ORIGINAL

Estado epiléptico refractario en niños: caracterización de las epilepsias, monitorización electroencefalográfica continua y respuesta al tratamiento Ingrid Cardoso, Keryma Acevedo, Marta Hernández, Julia Santin, Pedro Moya, Jaime Godoy, Andrés Castillo, Pilar Soto, Tomás Mesa

Introducción. Los pacientes con estados epilépticos refractarios (EER) tienen alta morbimortalidad, hospitalizaciones más prolongadas, mayor daño neurológico y evolución a epilepsia sintomática. La monitorización mediante electroencefalograma continuo (EEGc) es útil en la detección precoz del EER, especialmente el estado epiléptico no convulsivo (EENC). En este trabajo describimos las características clínicas, el tratamiento y el uso del EEGc en pacientes pediátricos con EER. Pacientes y métodos. Es un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre noviembre de 2005 y marzo de 2011, en pacientes de 1 mes a 15 años de edad, con diagnóstico de EER y EEGc. Se registraron características demográficas, condición basal y a la salida, y terapia. Resultados. Se identificaron 15 pacientes, 12 varones, con una edad promedio de 4 años (1,5 meses-13 años). Ocho pacientes tenían antecedente de epilepsia. Las etiologías más frecuentes fueron sintomática progresiva y sintomática aguda. Presentaron estado epiléptico convulsivo (EEC) 11 pacientes, y EENC, cuatro. Durante el EEGc, seis de los 11 pacientes con EEC evolucionaron posteriormente a EENC. El tiempo promedio de EER fue 10,2 días. De los 15 pacientes, 13 respondieron al uso de anticonvulsionantes, y las principales complicaciones secundarias fueron depresión respiratoria e hipotensión. Los pacientes con EEC tendieron a evolucionar más tórpidamente que los pacientes con EENC. En el momento del alta, 13 pacientes (86,6%) presentaron nuevo déficit neurológico o epilepsia de difícil manejo, uno persistió con EER y uno falleció (6%).

División de Pediatría; Unidad de Neurología (I. Cardoso, K. Acevedo, M. Hernández, A. Castillo, P. Soto, T. Mesa). Laboratorio de Neurociencias (J. Santin, P. Moya, J. Godoy). Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. Correspondencia: Dr. Tomás Mesa Latorre. División de Pediatría. Unidad de Neurología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira, 85. CP 8320000. Santiago (Chile). E-mail: [email protected]

Conclusiones. La morbilidad neurológica agregada y la mortalidad de los EER fueron altas. Debería considerarse el uso de la monitorización del EEGc en el manejo de estos estados epilépticos.

Agradecimientos: Al equipo de neurofisiología a cargo de la tecnóloga jefa Marisa Ocampo, por su indispensable colaboración.

Palabras clave. Estado epiléptico convulsivo. Estado epiléptico no convulsivo. Estado epiléptico refractario. Monitorización continua electroencefalográfica.

Aceptado tras revisión externa: 12.02.13.

Introducción La importancia del estado epiléptico (EE) no sólo radica en que es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en la infancia (10 a 41 niños por cada 100.000 niños/año) [1-3] y en que tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad, sino también en la trascendencia del tratamiento precoz, ya que, a mayor duración, el pronóstico es más desfavorable [1,3-7]. Los estudios en EE indican que, si la duración del EE es mayor de 24 horas o el tratamiento es tardío, la probabilidad de mortalidad o refractariedad aumenta considerablemente [1,7-9]. La probabilidad de que un EE derive a un EE refractario (EER) es del 26-59% [3,4,10]. Los EER tienen una hospitalización más prolongada en unidades de cuidados intensivos, mayor daño neurológico y una evolución a epilepsia sintomática del 88%, en comparación con el 22% de los EE no refractarios [4,7,11]. La tasa de

