ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Estudio comparativo entre la exploración optométrica y la pantalla de Hess-Lancaster en pacientes con diplopía y patología asociada Marc Biarnés Pérez - O.D. Clínica Oftalmo+ (Barcelona)

Objetivo:

Comparar los resultados obtenidos mediante la exploración optométrica convencional frente a los del test de Hess-Lancaster en el diagnóstico del/de los músculo/s afecto/s en pacientes con diplopía y mostrar las patologías asociadas a este síntoma.

Métodos:

 revisaron los historiales de 63 pacientes a los que se realizó de forma consecutiva el test de HessSe Lancaster desde noviembre de 2004 hasta diciembre de 2006. Para la primera parte del estudio, se incluyeron aquellos sujetos a los que se les practicó una exploración optométrica completa y el test de Hess-Lancaster, y fueron clasificados en tres grupos en función del grado de concordancia de los diagnósticos tentativos obtenidos con cada exploración. Para la segunda parte del estudio, se revisaron los diagnósticos de la patología asociada a los casos de diplopía binocular en este grupo de pacientes.

Resultados: L  a orientación diagnóstica obtenida por la exploración optométrica coincidió con el test de Hess-Lancaster en el 81,08% de los casos; en un 13,51%, hubo leves diferencias que no afectaron al diagnóstico final; en el 5,41% restante, los resultados de una y otra exploración no coincidieron (kappa ponderado de 0.87). En esta serie, en el 58,33% de los casos la diplopía está asociada a una enfermedad (local o sistémica) o a una intervención quirúrgica previa. Conclusión: L  a orientación diagnóstica obtenida mediante la exploración optométrica convencional y el test de Hess-Lancaster coincide en la mayoría de los casos. Los pacientes con diplopía presentan con frecuencia patología asociada y siempre deben ser remitidos al oftalmólogo.

Palabras clave Diplopía, exploración optométrica, Hess-Lancaster, parálisis de los pares craneales III, IV y VI, patología asociada. Introducción La diplopía es la percepción de dos imágenes de un solo objeto1. En la mayoría de los casos, se debe a la pérdida de la alineación relativa de los ejes visuales, de modo que el objeto de interés estimula la fóvea de un ojo y un punto extrafoveal del otro. Es el resultado de la disfunción de la motilidad extraocular por múltiples causas: vasculares, neurológicas, traumáticas, etc.2

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La visión doble es un síntoma relativamente común en la consulta optométrica y representa una de las exploraciones más complejas para el optometrista; además, puede ser la primera manifestación de una enfermedad local o sistémica grave. Dos de las preguntas que siempre se deben plantear ante el paciente con diplopía son: • ¿Qué la provoca? • ¿Está asociada a alguna enfermedad? Existen varias pruebas para responder a la primera pregunta y determinar si la disfunción de algún músculo extraocular es responsable:

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cover test, exploración de las versiones/ducciones, test de Parks y filtro rojo, entre otras3. En la mayoría de los casos, estos tests permitirán una orientación diagnóstica suficiente para identificar el músculo o músculos afectados.

malías palpebrales, posturas compensatorias de cabeza, traumatismos, etc., que fueron explorados con este test para completar su estudio oftalmológico y descartar anomalías de la visión binocular.

Otra exploración muy útil en el paciente con diplopía, aunque no disponible de manera habitual, es la pantalla de Hess-Lancaster (HL)4, 5, 6. En síntesis, esta prueba permite obtener un registro gráfico de la motilidad extraocular, de modo que resulta relativamente sencillo identificar campos de hipo e hiperacción de cada uno de los doce músculos que permiten el movimiento de los dos globos oculares.

Para la primera parte del estudio fueron incluidos aquellos sujetos a los que se realizó la pantalla de HL y una valoración optométrica completa. La exploración con la pantalla de HL se realizó según el procedimiento estándar, tal y como se describe en la literatura5, y sus resultados fueron revisados por un oftalmólogo, que determinó la afectación según el resultado de la prueba. Se definió como valoración optométrica la exploración llevada a cabo por el óptico-optometrista para detectar las anomalías de visión binocular del sujeto y cuya finalidad fue la de dar una orientación diagnóstica sobre la causa de la diplopía (el músculo o músculos afectados); las pruebas realizadas dentro de dicha exploración se muestran en la Tabla 1.

