Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

de Al.icante

Universidad

de lledicina

Facul.tad Ilepartamento

de iledicina

y Psiquiatría

ESTUDIO DE LA FIBRINOTISIS

COMO FACIEOR

PRONOSTICO EN I,A HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Tesis

que presenta

A¡IA cItTfERREZ CASBASpara optar

al

grado de

doctor.

DirEcüores

dE la

tesis:

Dr.

MIGI,EL PEREZ-!{ATEO REGADERA

Dr.

PASCUAI MARCO VERA

Alicanüe

L997

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

,o"ffi"u

imm! t"wJ

U N I V E R S I T AD T'ALACANT DE UNIVERSIDAD ALICANTE D E P A R T A M E ND T E M E D I C I N AI P S I Q U I A T R I A

v pstoulRtníR DEMEDtctNA DEpARTAMENTo

C a m o u s d e S a n t J o a n - A p . C o r r e u s 3 7 4 - E - 0 3 0 8 O A L A C A N T - T e l f . 9 61/ 52 66 53 - T é l e x 6 6 6 1 6 - F a x 9 6 / 5 6 5 8 5 1 3

,,,,,550

-_*....

MIGUEL PEREZ-MATEO REGADERA,Profesor Titular del Departamento deMedicinay Psiquiatríade la UniversidaddeAlicantey PASCUAL MARCO WRA, ProfesorAsociadodel mismoDepartarnento,comoDirectores de Tesis Doctoral

CERTIFICAN: Que el Trabaio denominado"Estudio de la Jibrinolisis como factor pronósüco en la hemonagia dígestiva alta" realizado por ANA GUTIERREZ CASBASha sido realizadobajo nuestradirección conjuntay se encuentraen condicionesde ser leido y defendidocomo TesisDoctoral en Ia UniversidaddeAlicante. Lo qte sefirmapara los oportunosefectosen SanJuan a Veinte deMarzo deMil NovecientosNoventay Siete.

Fdo. Prof. M Pérez-Mateo Prof. Titular Dpto. Medicina y Psiquiatría UNIVERSIDAD DE ALICANTE

lffqa¿K4

u4,32200-006

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Fdo. Dr. P. Mo, Prof. Asociado y Psiquiatría

DE ALICANTE

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

A Mrg PADRES, irOSE l,taNUEr. y !{a TERESA

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

AGRADECIMIENTOS

MisinceroagradecjlltientoaIDr.MiguelPérez-Mateoy alDr.PascualMarcorporladireccióndeestatesis

sido

hubíera

cuyo

sin

doctoral,

posíble

impulso,

y

orie¡rtación

consejos

no

su realización'

AIDr..foséSánchez,epiderrióIogodelHospitalGeneral UniversítariodeAlicanterPorponeranidisposicíónsus conocimientos

del

estadístico

Ia

en

de los

servicj-os

tlospital

y End"oscopia del

este

Io

que

eI

posibilitó

estudJio

trabajo'

AI personal

por

materia,

Ia colaboración

General

Prestada

de Hematología, Universitario

a Io Iargo

de la

Digestivo de Alícante

elaboración

de

trabajo-

A José Ramón Aparicio, gráfi.co

de este

Por su colaboración

estudío'

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

en eI soporte

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

ABREVIATURAS

Aa:

Aminoácidos

A2-AP:

ALfa-2

Ac:

Acido

AINE,:

Anti-inflamatorios

antiplasmina

no esteroideos parcial

activada

APTT:

Tiempo de tromboplastina

DDAVP:

Desmopresina

EACA:

Acido

FCE:

Factor

de crecimiento

epJ-dérmico

FCT-B:

Factor

de crecimiento

o transformador

HDA:

Hemorragia

HTA:

Hipertensión

arterial

HTP:

Itipertensión

portal

KD:

Kilodaltons

LAMGD:

Lesiones

LBS:

Sitios

LDL:

Lipoproteína

PAI:

Inhibidor

PDF.:

6-amino-hexanóico

beta

alta

digestiva

agudas de mucosa gastroduodenal de unión

a la

de baja

lisina densidad

de1 activador

Productos

del

de degradación

Pro-uPA:

Prourocinasa

sc-tPA:

Activador

tisular

del

plasminógeno

de1 fibrinógeno

plasminógeno

de cadena

de cadena

sencilla Activador

tisular

del

plasminógeno

tPA:

Activador

tisular

del

plasminógeno

uPA:

Urocinasa

tc-tPA: doble

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

INDICE

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

I.

INTRODUCCION

DE I.A COAGI'I,ACION T FIBRINOLISIS

II.

FISIOLOGIA

Ir.

rntroducción aI sistema fibrinolítico

ff.2.

Proteínas

del

sistema

fT.z.L.

Plasminógeno Y plasmina

ff.2.2.

Activadores

III.1.

plasminógeno

Sistema del

tPA

IT.2.2.b.

Sistemade

Ia

Tf.2.3.

III.

del

fI.2 .2.a.

II.2 .2 .c.

II.3.

fibrinolítico

urocinasa

..18

TI.2.3.b.

Inhibidores

de Ia plasmina

sistema fibrinolítico

ALTA

Pronóstico

III.3.

Tratamiento

..18 ....23

...26

.

Generalidades .

ITf.2.

......16

de Ia fibrinóIisis del plasminógeno

HEMORRAGIA DIGESTIVA

..-L2

. . .L]

Inhibidores

del

.---8

. . . . .L2

II.2.3.a.

Regulación

-. - -8

de1 contacto

Sistema

Inhibidores

----.5

d e Ia HDA d e Ia HDA

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

30

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

rV.

I,A FIBRINOLTSIS

EN I,A HEMORRAGIADIGESTIVA ALTA. ..-..-...84

DArOSEXTSTENTES IV.l.

....84

HDAno varicosa

TV.2. HDA en Ia hipertensión

.....85

portal

..87

.....

v. HrPorEsrsYoBitETrvos...........

......88

v.1. Hipótesis V.2.

VI.

VI.l.

---...89

objetivos

.....90

P A C I E N T E S Y M E T O D O S. . .

. . . . r Lo 1

anbito

.....

VT..2.Sujetos... - Criterios

de inclusión

- Criterios

de exlusión

.....

...

..91

-. - -92

.. ..........

VI.4.A.Deidentificación VI.4.B.

Antecedentes

Vr.4.C.

Episodio actual

VI.4.c.1.

procedimientos

-----.92 . - - - - -92 ..-.92

diagnósticos

VI.4 .C.2. Score postendoscópico VI.4.D.

- -. -91 -. -91

- Número

VI.4. Variables

.. - o.

.....91

Evolutivas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

- - - - -92 ... - - -96 ----97

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Vf.4.E.

Estudio de coagulación y fibrinóIisis

.......98

VI.4.8.1.

E s t u d i o d e c o a g u l a c i ó n . oo . ¡ . . . . .

vI.4.8.2.

Estudio de fibrinólisis

....

..........

o..98

......98

Vr.4 .8.2.1. Fibrinógeno coagulante ... e.....,........99 VI .4.8.2.2.

Dfmero-D .o...

vr.4.8.2.3.

tPA .

vr.4.E.2.4.pAr-l

.....

..........99 ....99

0....

.....

V f . 4 . 8 . 2 . 5 . C o m p l e j o st P A - P A f - L . . . . .

...100

o.....

oo . . . . . . 1 0 1

V f . 4 . 8 . 2 . 6 . C o m p l e j o sP l a s m i n a - A n t i p l a s m i n a . . . . . . . . L 0 1

VI.5.

VII.

