Universidad de Costa Rica Seminario de Ginecología Estudiante: Sofía Herrera Salas Tutor: Dr. Robert

Esterilidad conyugal La edad reproductiva abarca de los 15 a los 44 años de edad, sin que eso signifique que no pueda ocurrir fuera de esos rangos. Se define fecundabilidad como la probabilidad de concebir en un ciclo menstrual, se calcula que oscila entre el 20-25% en las parejas jóvenes sanas. Siendo esta diferente de fertilidad, que corresponde a probabilidad de lograr un parto con recién nacido vivo en un ciclo menstrual. Fecundabilidad y fertilidad disminuyen con el paso del tiempo. Después de 12 meses sin utilizar anticoncepción, aproximadamente el 50% de las parejas concebirá espontáneamente en los siguientes 36 meses. Si no se logra el embarazo, es probable que la esterilidad persista sino se realiza intervención médica. Esterilidad corresponde a la incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin protección. Se subdivide en esterilidad primaria, o sea sin embarazos previos y secundaria, que se refiere a la infecundidad después de concepción previa. Se calcula que la esterilidad afecta a un 15% de las parejas en edad fértil en EEUU. Sin tratamiento, casi el 50% de estas mujeres logran concebir al segundo año de intentarlo. Además, 85% de las parejas estériles que se someten a tratamiento adecuado pueden esperar tener un hijo. Hay que tomar en cuenta que la incapacidad para concebir o mantener el embarazo puede ser emocionalmente estresante y el tratamiento contra la esterilidad supone una carga económica. ETIOLOGÍA:

Los pasos para una concepción satisfactoria: 1) Liberación de un ovocito competente. 2) Producción de espermatozoides competentes. 3) Yuxtaposición de un espermatozoide y un ovocito en un aparato genital permeable y la posterior fecundación 4) La generación de un embrión viable. 5) El transporte del embrión a la cavidad uterina. 6) La implantación satisfactoria del embrión en el endometrio. En el 40% de las parejas está implicado cierto grado de esterilidad masculina. Afecciones que afectan la esterilidad se dividen en 3 categorías principales: 1) Factores femeninos: 65% 2) Factores masculinos: 20% 3) Afecciones idiopáticas u otras: 15% Evaluación de la esterilidad: - Realizar anamnesis y evaluación minuciosa.

- Factores implicados en la esterilidad: trastornos médicos, fármacos, cirugías anteriores, infecciones genitales o dolor pélvico, disfunción sexual y factores ambientales y relacionados con el estilo de vida (alimentación, ejercicio, consumo de tabaco, consumo de drogas). - Dado que la fertilidad disminuye a medida que aumenta la edad de la madre, en las mujeres mayores de 35 años puede resultar beneficioso realizar una evaluación preliminar 12 meses antes de intentar quedar embarazada.

Factores femeninos: Ovulación: Menstruación regular y previsible, además de las alteraciones cíclicas asociadas, confirman la presencia de ciclos ovulatorios. Progesterona: - Convierte el moco endocervical fino y transparente en un material mucoide pegajoso. - Altera la temperatura estable del centro termorregulador del cerebro, lo que se traduce en un aumento de la temperatura corporal basal de unos 0,6°C. - Es ausencia de embarazo: involución del cuerpo lúteo está asociado a un descenso de producción de progesterona, normalización de la temperatura corporal basal y el inicio de la menstruación. Pruebas que proporcionan indicios indirectos de ovulación: - Determinación de temperatura corporal basal: tomarse la temperatura al despertarse por la mañana, esta desciende durante la menstruación y aumenta 2 días después del pico máximo de LH, coincidiendo con una elevación de las concentraciones periféricas de progesterona. La liberación del ovocito tiene lugar un día antes de la primera elevación de la temperatura y esta permanece elevada durante 14 días. Identifica retrospectivamente la ovulación. - Prueba de LH en orina: se determina por anticipado la presencia y el momento de la ovulación basándose en el aumento de la excreción de LH en orina. Ovulación se da aproximadamente 24h después de la aparición de indicios del aumento súbito de LH en la orina. Por la naturaleza pulsátil de liberación de LH, el aumento súbito puede pasarse por alto si se realiza sólo 1 vez al día la prueba. - Progesterona sérica: cifra superior a 3 ng/mL indica que ha habido ovulación. - Respuesta endometrial a la progesterona. - Biopsia endometrial en fase lútea. Causas de disfunción ovulatoria en mujeres en edad de procrear: - Poliquistosis ovárica: presenta oligomenorrea/amenorrea y signos de hiperandrogenismo como hirsutismo, acné y aumento de peso. - Trastornos tiroideos. - Hiperprolactinemia. Causas de amenorrea: - Embarazo - Disfunción hipotalámica: normalmente relacionada con estrés