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mortalidad asociada al EER en series pediátricas es del 13,3-31,6% [3] frente al 3-15,4% de los pacientes que no desarrollan EER [4,5,7,10]. Dentro de los EE, el tipo estado epiléptico no convulsivo (EENC) se asocia a morbilidad y mortalidad, que aumenta hasta el 75% si el diagnóstico se retrasa más de 24 horas [12,13]. La monitori­ zación mediante electroencefalograma continuo (EEGc) es una herramienta no invasiva que permite la evaluación continua de la actividad eléctrica cerebral y permite detectar crisis eléctricas no convulsivas en niños críticamente enfermos [14,15] y tratarlas precozmente [16,17]. En las unidades pediátricas intensivas, el EEGc ha permitido detectar crisis eléctricas, sin eventos clínicos asociados, en el 19-50% [13,17,18] de los casos, y EENC, en el 23-46% [1,15]. Los objetivos de este trabajo son conocer las características clínicas de las epilepsias de pacientes pediátricos con EER, describir las alteraciones elec-

Cómo citar este artículo: Cardoso I, Acevedo K, Hernández M, Santin J, Moya P, Godoy J, et al. Estado epiléptico refractario en niños: caracterización de las epilepsias, monitorización electroencefalográfica continua y respuesta al tratamiento. Rev Neurol 2013; 56: 401-8. © 2013 Revista de Neurología

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I. Cardoso, et al

troencefalográficas en el EEGc, evaluar la respuesta el tratamiento antiepiléptico en estos pacientes y describir sus condiciones en el momento de salir del hospital.

Pacientes y métodos

– Estado epiléptico no convulsivo: estado de alteración de conciencia sin convulsión clínica y con EEG que revela crisis eléctricas continuas de 30 minutos o varias crisis recurrentes en un período de una hora, donde más del 50% del trazado del EEG presentaba crisis eléctrica [15].

Tipo de estado epiléptico Muestra Estudio retrospectivo realizado en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (HPUC) entre noviembre de 2005 y marzo de 2011. Se incluyeron pacientes desde 1 mes de vida hasta 15 años de edad, con diagnóstico de EER y con monitorización EEGc, hospitalizados en la unidad de pacientes críticos pediátrica del HPUC. Se revisaron las fichas clínicas y los registros de la monitorización EEGc de estos pacientes. Se identificó la enfermedad de base, la condición de salud al ingreso y a la salida del hospital, el tipo de crisis, el uso de fármacos antiepilépticos (FAE) al inicio y durante las monitorizaciones EEGc y el tratamiento de los pacientes, y si se modificaba sobre la base de los informes de la monitorización EEG. Las monitorizaciones EEGc se realizaron con un equipo digital Cadwell Easy 2.1 y la disposición de electrodos según el sistema internacional 10-20. Las monitorizaciones EEGc se informaron al menos tres veces al día por uno de los cinco electrofisiólogos clínicos de turno, por internet, mediante el programa informático Anywhere, y en casos de urgencia se notificó el EEGc por vía telefónica. Este trabajo fue revisado y aprobado por el comité de ética de esta institución.

Definiciones En este estudio se usaron las siguientes definiciones: – Estado epiléptico refractario: crisis clínica o eléctrica, o ambas, de más de 60 minutos de duración que persiste a pesar de haber recibido un tratamiento antiepiléptico de primera y de segunda líneas [2,3,12,19]. Se ha descrito un subgrupo de pacientes en los cuales el EE dura semanas a meses, a pesar del tratamiento con múltiples FAE y anestésicos, conocido como EE maligno [12,20]. En los casos en que el momento de inicio del EE no era conocido, se consideró su inicio cuando éste se diagnosticó. – Crisis eléctricas: descargas rítmicas, puntas u ondas, con definida evolución en frecuencia, localización o morfología, de al menos 10 s [21].

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El evento inicial del EE fue categorizado como: – Estado epiléptico convulsivo (EEC): el EEC incluyó crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas primaria y secundariamente generalizadas, y convulsiones mioclónicas. – Estado epiléptico no convulsivo (EENC): incluyó crisis de ausencia o se describió al paciente en la ficha en coma o estupor, con o sin síntomas sugerentes de crisis sutiles (movimientos faciales, desviación ocular y nistagmo) y EEG compatible con EE eléctrico [14].

Etiología La etiología se definió según la clasificación de Hau­ ser modificada [22]: sintomática aguda, sintomática remota, sintomática progresiva, idiopática o febril.