Análisis

......1

RESULTADOS

...105

general

VIf.l.

Descriptivo

Vff.2.

Díagnóstico

VfI.3.

Patología

VII.4.

Estudio

.....

Vrf.4.A.

...106 .L09

asociada

.........115

de coagulación

pacientes

02

y fibrinólisis

con HDA Estudio

en ........,........1L6

]_t 6

de coagulación

VIf . 4 .8. Estudio de fibrinólisis

VII.S.

Estudio fibrinólisis

de la

asociación

y Ia evolución

entre

las

clfnica

HDA

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

pruebas de de los pacientes . .118

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

A so ci a ci ó n entr e

V fI.5 .C .

y estancia

fibr inóIisis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o . . . . . . . . . . . . . . . . 12 I

hOSpitalafia

y

A so ci a ci ó n entr e fibr inóIisis

gravedad (cirugfa ...

en la evolución

y/o éxitus)

. o.. r.......130

' '...

o. o.........

de Ia asociación

Estudio

.-.--..L23

transfundidas ..............-

unidades

vlf.6.

y no de

A so ci a ci ó n entr e fibr inólisis

V If.5 .B .

clínica

-.. - - -...118

..............

necesidadtransfusional

V II.5 .D .

y

A so ci a ci ó n entr e fibr inólisis

V fI.5 .A .

entre

edad, sexo' etiologla ..135

de Ia HDAyfibrinóIisis

vII.6.A.

Asociación entre edad y fibrinólisis......

VIr.6.B.

Asociación entre sexo y fibrinólisis

vrl.6.C.

A so ci a ci ó n e n tre etiologÍa

o....135 ....140

de HDA y . .141-

f i b r i n ó li si s

vlr.7.

Estudio

de Ia asociación

entre

.....

e n f e r m e d a d e sc o n c o m i t a n t e s

vII.8.

Re1ación

entre

sf

de los

y

fibrinólisis

.....145

.....

parámetros

de

f ibrinólisis'

VfI.9.

Estudio

hepatopatfa

VII.10.

"L46

de Ia

influencia

en Ia fibrinóIisis

Estudio

de Ia

... r.....

.....

comparativo entre

presencia

de o.....

.....L47

las pruebas de fibrinólisis

y l o s e s t i g i r n a sd e r i e s g o e n d o s c ó p i c o s

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

.o...

.......153

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

vII.11.

y scor e

As o ci a ci ó n e n tre fi b ri nólisis ....

pOStendOSCópiCO ..........

V rI . 1 2 .

An á Ii si s mu l ti va ri a n te

VI I .1 3 .

As o ci a ci ó n e n tre fi b ri nólisis

'.............

"

"

"

"

"

'163

" ¡ " " " ¡ " " " " " " " "165

y evolución cllnica'

según grupos . -...

VIII.

IX.

X.

xr.

D I S C T T S I O .N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 'L7L

CONCI,USIONES

BIBLIOGRAFIA

AIIEXOS

........

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

...2L2

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

I. -INTRODUCCION

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

EEUU(L). Si bien su tratamiento

un Lot(2r31, últimos

pronósticos

de vista

c l ín i co

desde el punto

Entr e los factor es

de

la hematemesis como forma de presentación'

enfermedades concomitantesr a largo

mortalidad

de

identificación

ominosa de Ia HDA se encuentran 1a presencia

la edad avanzada, €1 origen

una serie

de Ia hemorragia gu€ incluso plazo(7).

de estigmas

pépticas

como presencia

en la

co mo e n d o scópico14t5t6l.

de evolución

úIceras

uno de los esfuerzos

adversa , tanto

de evolución

de shock hipovolémico,

las

de

en los

notoriamente

de esta entidad'

a su manejo se ha centrado

factores

descrito

última

40 años.

en cuanto

de la

gravada por una significativa

que no se ha modificado

cifra

de la endoscopia

siendo aproximadamente esta

Dada Ia trascendencia

riesgo

sistemática

persiste

y mortalidad,

morbilidad

en

ha mejorado de un modo ostensible

y realización

y teraperltica,

diagnóstica

30 y

entre

anuales por 100.000 habitantes

40 admisiones hospitalarias

desde el advenimiento

representando

hospitalarias'

dentro de las urgencias

frecuente

alta(HDA) es una patologfa

La hemorragia digestiva

el

de coágulo adherido

plana pigmentada, vaso visible

Por otra parte,

aumento

Endoscópicamenter

s€ han

de resangrado,

cuando

origen

de1 sangrado,

tales mancha

a la base del ulcus'

o sangrado activo(8).

el mayor tamaño de la úlcera(superiot

cms) y su Iocalización

de

puede condicionar

de riesgo

constituyen

y la existencia

en pared

posterior

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

del

bulbo

a L'2

auodenal

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

con un peor pronóstico'

tanücién se han relacionado

de

En eI caso de que Ia causa de la HDA sea Ia exiStencia varices se

de

riesgo

mayor

de

eomo predictores

identificado

han

los que

son los llamados signos rojos

esofágogástricas,

resangrado Precoz.

hemorragia,

coágulo

Ia

producirla

fibrinÓIisis

intervienen,

es Ia actividad

superior(9),

digestivo

tracto

del

digestión

de Ia

persistencia

a un peor pronóstico

y por tanto

fibrinolltica

a Ia

que puede contribuir

un factor

puesto que la Sobre

de1 coágulo'

eI

fundamentalmente 2 factores:

La acción proteolftica

de la pepsina,

a bajo pH'

activa

como el del jugo gástrico-

- La acción las céIulas de

la

plasmino-dependiente'

loca1 fibrinolftica

mucosas gástricas siendo

fibrinÓtisis,

nivel

el

en eI sistema venoso gástrico

fibrinolftica

activadores

y duodenales contienen superior

pues

de

actividad

que en el sistéutico

(10)-

EI tratamiento

Ia hemostasia

conseguir Existen

diversos

quirúrgicas fármacos

de la HDA en su fase aguda va encaminado a

tipos

y a prevenir

mucosa con eI

fin

recidiva

de medidas terapeúticas:

y farmacológicas. actúan

la

disminuyendo

Dentro de este último los

de neutralizar

factores

misma'

endoscópicas' grupo algunos

agresivos

eL daño potencial

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

de la

contra del

ácido

la y

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Volver al Indice/Tornar a l'index

}a pepsina

sobre

histamina

y

de

bloquedores

H2 de 1 a

receptor

del

Ia misma: Bloqueadores Ia

bomba de protones(reducen

los

mecanismos defensivos

1a

s ec r e c i ó n á c i d a g á stri ca ).

fármacos potencian

Otros

de Ia

como los análogos de las prostaglandinas

mueosa gastroduodenalr y e l s u c r a l f ato .

somatostatina

La vasopresinat aI

sangulneo

flujo

los

Finalmente

plasminógeno,

también se han utilizado

asociado

evolución

a Ia

del

establecer

coágulo

Ia

IIDA. Esta

trabajo por

otra

terapia

efectuado parte

del

fibrinolltica si

existe

hipÓtesis

constituye

de Ia

actualmente.

que presenta

y ésta

determinados parámetros de Ia fibrinólisis de

activación tratamiento

en el

del paciente

sobre todo, de la actividad interesante

ácido

siendo controvertido

su uso continúa

Dado que el pronóstico

la

de

especlfico

agudo'

como eI

fármacos antifibrinollticos

inhibidor

bien

eI episodio

lecho sangrante durante

tranexámico,

HDA, si

disminuyen eI

y sus derivados

HDA Parece

a su vez depende'

sobre el mismo' creemos una

y la evolución el

entre

correlación

nucleo

cllnica

central

del

que se expone en esta memoria y que pretende' extraer

antifibrinolltica

conclusiones

de cara

a una potencial

adyuvante en esta frecuente

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

patologla.

