Estresores, formas de brega (coping) y riesgos de VIH entre inyectores y no inyectores en Puerto Rico Juan Negrón Ayala, MPH, PhD Department of Social Sciences Universidad de Puerto Rico en Bayamón IRESA Universidad Central del Caribe

Trasfondo 

Proyecto Principal: Puerto Rico Drug Abuse Research Development Program (R24DA01335), Rafaela Robles, Ed.D 

Proyecto Individual: Correlation between High Stress and T-cell Protein Expression in Chronic Drug Users: HIV Implications Nawal Boukli, Ph.D

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Proyecto Individual: Epidemiology of Stress among Injection and Non-Injection Drug Users in Puerto Rico: Behavioral and Immunological Implications for HIV Risk Juan Carlos Reyes, Ed.D

Study Sample n = 400 DU & 100 NDU (150 NIDU) (250 IDU) Study Sub-sample n = 80 DU FG = 32 SI = 48

Study Sub-sample n = 120 Control (NDU) = 60 DU = 60

Psychological & Sociological Test (Categorization) Mental Health Cultural typology of stressors & coping for IDU & NIDU in PR • language •norms •beliefs

Physiological typology of stressors for IDU & NDU in PR • High stress •Low stress

HIV Risk Behaviors

Chronic Stressors (Standardized & New Scale)

ACTH  Amylasa Cortisol

Substance Abuse

Physiological Test (Correlation)

Anthropology

Epidemiology

Molecular Biology

Objetivo Principal 

El objetivo principal de este estudio es explorar la relación entre las formas/estrategias de brega de los usuarios de drogas y los riesgos de VIH

Objectivos Específicos 

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Identificar y describir los estresores diarios entre inyectores (IDUs) y no-inyectores (NIDUs) en Puerto Rico. Identificar y describir los tipos de formas de brega utilizados por los usuarios de drogas para lidiar con los estresores diarios y describir las variaciones por género y por tipo de usuario. Caracterizar el uso de los recursos individuales y sociales por los usuarios de drogas para lidiar con los estresores diarios. Delinear cómo el contexto sociocultural influencia las formas de brega de los usuarios de drogas. Definir los efectos de las formas de brega en los riesgos de VIH entre los usuarios de drogas

Marco Teórico 

Modelo transaccional de Lazarus y Folkman (1984) 

Acercamiento contextual al estrés y las formas de brega (coping) 

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Proceso que depende de los recursos individuales y sociales de los individuos que influencian su evaluación de un evento Contexto sociocultural en el cual ocurren estos eventos

El estrés surge cuando los individuos perciben que no pueden bregar adecuadamente con las demandas que se le requieren o con amenazas a su bienestar La evaluación o tasación (appraisal) se conceptualiza como un proceso de categorización de una situación con respecto a la significación para el bienestar del individuo.

Marco Teórico 

Modelo transaccional de Lazarus y Folkman (1984) 

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Las formas de brega se definen como pensamientos y comportamientos que utiliza la gente para manejar las demandas internas y externas de las situaciones que son evaluadas como estresantes La orientación contextual de este modelo propone que las formas de brega no son naturalmente adaptativa o maladaptativas sino que las cualidades adaptativas de las estrategias de brega deben ser evaluadas en el contexto en el que ocurren.

Marco Teórico 

El uso de drogas y alcohol ha sido comúnmente interpretado como formas de brega con respecto al estrés (Wagner et al., 1999; Wagner, 1993; Wills & Shiffman, 1985; Zeidner & Endler, 1996).

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El modelo de estrés-brega (the stress-coping model) propone que el abuso de substancias debe ser visto como una forma de brega al estrés por parte de individuos con bajo apoyo social y pobres recursos personales (Willis and Schiffman 1985). La literatura del estrés-brega (stress-coping) ha enfatizado el rol de la cultura en la configuración del estrés, lo que afecta la forma la evaluación del estrés y las formas de brega (Donnelly, 2002; Ebata & Moos, 1994; Ibañez et al., 2004)

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Daily Stress-Coping & HIV Risk Factors Event or Situation