Tratamiento Para este estudio se definieron las cuatro líneas de tratamiento, siguiendo el mismo esquema usado por Lambrechtsen et al [3]: – Primera línea: benzodiacepinas, en bolo rectal o endovenoso [23-25]. – Segunda línea: fenitoína, ácido valproico o fenobarbital endovenosos. – Tercera línea: midazolam, tiopental o propofol. – Cuarta línea: cualquier otro fármaco usado. Se definió cambio en el manejo terapéutico si el informe del EEGc: – Determinó inició de FAE, ajuste de terapia o discontinuación de ésta. – Indicó que el evento no correspondía a crisis epiléptica, lo que determinó el no inicio del tratamiento con FAE. – Sugirió la necesidad de neuroimagen urgente [15].

Condición al alta del hospital Se evaluó clínicamente a los pacientes al alta y se les clasificó en: a) muerte; b) desarrollo de nuevo déficit neurológico o desarrollo de epilepsia; c) regreso a su condición neurológica basal previa al EER.

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Estado epiléptico refractario en niños

Tabla I. Etiología del estado epiléptico refractario, resultado de la resonancia magnética cerebral y condición al alta. Edad (meses)

Desarrollo psicomotor

Resonancia magnética cerebral

Diagnóstico de base

Condición al alta

Paciente 1

41

Normal

Normal

Probable encefalitis

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 2

84

Normal

Normal

Probable encefalitis

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 3

84

Normal

Normal

Probable encefalitis

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 4

14

Alterado

Malformación de Dandy-Walker

Síndrome de West

Epilepsia

Paciente 5

3

Normal

Múltiples infartos

Meningitis bacteriana

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 6

1,5

Normal

Infarto extensor de la arteria cerebral media izquierda

Meningitis bacteriana

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 7

11

Alterado

Normal

Síndrome de West

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 8

12

Alterado

Normal

Síndrome de Dravet

Epilepsia

Paciente 9

7

Alterado

Displasia cortical bilateral

Malformación cerebral

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 10

156

Alterado

Esquisencefalia

Malformación cerebral

Muerte

Paciente 11

48

Alterado

Normal

Epilepsia mioclónica progresiva

Epilepsia

Paciente 12

96

Alterado

Atrofia cerebral moderada

Encefalopatía epiléptica

Regreso al estado previo

Paciente 13

88

Alterado

Múltiples infartos

Enfermedad moya-moya

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 14

5

Normal

Múltiples infartos

Cardiopatía compleja

Déficit neurológico y epilepsia

Paciente 15

114

Normal

Infarto del tálamo y frontal derecho

Infarto del tálamo y frontal

Epilepsia

Análisis estadístico Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS v. 15.0. Se realizó un análisis univariado para comparar variables entre pacientes con EER convulsivo y EER no convulsivo. Para variables continuas se usó el test Mann-Whitney, y para variables categóricas, el test estadístico de Fisher. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados Se revisaron 15 fichas clínicas de pacientes con EER, de los cuales 12 eran varones, de una media de 4 años en el momento del EER (rango: 1,5 meses a 13 años) (Tabla I). Sólo dos tenían antecedente familiar de epilepsia.

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Un total de ocho pacientes (61%) tenían historia previa de epilepsia. Su rango de edad de inicio fue desde los 2 días a los 96 meses. Los pacientes con antecedente de epilepsia tomaban de promedio cuatro FAE antes del ingreso.

Etiología del EER Las etiologías más frecuente fueron sintomática progresiva en siete niños (47%) y sintomática aguda en cinco (33%). De las sintomáticas agudas, en cinco pacientes la causa fue infección o probable infección del sistema nervioso central (fiebre, leve pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo y afectación de conciencia, con estudio infeccioso negativo). Del estudio con neuroimágenes destaca que la resonancia magnética cerebral fue normal en seis

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I. Cardoso, et al

Evolución

Tabla II. Características del primer electroencefalograma y tipo de estado epiléptico. Epilepsia previa