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Lafibrinólisisesunprocesofisiológicoqueproducela proteolftica

degradación

Este pr oceso es r ealizado

s a n g u l n e o e n l o s va so s l e si o n a dos( 11) . a Ia existencia

gracias

vascular

permeabilidad

es

equilibrio

Este

proceso.

eI

inhiben

y la

en

Dicho sistema comprende un

el

que

Pof contra

ausencia,

que

con otras

en equilibrio

activadoras'

de protelnas

integradas

de protelnas

fibrinolltico(12).

eI llamado sistena grupo

de una serie

eI flujo

y reestablecer

los tro¡rücos intravasculares

para destruir

por la plasmina

inducida

de }a fibrina

Ia

facilita

de fenómenos

hemorrágicos(13).

cual

el

plasminógeno,

eI

plasmático,

inactivo

precursor

un

de

a partir

Qü€ Se genera

plasminar

es Ia

fibrinolltico

sistema

del

fundamental

La proteína

se activa

a través

de 3

vfas diferentes: - La vla

del

tPA

- La vla

del

UPA

- EI

Ademásr

sistema

€s

fundamental

inhibición

especffico

activadores,

puesto

causarla

de contacto

de

la la

función

que una activación

un sfndrome hemorrágico(14).

debe ser regulada

para prevenir

de

existencia

sistema

catalítica

de

de 1os

en exceso del plasminógeno Ira plasmina

una proteóIisis

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

un

recien

generada

incontroladar

Ya

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Existen

según eI

de la fibrinóIisis

de inhibidores

2 tipos

plasmina.

a Ia

frente

no es especlfica

que su actividad

de actuación:

nivel

de los

. fnhibidores

activadores

del plasminógeno¡ PAf-1'

PA I - 2 y P A I -3 .

es

presentando

ar-AP,

Ia

rele v a n c i a

en Ia i n a cti va ci ó n

activadores

y extensión,

otros fibrinólisis

moleculares

específicas

evitando

simultáneamente Ia trombosis

mecanismos

en

implicados

Ia

entre

controlando

en tiempo,

fibrinolÍtica

actividad

localización y eI sangrado-

regulac5-ón

de

la

son:

. Factores de crecimiento niveles

es un proceso en equilibrio'

del plasminógeno y de sus inhibidores'

Ia potente

una escasa

de Ia plasmina( 14) .

de Ias interacciones

resultante

de inhibidores

resto

fibrinólisis

Ia

Por tanto,

asl

el

más abundante

activo

natural

EI inhibidor

. Antiplasminas.

o la actividad

de slntesis

9ue modulan los

y citoquinas(15),

de los componentes del sistema

fibrinolltico. . Unión a receptores acción

a

interacciones

de superficie

especlficos

lugares entre

y

celularr

modificando

esos componentes y

la

limitando las

respuesta

Ia

mutuas a otros

moduladores.

Todas las enzimas activadoras serfnproteasas(en

su centro activo

del sistema fibrinolftico existe

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

un aa serina).

son Constan 6

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

unidas

de 2 cadenas , Id A(pesada) y la B(Iigera),

por uno o más

disulfuro.

puentes

cadena

La

de

responsable por

compuesta

Ia

Ia

especificidad

de una serie

combinación

plegadas

estructuras

Los kringles,

Está

sustrato'

aI

unión

de

Ia

es

N-terminal,

porción

la

en

sita

A,

de dominios: de 80 ddr

por

unidos

disulfuro

3 puentes

- Los finger,

aI

homóIogas

regiones

FCE

- Los tandem.

La cadena Bt

contenida

fracción

proteollticamente

residuos

aa y contiene

aspártico

en la

activa.

porción

C-terminalt

activo

la

formada por 250

Se encuentra

en su centro

es

histidinat

ácido

y serina.

Los pertenecen (inhibidores

inhibidores casi

en

naturales su totalidad

de las serínproteasas).

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

del

sistema

a la familia

fibrinolftico de las

serpinas

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

II.2

PROTEINAS DEL SISTEMA FIBRINOLITTCO

Plasminógeno y plasmina

II.2.1.

de 790 residuos

EI plasminógeno es una beta-globulina

se encuentra en

92 kD de peso molecuLar. E1 gen que Io codifica el cromosoma 6(16),

siendo sintetizado

media es de 2r2 dlas.

plasmina.

(L 7 ) , a p e sa r d e l a i n fl u e n ci a y

sexo

un péptido úItimos

éstos

épsilon

su

aminocapróico

activa

LBS de

Los

kringles

los

fibrina.

se encuentran

en los

B de 230 aa contiene

de Ia acción catalítica

del plasminógeno,

interaccionan

EI kringle otros

y

a2-AP

como la

aa o derivados

para la

confiriéndole

fibrina'

Ia

y ac. tranexámico.

por 1a fibrina

responsable

hor m onas, edad'

ejer cicio,

por

afinidad

con ciertos

La cadena ligera

de Ia

estables

son relativamente

y 5 kringles,

de activación

LBs con gran afinidad afinidad

inactivo

por 2 cadenas. La A (pesada) de 560 ddt

tromboespondina(18). especlficamente

del

precursor

en Ia fibrinóIisis.

estado nutricional

Está constitufdo contiene

Es eI

plasmáticos

Sus niveles

son de unos 2A0 mg/dL,

y eI resto unido a protefnas.

encontrándose et 208 en forma libre Su vida

fundamentalmente a nivel

plasmáticas

Sus concentraciones

hepático.

aa y

lisina'

ac.

I presenta

5 LBs con menor kringles

rI

un centro

a v.

activo

de Ia forma enzimáticamente

Iá plasnina.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

B

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

PT4ASI.IINOGENO,

PLASMINA

rA\

4\\

Kringlelv

\X ) ,.w '-h, Kr¡ngl€¡ll

gh

Kringl€ tl

Y

I

-/,

l-\T '

$ffi

rsnrso'c@S

II

I

\r

Ptasninógeno5plas¡nina

/

Serz4o '7

\

caratyl¡cAA

* I

*

.4. ^. -AsP5a5r/ I HisOOZ

t

I

Lugacde hidrótisis

LBsl (Fibrina)

unión

el

Hay 2 formas de plasminógeno: y

en su porción

rápidamente

N-terminal.

Ia plasmina

hidróIisis

que

se

forma

a

de 1os activadores mayor facilidad

no

libre.

partir

del enlace peptldico

lisina

El Lis-plasminógeno

unida por 2 puentes

1,a plasmina es una molécula bicatenaria disulfuro,

y

glutámico

ya que Ia ar-AP plasmática

fisiológicas

se produce en condiciones

G}u-plasminógeno(forma ac

con

Lis-ptasminógeno'

eI

respectivamente

neutraliza

de

LBS: Sitios

lisina.

a la

nativa)

plasmina'

del plasninógeuo,

molecular

Estructura

Fig.1.

del

por

plasminól¡eno'

Argruo-Valrurr debido a la

de1 plasminógeno(18),

sobre Ia forma Lis,

los

cuales

que presenta

Ia

acción

actúan con

gran afinidad

por la fibrina.

La mayorla de las céIulas tienen receptores eI

p l a s m i n ó g e n o yl o

p l a smi n a( lg) .