Appraisal Process Coping as HIV Risk Behaviors

Coping Strategy

Resources

Coping Strategy

-social - individual

Coping Strategy

Stressor

Coping Strategy

Stressor Domain

Coping Domain

Focus Groups & Participant Observation

Assess of Coping Other Risk Behaviors

HIV Risk Behaviors

Focus Groups & Semi-structured Interviews

Métodos Muestra 

Población de estudio:  

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Individuos de 18 a 35 años que residan en el área de estudio Que hayan utilizado drogas recientemente, que se evidencie en una prueba de orina Que reporten no haber estado en tratamiento de drogas durante los últimos 30 días  Grupos focales (32-40 participantes)  

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8-10 NIDU femeninas & 8-10 IDU femeninas 8-10 NIDU masculinos & 8-10 IDU masculinos

Entrevistas semi-estructuradas (24 participantes)  

6 NIDU femeninas & 6 IDU femeninas 6 NIDU masculinos & 6 IDU masculinos

Resultados Grupos Focales 8 Male IDU:

20 Male NIDU:

Median Age: 38.25 Median Number of Years Injecting: 19.75 Median Number of Drug Bags Daily: 11.38 Median Number of School Years: 11.13 % Homeless: 62.50% Main Drug: Speedball

Median Age: 42.50 Median Number of Years Using: 16.30 Median Number of School Years: 9.10 % Homeless: 60.00% Main Drugs: Marihuana, Cocaine, Crack, Heroin, Barbiturics

8 Female IDU:

18 female NIDU:

Median Age: 36.75 Median Number of Years Injecting: 14.63 Median Number of Drug Bags Daily: N/D Median Number of School Years: 8.88 % Homeless: 50.00% Main Drug: Speedball

Median Age: 38.63 Median Number of Years Using: 12.43 Median Number of School Years: 10.50 % Homeless:: 0.00% Main Drugs: Marihuana, Cocaine, Crack, Heroin, Barbiturics & Methadone

Análisis 

Análisis categórico de contenido (Lieblich et al., 1998). 

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Los grupos focales fueron tratados como una única unidad analítica Los datos se organizaron por género y tipo de usuario Las categorías analíticas o códigos fueron definidos y utilizados para identificar y clasificar las narrativas. El proceso de codificación y análisis se llevó a cabo con el programa de análisis cualitativo QSR NVivo.

Análisis 

La significancia de un estresor o forma de brega particular fue establecida a partir de 2 elementos: frecuencia y relevancia social/simbólica (Ryan and Bernard 2003). 

La ocurrencia de un tema en las narrativas de los participantes fue tomada como indicador de su importancia relativa.

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El significado adscrito a un estresor o forma de brega particular define su relevancia, independientemente de su frecuencia.

ESTRESORES

Resultados 

Ajuste lingüístico y cultural 

Las respuestas de los participantes fueron utilizadas para proveer un definición culturalmente congruente 

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Para estrés se utilizaron palabras o frases como incomodidad, descontrol, ansiedad, agitación, tristeza, desánimo, e incapaz de canalizar situaciones Bregar se utilizó expresar las experiencias y la conceptualización de las estrategias de coping

Resultados Estrés 

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Los estresores se resumen en 12 dominios temáticos principales: drogas, familia, culpabilidad, aislamiento social, presiones financieras, tratamiento a la adicción, asuntos legales, salud, trabajo sexual, asuntos laborales, incertidumbre y violencia Estos dominios temáticos no son enteramente independientes sino que se solapan entre si. . Los estresores descritos por los participantes interactúan de forma circular entre si. Por ejemplo, los estresores relacionados al uso de drogas, emergen como un tema central que exacerba los estresores financieros, relacionados a la familia, al tratamiento, a asuntos laborales y a la culpabilidad.

Resultados Estrés 

Estresores relacionados a la violencia 

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Violencia generada por gente de la comunidad, negociantes y público en general (insultos verbales y físicos, humillaciones) La violencia generada por los tiradores de drogas fue constantemente mencionada con la principal fuente de estrés diario. Se identificó una importante diferencia por género de los estresores relacionados al violencia. Las inyectoras reportaron que sus principales estresores se relacionan con sus familias y con la violencia en las calles. 

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La violencia doméstica y la violencia en las calles (para trabajadoras sexuales) se identificaron como importantes fuentes de estrés en las narrativas de las mujeres tanto inyectoras como no inyectoras. Aunque la violencia en las calles fue importante en las narrativas de los hombres , sus reportes nunca evidenciaron la ubicuidad en sus vidas, ni los significativos sentimientos de vulnerabilidad e impotencia de las narrativas de las mujeres.