La respuesta a la segunda pregunta, la asociación entre la diplopía y la patología subyacente, es responsabilidad del oftalmólogo. Con frecuencia, se requieren exploraciones médicas más o menos sofisticadas que permitan la identificación de las enfermedades causales de la visión doble del sujeto. Si bien los ópticos-optometristas no estamos directamente involucrados en esta fase del manejo de paciente, sí debemos conocer el alcance de la patología, puesto que de ello depende nuestra actitud terapéutica: remitir al paciente, tratarlo con prismas, realizar terapia visual, etc. Se ha realizado una revisión de los casos de diplopía en un centro oftalmológico para responder a estas preguntas. Por un lado, se han comparado los resultados de dos métodos utilizados para identificar el músculo parético en pacientes con diplopía, la exploración optométrica convencional y la pantalla de HL, con la finalidad de valorar el grado de concordancia entre uno y otro. Por otro, se revisaron los resultados de la exploración oftalmológica y las pruebas complementarias llevadas a cabo en los pacientes con diplopía binocular para determinar qué patología asociada presentaron. Material y métodos Los pacientes que sirvieron como base para la realización de las dos partes de este estudio fueron identificados a partir de la búsqueda informatizada de todos los sujetos de la clínica (Oftalmo+, un centro oftalmológico privado de Barcelona) a los que se les había realizado el test de HL, de manera consecutiva, desde la incorporación de esta prueba a la consulta. Estos pacientes incluyen aquellos con diplopía y también otros sin visión doble pero con ano-

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Valoración optométrica - Cover test en visión próxima y lejana. - Motilidad extraocular: versiones, ducciones y función palpebral. - T est de Parks (en caso de desviación vertical en posición primaria de mirada). - Test de la doble varilla de Maddox (para la torsión ocular). - Punto próximo de convergencia. - Función pupilar. - Visión del color (láminas pseudo-isocromáticas). - Exploración sensorial (luces de Worth, test de estereopsis –TNO–).

Tabla 1. Pruebas realizadas durante la valoración optométrica.

No se realizaron todas las pruebas en todos los pacientes; el óptico-optometrista realizó las que consideró necesarias para llegar a un diagnóstico orientativo en cada sujeto. Todas las exploraciones y los test de HL fueron realizados por el mismo óptico-optometrista, que lógicamente era conocedor de los resultados de la primera prueba al realizar la segunda, siguiendo un orden aleatorio. El grado de concordancia entre el test de HL y la valoración optométrica se clasificó en 3 categorías: bueno (cuando ambas exploraciones coincidieron en un mismo diagnóstico; por ejemplo, una parálisis del IV par craneal); medio (cuando hubo diferencias en los resultados entre una y otra exploración que no afectaron al diagnóstico final; p.e., una hiperacción aislada de músculos oblicuos inferiores detectada con una exploración y no con la otra y que no fuera considerada la causa de los síntomas del paciente); o malo (cuando no hubo coincidencia

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artículos científicos

Criterios de exclusión - Pacientes en los que no se realizó la valoración optométrica.

17

- Pacientes con correspondencia retiniana anómala.

3

- Pacientes cuyo intervalo entre la realización de una y otra exploración fue superior a un mes.

5

- Pacientes que refirieron cambios subjetivos entre una y otra exploración.