En Ia

especfficos

inter acción

plasminógeno y sus receptores destaca la potenciación activador

del

plasminógeno Por eI complejo

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

para

entr e del

uPA./receptor

eI

efecto de uPA

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

como la incapacidad

celular.

a nivel

su activación

muy modulable

y

agonistas

por determinados

estimulados

plasminógeno

de}

receptores

los

de

activación

Esta

de uPA en Ia superficie

depende de la mayor o menor presencia celular

en

siendo sin embatgo'

y en Ia circulación,

el espacio extravascular

determinado' constante

del plasminógeno es relativamente

La concentración

y

localizar

per m ite

Todo ello

la acción de Ia plasmina sobre un sustrato

prolongar

así

Ia plasmina generada

de la ar-AP para inhibir ce l u l a r(2 o ).

s u p e rfi ci e

en Ia

que es recfproca,

potenciación

en Ia misma céIula,

situado

que

al

ser

son capaces de aumentar

su número-

o reducir

Elplasminógenotambiénpuedeunirseaunamatriz siendo

donde sigue

extracelular,

La plasmina es una serÍn

Su cadena A contiene

los

a LBs puede, a Pesar de encontrarse

catalltico

activo,

de ac. épsilon-aminocapróico frente

a Ia plasmina una

coágulo(25).

producir

catalltica

afecten a Ia actividad

confiere

protefna.

y los LBS, y su cadena B, el centro activo (22). La unión

de ligandos centro

sus

( 2L) .

activadores

kringles

para

un buen sustrato

a Ia

relativa

respuestas

a distancia modulatorias

del que

de Ia plasmina (23 t24). La unión

y fibrina inactivación resistencia

a los LBS puede proteger de Ia en

la

ar-AP, 1o que le superficie

del

Sin embargo Ia plasmina generada en Ia circulación

es rápidamente

neutralizada

por dicho

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

inhibidor.

L0

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Entre las acciones de Ia plasmina destaca su capacidad para

de la porción

de las porciones

caseína,

factores

En su acción

plasmáticas

Xt

denominados: proviniendo

de

carboxiterminal. fragmentos

productos

productos

D

Y, la

y

Sin embargo,

estabilizada

por eI factor

D,

constituído

covalentemente(

al

idéntico

de degradación

deI

de la

se degrada

y al

anterior fibrina

por

2

Ia plasmina

del es A

fibrinógeno primerot

el en

su

fragmentos

región

produciendo

fragmento

son similares

se produce

digerir

Y da origen

fragmento

cuando Ia plasmina XIII

X

cadena

la

éste

Y y D. La digestión Dt

fragmento

de

fibrina'

y aa.

de degradación

EI

hidrólisis

fibrinógeno.

dlmero

E.

actúa

unidos

los a un

E.

tos

a los

del

sobre

un neoantígeno D

del

fibrinógeno'

fibrina'

y eI fibrinógeno,

sobre Ia fibrina

Posteriormente

fragmento

como la

la

capaz de

es

y algunos péptidos

V y VIII

a 4 fragmentos,

y

lisina

de

alfa

cadena

Ia en

ricas

regiones

protefnas

nuevo

de

carboxiterminal

diversas

da lugar

al

Asfmismo, puede generar nuevos lugares de unión

al plasminógeno(26) mediante Ia hidrólisis

exponiendo

en

dando lugar

del Glu-plasminógeno

aminoterminaL

Lis-plasminógeno.

extremo

de un péptido

ta liberación

sc-tPA en tc-tPA,

el

transformar

fibrina llamado

entre

sl

I ).

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

11

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

II.2.2.

Sistema del

Tf .2.2.a

glicoprotelna

una

plasmáticos

Sus niveles (0r 1

DDAVP y

encuentra

en

entre

los

el

la

a activadores

como Ia

fibrina,

La reducirse

afinidad

por

En Ia

Ia

cadena

que contiene

II

unión

en

existen

afinidad

kringle

permiten

y a su receptor

transformándose

catalltica.

y el

en eI

es hidrolizada ,

se

como una

En su estructura

dominios

Estos

plasminógeno,

finger

infusión

Probablemente,

de 38 kDr eüe presenta

dominio

la

Es sintetizado

aa Argrrr-Ileztg

cadena B, con actividad

A se encuentran

ritmo

ya que su mayor parte

Ia cual

bicatenaria(tc-üPA)(32).

y Ia

5 nglml

el

tras

venosa.

PAI-1(31).

única(sc-tPA),

una cadena A, potipéptido

LBS(33).

oclusión

de

a su inhibidor

peptldico

fibrina,

de unos

según

oscilaciones

en un 58 aproximadamente,

unido

una molécula

endotelj-ales(28).

céIu1as

son de aproximadamente

situación

cadena polipéptidica enlace

por las

cromosoma 8(27)l

en eI

se halla

Se trata

y 70 kD de peso

aa

residuos

Aumentan con eI ejercicio(3O)'

libre

circula

530

presentando

nyt/L) |

circadiano(zg). de

de

y secretado

sintetizado

de1 plasminógeno.

activador

Su gen codificador

molecular. siendo

üPA

principal

EI tpA es el de

plasminógeno

del

Acüivadores

de1

a sus

tPA

al

inhibidores

específico.

del

en presencia

dominio de lisina

finger o ac.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

por

la

fibrina

no puede

omegacarboxflicos(34).

L2

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

DEL pLaSI.IINOGBNO

TISff-LaR

ACTfVADOR

\

LIPA

Lugac de t¡nión a Fibrlna / PAI-1

^"..d

His325

Arq27g-l¡e279-

Dorninio Factor de crecimiento ePidérmi co Dotninio Finger

* Lugac de hidcótisis

del

tisular

activador

del

molecular

Estructura

fig.2 plasninógeno.

EI

poco

es

tPA

potente

en

a la fibri-na.

se une fuertemente

rro obstante'

solublesr

aI plasminógeno y fibrinógeno

débilmente

asociándose

libre

Su forma

aumenta

catalftica

Su actividad

marcadamente cuando el enzima se une a compuestos como fibrinat heparina o productos denaturantes (35-38 ) .

PDF., prolisina,

EI

fibrinógeno presenta

La

tanta

y del

ternario,

al

eI

cual

que no

disminuye

fibrina

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

adsorción

se unan entre

más eficiente de

Ia

fisiológicas

Concentraciones

conversión coágulo

eI

sobre

efecto urocinasa'

de Ia

promueve

fibrina

que eI tPA y Glu-plasminógeno

modo una

adsorbido

tPA.

poco

tiene

por la fibrina-

de

formación

un compuesto este

afinidad

y

a diferencia

circulante,

plasminógeno producen

localmente

actúa

tPA

en

la del

de1

de fibrina sl

formando

I(m permitiendo,

de

Glu-plasminógeno

G}u-plasmina(39).