Los estresores relacionados a la violencia, en el caso de los varones, se asocian principalmente al trasiego de drogas.

Estresores relacionados a la violencia 

Porque hay personas (initeligible) hay que estar con personas mayores. Una vez yo me monté con un chamaquito joven y me llevó pa’ una oscuridad y cuando yo miro pal lao me estaba apuntando con un arma. ¡te voy a matar por que tu eres igual que toas las putas. Este, vamos, vamos quítate la ropa y ponte de espalda te voy a comer el culo por que las amigas tuyas me llevaron los chavos, me hicieron esto, me hicieron lo otro. ¿Pero qué tengo yo que ver con lo que te hayan hecho ellas?, tú sabes yo soy yo, yo tengo mis hijos ¿por qué tú me quieres matar a mí?. Y yo seguí mentándole a Dios y mentándole a mis hijos y to’ y el chamaco como que reaccionó pero por poco me mata. Corre por ahí pa’ arriba antes de que te mate. Yo salí desnuda corriendo por ahí pa’ arriba. (Focus Group 3 Female IDUs)

Estresores relacionados a la violencia 

Hoy en día ser adicto esta brutal. Porque como tú dices no hay respeto de nada. Como él dice no podemos entrar ni a un punto. Porque tú entras y el tirador te trata como una basura. Sabiendo que tú le estas comprando el carro que el compró. Con las cosas que tú hagas ¡tú le estas comprando ese carro al tirador! La casa que tiene eso es parte tuyo. Pero sin embargo te tratan como una basura, te meten una pela. Si están cortos a veces usan a los adictos pa’ ponerlos a vender. A veces te patean por un peso que falte. Si te falta medio peso y eres una persona que lleva años capiando ahí, te abochornan delante de la gente. Te humillan, te hacen pasar humillaciones. (Focus Group 2 Male NIDUs)

Resultados Estrés 

Estresores relacionados al uso de drogas 

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Este dominio temático incluye estresores vinculados a la sobredosis, síntomas de retirada, calidad de la droga y asuntos relacionados a la preparación Los inyectores le adscribieron poderosos significados en sus vidas diarias a los síntomas de retirada

Estresores relacionados a uso de drogas 

Uno tiene el estrés por to’ los días cuando se levanta ya uno abre los ojos (ininteligible) porque sabe que tiene que salir a buscar, por lo menos los usuarios todos no los que están en Metadona, por que uno tiene que salir a rebulear. Muchos de nosotros sabemos que por la mañana nos vamos a levantar y vamos a amanecer con dolor en la espalda y vamos a tener que salir a inventarnos algo como sea… Yo cada vez que me levanto por las mañanas tengo que decidir que voy a hacer, que voy a hacer pa reunir. Y en verdad ya eso pa mi es traerme problemas. Uno se levanta con un estrés bravo por que no tiene chavos, ¿Qué va a hacer? ¿Cómo vas a ganar? Pa después entonces lidiar con ese problema. (Focus Group 1 Male IDUs)

Resultados Estrés 

Culpabilidad (remordimiento por no poder cumplir con sus roles sociales) 

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Aunque este estresor se identificó en las narrativas de los no inyectores, el mismo no reflejó la misma significancia ni la variabilidad que evidenció en las conversaciones de los inyectores.

Los estresores relacionados al tratamiento (dejar de usar drogas, recaída, y adherencia al tratamiento) marcan una diferencia entre los inyectores y el resto de los usuarios

Estresores relacionados al tratamiento a la adicción 

Sí, mi preocupación es que yo voy como pa tres años en la metadona, y yo se que yo no quiero estar toa mi vida en la metadona. Y mi preocupación es que cada vez que yo pienso que va a llegar el día que yo me quite de la metadona, mi preocupación es como yo voy a bregar, ¿cuáles van a ser las herramientas pa no caer? Esa es mi tensión y mi preocupación. Porque es fácil ahora que está la metadona, ¿Pero cuándo no esté esa metadona? ¿Qué se me presente un problema o algo y tú no sepas bregar con el problema? (Focus Group 2 Male NIDUs)