Electroencefalograma inicial a

Tipo de estado epiléptico

Paciente 1

No

Lentitud difusa

EEC generalizado

Paciente 2

No

Lentitud difusa

EEC generalizado

Paciente 3

No

Descarga focal

EEC focal

Paciente 4

No

Puntas y puntas de onda interictales

EENC generalizado

Paciente 5

No

Puntas y puntas de onda interictales

EEC focal

Paciente 6

No

Descarga focal

EEC generalizado

Paciente 7

Sí

Puntas y puntas de onda interictales

EEC generalizado

Paciente 8

Sí

Normal

EEC focal

Paciente 9

Sí

Descarga focal

EEC generalizado

Paciente 10

Sí

Puntas y puntas de onda interictales

EEC generalizado

Paciente 11

Sí

Descarga focal

EENC focal

Paciente 12

Sí

Crisis electrográficas sin correlato clínico

EENC generalizado

Paciente 13

Sí

Crisis electrográficas sin correlato clínico

EENC focal

Paciente 14

No

Lentitud difusa

EEC focal

Paciente 15

No

Descarga focal

EEC focal

EEC: estado epiléptico convulsivo; EENC: estado epiléptico no convulsivo. a Resultado del primer electroencefalograma realizado en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica.

de los 15 pacientes (40%). En la tabla I se describe el resultado de la resonancia magnética y la etiología del EE.

Descripción de los EEG A 12 de los 15 niños con EER se les realizó un EEG dentro de las primeras 24 horas de iniciado el cuadro clínico. Dos niños fueron derivados al HPUC con diagnóstico de EER. Los hallazgos del primer EEG realizado en el HPUC se muestran en la tabla II, y destaca que cinco de los 15 niños (33%) tenían descargas focales. El 73% de los pacientes (n = 11) presentó EEC y el 27% (n = 4) EENC; de éstos, todos tenían antecedente de epilepsia previa de difícil manejo (Tabla II). Las características del primer EEG realizado y el tipo de EE se describen en la tabla II.

404

Durante el EEGc, seis de los 11 pacientes (55%) que ingresaron con EEC evolucionaron posteriormente a EENC, lo que se describe en la figura. El promedio de estancia en la unidad de pacientes críticos fue de 23 días (rango: 7-54 días), y el de ventilación mecánica, de 11,5 días (rango: 2-30 días). El tiempo de hospitalización total fue en promedio 34,2 días (rango: 8-81 días). El tiempo promedio de monitorización EEGc fue de 12,4 días (rango: 3-49 días) y el EE cedió a los 10,2 días (rango: 1-47 días). Sobre la base del informe del EEGc, el equipo tratante cambió el manejo de estos pacientes en el 67% de los casos. Los pacientes que ingresaron con EEC estuvieron el doble de tiempo en EE, en ventilación mecánica y en la unidad de pacientes críticos en comparación con los pacientes que ingresaron con EENC, diferencia no estadísticamente significativa (Tabla III).

Respuesta al tratamiento del EER Del total de 15 pacientes con EER, dos respondieron al tratamiento de segunda línea (segunda carga de fenobarbital), tres (20%) a la terapia de tercera línea y ocho (53%) a la terapia de cuarta línea. Un paciente con malformación grave del sistema nervioso central persistió con EE y falleció. Otro evolucionó con múltiples infartos cerebrales y se de­ cidió el manejo proporcional a su enfermedad de base (enfermedad moya-moya), suspendiéndose el EEGc. Las principales complicaciones secundarias a los FAE fueron depresión respiratoria (principalmente asociada a infusión de midazolam y propofol) en el 73% de los pacientes (n = 11) y necesidad de fármacos vasoactivos por hipotensión secundaria (principalmente asociada a tiopental y propofol) en el 53% (n = 8). Tres niños evolucionaron a acidosis metabólica. Éstos se encontraban bajo efecto de múltiples FAE y uno con dieta cetogénica. Un paciente presentó un síndrome asociado a propofol, y otro, acidosis tubular renal en relación con el uso de topiramato.

Condición al alta del hospital De los 15 pacientes con EER, se logró tratar el EE en 13 (86%), a quienes se dio de alta con indicación de tomar tres FAE de promedio al día (rango: 2-4). De los 15 pacientes ingresados con EER, siete (47%) tenían, anteriormente a su hospitalización,

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Estado epiléptico refractario en niños

DSM normal; de éstos, a todos se les dio de alta con déficit neurológico o epilepsia de difícil manejo. De los ocho pacientes que ingresaron al hospital con retraso del desarrollo psicomotor y epilepsia previa, al alta uno volvió a su condición neurológica basal, otro falleció por su enfermedad de base y al resto se le dio de alta con nuevo déficit neurológico y epilepsia de difícil manejo (Tabla I).