La

13

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

eficiencia

catalltica(Kcat/Ift)

presencia

de

de

s istema

cuando

de fibrina,

ésta

fibrina,

por

se une a Ia

que se les

suministró

100 veces

superior

media

5

de

es

receptor un

reconocer

tpA recombinante a Ia

el

especlfico et

EI

dominio

órgano

del finger

parénquima y/o

el

dos tipos

de receptores

de alta

afinidad

en escaso número,

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

y otro

de de

de tPA

tPA una vida

eI

eI

tPA

sistemas:

e1

aclara

y

hepáticas(45)

hepático

no metabólicos

además,

tasa

la

una tasa

dos

FCE del

y

a los

se

endoteliales

células

sc-

en pacientes

alcanzaron

mediante

e

sc-tPA

formación

Ia

que

donde

del

que

presentando

de PAI-I'

hlgado(44)

de manosa de las

receptor

puesto

PAI-I,

minutos(43).

primariamente

el

de modo

activan

vivo

in

de

independiente

9u€ eI

serpinas,

Parece

5 minutos(43).

con el

inactivos

complejos

media

L,a vida

es

tPA

deI

desaparición

por

cromogénicos

ambas formas

de fibrina

unos

de

es

tc-tPA

PDF, y las

los

G}u-plasminógeno.

aI

similar del

por

En presencia

tPA( 4L-42).

como

actúa

plasminógeno

det

a sustratos

frente

es más activo

más rápidamente

inhibido

que presenta

que en realidad

lo

del

de fibrina(40).

tPA en presencia

EI tc-tpA

a Ia

es inferior

activación

de Ia

competitivo

inhibidor

eI

actividad

aumenta Ia

de que }a tromboespondina

en ausencia

por

eliminados

son

ágico .

monocito-macrof

A pesar tpA

que

pequeños

fragmentos

en

fibrina

eI pollmero

degrada

de fibrina,

del coágulo

dentro

exclusivamente

casi

se forma

plasmina

la

tanto,

Por

fibrina.

en

superior

300 veces

unas

es

que

Existen'

tPA(46)' para

pueden

eI

de más baja

tPA;

uno

afinidad L4

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

eI

alta

de

receptor

a los

de forma similar

lado,

pueden ser

estlmulos.

y

en d o t e l i a l e s composición

de

diferenciándose Ia

ésta

Esta

la

unión por

interfiriendo, siendo un factor

El

tpA

con eI tPA y

en ausencia Iimitada

del

al

de trombosis

a

las

Por ello

espacio

de forma parecida por

eI

a la

, pudiendo

y quizá

fibrina

plasminógeno'

en el

aumenta

monocfticas

posiblemente

intravascular

del

celulares,

y arteriosclerosis(49).

céIulas

de1 plasminógeno

de fibrina.

plasminógeno

activación

Ia

1o tanto,

asociado

y a sus receptores

fibrina

potencial

activadora

eficacia

actrle

a Ia

una

con eI que compite'

asÍ mismo Io hace con Ia ptasmina y probablemente uPA por

posee

apoproteina

aI plasminógeno,

secuencia de aa muy similar

LDL'

apoprotelna(a) ' que se halla

por la B-100.

apoproteÍna

com o su

a Ia de Ia partÍcula

es muy similar

lipfdica

en células

asÍ

Su estr uctur a,

mo n o cfti ca s(48) .

al

puede desplazar

lipoprotefna(a)

la

plasminógeno y al tPA de Ia unión con sus receptores

a

o

del tPA'

Los receptores

de} plasminógeno'

receptores

modulados por diferentes

otro

la unión.

tras

inhibido

es rápidamente

unida

es

endoteliales

céIuIas

las

en

afinidad

asf mismo se desconoce si el tPA permanece activo

reversible;

por

distintos

sobre

No se ha determinado si la unión del tPA con eI

celulares.

tipos

más amplia

una distribución

segundo tiene

mientras que

y/o hepáticasr

endoteliales

y se expresa en céIulas

al PAI-L(47)

idéntico

El primero parece ser

con mayor expresión.

generar su función

Ia superficie proceso

la

plasmina no esté celular

de activación

tPA.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

1s

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

S i ste ma d e l a ur ocinasa

T . f. 2 . 2 .b

La pro-uPA contiene

de

k D ( 52 ).

54

un peso molecular

411 aa y tiene

o

plasmina

por

mediada

pr oduce

se

b i catenar ia( tc- uPA)

S u fo rma

enzimática

hidrólisis

a diferencia

proteolítica(Sl)'

Ia cual apenas presenta actividad del sc-tPA.

simple(50),

como cadena polipéptidica

La uPA es sintetizada

por

calicrefna'

permaneciendo unidas ambas cadenas por un enlace disulfuro.

EI gen que codifica en

Es considerada

y otras(54). Ia lisis

excretores Su nivel

l-os conductos renales.

es de 3-8 ng/m1,, aumentando con el ejercicio

plasmático

apenas un ritmo

poco con Ia oclusión vida

en

en los túbulos

principalmente

que

fisiológico

activador

que se deposita

de Ia fibrina

del organismo,

siguiendo

(30),

como eI

fibr oblastos'

deciduales placentarias

neumocitos, células

epiteliales,

céIulas

en los

E s sintetizada

c r omo so ma 1 0 (5 3 ).

e1

inicia

la secuencia de la pro-uPA se encuentra

y modificándose

circadiano,

venosa o tras

la infusión

muy

de DDAVP(55). Su

media es de I minutos.

EL sc-uPA dominios. péptido

presenta

Su cadena A contiene conector.

con

homologla

eI

bicatenaria

(tc-tPA)

el

una aceleración

autocatalítica

se obtiene

156 dando lugar

a una protefna

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

y un

a partir

de plasmina, del

inactiva.

de

Io que

proceso(56).

plasmina y ta trombina son capaces de hidrolizar posición

508 de sus

activo.

centro

Ia pro-uPA por acción de pequeñas cantidades conlleva

en el

FCE' un kringle

un dominio

La cadena B contiene

La forma activa

tPA

La

eI sc-uPA en su La plasmina y 16

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

el enrace peptfdico

enzimas pueden hidrolizar

otras

dando lugar a una urocinasa de bajo peso moleculart su actividad

ca ta l fti ca (5 7

La aprotinina

intervenga

eI

en

que preserva

).

inhibe

a la

pero no aI tPA(58).

molecular

Lisrrn'Lisr*

proceso

de alto

urocinasa

Se considera

de

activando

a plasmina mediante un mecanismo protegido

plasminógeno

peso

probable que Ia UPA

fibrinóIisis,

Ia

y bajo

aI

frente

ainhibidoresextracelu}aresdelactivadordelplasminógeno.El receptor de Ia uPA actúa en eI catabolismo de complejos uPA-PAI-1 y UPA-PAL-?.

T T . 2 . 2.c S i sü e n a d e co n tacto una serie

Existen

eI cininógeno

EI

factor

de alto

tc-uPA

EI

vfa

Su concentración

Su papet

fundamental

en la activación

éstas son! el factor y la precalicreína'

de 76 kD

monocatenaria plasmática

es de alrededor

es Ia conversión

del

sc-uPA en

calicrelna-

cininógeno

de a}üo

de 110 kD de peso molecular de activación

peso molecular

es una glicoprotefna

XII

de peso molecular. de 30 mg/L.

implicadas

en Ia fase de contacto;

de la fibrinólisis XII,

de moléculas

por

peso molecular que actúa

es una glicoproteina

como cofactor

en el

sistema

contacto.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L7

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

La molecular.

EL factor

calicrefna

mediante

35

y

Arg.rr-IIe.',r'

Su concentración

por 379 aa' de 52

constitulda a la familia

de las serpinas' en el cromosoma

por un gen localizado

Su secuencia es codificada

y l a s cé l u l a s

endoteliales( 60) '

plasmática-

plaquetas,

de é1 se almacena en las

parte

ag r e g a c i ó n d e l a s mi sma s(6 1 -62) . Las céIulas también

sintetizan

endoteliales

bien

si

sintetizan.