Resultados Estrés 

Las presiones financieras fueron más comunes en las narrativas de los hombres que en las de las mujeres  

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Las expectativas sociales de género (hombre como proveedor) pueden ser la base de estas diferencias Las presiones financiares cotidianas (necesidades básicas personales y familiares) se ven exacerbadas por el disloque creado por los gastos asociados al uso de drogas, lo que a su vez genera intensos remordimientos y profundos problemas económicos y emocionales en la familia. Los participantes, tanto hombres como mujeres, señalaron que sus problemas financieros principales estaban asociados al uso de drogas. Obtener dinero para drogas estaba al tope de los estresores que estos reportaron.

Asuntos financieros 

Mira pa' mi el estrés es bien deso por que mira ahora mismo yo estaba en mi casa y yo siempre discuto con mi mamá porque no estoy trabajando. Entonces saque los papeles del récord de la policía los saquè limpios, saqué la licencia de equipo pesado que la tengo vencida. Saqué todo, todo nuevo, tengo todo eso encima. Pero que uno va a buscar trabajo y te dicen llena aquello y estate pendiente, después llaman a alguien y veo que van pasando los días y los días y me pongo a pensar y me pongo bien estresao porque tengo tres nenas. Me gustaría darle algo. Ya vienen las navidades ahí y a veces tengo gente que me llaman pa hacer trabajo. Por que cuando mas tranquilo estoy la Mai mía viene con algo y me dice ¿por qué tú estas tan estresao?, chica por que estoy pensando que voy a hacer. Son las tres de la tarde y todavía no he hecho na' estoy aquí mirando pal' cielo y a veces cojo me voy pa la calle a caminar. Hablo solo brother por el camino, pero es pa bajar el estrés que tengo. Voy a Walgreens, me siento, me como algo y viro pa' tras y el ver que estoy a pie, por que quiero, por que el carro que tenia.., estoy esperando ahora pa comprarme otro y eso que trabajo. Pero mi mai tiene que... ahí cortaron la luz y el agua y el viejo mío no esta trabajando, están pensionao pero quisiera tener pa' ayudarle pa que ella diga coño. Aunque ella siempre tiene algo guardao pero. No es eso, cuando tengo que ir a Rió Piedras, Centro Medico, a veces no tengo chavos, a veces tengo. (Focus Group 1 Male IDUs)

Resultados Estrés 

Estresores relacionados a asuntos familiares y de pareja 

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Preocupaciones cotidianas en relación a padres e hijos, exigencias familiares de rehabilitación y falta de confianza por parte de sus allegados. Las narrativas vinculan el uso crónico de drogas a historias de relaciones familiares desbaratas, sensaciones de rechazo o abandono

Estresores relacionados a asuntos de pareja 

Por que ya cuando uno se levanta se levanta enfermo. Y tú sales a buscártela con dos cosas en mente, o ganar como uno dice legal, sabes bien o por la vía más fácil si ves algo mal parqueao te lo vas a llevar. Y en si no es uno o sea, no es que uno quiera hacerlo, es la enfermedad de la Droga que te conlleva a hacer eso. Por que una vez tú te llevas eso tú caes en tiempo y dices espérate ¿qué yo hice?, entonces ya tienes otro problema más encima ¿entiendes? Por que tú si te quedas maquinando y eso se te sigue martillando. Diantre, yo me llevé esto de tal lao, ¿me habrán visto?, cuando yo pase por ahí me van a estar chequeando y eso. Más aparte el problema de la familia. Sabe uno en la calle, uno está en la calle pero la familia de uno en la casa tiene que estar la viejita de uno cuando se acuesta abrazando la almohada diciéndole Dios mío, ¿dónde estará mi hijo?, cuídalo. ¿Estará vivo? ¿Habrá comido? ¿Me entiendes?, ¿estará sano?, lo digo por que mi mamá cuando yo he hablado con ella, cuando la he visto me dice chico este ya yo tengo a Dios sordo pidiéndole que si tú has comío que si esto y nosotros pues, no es que no la queramos es que como te digo, la enfermedad nos lleva a tomar esas acciones y hasta irnos a la calle entiendes., así yo lo defino. (Focus Group 1 Male IDUs)

Resultados Estrés 

Aislamiento social  

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Incluye estigma, discriminación y falta de apoyo social Mientras más tiempo el participante haya utilizado drogas, más frecuente e intensamente este tipo de estresores emergen en las discusiones La falta de apoyo social es significativamente estresante cuando proviene de familiares y amigos.