Figura. Evolución del estado epiléptico refractario durante el electroencefalograma continuo (EEGc). a Tenía una malformación grave del sistema nervioso central y falleció; b Se decidió tratamiento proporcional a su enfermedad de base, suspendiéndose el EEGc.

EER (n = 15) EEC (n = 11)

Discusión En este trabajo se analizaron las características de las epilepsias y de la monitorización EEG de 15 pacientes con EER. De éstos, el 26% ingresó con EENC, cifra menor que el 45% comunicado por Lambrechtsen et al [3,26], lo que puede deberse al tamaño de nuestra serie y a los diferentes criterios de ingreso de pacientes para monitorización EEG. Jette el al evaluaron factores de riesgo de pesquisa de EENC y crisis electrográficas no convulsivas, y encontraron que el antecedente de epilepsia tenía mayor riesgo de presentar EER de tipo EENC [13, 27], lo que coincide con nuestra casuística, en la cual todos aquellos ingresados con EENC estaban siendo tratados por epilepsia.

Etiología La etiología es determinante en el pronóstico neurológico del EE [1,6,10]. Una de las etiologías más frecuentes del EER es la sintomática aguda, que se asocia a hospitalizaciones prolongadas y a mayor mortalidad [1,4,5]. La duración del EE también es un factor determinante de morbilidad y mortalidad [28]. Ésta se incrementa hasta cinco veces si la etiología es sintomática aguda y la duración del EE es mayor a 24 horas [9]. En nuestra serie, en el 33% (n = 5) la causa del EER fue una infección (dos meningitis bacterianas) y tres probables encefalitis, siendo pacientes previamente sanos. La encefalitis se ha descrito más frecuentemente asociada a EER que a EE no refractario [3-5]. En este análisis, esto correspondió al 20% (n = 3) de nuestra casuística, y lo comunicado en la bibliografía es variable (3,8-25%) [3,28]. El EE maligno se ha asociado con etiología encefalítica, pacientes jóvenes, previamente sanos, con alta morbimortalidad [12]. Holtkamp et al siguieron a siete pacientes con EE maligno, de los cuales cinco fueron secundarios a una encefalitis [20]. En este trabajo, tres niños mostraron EE maligno secundario a una probable encefalitis.

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1 paciente falleció a

EENC (n = 4)

EENC (n = 6; 55%)

EENC (n = 3)

Pacientes tratados 10

Pacientes tratados 3

1 paciente persistió con EE b

La etiología sintomática progresiva también se ha asociado a alta mortalidad y morbilidad [5]. En el estudio del norte de Londres se vio que los niños con EEC secundarios a etiología sintomática aguda o progresiva se asociaban a mayor mortalidad durante su hospitalización [10]. En nuestro trabajo, la etiología sintomática progresiva fue del 47% (n = 7).

Resultado del EEG Mayer et al encontraron que las descargas focales en el EEG inicial o tener EENC al comienzo del EE sería un factor de riesgo de evolucionar a un EER [3,29]. En nuestra serie, las alteraciones iniciales del EEG no se asociaron a un patrón característico que pudiera predecir una evolución a EER. Es probable que se deba a efectos de fármacos utilizados previamente a la realización del EEG. El EEGc en este trabajo detectó el cambio de tipo de EEC a EENC en seis pacientes (55%). Otras series pediátricas lo han comunicado en el 18,3-48% [3,16,30]. Esta variabilidad podría explicarse porque no todos los centros cuentan con la posibilidad de realizar EEGc. Considerando que el diagnóstico de EENC se asocia con aumento de la lesión neuronal y la morbilidad neurológica, y que el EENC de más de 20 horas de duración empeora significativamente el pronóstico neurológico [30], sería altamente recomendable el uso de esta monitorización en el tratamiento del EE.

