Estreptococos del grupo A El grupo A de Lancefield consta de una sola especie de S. pyogenes. Como indica su nombre, este microorganismo se vincula con diversas infecciones supurativas. Además, los estreptococos del grupo A pueden desencadenar los síndromes posinfecciosos de la fiebre reumática aguda (asociada exclusivamente a la infección por S. pyogenes) y la glomerulonefritis posestreptocócica. Patogenia Los estreptococos del grupo A elaboran distintos componentes de la superficie celular y productos extracelulares importantes tanto para la patogenia de la infección como para la respuesta inmunitaria del anfitrión humano. La pared celular contiene un antígeno polisacarídico que se libera si se trata el microorganismo con ácido. La reacción de estos extractos ácidos con el antisuero específico del grupo A constituye la base para la clasificación definitiva de una cepa estreptocócica como S. pyogenes. La principal proteína de superficie de los estreptococos del grupo A es la proteína M, de la que se conocen más de 100 tipos antigénicamente diferenciados y en la que se basa la serotipificación de las cepas con antisueros específicos. Las moléculas de la proteína M son estructuras fibrilares ancladas en la pared celular del microorganismo que se proyectan en forma de pelo hacia el exterior de la superficie celular. La secuencia aminoácido del extremo distal o aminoterminal de la molécula de la proteína M es bastante cambiante y explica la variación antigénica de los distintos tipos de proteína M, mientras que las regiones más proximales están relativamente conservadas. Se ha desarrollado una nueva técnica para asignar el tipo M a las cepas estreptocócicas del grupo A que se basa en el empleo de la reacción en cadena de la polimerasa para amplificar la región variable del gen de la proteína M. El análisis secuencial del DNA del segmento génico amplificado se puede comparar con una amplia base de datos [creada en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)] para la asignación del tipo M. Con este método se evita la necesidad de tipificar los sueros, técnica disponible sólo en algunos laboratorios de referencia. La presencia de proteína M en una cepa estreptocócica del grupo A guarda correlación con su capacidad para resistir la destrucción fagocitaria en la sangre humana fresca; parece que este fenómeno obedece, por lo menos en parte, a la unión del fibrinógeno plasmático a las moléculas de proteína M sobre la superficie estreptocócica, que dificulta la activación del complemento y el depósito de fragmentos opsónicos del complemento en la célula bacteriana. Esta resistencia a la fagocitosis se supera con anticuerpos específicos de la proteína M, por lo que las personas que portan anticuerpos contra un tipo determinado de proteína M debido a una infección previa quedan protegidos frente a las infecciones posteriores por microorganismos del mismo tipo M, pero no de otros tipos. Los estreptococos del grupo A también elaboran, en diversos grados, una cápsula de polisacárido compuesta de ácido hialurónico. La síntesis de grandes cantidades de cápsulas de ácido hialurónico por la acción de determinadas cepas confiere un aspecto mucoide característico a las colonias bacterianas. El polisacárido capsular también interviene en la protección de los microorganismos, evitando su ingestión y destrucción fagocitarias. A diferencia de lo que sucede con la proteína M, la cápsula del ácido hialurónico es un inmunógeno débil, y los anticuerpos antihialuronato no son importantes para la inmunidad protectora; probablemente, este hecho obedece a la estructura en apariencia idéntica del ácido hialurónico de los estreptococos y del de los tejidos conectivos de los mamíferos. El polisacárido capsular también toma parte en la colonización de la faringe por los estreptococos del grupo A al unirse a CD44, una proteína de unión al ácido hialurónico que se expresa en las células epiteliales de la faringe humana. Los estreptococos del grupo A sintetizan un amplio número de productos extracelulares esenciales para la toxicidad local y general y para la propagación de la infección en los tejidos. Estos productos comprenden las estreptolisinas S y O, toxinas que lesionan las membranas celulares y explican la hemólisis producida por los microorganismos; la estreptocinasa; las desoxirribonucleasas; la proteasa y las exotoxinas pirógenas A, B y C. Estas últimas, denominadas anteriormente toxinas eritrógenas, ocasionan el exantema de la escarlatina. Desde mediados de 1980, las cepas pirógenas y productoras de exotoxina de los estreptococos del grupo A se han relacionado con infecciones invasoras de una gravedad inusitada, como fascitis necrosante y un síndrome general denominado síndrome del choque tóxico estreptocócico. Existen diversos productos extracelulares que estimulan respuestas específicas de los anticuerpos de gran utilidad para el serodiagnóstico de las infecciones estreptocócicas recientes. Las pruebas de este tipo se emplean ante todo para

detectar una infección estreptocócica previa cuando se sospecha la presencia de fiebre reumática aguda o glomerulonefritis posestreptocócica. Manifestaciones clínicas