10

y secretan

después a una forma latente

inactiva,

el plasma eI PAI-1 se encuentra este

actividad.

nivel

en PAI-I

tras

se

Este

une

a

las

cuttivo

células

transformado

activo,

Ia cual puede ser activada

complejo,

en forma activa vitronectina

la

PAl-vitronectina

p re s e n c i a de tP A p a ra co n sti tuir

la

m uscular es lisas

cargados negativamente y denaturantes(63)'

por fosfolípidos

a

elIas

entre

caPaces de sintetizarlo,

muchas céIulas

EI 75t del pAI-1 se encuentra en la circulación Una gran

formando

circula

peso molecular.

kD de peso molecular perteneciente

I os h e p a t o c i to s

en

del plasminógeno

E} PAI-1 es una glucoprotefna

7. Existen

Ia precalicreína

urg/mr, y

45

de alto

cininógeno

Inhibidores

TÍ.2.3.a

convierte

el sc-uPA en tc-uPA(59)'

entre

con el

complejos

peso

de la unión peptldica

hidrólisis

oscila

plasmática

kD de

88

de

glicoproteína

activado

xII

convierte

La calicrelna

una

es

precalicreína

que

en

o unido al tPA' estabiliza se

disocia

su en

complejos PAI- tPA( 64) .

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

1B

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

ExistendatosquesugierenqueelPAl-lseoriginaenlas Estudios inmunológicos con microscopla endoteliales: cétulas la superficie han revelado que no existe PAr-l sobre electrónica de las céIulas sino que éste se encuentra en eI interior celular, estando accesible a Ia fase soluble y en Ia matriz extracelularr el hecho de se halla del tpA(65). En contra de ésta hipótesis de PAI-I que no se ha podido demostrar eI ARN' tranSCriptor encéIu}asendotelialesaisladas(66),yporotrapartecoy musculares lisas demostraron de células endoteliales cultivos de }os La interacción que éstas últimas produclan PAI-1(63). productos

slntesis

Ia

induce

pAI-l

por parte

de endotoxina

aislados

recien

hepatocitos

embargo, los

promueve la sfntesis

endoteliales

de las céIulas

endoteliales

habiéndose demostrado que Ia

de PAI-I-(67\,

intravenosa

administración

con las células

plaquetaria

de liberación

de

hepáticas(68)

' Sin

no sintetizan

esta

proteína.

Si

el

bien

PAI-1

Plasmático intravenosa

de insulina

administración

no

en humanos( 69 )'

HepG2 del

celular

su sfntesis

en Ia linea

hepatocitos

humanos en cultivo(70)

aumenta

con el

ritmo

plasmáticos

circadiano'

concentración

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

1a

como e 1

y el FCT- B( 72) '

son de unos 5 a 2 0 nglml,

Dicha

estimula

'

d e ne cro si s tu mo ra l -a lfa( 71)

Sus niveles

l-a

hepatoma humano Y en

Existenmúltiplesfactoresdecrecimientoquemodulan céluIas de PAI-1- por distintas producci6n y/o liberación factor

tras

variando

e s unas 1000 veces 19

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

respecto

de los

activadores

El pAf-1

parece

inhibidor,

complejo

reversible,

que

tras

Finalmente

se liberarla

que

peptldico

1o de1

Argrnu-

formación

la

de un en

convertirfa

se

peptÍdico.

enlace

dicho

de 33 aa desde

de activación

PAI-I

infundido

a nivel

especificar

si

un receptor

PAI-2

familia

de las

es

serpinas

glicosilada

de

protelna

47 kD de

peso

forma latente(78). placenta

humana,

trofoblástico si

(79).

Fue detectado y

se

bien ha sido

molecular del

PAI-1

por primera

suele

Su presencia

aa

perteneciente

dos formass

que presenta

localizar se asocia

identificado,

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

poderse

especÍfico-

393

de

de 60 kD. A diferencia

glicosilada

embarazo,

una

media de

sin

hepático(76t77)'

y se aclaraba

El

a los que les

una vida

que presentaba

encontraron

intervenía

en animales

realizados

experimentales

6-8 minutos

no

200

complejo(75).

Estudios fue

un péptido

heparina

se incrementa

enlace

posteriormente de

(731,

fibrina

mediante

hidrótisis

ta

covalente

el

en

cabo

probablemente

Metrn, del

el

a

se lleva

plasminógeno

tc-

con los activadores

del PAf-l

La interacción

estabiliza(74).

de1 sc-tPA'

vitronectina,

Ia

con

compuesto

un

formar

tras

con Ia

con Ia trombina

Su reactividad

y fibronectina. veces

fundamental

ser eI inhibidor

Además interacciona

tPA y tc-uPA.

a Ia

que inhibe.

plasminógeno

del

superior

2 ó 3 veces

pero

a Ia de a2-AP,

inferior

y

a

Ia

una intracelular plasmática

otra

no presenta

ninguna

vez en extractos en

eI

epitelio

con gran frecuencia

ocasj-onalmente

de

al

en varones

20

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

embarazadas.

o

y mujeres

huma n o s ( 8 0 )'

se cre ta do

es

Y

macrófagos

monocitos,

Por

Y

f ibrosarcomatosas .

céIulas

por Ia endotoxina

es incrementada

por los macrófagos

Su secreción

en eI cromosoma 18.

se aisló

su sfntesis

EI gen que codifica

La dexametasona induce un moderado descenso de Ia expresión

(g1).

genética

de1

receptor

para

por

PAI-2

a Ia

proteína

nexina

pro-uPA.

del

por

sintetizada y epiteliales

los

podrían

formado

por

ha podido

detectar

céIu1as

su papel

locales

células

es un inhibidor

perteneciente 478 residuos

Es

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Ia

eI favorecer situaciones

PAI-3

ylo

de

la

un papel

endoteliales.

de proteasas

a Ia familia aa.

deI

Es

cardfacas

musculares

como para ejercer

1o suficiente las

plasma.

en eI

principal

pero

y tc-tPA'

Se cree que en determinadas

mediada por

El cr-inhibidor peso molecular,

se

siendo

aumentar

en Ia proteótisis

forma

serínproteasas

uPA, sc-tPA

concentraciones

las

de las

plasmina,

fibroblastos,

renales,

fisiológicas nexina

No

de proteasas.

endocitosis

cual

Su capacidad de inhibición

es un inhibidor

trombina,

como Ia tripsina,

la

a las del PAI-L y 2.

inferior

La protelna

(83).

UPA-PAI-2

c activada,

complejos con el PAI-1 inactivándolo. es bastante

desempeña un papel

complejos

de los

EI

HT-1080(82).

céluIas

las

de

en muchas céIulas

catabolismo

PAI-3 inhibe

El

parte

u-PA presente

en eI

primordial

no

en leucocitos

También se ha aislado

de 105 kD de

de las serpinas(84)'

capaz

de

inhibir

los 2L

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

del primer

componente del complemento'

X IIa ,

calicr eína

subcomponentes activados Ios

X Ia

f a c t o r es

y

la

Probablemente intervenga

plasmáticas(85).

de sc-uPA a tc-uPA.

de conversión

rica

La glicoproteína

un peso molecular

tiene

en histidina

de 75 kD y consta de 507 aa. Presenta una alta

de modo reversible(86), la

en interferir

efectiva

unión

de|

Se

unido a

se halla

piensa que un 508 de1 plasminógeno circulante esta proteína

por eI

afinidad

de forma competítiva.

aI que inhibe

plasminógeno,

LBS I del

de la

en la inhibición

Pof ejemplo en eI proceso

dependiente de contacto,

fibrinólisis

plasmina

la

Y

sin embargo Ia a2-AP es más a Ia

plasminógeno

fibrina

(87).

encuentra en 1os gránulos alfa éstas

tras

ser estimuladas de

competitivo presencia

un factor

L7

kD

cada

microgramos/ml. presencia

que pueda formar

un compuesto es capaz

del plasminógeno por el

tPA sólo por

de 30.

es una proteína

La tetranectina de

no

deI plasminógeno por eI tPA en

y eI tPA. En ausencia de fibrina

la activación

de acelerar

de

y se libera

Es un inhibidor

por la trombina.

sugiriendo

de fibrina, con la fibrina

ternario

de las plaquetas,

activación

Ia

de 450 kDr que se

es una glicoproteína

La tromboespondina

una. Se

Su une

de poli-D-lisina,

Ia conversión

compuesta

plasmática

concentración kringle

al

IV del

y probablemente

de plasminógeno

a plasmina

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

por 4 subunidades de

es

plasminógeno

de fibrina'

por eI

15

y en

acelera

tPA(88).