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I. Cardoso, et al

Tabla III. Características del electroencefalograma según si los pacientes ingresaron con estado epiléptico convulsivo (EEC) o con estado epiléptico no convulsivo (EENC). ECC (n = 11)

EENC (n = 4)

p

1 (0,3-13)

5,5 (1-8)

0,32

Cese del estado epiléptico en días, mediana (rango)

8 (1-47)

4,5 (1-8)

0,47

Días de monitorización, mediana (rango)

14 (1-49)

5 (3-14)

0,30

Días en la UPC, mediana (rango)

21 (7-54)

13,5 (11-15)

0,12

Días de ventilación mecánica, mediana (rango)

11 (0-30)

4,5 (0-12)

0,17

91%

75%

0,48

2 (1-4)

3,5 (3-4)

0,2

64%

75%

1

Edad en años, mediana (rango)

Estados epilépticos tratados Número de FAE al alta, mediana (rango) El tratamiento modificó el EEGc

EEGc: electroencefalograma continuo; FAE: fármacos antiepilépticos; UPC: unidad de pacientes críticos.

El resultado del EEGc influyó en el manejo por parte del equipo tratante en un 67%, lo que es comparable con otras series infantiles [15] y demuestra la necesidad de contar con esta herramienta en unidades de cuidados intensivos pediátricos para ayudar, entre otras cosas, al mejor manejo del paciente y al ajuste de la terapia anticonvulsionante, mini­ mizando los efectos adversos secundarios del FAE [15,31].

Tratamiento En esta serie, se yuguló el EE en 13 de 15 (87%) pacientes, y el tiempo promedio del EER fue de 10,2 días. La duración del EE depende de la etiología y de la precocidad de su tratamiento, por lo que varía en las distintas series de pacientes [5,8]. El retraso del inicio del tratamiento se asocia a mayor riesgo de evolucionar a EER [12] y a mayor mortalidad [32]. Chin et al, en un estudio prospectivo, demostraron que por cada minuto de retraso del tratamiento desde el inicio del EE hay un 5% de riesgo acumulativo de que el EE dure más de una hora [2,27]. Con respecto al uso de FAE en los EE, en general hay consenso en usar como primera línea benzodiacepinas [23,25], y como segunda línea fosfenitoína o fenitoína; los fármacos de tercera y cuarta líneas son menos consensuados [4]. Una adecuada elección y dosis de los FAE son determinantes para disminuir la posibilidad de evolucionar a EER [12].

406

No hay acuerdo sobre el óptimo tratamiento del EER y qué FAE se consideran de primera, segunda, tercera y cuarta opción, pero se está recomendando el uso precoz de anestésicos [3,4,8]. En la serie de Lambrechtsen et al [3] se planteó que el momento de inicio del primer y segundo FAE para el tratamiento de un EE es determinante si va a evolucionar o no a EER. En este trabajo no se obtuvo el dato de cuándo se inició el tratamiento antiepiléptico de primera y segunda líneas, dado que nueve de estos pacientes fueron atendidos en distintos centros de salud antes de llegar a nuestro hospital. Se necesitan más trabajos para confirmar esta hipótesis. Es importante lograr series clínicas más grandes, en las que se pueda realizar un análisis de la eficacia de cada uno de estos fármacos en los EER [33] y lograr optimizar su manejo, ya que es difícil separar los efectos adversos propios de la polifarmacia en estos pacientes y el efecto sistémico per se de las crisis epilépticas.

Pronóstico Un factor determinante del pronóstico del EE es la causa de base [8], y a mayor duración del EE, peor pronóstico [9]. En este trabajo, un niño falleció, otro regresó a su condición neurológica basal y el resto de los pacientes (87%) (n = 13) fueron dados de alta con nuevo déficit neurológico y epilepsia de difícil manejo, utilizando a la salida tres FAE de promedio. Esto pone en evidencia que el EER tiene un pronóstico neurológico reservado, lo que también han notificado otras series clínicas [28]. La mortalidad fue del 6,7% (n = 1). En otras series, ésta alcanza el 10-31,6% [3,5,19,30] y, si el EE dura más de 24 horas, la mortalidad descrita es hasta del 50% [8]. Esta variabilidad probablemente se vea influenciada por la etiología del EE, el uso de definiciones distintas de EER y el manejo en unidades de cuidados intensivos. Kravljanac et al siguieron a 302 pacientes que presentaron EE y encontraron que los factores predictivos independientes de secuelas neurológicas fueron encefalopatía progresiva, menor edad y duración del EE más de 24 horas [34]. Por lo anterior, se hace determinante realizar estudios sobre qué factores de riesgo pueden ser determinantes para progresar a un EER. En conclusión, se conoce la alta morbilidad y mortalidad de los pacientes con EER, pero son pocos los estudios de caracterización clínica y seguimiento de estos pacientes. El 87% de los pacientes que se