1

TOTAL

26

Tabla 2. Criterios de exclusión aplicados en la primera parte del estudio.

entre los resultados de una y otra exploración; p.e., una desviación vertical identificada con un test pero no con el otro). Se utilizó el test de kappa ponderado 7 para valorar el grado de acuerdo entre ambas exploraciones más allá del que sería esperable sólo por azar, considerando las tres categorías previamente descritas: al grado de concordancia bueno se le asignó un valor de 1, al medio, de 0.75, y al malo, de 0. En la segunda parte del estudio se hizo una clasificación de los diagnósticos realizados a los pacientes con diplopía binocular tras los resultados de las pruebas que el oftalmólogo consideró oportunas. A todos los pacientes se les realizó una exploración oftalmológica completa, En límites normales Número de pacientes (%)

Lesiones del III par

Lesiones del IV par

Lesiones del VI par

Desviaciones comitantes

8

1

8

5

8

(26.7%)

(3.3%)

(26.7%)

(16.7%)

(26.7%)

Tabla 3. Frecuencia relativa de los diagnósticos realizados en los 30 pacientes en los que hubo concordancia entre la pantalla de HL y la valoración optométrica.

que incluyó la agudeza visual monocular con la corrección habitual, refracción subjetiva en caso de disminución de la agudeza visual, tonometría de aplanamiento de Goldmann y exploración de los segmentos anterior y posterior bajo midriasis pupilar, además de los test de binocularidad anteriormente descritos; en algunos pacientes se practicaron otras pruebas, como la campimetría visual computerizada o la angiografía fluoresceínica. Las exploraciones complementarias realizadas en algunos pacientes incluyeron, principalmente, la medida de la tensión arterial, analítica y técnicas de diagnóstico por la imagen (resonancia nuclear magnética y tomografía computerizada). Estos diagnósticos representan las presumibles causas de la diplopía. Resultados Desde noviembre de 2004 hasta diciembre de 2006 se realizó el test de HL a 63 pacientes. Para la primera parte del estudio, 17 de los 63 sujetos fueron excluidos debido a que no se les realizó una valoración optométrica completa (Tabla 2). También fueron excluidos de esta primera parte del estudio: • Pacientes con correspondencia retiniana anómala (CRA): 3. • Pacientes cuyo intervalo entre test de HL y la valoración optométrica fue superior a un mes: 5. • Pacientes que refirieron cambios subjetivos de su estado entre la realización de una y otra exploración (cuando éstas se realizaron en días distintos): 1. Tras aplicar los criterios de exclusión, 37 sujetos fueron incluidos en la primera parte del estudio. La muestra estaba formada por 18 hombres y 19 mujeres entre 7 y 91 años de edad, con una edad media de 62.6 años y una mediana de 64 años.

Figura 1. Test de HL correspondiente a un paciente con parálisis del VI par craneal de OD. Se muestra una endo en posición primaria, así como una evidente limitación en la abducción de OD con hiperacción secundaria del sinergista contralateral, el recto medio de OI, que no puede llegar a precisarse por la elevada magnitud de la hiperacción.

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En 30 de los 37 pacientes (81,08%) hubo coincidencia entre los diagnósticos orientativos obtenidos mediante la valoración optométrica y la pantalla de HL, e incluyen pacientes con afectación de los pares craneales III, IV y VI (Figura 1), así como desviaciones comitantes y pacientes cuyas exploraciones fueron consideradas normales. La frecuencia relativa de las distintas desviaciones en este grupo se muestra en la Tabla 3.

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Criterios de exclusión - Pacientes sin diplopía.

9

- Pacientes con diplopía monocular.

5

- Pacientes con diplopía por efecto prismático.

1 TOTAL

15

Tabla 4. Criterios de exclusión aplicados en la segunda parte del estudio.

Figura 2. Leve hipoacción del oblicuo inferior derecho, sin desviación en posición primaria ni otras alteraciones asociadas. En 5 casos (13,51%) se consideró que el grado de concordancia entre una y otra prueba fue medio. Estos incluyeron 3 casos leves de disfunción primaria de los músculos oblicuos inferiores, no asociados a parálisis o paresias del antagonista ipsilateral ni a desviaciones en posición primaria de mirada (Figura 2). En todos ellos, la desviación pasó inadvertida en la exploración optométrica, identificándose sólo mediante el test de HL. Los dos casos restantes estuvieron asociados a una pequeña desviación en endo en la pantalla de HL que la valoración optométrica identificó como una leve exoforia, ambas comitantes y que fueron consideradas no relevantes. Finalmente, en 2 casos (5,41%) hubo diferencias significativas entre una exploración y otra que llevaron a distintos diagnósticos. Uno de ellos es el de un paciente de 81 años de edad en el que la valoración optométrica identificó una endoforia moderada en visión lejana con ortotropia en visión próxima y una limitación cuestionable de

Figura 3. Tendencia a endo a pesar de la nula desviación en posición primaria y tamaños distintos en el gráfico de cada ojo que apoyan la impresión de incomitancia, posiblemente debida a una paresia antigua.