22

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

es aproximadamente }a mitad de la de1

plasmática

su molécula

Presenta una vida media de 3r3 dfas.

plasmina

localizado

reactivo,

y

muy

fibrina'

con Ia

cruzada

de unión

€1 centro

carboxiterminal,

Ia región

en

centro

eI

eI centro de unión al LBS I de la

funcionales¡

sitios

posee tres

en el hlgado'

es de 70 kD, siendo sintetizado

su peso molecular Su concentración

de Ia plasmina'

primario

a2-AP es un inhibidor

La serpina

plasminógeno.

d e la plasm ina

In h i b i d o re s

I Í . . 2 . 3 . b.

cercano al extremo amino-terminal'

La estructura

gue son esencialmente:

propiedades funcionales, - Interacción

con sus

de ta a2-AP está relacionada

molecular

durante la

de Ia fibrina

con las cadenas alfa

del trombo-

formación

a Ia

plasminógeno

del

adsorción

la

con

Interferencia fibrina. Inhibición o EACA, Ia

En la

Ia

reacción

Ia plasmina

con los

produce

secuencia de

modo

L1.000

no

probablemente

covalente

aI

se mantiene

unido

daltons, la

se

activo

de

sitio

a la

de la

liberándose

9u€ permanece

una unida

El

complejo

L50.000

daltons

plasmina.

molecular

debido

plasmina,

Argrrr-Metr*

de éste,

de

I

peso

de

resultante

S€fprasrnin"-Arg"r-"r,

LBS

deI

reactivo

hidrólisis

la

de peso molecular

covalente

enlace

de1 sitio

residuos

produciéndose

a2-ap,

de serina

de un residuo

en un

es inhibida

a2-AP y Ia

Ia

entre

interacción

de lisina

En presencia

a2-AP y plasmina

entre

interacción

grado.

alto

de Ia plasmina.

rápida

formación

del

nuevo

( 89 ) .

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

23

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

de unión

El centro

peptldico porción

y

plasminógeno

a la

Durante

AP.

unida

aI trombo

molar

entre

espontáneamente

se lisa (90). la

Este

lisis

del

peso

un

plasmática situado

de

por

2 dímeros

2 sitios

la unión

éster

diversas

proteasas.

sistema

fibrinolítico,

plasmina

en concentraciones

Inhibe de

a

una

homóloga a los

tiol

muchos

de

los

restante.

por un gen

compuesto Presenta

de hidróIisis sustrato

componentes

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

bajas,

ct

componentes

modo que es capaz de inactivar relativamente

de

concentración

disulfuro.

de

trombo

especificidad.

es un tetrámero,

y un lugar

no

prevención

codificada

especificidad

con

múltiple,

es

por un puente

sí

de tPA aI en la

con

aI balance

de sangre

808 circulante

kD,

Su molécula

entre

unidos

reactivos:

proteotftica

725

cromosoma L2, siendo

de La a2-

molar de a2-AP

con una alta

uglmr,. Su secuencia

y cn de1 complemento(sL).

de}

Debido

fijación

que el

proteasas

molecular

de 2.5

en el

coágulo

las

La a2-MG inhibe Tiene

de la

a2-AP es más efectivo

202 de la

espontánea

a pesar

la

indirecta'

normal

un trombo

a2-AP y plasminógeno,

a

se une de forma

a2-AP

plasminógeno.

a Ia del

simiLar

Ia

1a a2-

una concentración

existiendo

de

entre

cruzada

con interposición

208 de Ia

el

coagulación

la

unión

su

unión

Ia

es decir

fibrina,

a la fibrina,

cruzada

aumenta

tambien

fibrina,

enlace

fibrina.

por

plasminógeno

el

Lis

Ia

de Ia

o eI EACA. La unión

como Ia lisina

fibrina, AP

con

compite

a2-AP

La

y

a2-AP

cadena alfa

de la

carboxiterminal

la

de

GIu,

residuo

el

entre

del

Ia formación

cataliza

XIIIa

factor

EI

GIur.

residuo

es e1

de Ia a2-AP con Ia fibrina

cruzada

asÍ

para de1 a Ia

como a la

24

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

tc-uPA,

calicrelna,

y

tPA

sóIo actúa en circunstancias

plasmina /ógeno. A pesar de ello,

ejemplo en la coagulación terapia

intravascular

se consume antes de inactivar que su concentración actúa

por elIo

diseminada o durante Ia

En estas situaciones

con fármacos trombolfticos.

son

superficie

la a2-AP

toda la plasmina plasmática,

puesto

molar es Ia mitad que la del plasminógeno;

como un depurador

de proteasas

y neutraliza

el

con ésta'

los

exceso de plasmina al formar complejos covalentes cuales

en por

del sistema fibrinolltico,

una gran activación

las que existe

estreptoquinasa-

complejo

aI

reconocidos de fibroblastos'

sistema monocito-macrofágico

por

receptores macrófagos

especfficos y

célu1as

de

Ia del

( 11 ) .

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

25

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

FIBRINOLITICO

REGUI,ACION DEL SISÍEI{A

II.3

En Ia regulación

- Activación

de zimógenos a enzimas activos de éstos

especffica

Inhibición

de

regulación

I,a

sí.:

entre

de mecanismos relacionados

serie

una

intervienen

del sistema fibrinolltico

de

plasmática

concentración

Ia

estas

pro t e Í n a s .

desempeña un papel fundamental

La fibrina

La

de plasmina

formación

posibilita

cual

veces en presencia

de

a plasmina,

ocurriendo

de acción

lugar

y eI

siendo

a Ia

tPA'

del

logra 1o

fibrinar

su

en

tPA aumenta unas 300

escasa cuando se encuentra

normales eI plasminógeno dicha

se

plasminógeno

del

catalítica

fibrina,

En condiciones

Iibre(38).

la

eficacia

ta

del sistema.

su

activación

la

superficie(91).

en

de1 plasminógeno

unión

ta

mediante

las proteínas

entre

Ias interacciones

de

en eI control

sobre

activación

Ia

no es activado de

superficie

fibrina.

La

por

fibrinolitico una

implica

participa

a2-AP

su

rápida

plasmina

en

protegida

de Ia acción

unida

aI

Ia

centro

alta

por

afinidad

de

Ia

de la a2-AP, de la

del

regulación

de

neutralización

superficie

activo

la

en

fibrina, debido

plasmina

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

sistema

plasmina'

Ia

ésta(91). está a que la

y a Ios

A1

lo

que

producir

relativamente fibrina

está

LBS.