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Estado epiléptico refractario en niños

evaluaron en este estudio evolucionó al alta con epilepsia de difícil manejo y déficit neurológico. Las causas más frecuentes de EER son secundaria a una etiología sintomática aguda y remota progresiva, lo que también han notificado otros estudios. El informe del EEGc determinó un cambio en el manejo del paciente en el 67% de los casos, lo que muestra la importancia de su uso en pacientes pediátricos con EER. En virtud de lo anterior, es necesario realizar estudios prospectivos y de seguimiento de pacientes con EER para evaluar la respuesta al tratamiento con FAE según la etiología del EER y precocidad de su uso, lo que podría optimizar su manejo y mejorar el pronóstico a corto y a largo plazo. Bibliografía 1. Raspall-Chaure M, Chin R, Neville B, Bedford H, Scott R. The epidemiology of convulsive status epilepticus in children: a critical review. Epilepsia 2007; 48: 1652-63. 2. Chin R, Neville B, Peckham C, Wade A, Bedford H, Scott R. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-based study. Lancet Neurol 2008; 7: 696-703. 3. Lambrechtsen F, Buchhalter J. Aborted and refractory status epilepticus in children: a comparative analysis. Epilepsia 2008; 49: 615-25. 4. Lowenstein D. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006; 47: 35-40. 5. Sahin M, Menache C, Holmes G, Riviello J. Outcome of severe refractory status epilepticus in children. Epilepsia 2001; 42: 1461-7. 6. Eriksson K, Metsàranta P, Huhtala H, Auvinen A, Kuusela A, Koivikko M. Treatment delay and the risk of prolonged status epilepticus. Neurology 2005; 65: 1316-8. 7. Ostrowsky K, Arzimanoglou A. Outcome and prognosis of status epilepticus in children. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: 195-200. 8. Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011; 134: 2802-18. 9. Logroscino G, Hesdorffer D, Cascino G, Annegers J, Bagiella E, Hauser W. Long-term mortality after a first episode of status epilepticus. Neurology 2002; 58: 537-41. 10. Chin R, Neville B, Peckham C, Bedford H, Wade A, Scott R. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: prospective population-base study. Lancet 2006; 368: 222-9. 11. Hussain N, Appleton R, Thorburn K. Aetiology, course and outcome of children admitted to paediatric intensive care with convulsive status epilepticus: a retrospective 5-year review. Seizure 2007; 16: 305-12. 12. Morrison G, Gibbons E, Whitehouse W. High-dose midazolam therapy for refractory status epilepticus in children. Intensive Care Med 2006; 32: 2070-6. 13. Hyllienmark L, Amark P. Contimuous EEG monitoring in a paediatric intensive care unit. Eur J Paediatr Neurol 2007; 11: 70-5.