Aislamiento social 

A mi lo que me da estrés es que me siento sola. Me gustaría tener un compañero, un apoyo familiar, tengo mi mama muerta, mi papa, mis dos tíos. Lo que tengo es una nena y ella vive con su (no se entiende) y la veo una vez a la semana me da estrés y hablo con ella (no se entiende) apoyo familiar no me daría estrés. (Focus Group 4 Female NIDUs)

FORMAS/ESTRATEGIAS DE BREGA

Resultados Formas de brega 

Orientado hacia las emociones (Emotion–focused) 

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Evasión (Avoidance) 

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Formas de brega orientados a disminuir las emociones negativas asociadas a la situación o evento

Evitar experimentar o pensar acerca de una situación estresante

Orientado hacia los problemas (Problem-focused) 

Abordar el problema que causa estrés

Resultados Formas de brega 

Orientado hacia las emociones y Evasión 

Uso de drogas 

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En ocasiones usado una estrategia orientada hacia las emociones y en otras ocasiones como un mecanismo para evadir los problemas Las narrativas de los participantes proveen descripciones detalladas sobre como las drogas son utilizadas para manejar la tristeza, la frustración, la furia y la ansiedad ya sea al aminorar los efectos de estas emociones o provocar la somnolencia. El uso de drogas en tanto un estresor como una forma de brega

Formas de bregas Orientado hacia las emociones y Evasión 

…marihuana pa que se me olvide y entonces si que lo hago es peor por que entonces me meto la marihuana y entonces me pongo a pensar más o el cargo de conciencia. Tengo dos semanas que no fumo, cuando tengo rocheos grandes por que se que si fumo o me meto algo me voy a rochar más. Pero llega el momento en que en algún momento lo voy a hacer, y lo hago y en eso es que estoy bregando. Yo pienso que a lo mejor por estar usando esas clases de sustancias es que a lo mejor viene el estrés, la depresión, y todo eso, por que al tú usarla, estar dos o tres días, te viene la depresión, te viene el estrés, te vienen to’ los problemas. Pero es porque te está haciendo falta las sustancias que estabas usando., por lo menos las cronopin, las pali. (Focus Group 4 Female NIDUs)

Resultados Formas de brega 

Orientado hacia las emociones y Evasión   

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Evitar pruebas de VIH Insomnio auto-inducido (para lidear con los síntomas de retirada) La deambulancia es otra de forma de brega (evasión) descrita por los usuarios, especialmente inyectores. Vivir en las calles es descrito como un mecanismo para evitar bregar con los estresores asociados a la familia. Al igual el trabajo sexual y robar, la deambulancia está fuertemente asociada a la violencia y la discriminación. Buscar apoyo familiar y social (tanto bregas orientadas hacia las emociones como los problemas).fue la forma principal para bregar con el estrés descrita por las féminas participantes

Formas de bregas Orientado hacia las emociones y Evasión 

…mira si es tan grande ese impulso que nosotros venimos y no dormimos por la noche. Si no hemos buscao’ la cura preferimos quedarnos despiertos, deambulando por la noche pa’ no levantarnos enfermos. Si tú no duermes no te levantas enfermo ¿Por qué? Por que no has dormido. (Focus Group 2 Male NIDUs)

Resultados Formas de brega 

Orientado hacia los problemas (Problem-focused) 

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Este conjunto de estrategias implican asumir comportamientos de riesgo para bregar con los estresores relacionados al uso de drogas y las presiones financieras. Esto incluye riesgos de VIH tales como tener sexo sin protección (mayormente como parte del trabajo sexual) y compartir jeringuillas y parafernalia El trabajo sexual es una actividad de alto riesgo que fue identificada por los participantes de ambos géneros como una estrategia de brega 

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Igual que las drogas, el trabajo sexual es una fuente de estrés y un mecanismo para bregar con diferentes estresores

Robar es otra actividad de riesgo comúnmente identificada como una estrategia de brega 

Las narrativas de los participantes conectan trabajo sexual y robar con estresores tales como violencia y miedo a ser arrestado