FARINGITIS Aunque afecta a pacientes de todas las edades, la faringitis por estreptococos del grupo A supone una de las infecciones bacterianas infantiles más comunes y representa 20 a 40% de los casos de faringitis exudativa en los niños, aunque es rara antes de los tres años. Entre los niños más pequeños la infección estreptocócica se manifiesta por un síndrome de fiebre, malestar general y linfadenopatía sin faringitis exudativa. La infección se contrae debido al contacto con una persona que porte el microorganismo. Las gotículas respiratorias constituyen el mecanismo habitual de diseminación, aunque se han descrito otras vías, como los brotes propagados en los alimentos. El período de incubación dura de uno a cuatro días. Los síntomas comprenden dolor de garganta, fiebre y escalofríos, malestar general y, en ocasiones, molestias abdominales y vómito, ante todo en los niños. Tanto los síntomas como los signos son bastante variables y oscilan entre una molestia leve de la garganta acompañada de signos físicos mínimos, hasta la presencia de fiebre alta y dolor intenso de garganta asociados con eritema y tumefacción de la mucosa faríngea y la presencia de exudado purulento en la pared posterior de la faringe y los pilares amigdalinos. Cuando la faringitis es exudativa a menudo se detectan también adenopatías cervicales, dolorosas con la palpación. El diagnóstico diferencial de la faringitis estreptocócica comprende otras muchas causas bacterianas y víricas de faringitis. No parece probable que obedezca a una infección estreptocócica cuando existen síntomas y signos notables que indiquen una infección vírica (conjuntivitis, rinitis alérgica, tos, ronquera o lesiones ulcerosas leves de la mucosa bucal o faríngea). Entre las infecciones que a menudo provocan faringitis exudativa cabe citar la mononucleosis infecciosa y la infección por adenovirus. La seudomembrana de la difteria adopta un aspecto similar, aunque en la actualidad es rara en Estados Unidos. La corinebacteria Arcanobacterium haemolyticum causa también faringitis, a menudo relacionada con un exantema escarlatiniforme. Otras causas de faringitis, de ordinario sin exudado purulento, son el virus coxsackie, el virus de la gripe, los micoplasmas y Neisseria gonorrhoeae y la infección aguda por el VIH. Debido a la variedad de presentaciones clínicas de la faringitis estreptocócica y al amplio número de agentes que pueden producir un cuadro clínico idéntico, el diagnóstico basado únicamente en pruebas clínicas no resulta fiable. Cuadro 121-2. Causas infecciosas de la faringitis aguda Microorganismo VIRUS Rinovirus Coronavirus Adenovirus Virus de influenza Virus de parainfluenza Virus coxsackie Virus del herpes simple Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus VIH BACTERIAS Estreptococo del grupo A Estreptococo del grupo C o G Anaerobios mixtos Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Francisella tularensis Corynebacterium diphtheriae Yersinia enterocolitica Yersinia pestis

Síndrome clínico Resfriado común Resfriado común Fiebre faringoconjuntival Influenza Resfriado, laringitis Herpangina, enfermedad mano-pie-boca Gingivoestomatitis (infección primaria) Mononucleosis infecciosa Síndrome similar a la mononucleosis Síndrome de infección aguda (primaria) Faringitis, fiebre escarlatina Faringitis Angina de Vincent Faringitis, eritema escarlatiniforme Faringitis Sífilis secundaria Tularemia faríngea Difteria Faringitis, enterocolitis Peste

Clamidia Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Micoplasmas Mycoplasma pneumoniae

Bronquitis, neumonía Psitacosis Bronquitis, neumonía

El cultivo faríngeo aún constituye el método de diagnóstico fundamental. El cultivo de una muestra faríngea extraída correctamente (frotando enérgicamente ambos pilares amigdalinos con una torunda estéril) y procesada de forma adecuada es el método más sensible y específico disponible para establecer un diagnóstico definitivo. Los equipos de diagnóstico rápido que emplean la aglutinación con látex o el inmunoanálisis enzimático de las muestras del exudado complementan el cultivo. Las cifras exactas relativas a la sensibilidad y la especificidad varían en los distintos estudios, mientras que los equipos de diagnóstico rápido suelen tener una especificidad mayor de 95%. Así pues, un resultado positivo permite establecer de forma fiable el diagnóstico definitivo y no resulta necesario efectuar un cultivo faríngeo. No obstante, las pruebas de diagnóstico rápido son menos sensibles que el cultivo faríngeo (sensibilidad relativa comprendida entre 55 y 90% según los estudios comparativos), por lo que los resultados negativos deben confirmarse con un cultivo de faringe. Tratamiento Si la faringitis estreptocócica no complicada sigue su curso, los síntomas remiten en tres a cinco días. El tratamiento apenas acorta la evolución y se aplica ante todo para evitar las complicaciones supurativas y la fiebre reumática. La prevención de la fiebre reumática se basa en la erradicación del microorganismo de la faringe y no sólo en la remisión de los síntomas y precisa farmacoterapia con penicilina durante 10 días: una sola dosis intramuscular de bencilpenicilina (penicilina G) benzatínica o un ciclo de 10 días de penicilina por vía oral. Las personas alérgicas a este fármaco pueden recibir eritromicina en su lugar. Una alternativa más conveniente pero cara es la azitromicina una vez al día. Aunque ya se ha aprobado un esquema de administración de cinco días, son muy limitadas las pruebas que indiquen una eficacia de éste similar a la del esquema tradicional de 10 días . En las cepas clínicas de varios países, como España, Italia, Finlandia, Japón y Corea frecuentemente se observa resistencia a la eritromicina y otros macrólidos. Quizá este fenómeno es resultado del uso indiscriminado de esta clase de antimicrobianos. En las regiones donde el índice de resistencia es mayor de 5 a 10% se deben evitar los macrólidos a menos que se conozcan los resultados de la prueba de sensibilidad. Ya no se recomienda de manera sistemática practicar un cultivo de seguimiento después del tratamiento, aunque está justificado en algunos casos, como en los pacientes o familias con infecciones estreptocócicas frecuentes o en las situaciones con riesgo alto de fiebre reumática (p. ej., cuando se han descrito casos recientes de fiebre reumática en la comunidad). Cuadro 121-3. Tratamiento de las infecciones por estreptococo del grupo A Faringitis Penicilina G benzatínica, 1.2 mU IM; o penicilina V, 250 mg PO cada 8 h o 500 mg PO cada 12 h x 10 días (Niños