www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

14. Gómez-Ibáñez A, Urrestarazu E, Viteri C. Estado epiléptico no convulsivo en el siglo xxi: clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Rev Neurol 2012; 54: 105-13. 15. Abend N, Dlugos D. Treatment of refractory status epilepticus: literature review and a proposed protocol. Pediatr Neurol 2008; 38: 377-90. 16. Jette N, Claassen J, Emerson R, Hirsch L. Frequency and predictors of nonconvulsive seizures during continuous electroencephalographic monitoring in critically ill children. Arch Neurol 2006; 63: 1750-5. 17. Claassen J, Mayer S, Kowalski R, Emerson R, Hirsch L. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology 2004; 62: 1743-8. 18. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology 1990; 40 (Suppl 2): S9-13. 19. Kâlviâinen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalized convulsive status epilepticus. CNS Drugs 2005; 19: 759-68. 20. Abend N, Dlugos D. Nonconvulsive status epilepticus in a pediatric intensive care unit. Pediatr Neurol 2007; 37: 165-70. 21. Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive. Status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD001905. 22. Claassen J, Hirsch L, Emerson R, Mayer S. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol or midazolam: systematic reviews. Epilepsia 2002; 43: 146-53. 23. Abend N, Gutiérrez-Colina A, Topjian A, Zhao H, Guo R, Donnelly M, et al. Nonconvulsive seizures are common in critically ill children. Neurology 2011; 76: 1071-7. 24. Friedman D, Claassen J, Hirsch L. Continuous electro­ encephalogram monitoring in the intensive care unit. Anesth Analg 2009; 109: 506-23. 25. Schreiber J, Gaillard W. Treatment of refractory status epilepticus in childhood. Curr Neurol Neurosci Rep 2011; 11: 195-204. 26. Lin JJ, Lin KL, Wang HS, Hsia SH, Wu CT. Analysis of status epilepticus related presumed encephalitis in children. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 32-7. 27. Shearer P, Riviello J. Generalized convulsive status epilepticus in adults and children: treatment guidelines and protocols. Emerg Med Clin North Am 2011; 29: 51-64. 28. Aránguiz J, Hernández M, Escobar E, Mesa T. Estado epiléptico infantil en un hospital universitario: estudio descriptivo. Rev Neurol 2008; 47: 286-90. 29. Rossetti A, Milligan T, Vulliémoz S, Michaelides C, Bertschi M, Woo J. A randomized trial for the treatment of refractory status epilepticus. Neurocrit Care 2011; 14: 4-10. 30. Abend N, Topjian A, Gutiérrez-Colina A, Donnelly M, Clancy R, Dlugos D. Impact of continuous EEG monitoring on clinical management in critically ill children. Neurocrit Care 2010; 15: 70-5. 31. Kravljanac R, Jovic N, Djuric M, Jankovic B, Pekmezovic T. Outcome of status epilepticus in children treated in the intensive care unit: a study of 302 cases. Epilepsia 2011; 52: 358-63. 32. Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Masuhr F, Schielke E, Meierkord H. A ‘malignant’ variant of status epilepticus. Arch Neurol 2005; 62: 1428-31. 33. Abend N, Dlugos D, Hahn C, Hirsch L, Herman S. Use of EEG monitoring and management of non-convulsive seizures in critically ill patients: a survey of neurologists. Neurocrit Care 2010; 12: 382-9. 34. Mayer S, Claassen J, Lokin J Mendelsohn F, Dennis L, Fitzsimmons B. Refractory status epilepticus. Arch Neurol 2002; 59: 205-10.

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Refractory status epilepticus in children: characterisation of epilepsies, continuous electroencephalographic monitoring and response to treatment Introduction. Patients with refractory status epilepticus (RSE) have high morbidity and mortality rates, are hospitalised for longer periods of time, suffer greater neurological damage and progress to symptomatic epilepsy. Continuous electroencephalogram (cEEG) monitoring is a valuable aid in the early detection of RSE, especially in the case of nonconvulsive status epilepticus (NCSE). In this study we describe the clinical characteristics, treatment and use of cEEG in paediatric patients with RSE. Patients and methods. A retrospective study was conducted at the Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile between November 2005 and March 2011 in patients aged between 1 month and 15 years diagnosed with RSE and cEEG. Demographic characteristics, baseline and final conditions, and therapy were recorded. Results. A total of 15 patients, 12 of whom were males, with a mean age of 4 years (1.5 months-13 years) were identified. Eight patients had a history of epilepsy. The most frequent aetiologies were progressive symptomatic and acute symptomatic. Convulsive epileptic status (CSE) was present in 11 patients and NCSE in the other four. During the cEEG, six of the 11 patients with CSE later progressed to NCSE. The mean amount of time with RSE was 10.2 days. Of the 15 patients, 13 responded to anticonvulsive drugs and the main secondary complications were respiratory depression and hypotension. Patients with CSE tended to evolve in a more torpid manner than patients with NCSE. On discharge from hospital, 13 patients (86.6%) presented new neurological deficit or difficult-to-manage epilepsy, one still had RSE and one died (6%). Conclusions. The aggregate neurological morbidity and mortality rates of RSE were high. The use of cEEG monitoring should be considered for use in the management of such cases of status epilepticus. Key words. Continuous electroencephalographic monitoring. Convulsive status epilepticus. Non-convulsive status epilepticus. Refractory status epilepticus.

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