- Insuficiencia ovárica - Obstrucción del aparato genital Pruebas analíticas comprenden determinación de las concentraciones séricas de: - Gonadotropina coriónica humana (hCG) - Tirotropina (TSH) - Prolactina - Testosterona total - Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) - FSH - LH - Estradiol Factores anatómicos: Intervenciones utilizadas: ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia. Útero: - Usualmente las anormalidades uterinas no bastan para provocar esterilidad, sino que provocan pérdidas del embarazo. - Especialmente importante su evaluación si hay antecedentes de: hemorragia anómala, pérdida del embarazo, parto prematuro o cirugía uterina anterior. - Posibles anomalías: liomiomas, pólipos endometriales, adherencias intrauterinas o anomalías congénitas (útero tabicado, bicorne, unicorne o didelfo). Trompas uterinas y peritoneo: - Pueden evaluarse mediante histerosalpingografía (HSG) o laparoscopía. - HSG: cavidad uterina lisa y simétrica es normal. Irregularidades de la cavidad indican la presencia de liomiomas, pólipos endometriales o adherencias intrauterinas. Los 2/3 proximales de la trompa deben ser delgados, el tercio distal es dilatado. Detecta un 70% de las anomalías anatómicas del aparato genital.

Factores masculinos: - Se realiza seminograma o espermatograma al iniciar la evaluación de la mujer. Ver en Tabla 1 los valores normales. - La muestra se obtiene mediante masturbación, después de 2-3 días de abstinencia, ya que la eyaculación frecuente puede reducir la concentración de espermatozoides. La primera parte del semen es la que contiene la mayor densidad de espermatozoides. Análisis se realiza en la hora siguiente de la eyaculación. - Espermatograma clásico se analiza: cantidad y calidad de líquido seminal, concentración de espermatozoides y movilidad y morfología.

- Producción y desarrollo de los espermatozoides tarda unos 70 días, por lo tanto el seminograma refleja hechos que ocurrieron más de 2 meses antes. - Un seminograma normal excluye en más de un 90% que la esterilidad sea de causa masculina. - Test postcoital: para determinar la concentración de espermatozoides y su interacción con el moco cervical. Se toma muestra de moco cervical de 2-12h después de mantener relaciones sexuales de 1 a 3 días antes de la ovulación. Elemento

Valor de referencia

Volumen de semen

1,5-5,0 mL

pH

mayor a 7,2

Concentración de espermatozoides

mayor a 20 millones/mL

Movilidad Morfología normal

mayor al 50% más de 30% de formas normales

Tabla 1. Valores de referencia del seminograma. Posibles anomalías en el seminograma: - Bajo volumen de semen - Semen ácido - Azoospermia u oligoespermia - Movilidad reducida: astenoespermia - Morfología anómala: teratoespermia Causas de esterilidad masculina: Trastornos congénitos, adquiridos o sistémicos: - Enfermedad hipotálamo-hipofisiaria: 1-2% - Enfermedad testicular: 30-40% - Defectos postesticulares que provocan trastornos del transporte de los espermatozoides o la eyaculación: 10-20% - Esterilidad idiopática: 40-50% Estudio endocrino: - Indicado en varones con concentraciones anómalas de espermatozoides o indicios de hipoandrogenismo. - Concentraciones séricas de testosterona, FSH y LH indican hipogonadismo primario o secundario. - Concentración baja de LH, en presencia de oligoespermia y concentración normal de testosterona pueden indicar consumo de esteroides exógenos.

- Hay que determinar concentración sérica de prolactina en los varones con concentraciones bajas de testosterona. Estudio genético: - Indicadas en varones con azoospermia y oligoespermia grave. - Mayor frecuencia: mutaciones génicas en el regulador de la conductancia transmembranosa de la fibrosis quística (CFTR), anomalías somáticas y del cromosoma sexual, y microdeleciones del cromosoma Y. - Azoospermia obstructiva: Aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA) o aspiración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo (MESA) pueden recuperar espermatozoides móviles sanos. - Azoospermia no obstructiva: biopsia testicular.