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la abducción en cada ojo y que el oftalmólogo consideró sospechosa de afectación del VI par craneal según la pantalla de HL (Figura 3). El segundo, un niño de 7 años, había padecido un accidente vascular cerebral y fue sometido a una craniotomía. Tras la intervención quirúrgica, el paciente refirió diplopía ocasional; el diagnóstico mediante el test de HL fue de paresia del IV par izquierdo (Figura 4), mientras que la valoración optométrica, a pesar de detectar una hiperacción moderada del oblicuo inferior izquierdo, no indicó la afectación del IV par dada la ausencia de desviación vertical en posición primaria de mirada y resultados negativos en el test de Parks. El test de kappa ponderado oscila entre -1 y 1, considerándose como resultados intermedios a buenos aquellos entre 0.40 y 0.75 y como excelentes entre 0.75 y 1. El valor de kappa obtenido fue de 0.87 y puede, por tanto, calificarse como excelente. Para la segunda parte del estudio, de los 63 pacientes a los que se les realizó el test de HL fueron seleccionados todos aquellos con diplopía binocular de causa no óptica (Tabla 4). Por tanto, fueron excluidos: • Pacientes sin diplopía: 9 (tres con estrabismo con CRA, dos con posturas anómalas de cabeza no causadas por disfunciones binoculares, uno por anomalía palpebral sin estrabismo con

Tabla 5. Causas de la diplopía (%); bajo la categoría “Otras” se agrupan todas aquellas enfermedades de las que únicamente se presentó un caso (HTA, hipertensión arterial; IQ, intervención quirúrgica; DM, diabetes mellitus; Cong., causas congénitas; Stb., estrabismo previo no congénito).

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Figura 4. Paciente diagnosticado según el test de HL de paresia de IV par del OI. Se aprecia la hipoacción del oblicuo superior izquierdo, la hiperacción leve del antagonista ipsilateral, el oblicuo inferior izquierdo, así como alteraciones secundarias de los rectos superior e inferior derechos. El paciente es ortofórico en posición primaria. sospecha inicial de síndrome de Duane, uno por exoftalmos unilateral, uno por fractura traumática de pared orbitaria y uno por neuropatía óptica isquémica, que ocasionalmente se asocia a parálisis óculomotoras8). • Pacientes con diplopía monocular: 5 (tres con cataratas, uno tras múltiples cirugías LASIK y valores de RMS elevados9 y uno por síndrome de tracción macular). • Pacientes con diplopía asociada a efectos prismáticos por anisometropía: 1. La muestra quedó finalmente formada por 48 pacientes, 23 hombres y 25 mujeres de entre 7 y 91 años de edad, con una edad media de 66.7 años y una mediana de 72 años. Hubo 16 casos (33,33%) en los que, a pesar de las exploraciones, no se identificó ninguna causa (idiopáticos), 13 (27,08%) asociados a hipertensión arterial, cinco (10,42%) a intervenciones quirúrgicas (tres pacientes tras procedimientos de

Figura 5. Paciente con afectación del IV par (oblicuo superior) izquierdo (ver texto).

