Story Transcript
Esther Vicario Izquierdo (R5) Joana Domingo Marco (R4) Silvia Iglesias Moles (R3) 18 septiembre 2012
Mujer
de 25 años de edad, primigesta de 23+2 semanas de gestación Consulta en urgencias por palpitaciones de más de 48 horas de evolución
Africana,
natural de Guinea; importante barrera idiomática Historia familiar de anemia No alergias medicamentosas conocidas Hipotiroidismo subclínico (TSH baja, T4 dentro de la normalidad) HTA sin tto farmacológico ni dietético Último viaje a su país hace 6 meses
Paciente
de 25 años, gestante de 23+2 semanas, embarazo no controlado, que consulta por clínica de palpitaciones, asociado a dolor torácico retroesternal de unas 48 horas de evolución, sin otra clínica acompañante. No refiere sangrado por vía vaginal, ni náuseas, ni vómitos, ni dolor abdominal
Constantes vitales: TA 180/105 mmHg, FC 100 lx’, FR 16 rpm, Tª 36,7ºC Exploración física:
GCS 15, PICNR, sin signos de focalidad Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Ni IY, no RHY, discretos edemas en EEII, pulsos periféricos presentes y simétricos, buen relleno capilar. Buen ritmo diurético. Eupneica, SaO2 98% con GN a 2lx’, MVC sin ruidos añadidos Abdomen distendido acorde a edad gestacional, no doloroso a la palpación. Masas y megalias no valorables, peristaltismo conservado. No signos de peritonitis
Analítica
de urgencias: Gluc 100mg/dL, Urea
20mg/dL, Creatinina 0,93mg/dL, GOT 38 U/L, GPT 18 U/L, Leucocitosis 18500, Hb 9.4 gr/dL, Hto 31% , Plaquetes 124000, coagulación normal. Orina: Proteinuria 5g/l ECG: RS a 100x’, eje QRS 60º, PR 0,16 seg, QRS 0,08 seg, sin alteraciones en la repolarización ECO ginecológica: cervix posterior formado y cerrado. Cervicometría de 33 mm sin signo de Funnel (dilatación OCI < 4mm). Presentación podálica, feto único. Biometría 21-22 semanas. Placenta fúndica derecha de inserción y aspecto normal.
La
paciente ingresa en UCI por posible proceso de preeclampsia grave Se inicia tto de HTA con labetalol ev, con difícil control de TA A las 4 horas de ingreso presenta empeoramiento clínico y analítico brusco AS: a destacar GOT 109U/L, GPT 44 U/L, Hb 8’9gr/dL, VCM 98fl, HCM 29’1pg, Plaquetes 72000, coagulación normal. Se avisa a Ginecología que observa en registro tocográfico sufrimiento fetal Æ cesárea urgente
Cesárea
transversal Æ se extrae feto muerto de 23 semanas Necropsia del feto:
feto mujer, muerto intraútero de 23 sem de gestación Inmadurez visceral de grado II concordante con edad gestacional Exudación granulocítica mínima pulmonar Congestión visceral generalizada de probable origen anóxico Ausencia de malformaciones externas ni viscerales
RESPIRATORIO: paciente intubada, IPPV, FiO2 0.5, SatO2 98%, CO2 expirado 27-30 mmHg Rx tórax post cesárea: no signos de redistribución vascular, no condensaciones parenquimatosas, ni signos de derrame pleural Buena evolución a nivel respiratorio Æ tras 36h de VM, weaning y extubación sin incidencias GN 2lx’, SatO2 98%, eupneica.
HEMODINÁMICO: HTA inicial que es controlada con BIC de labetalol ev. Dosis máx 2mg/minÆ se suspende a las 48h del ingreso en UCI BIC de sulfato de magnesio 1 gr/h Æ retirada a las 48 horas Taquicardia inicial 110 lx’ PVC 10-12 cmH20
ABDOMINAL:
Persistencia de distensión abdominal, correspondiente a estado puerperal Blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación No valorables masas ni megalias Peristaltismo conservado Buen aspecto de herida quirúrgica
RENAL: Diuresis inicial 0.5 ml/kg/h Æ voluemn y diurético con buena respuesta FG estimado > 80 ml/min
INFECCIOSO: Tª 37.6ºC en las primeras horas de ingreso Æ control con antitérmicos convencionales Persistencia de leucocitosis Æ cultivos de sangre y orina
AS: Bioquímica: Glucosa 150 mg/dL, Urea 32 mg/dL, Creatinina 0’76 mg/dL, Na 136mEq/L, K 4’8mEq/L, Cl 102mEq/L, GOT 100U/L, GPT 65U/L, FA 78 U/L, GGT 29 U/L, Bilirrubina 0’61 mg/dL, LDH 1326 U/L, PCR 27 mg/L, Ferro 60ug/dl, Ferritina 1140ng/ml Citología: Leucocitos 27600 (N 90%, L5’3%, M3’2%), Hb 8’3 gr/dL, Hto 26%, VCM 94fl, HCM 29’7pg, Reticulòcits 9’9%, N.Reticulòcits 248’5, Plaquetes 84000 Coagulación: INR 0’99, PPTA rati 0’73, Fibrinógeno 3’9 g/l, DD 7456.
48 horas de estabilidad y asintomática Æ alta a planta de ginecología anticoagulada con enoxaparina y profilaxis gástrica A las 24 horas de salir a planta presenta episodio de dolor en EID que cede con analgesia convencional EF:
no signos de TVP, no se palpan cordones varicosos, signo de Homans negativo Buen relleno capilar, pulsos presentes y simétricos No eritrodermia ni aumento de Tª en EID
A pesar de esto, aumento de frecuencia e intensidad de los episodios de dolor en EID Æ IC a cirugía vascular
24 h más tarde, molestias a nivel abdominal 2 vómitos biliosos EF: Abdomen blando y depresible, peristaltismo conservado, buen aspecto de HQ Sangrado vaginal escaso Buena tolerancia oral a líquidos
A las pochas horas: cuadro de obnubilación con pérdida de conciencia Æ recuperación espontánea Nuevo episodio a los pocos minutos, asociado a desviación de la mirada a la izquierda (dificultad para realizar resto de exploración NRL) Constantes vitales: TA 130/80 mmHg, FC 80x’, SatO2 97% sin O2 Se realiza analítica sanguínea y TC craneal urgentes
En
la sala del TC Æ PCR + distensión abdominal progresiva Se inician maniobras de RCP avanzada Æ 45’ de maniobras sin éxito AS
urgente: Leucocitos 17300, Hb 6’2gr/dL, Hto 19%, Plaquetes 98000. Éxitus (7º día de ingreso hospitalario) Se solicita necropsia