Esterilidad idiopática: - 15% de las parejas. - Implica presencia de 1 o más anomalías leves en la secuencia de acontecimientos. - Bajo índice de concepción espontánea: 1-3% por mes. TRATAMIENTO:

- Existen numerosos tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y basados en técnicas de reproducción asistida (TRA). - Se empieza por la estimulación ovárica conservadora, luego más agresiva, inseminaciones y al final FIV. Estimulación ovárica: Inducción de la ovulación: - Está indicado en las mujeres con anovulación u oligoovulación. Antes de esto hay que tratar cualquier afección detectada que esté asociada a un trastorno ovulatorio, así como: enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, PCOS y niveles altos de estrés. - Fármaco más utilizado para inducir la ovulación: citrato de clomifeno. Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, inhibe de forma competitiva la fijación de los estrógenos a los receptores estrogénicos en el hipotálamo e hipófisis. Los efectos antiestrogénicos del clomifeno inducen la liberación de gonadotropina en la hipófisis. Se administra diariamente durante 5 días en la fase folicular del ciclo menstrual, empezando en los días 3 a 5. - Cuando se usa el US y se identifica un folículo maduro (mayor a 18mm) puede provocarse la ovulación mediante una inyección subcutánea de hCG. Esta estimula el aumento súbito de LH y se produce la ovulación. - Uso de clomifeno está asociado a 10% de embarazos múltiples y a un pequeño riesgo de hiperestimulación ovárica y formación de quistes. Hiperestimulación ovárica controlada (HCO): - A través de gonadotropinas exógenas para estimular el desarrollo folicular.

- Objetivo: conseguir la liberación de un único folículo en una mujer que no ovula (cuando no responden al clomifeno) y la liberación de varios folículos maduros en otras mujeres estériles. - Son más potentes que el clomifeno y exigen un control frecuente del crecimiento del folículo. - Cuando se identifica el folículo maduro se aplica hCG exógena. - Riesgos: síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), incidencia del 25% de embarazos múltiples y aumento del riesgo de embarazo ectópico. Inseminación intrauterina (IIU): - Se toma una muestra de semen y se somete a un lavado para eliminar las PGs, bacterias y proteínas. - Para llevar a cabo la IIU se introduce un espéculo en la vagina, la muestra se coloca en un catéter flexible y el catéter se introduce por el cuello del útero hasta la cavidad uterina y ahí se deposita la muestra. Técnicas de reproducción asistida (TRA): - Constituyen las TRA todas aquellas intervenciones contra la esterilidad que implican la manipulación de gametos, cigotos o embriones para lograr la concepción. FIV: - Representa más del 99% de TRA en EEUU. - Lo que se hace es estimulación ovárica para producir múltiples folículos, recuperación de los ovocitos de los ovarios, FIV de los ovocitos en el laboratorio, incubación del embrión en el laboratorio y la transferencia de los embriones al útero de una mujer a través del cuello. - Fármacos necesarios para FIV: gonadotropinas para estimular el desarrollo del folículo, análogo de GnRH para evitar la ovulación prematura durante el desarrollo del folículo y hCG para iniciar la maduración final de los ovocitos antes de su recuperación. - FIV exige un control riguroso de la respuesta ovárica mediante US transvaginal y determinación del estradiol sérico. - Después de la recuperación del ovocito, es necesario administrar aporte complementario diario de progesterona para garantizar que se producirán las transformaciones secretoras adecuadas en el endometrio y para mantener el posible embarazo. Si tiene lugar la concepción se mantiene hasta como mínimo las 10 semanas de gestación. - Posibilidad de concebir con un ciclo de FIV alcanza el 40-50%, con un índice del 30% de embarazos múltiples y como mínimo un índice del 15% de abortos espontáneos. Indicaciones de FIV: - Ausencia o bloqueo de las trompas uterinas - Ligadura de trompas - Fracaso de cirugía para conseguir la permeabilidad tubárica - Adherencias pélvicas graves - Endometriosis grave - Mala respuesta ovárica a la estimulación - Oligoovulación

- Esterilidad masculina grave - Esterilidad idiopática - Fracaso de tratamientos menos agresivos Bibliografía: Beckmann, C., Ling, F. et al. (2010). Obstetricia y Ginecología. 6 Edición. Lippincott Lippincott Williams & Wilkins, España. Schorge, J., Schaffer, J.,, Halvorson, L., Hoffman, B., Bradshaw, K., Cunningham, F. (2008). Williams Ginecología. 23 Edición. Editorial MacGraw Hill, México.