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cerclaje escleral por intervención retiniana, uno por cirugía de estrabismo, uno tras craniotomía), tres (6,25%) por diabetes mellitus, dos (4,17%) casos congénitos, dos (4,17%) por estrabismo no congénito de largo tiempo de evolución y siete (14,58%) asociados a diferentes patologías (un caso con miastenia gravis, uno con síndrome de Guillain-Barré, uno con hipertensión arterial y diabetes, uno con placas en las arterias carotídeas, uno con migraña e hipertensión arterial, uno con migraña y sospecha de esclerosis múltiple y uno tras capsulotomía). En la Tabla 5 se muestran las causas asociadas a la diplopía en este grupo de pacientes. Discusión El grado de concordancia entre la exploración optométrica y el test de HL fue excelente. Desde un punto de vista clínico, en cerca del 95% de los casos la orientación diagnóstica de la valoración optométrica y del test de HL coincidió en la determinación del músculo afectado (incluso en casos tan distintos como lesiones del III, IV y VI par craneal o desviaciones comitantes); en el 5% restante, los resultados de ambas pruebas fueron discordantes. Se excluyeron del estudio a 3 pacientes con CRA, ya que el test de HL no es válido en estos casos; estos pacientes presentaban un estrabismo estéticamente manifiesto sin diplopía y antecedentes de desviación en la infancia. La posterior exploración optométrica confirmó el diagnóstico de CRA, invalidando así la pantalla previa de HL. Para evitar diferencias entre un test y otro derivadas del cambio real en la situación del paciente (mejora o empeoramiento), también fueron excluidos aquellos sujetos con un intervalo notable (mayor de un mes) entre exploraciones y otro que refirió cambios subjetivos en el estado de la diplopía entre una prueba y otra. Un elevado grado de concordancia era previsible a priori puesto que, de hecho, estas exploraciones usan medios distintos para determinar lo mismo: el músculo parético o paralítico. Cada uno presenta ventajas e inconvenientes, que quedan reflejados en los ejemplos de dos pacientes con lesiones del IV par que se muestran en las Figuras 5 y 6. El test de HL del paciente de la Figura 5 muestra una hipoacción del oblicuo superior izquierdo, una hiperacción del oblicuo inferior del mismo ojo e hipoacciones de los rectos superiores de ambos ojos junto con una hiperacción del recto inferior derecho. Este cuadro es compatible con una afectación del IV par izquierdo con alteracio-

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La Figura 6, en cambio, muestra la utilidad del test de HL frente a la exploración convencional: identifica fácilmente el músculo afectado (en este caso, el oblicuo superior derecho) y las alteraciones secundarias que provoca (hiperacción del recto inferior contralateral), y permite hacer un seguimiento preciso de la evolución del cuadro (la resolución casi total a los 3 meses). La valoración optométrica también identifica la afectación del IV par derecho de este paciente, pero el seguimiento es más complicado de realizar por las mínimas alteraciones finales y, en cualquier caso, mucho menos intuitivo. Estos ejemplos muestran que, de hecho, tanto la valoración optométrica como el test de HL permiten la identificación de la alteración en casos de diplopía y que se complementan en el manejo de estos pacientes. Por otro lado, si estos tests exploran los mismos aspectos del paciente con diplopía, ¿cuáles son las causas de que no siempre haya una concordancia absoluta?

Figura 6. Evolución de un paciente con afectación del IV par (oblicuo superior) derecho a lo largo de 3 meses. Desde la afectación inicial, el gráfico de HL muestra claramente la mejora progresiva hasta las alteraciones mínimas observadas en el último registro. nes secundarias en otros músculos extraoculares (la llamada “parálisis inhibitoria del antagonista contralateral"10), pero también podría tratarse de una paresia del recto superior derecho. La valoración optométrica permite confirmar el diagnóstico de lesión del IV par izquierdo dado que la maniobra de Bielchowsky, el último paso del test de Parks, es positiva para este músculo (la desviación vertical aumenta al inclinar la cabeza al hombro izquierdo).

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Los casos incluidos en la categoría de concordancia media presentan alteraciones tan sutiles que la valoración optométrica no fue capaz de detectarlas. Tres de los cinco casos se debieron a una disfunción leve de los oblicuos inferiores; de manera rutinaria, durante la exploración optométrica no se realizó la compensación con prismas de la desviación identificada con el cover test en cada una de las 9 posiciones de mirada, a no ser que se detectaran anomalías moderadas o severas durante el test de las versiones/ducciones, de modo que estas disfunciones pasaron desapercibidas. Los dos casos restantes incluidos en esta categoría fueron pacientes con leves desviaciones en endo en el test de HL y exoforias bajas durante el cover test; estas diferencias podrían ser atribuibles a la naturaleza más disociante del cover test (oclusión de un ojo) frente a la utilizada para el test de HL (gafas rojo/verde); este parámetro no se consideró importante a la hora de definir el diagnóstico, y de ahí su no inclusión en la categoría de concordancia baja. Por otro lado, en dos pacientes no hubo acuerdo entre la orientación diagnóstica de una y otra prueba. En el paciente de la Figura 3, durante la exploración optométrica no se consideró que presentara una afectación del VI par porque la endo detectada en visión lejana era fórica; probablemente se debería haber sospechado una endotropia intermitente dados los síntomas del paciente (visión doble), la leve limitación

