamina,14 incluyendo respuesta contráctil bifásica sugestiva de disfunción endotelial. Finalmente, estrés de esfuerzo es capaz de inducir aparición de arritmias ventriculares complejas de valor pronóstico en sujetos con formas tempranas de CC15 . Strain por Doppler de las paredes ventriculares fue anormal en comparación con controles normales, pero no fue anormal en sujetos de fase indeterminada16. Aproximadamente la mitad de los pacientes tiene aneurisma apical del VI, con un rango desde 47% a 64%17. Otras lesiones segmentarias incluyen la cara inferior entre 16% hasta 30%. Factores de Riesgo Pronóstico

Una revisión reciente de 12 estudios por análisis multivariados de Cox3 estratifica el riesgo de muerte por la combinación de factores pronósticos en 3 grupos. Alto riesgo: clase funcio55

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nal NYHA III/IV, disfunción sistólica por ECO, cardiomegalia radiológica, taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) en Holter de 24 horas, representan el grupo que exige tratamiento agresivo. Riesgo Bajo: NYHA I/II, sin disfunción sistólica por ECO, ni TVNS por Holter de 24 horas, tienen excelente pronóstico y son susceptibles de controles interanuales. Riesgo intermedio: la combinación de los factores mencionados. Ninguna de las alteraciones individuales del ECG, presencia o no de ectasia apical, mostró valor pronóstico en análisis multivariados. Estos estudios reafirman el alto valor de la estimación de la FE por Eco modo-M. Sobrevida y Factores de Riesgo en pacientes con Miocardiopatía Crónica Chagásica *

Ventrículo Derecho y Otros Factores de Riesgo

La radioventriculografía isotópica27 ha mostrado afectación temprana del ventrículo derecho (VD). Entretanto por ECO 2D se observo que la disfunción del VD fue secundaria a la severidad del daño del VI28. El volumen de aurícula izquierda fue un factor predictivo independiente y añadió valor predictivo a otros factores como grado funcional NYHA, FE VI, índice de Tei del VD, y la relación E/E’29. Otras Técnicas: Perfusión Miocardica por Emisión de Positrones (PET) y Resonancia Magnética (MR)

Mort: mortalidad; MS: muerte Súbita; IC, insuficiencia cardiaca; EM, embolismo; DSVI: dimensión sistólica ventrículo izquierdo; FEVI: fracción eyección ventrículo izquierdo; Grupo: grupo clínico o NYHA; QTd: intervalo dispersión QT; FA: fracción acortamiento; SMS: Separación mitro-septal Eco modo-M; V02max: consumo máximo oxigeno en banda sin fin; TeiVD: índice Tei ventrículo derecho; RX: cardiomegalia radiológica; ECO: trastorno contráctil segmentario o global; TVNS: taquicardia ventricular no-sostenida; QRS: bajo voltaje QRS; M: sexo masculino. * Modificado ref.17. **Análisis Multivariado. 56

Defectos de perfusión miocárdica por PET fueron evaluados prospectivamente en reposo y bajo estrés con un intervalo de 5.6 años30. Se encontró una correlación significativa entre la disminución de la FE y aumento del defecto de perfusión inicialmente reversible al estrés, y posteriormente presente en reposo en la misma área topográfica. Estos hallazgos apoyan la noción de que trastornos de perfusión participan en la patogenia de la CC. La presencia de fibrosis miocárdica (FM) se estudio con la técnica de RM con aumento miocárdico tardío con gadolinio31. Un 20% de sujetos en fase indeterminada tenían FM, 85% CC en fase crónica y en 100% en pacientes con taquicardia ventricular. Hubo una correlación negativa significativa con la FE del VI.

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Conclusiones

La evaluación funcional en el paciente con cardiopatía chagásica se inicia con la clasificación del grupo clínico (indeterminado o sintomático), grado funcional NYHA, ECG, y radiografía torácica. Enormes progresos de los métodos de imágenes, especialmente la ecocardiografía-Doppler, permiten estimar la función sistólica y diastólica ventricular. Su incorporación a factores predictivos de riesgo en análisis multivariados de Cox permite estimar riesgo futuro de morbimortalidad.

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