Orientado hacia los problemas (Problemfocused) 

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¿Ustedes pueden usar gancho ajeno? Sí, exactamente. Sí, la enfermedad te conlleva a eso. Sí en el momento de tú estar enfermo y tienes la cura y la tienes ahí...(ininteligible) uno dice que lo lava y con la prisa no lo lava, y lo que hace es que lo enjuaga...¿Qué se te tape el gancho, tú hueles con un gancho y se te tape, ya tú lo tienes preparao?¿Qué hacen? Le pides el gancho al otro, lo lavas y ya. (Focus Group 1 Male IDUs) ¿Pa dónde voy? ¿Dónde voy a conseguir chavos? Este cabrón sacando chavos me dan ganas de quitárselo, pero si lo hago voy presa. ¡Puñeta que yo hago! Maldita sea el diablo y sigo por ahí. Y eso como que pone a uno mas mal. Tú vas y le pides a alguien, ¿mira me puedes comprar algo pa comer? Y no es pa comer. (Focus Group 3 Female IDUs)

Resultados Formas de brega 

Orientado hacia los problemas (Problem-focused) 

La contrapartida a los comportamientos de riesgo son aquellas estrategias de brega orientadas hacia la solución de problemas descritas por los participantes cuyo objetivo es reducir el estrés relacionado al contagio de VIH y VHC

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Estos tipos de estrategias incluyen: No compartir jeringuillas ni parafernalia, usar sólo jeringuilla nuevas, usar condones, buscar ayuda para inyectarse, guardar drogas para más tarde y buscar clientes sexuales estables Los varones tendieron a mencionar este tipo de estrategias más frecuentemente que las féminas. 

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Orientado hacia los problemas (Problemfocused) 

Como la mayoría salimos con viejitos que no se le para, pues no tienes que usarlo [el condón]. Ellos lo que hacen es mirar a uno y desto y más na y te dan 20, 30, 40 pesos y eso depende porque algunas veces los tienen, algunas veces tienen diez. Pero si son viejitos que cuando tienen treinta te los dan cuando tienen diez pues uno tiene que también ir por que si cuando tienen te los dan y to el tiempo te buscan te buscan te buscan uno brega con ellos por que uno lo considera ya como pai aunque estés haciendo trabajo sexual son viejitos que aunque cojan un pesito, toma mira mijita pa que te comas algo con estos cinco pesitos, y ya. (Focus Group 3 Female IDUs)

Resultados Formas de brega 

Orientado hacia los problemas (Problem-focused) 

Entrar a un programa de tratamiento o dejar de usar drogas  Aunque no estuvo ausente de las conversaciones de las mujeres, fue principalmente discutido por varones, especialmente no inyectores

Comentarios finales 

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Las fuentes de estrés descritas por los participantes están inscritas en un contexto dominado por las drogas. Estresores financieros, familiares, laborales, asociados a tratamiento y la culpabilidad están significativamente afectados por aquellos estresores relacionados al uso de drogas La expresión y los significados adscritos a estos estresores varían significativamente cuando se consideran factores tales como el género y las conductas de uso de drogas Algunas de estas diferencias parecen estar relacionadas a ciertos roles sociales y de género

Comentarios finales 

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Las estrategias de brega descritas por los participantes también están influenciadas por la centralidad de los estresores de drogas. La intensidad de este vínculo produce estrategias de brega que frecuentemente inducen a riesgos sociales y de salud que a su vez exacerban los niveles de estrés Al igual que los estresores, las formas de bregar están mediadas por el género y los tipo de usuarios. Las formas de brega se racionaliza dentro de un contexto de violencia física y social, marginalización y escasez de recursos sociales y materiales

Model: Interactions Between Stressors and Coping Strategies

Stressors/ Coping Strategies

Stressors

Work

Financial Pressure

Drug- Related Stress -Unprotected Sex - Sharing Paraphernalia

-HIV Testing -Self- induced insomnia -Using new syringe

Self-Blame

FamilyRelated Stress

Coping Strategies Stealing (Problemfocus) HIV- High Risk Activities (Problem-focus)

Reduce Harm (Problem- focus)

Sex Work

Social Isolation

Homelessness (Avoiding) ViolenceRelated Stress