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en abducción y la relación de las desviaciones lejos-cerca (endo-orto), características de una afectación del recto lateral. Finalmente, el paciente cuyo test de HL se muestra en la Figura 4 fue diagnosticado previamente de lesión del IV par por el hospital en el que había sido operado, acudiendo a nuestro centro semanas más tarde. Si bien el test de HL muestra lo que probablemente representa una lesión del oblicuo superior en resolución (los cambios eran menos marcados que los registrados en las exploraciones realizadas en el hospital), la valoración optométrica no detectó ninguna desviación vertical en posición primaria de mirada, ni torsión subjetiva, ni anomalías en la maniobra de Bielchowsky (que seguramente fueron tan pequeñas que pasaron desapercibidas), por lo que no se diagnosticó lesión del IV par. Este caso muestra que, a pesar de no haber desviación vertical en posición primaria de mirada, es aconsejable realizar el test de Parks (o, al menos, la maniobra de Bielchowsky) en pacientes con sospecha de desviación vertical o afectación de los músculos oblicuos superiores. Otro ejemplo en el que esta práctica resulta útil en pacientes con ortotropia vertical en posición primaria es en desenmascarar una lesión bilateral de los oblicuos superiores. Si bien el hecho de que todas las pruebas fueran realizadas por un mismo óptico-optometrista facilita la uniformidad en la realización de las exploraciones, éste no estaba cegado al resultado de las mismas, de modo que podría haber un sesgo en la orientación diagnóstica sugerida por la exploración optométrica si se conocían previamente los resultados de la pantalla de HL. Además, existen otras causas de diplopía que no se han dado en esta serie que podrían mostrar grados de concordancia distintos entre una y otra exploración. En cuanto a los resultados de la segunda parte del estudio, un 58,33% de los pacientes con diplopía binocular presentó algún tipo de patología o intervención quirúrgica asociada. Según nuestra opinión, este elevado porcentaje hace necesaria la remisión del paciente con diplopía al oftalmólogo siempre. Los casos restantes representan causas idiopáticas, desviaciones congénitas o estrabismos no congénitos pero de largo tiempo de evolución. Fueron excluidos de esta parte del estudio nueve pacientes sin diplopía (se había realizado el test de HL en pacientes sin visión doble pero cuya exploración podía sugerir un desorden binocular, como posturas anómalas de cabeza o anomalías

