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Estudio comparativo de la utilidad del drenaje peritoneal en la apendicitis perforada DI. Carlos Arrea*, Dr Jairo Llorente y Dr. Juan Carlos Corrales

Introducción La apendicitis aguda perforada es la causa más común de las peritonitis y del abdomen quirúrgico en el niño (2,4,6, 10). Aunque en los últimos años la mortalidad por esta patología ha disminuido significativamente, continúan presentándose las complicaciones infecciosas como los abscesos intra abdominales y la septicemia que dan origen a una alta morbilidad (2, 3, 5, 18, 19). Los avances en el conocimiento de la clínica han sido importantes pero no se han reflejado mucho en la disminución de los casos de apendicitis perforada, la que se mantiene en cifras que van de 30 a 45% de los casos de apendicitis aguda (2,8, 11). En el Hospital Nacional de Niños hicimos un estudio en el que analizamos el cuadro clínico, con la idea de mejorar el diagnóstico y así disminuir ese porcentaje, lográndose descender esa cifra a un 25% (1). En el manejo de las apendicitis perforadas existen todavía algunas áreas de controversia; una de las más importantes es la que se refiere al uso de los drenajes de la cavidad peritoneal (7, 9, 11, 12, 13, 14, 20). Creemos que el uso adecuado de antibióticos sistémicos que cubran la flora mixta de gérmenes aerobios y anaerobios, junto con los mecanismos de defensa del peritoneo, son suficientes para evitar los absccesos post-operatorios. Los drenajes, que se usaron con el fin de permitir la salida de secreciones purulentas del peritoneo hacia el exterior, no han logrado ese propósito. Por el contrario, al comunicar éste con el medio externo se abre la posibilidad para la entrada de gérmenes y por eso se les ha comparado con: "una carretera de doble vía". En nuestro criterio los drenajes no deben usarse. Para probar la hipótesis anterior hicimos una investigación prospectiva, doble ciega con 60 casos de apendicitis perforadas, en 30 de ellos colocamos drenajes y en los otros 30 no 10 hicimos. Los resultados de esa investigación mostraron claras ventajas al no usar el drenaje, y son el objetivo de esta presentación. Material y métodos Estudiamos 60 pacientes con apendicitis aguda perforada que ingresaron al Hospital Nacional de Niños, entre febrero y julio de 1986. En un computador se obtuvo una lista al azar y se trataron 30 pacientes con drenajes y otros 30 sin él. En todos los casos el diagnóstico se comprobó en el trans-operatorio. Los pacientes de

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NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE

los dos grupos eran clínica y bacteriológicamente comparables y no existían diferencias estadísticamente significativas entre ambos, como puede apreciarse en los Cuadros 1 y 2. Cuadro 1 Comparabilidad de los dos grupos de apendicitis aguda perforada. Febrero a julio de 1983. Parámetro Edad promedio Nº de días con síntomas Antibióticos antes Dx. Dolor abdominal

Fiebre

Con drenaje

Sin drenaje

7,5 años

6,23 años 2,9 días 7 casos 100% 100% 100% 80% 40% 90% 80%

2,58 días

5 casos 100%

100%

Vómitos Anorexia

97%

Diarrea Rebote

43%

97%

Dolor tacto rectal

77%

67%

Cuadro 2 Comparabilidad bacteriológica de los dos grupos de apendicitis aguda perforada Microorganismo

Aerobios E. coli Klebsiela sp. P. aeuroginosa Streptococcus 6 hemol.

Anaerobios Bacteriodes sp. C. perifringes Peptococos sp. B. melaninogénicus

Trans-operatorio Líquido peritoneal Sin drenaje Con drenaje

30 casos

30 casos

16 7

23 7 4

6 5 17 casos 4 2

3 2

5 22 casos

6 6 5 3

Arrea C. et al.: ESTUDIO COMPARATIVO DE LA UTlllDAD DEL DRENAJE PERITONEAL

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En todos se tomó cultivo para aerobios y para anaerobios. Se hizo resección del apéndice con ligadura del muñón sin invaginar y un lavado de la cavidad, con 3 litros de solución fisiológica. Se colocó o no drenaje de acuerdo al grupo a que pertenecían y se hizo lavado de cada uno de los planos de la pared al cerrar. Todos los pacientes recibieron Clindamicina en dosis de 40 mg/kg/día más 7,5 mg/kg/día de Gentarnicina. Ambos antibióticos se administraron en forma intravenosa por un promedio de 7 a 8 días. El tratamiento se completó con una dosis oral de Cloranfenicol (50 mg[kg/día) hasta completar 13 o 14 días de tratamiento. En los pacientes donde se colocó drenaje, éste permaneció activo un promedio de 2,5 días. Se realizaron cultivos del líquido drenado, los días: primero, segundo y tercero del post operatorio, para gérmenes aerobios y anaerobios. El drenaje se retiró a los 4,3 días de promedio. En todos los pacientes se dejó una sonda nasogástrica por 48 horas y dependiendo de la respuesta clínica se retiró, iniciándose la vía oral al día siguiente. Cada dos días se valoró el cuadro clínico, incluyendo tacto rectal. Se hizo un hemograma de control al egreso y se valoraron las complicaciones de absceso intraperitoneal, tanto pélvico como subfrénico, así como los abscesos de la pared. Se valoró también la subobstrucción intestinal que se presentó después de iniciarse la vía oral. El estudio se enfocó de la siguiente forma para su análisis: las apendicitis con drenaje se consideraron como casos con factor de riesgo y las que no lo tenían, casos sin este factor. Se usó la prueba de Chi cuadrado para las proporciones y el test de Student's para los promedios.

Resultados La primera diferencia importante que encontramos fue, que los pacientes con drenaje tuvieron un tiempo operatorio mucho mayor que aquellos en los que no se usó, (Gráfico 1) (P