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palpebrales) y uno con diplopía secundaria a los efectos prismáticos inducidos por la corrección óptica de su anisometropía. De los pacientes restantes, fueron excluidos cinco más (un 9,26%) por presentar diplopía monocular, resultados similares al 11,5% de la serie de Corner et al.11. Es necesario, por tanto, considerar que el origen de la diplopía puede ser monocular en cualquier paciente afectado de visión doble. A pesar de los avances en los métodos de diagnóstico en los últimos años, el grupo mayor de esta serie estuvo formado por pacientes en los que no se identificó ninguna enfermedad como causante de la diplopía (un 33,33%). Estos resultados coinciden con los de Richards et al.12, que en 1992 publicaron la que, según nuestro conocimiento, es la serie más larga de pacientes en los que se estudiaron las causas de diplopía, y en la que en cerca del 25% de los pacientes con visión doble la causa subyacente quedó sin determinar. Este grupo estuvo asociado con un buen pronóstico de recuperación de su diplopía, y tan sólo un 4% de los casos fueron reclasificados tras un diagnóstico posterior después de varios años de seguimiento. En otras palabras, la mayoría de pacientes clasificados como “idiopáticos” experimentaron mejoras en su visión y no se les llegó a determinar la causa de la diplopía. Las enfermedades vasculares (hipertensión, diabetes) son un motivo muy común de afectación de los pares craneales 11, 13, 14 en pacientes de edad avanzada y en este estudio han sido, con mucho, las más frecuentes. También se deben tener presentes las intervenciones quirúrgicas oculares (destacan las asociadas a desprendimiento de retina previo tratadas mediante cerclajes esclerales) y la craniotomía15. En esta serie ha habido dos casos de desviación congénita (identificados mediante la anamnesis, fotografías previas y/o asimetrías faciales) y dos más considerados estrabismos no congénitos de largo tiempo de evolución según la historia, en los que no se identificó enfermedad alguna (en total, un 8,34% de los casos). Patologías como la miastenia gravis, la polineuropatía asociada al síndrome de Guillain-Barré16 o la migraña también aparecen en esta serie. Se ha incluido un paciente con lesiones en las carótidas como causantes de la diplopía porque el oftalmólogo consideró que éstas podían haber provocado cierto grado de isquemia a nivel de los vasos extraoculares, factor que podría haber desencadenado la diplopía. Otro caso poco habitual

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fue el de una paciente que acusó la visión doble tras una capsulotomía y que podría deberse a la mayor facilidad en la percepción de las dos imágenes por su parte después del procedimiento, derivada de una mejor agudeza visual o a la descompensación de una foria previa por un mecanismo que desconocemos. Cabe destacar la ausencia de categorías que en otras series11, 12 se asocian a diplopía: no se detectó ningún caso de traumatismo con visión doble (probablemente estos pacientes acuden directamente a un hospital), ni de patología tiroidea, ni de lesiones potencialmente fatales como tumores o aneurismas. Aunque poco frecuentes, la importancia de la detección de estas enfermedades subraya la necesidad de remitir a cualquier paciente con diplopía al especialista. Se debe resaltar que la diplopía no fue el síntoma de presentación de la enfermedad sistémica en casi ninguno de los pacientes, que eran conocedores de su patología con anterioridad, aunque ello puede estar relacionado con el tipo de centro en el que se ha realizado este estudio. La diplopía se atribuyó a las enfermedades detectadas en base a las pruebas realizadas y a la conocida asociación entre ambas, aunque es posible que algunas de estas asociaciones en nuestra serie no fueran causales. Con los avances en las técnicas de diagnóstico, es probable que los casos idiopáticos sean convenientemente reclasificados en el futuro. Como se ha comentado anteriormente, no se han detectado patologías severas que con frecuencia se asocian a diplopía; dado el mal pronóstico de algunas de ellas y el seguimiento posterior que se ha hecho de todos los pacientes, es poco probable que ello se deba a no haber sido diag-

nosticadas correctamente, y creemos que se puede atribuir al hecho de tratarse de un centro privado (pacientes con sintomatología asociada, como cefalea marcada, dolor, etc., es más probable que acudan directamente a un hospital) y al hecho de tener una muestra pequeña. En esta serie, la afectación del par craneal más común fue la del IV, seguida por la del VI y, finalmente, el III par craneal. Es posible que esta tendencia sea también la que con mayor frecuencia se puede dar en una óptica o un gabinete optométrico, y contrasta con la experiencia de Richards et al.12, que encontraron una frecuencia relativa encabezada por el VI, y seguida por los pares III y IV, probablemente porque su muestra se dio en un centro hospitalario, la clínica Mayo. En resumen, la exploración optométrica convencional ofrece un excelente nivel de concordancia con la pantalla de HL en la determinación del músculo afectado en casos de diplopía binocular. La pantalla de HL es una herramienta muy útil en el seguimiento del paciente, pero no es imprescindible para establecer un diagnóstico orientativo. Estos pacientes tienen con frecuencia una enfermedad local o sistémica asociada causante de la visión doble, por lo que siempre deben ser remitidos al oftalmólogo.

Agradecimientos: al Dr. J. Cabot por su colaboración en la realización de este estudio.

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