26

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

es el

y disponibilidad

equilibrio

Sus

y

plasminógeno plasmáticas

Existe hace

una gran

probable

respuesta como el

EI

Iiberación elevada

EI

eI

entre

de tPA, actividad

PAI-I

PAI-I

plasmática

complejos

atribulda

en

coronaria)

LPA/PAI-I

de ambos sean la

mediante

tales

con elevada en Ia

a un defecto

se ha demostrado

una -

9u€ Io neutralizarfa(93)

situaciones

patológicas

a insulina,

y actria como un

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

1o que

venosa o ta administración

de PAI,

eleva

tPA'

por circunstancias

(tromboembolismo venoso, obesidad, resistencia y enfermedad arterial

y eI

plasmáticas

en los que posteriormente

se

concentraciones

unas

datos acerca de pacientes

inicialmente

trombótica,

del

las

a

es valorado

Ia oclusión

existen

Asl,

¡nás dinámica-

de forma contlnua.

de tPA inducida

fÍsico,

ejercicio

activadores

inferiores(minutos)

fibrinolltico

de liberación

de DDAVP(92). tendencia

potencial

y los

una fracción

de numerosos

existencia

fibrinóIisis

de la

EI PAI-I

aunque las concentraciones

circulantes, bajas(56).

Ia

afinidad

actúa

presentando

liberados

siendo

gu€

estables'

son

presentando

a2-AP(dfas),

bajas,

plasminar

componentes.

elevadas.

muy

son

medias

vidas

Ia

lisis

Ia

de sus diferentes

tPA y uPA constituyen

plasminógeno

tPA promueve

regulación

a2-AP

la

plasmáticas

concentraciones del

y

plasminógeno

El

en Ia

importante

del

fibrina'

de Ia

superficie

en Ia

Un aspecto

por

mediada

fibrinoespeclfica(91) eficazmente

(sc-tPA)

monocatenaria

La forma

sepsis

reactante

de 27

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

fase aguda, siendo muy baja

de tPA

Io

papel

p la s m á t i c a ,

a la

apunta

uPA parece

del

la

a

tendencia

la del

fundamental

importancia

es inducida

como por

Ia y

a factores

metástasis

tumorales,

migración

del

celular,

forma

PAI- l.' Su

de crecimiento, sistema

complejo y

invasión

aparición

demostrada su influencia

sin estar

así

neoplásica,

hormonales,

parte

cA¡,IP. Puede formar de Ia

con eI

durante la transformación

exposición

regulación

Su única

menos claro.

mo n o ca te n a ri a no r eacciona

la

expresión

ésteres

y

tPA AglPAI-l (95 ) .

equilibrio

EI

cual

entre un exceso

relación

de PAI-L

o déficit

circulante

hemorragia,

existe

Por contra,

(10-20 ng/L)(94).

sanos

en sujetos

su concentración

de de

en Ia

fibrinólisis(96).

El PAI-2 es otro inhibidor en gestantes.

suele detectar en pacientes

en

dichas

claro

y

t ra n s c r i p c i ó n

fisiológico

C

Su

de

y función

secr eción

forbol,

avanzada, fio

es

capaces

de

específica

r egulada

por

estimular

su

e n u n a s 5 0 ve ces( 98) .

tercer

inhibidor

se ha aislado

que apoyan

proteÍna

de producción

su lugar

ésteres

PAf-3,

plasminógeno, datos

o enfermedad hepática

si tu a ci o n e s(9 7 r.

endotoxinas

El

Sin embargo, se ha podido determinar

con pancreatitis

encontrándose

que se

del sistema fibrinolltico

el

activada del

del

tisular

en plasma humano y en orina.

hecho de que eI son

activador

moléculas

PAI-3/Inhibidor

de la

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

PAI-3

y eI

proteína

Existen

inhibidor

similares(99).

de]

El

C activada

de Ia papel no se

28

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Volver al Indice/Tornar a l'index

ha determinado

todavía.

La

sólo

a2-Ap

h e p a t o p a t í a s(L 0 0 ),

plasmático

nivel

déficit

de a2-AP

exclusivamente

Finalmente, regulación

éste(102).

situaciones

que induzcan se

en las citadas

parece

que

de f o s f o l f p i do s,

como en las

liberación

tales del

como

tPA,

un

hemorrágicos

ocasiones ( 101 ) .

la

proteÍna

C interviene

en

la

mediante su unión con el PAr-1, aI

disminuyendo

Su activación

Ia

especiales'

a transtornos

asociará

de la fibrinólisis

que neutralizaria,

Su sfntesis'

determinadas

Dado que 1a plasmina sóIo es producida

en

u otras

traumatismos

en

o cu a n d o su consumo es excesivo( coagulación

diseminada).

intravascular

reducida

encuentra

que disminuye

en las

circunstancias

a

se

la

inhibición

fibrinolltica

de

por la trombina es máxima en presencia

tro mb o mo d u lina y cofactor

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

S( 103) .

29

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

r. gnuonnacla olcnsrtve mre CENERALIDADES

III.1.

Definición alta(HDA) es aquella que se origina

Ira hemorragia digestiva situadas

manifestarse

por Ia presencia

por la emisión de pérdida

de

slntomas

shock'

angor e incluso

disnea,

como preslncope,

tales

hemática,

por

y

hematoquecia

o

melénicas

Puede

de Treitz'

hemáticos en el vómito'

de restos

en "poso en café",

eomo hematemesis o vómitos heces

ánguto

encima del

por

en lesiones

Clasificación La

así

y terapeútico,

diagnóstico

en:

misma se ha estratificado Leve:

y

asintomático

sistólica

y

periférica

de

Fc

20

volemia

- Grave: evidente

tras o

lpm

una pérdida

Implica de la

de

suele

TAS inferior

100

ntm de lpm,

negativo(esta

ortostatismo

eI

adoptar

100

a a

Tilt-test

una

presenta

paciente

inferior

cardíaca(FC)

hemática

el

prueba

disminución superior

una

es positiva

de TAS de a 1000 nL.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

si

al

un aumento

20 mm de Hg. La disminución

500 y 1250 ffi'

a 100 mm de Hg, FC superior periférica,

frecuencia

vasoconstricción

se produce

entre

arterial

presión

flg,

tigera

decúbito

ser de1 10-258'

vasoconstricción

volemia

de la

500 nit.

superior

( TAS )

prácticamente

encuentra

a disminución

corresponder

es decir

EI

Moderada:

se

paciente

el

suele

10t'

aI

inferior

que

la

En

de Ia

clínica

valoración

en la

enfoque

aI

cara

de

importante

HDA es

Ia

de

magnitud

sudoración,

a 100-120 lpm' oliguria

y

30

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

positivo.

Tilt-test Masiva:

aI

de

TAS menor

7Q mm de shock.

vasoconstricción,

intensa

mL).

Pérdida de volemía 25-35t(1250-1750 a

FC superior

Hg,

de volemia

Disminución

L20 lpm' superior

35?(>L750 mt).

epidemiología anuales por

La HDA es responsable de 100 hospitalizaciones co n u n pr edominio

1 0 0 . 0 0 0 h a b i ta n te s,

un

458 de

mortalidad

pacientes

los global,

diferencias

a Ia edad, pues eI

respecto

sexo

de un 10

de su origenr al

con respecto

sexor pero sÍ con

pacientes

73* de los

una

Presenta

60 años.

mayores de

independientemente

20Zt sin existir

eI

se incr em enta con Ia edad, siendo

S u i n ci d e n ci a

m a s c u l i n o ( 1 04 ).

par a

de 2/L

que fallecen

tienen más de 60 años(105).

Aproximadamente portadores

de patologías

peor evolución la

muerte

eI

50E de los

concomitantes,

de los pacientes,

de los

pacientes

pacientes,

condicionando

HDA son éstas

incluso

responsables

propia

HDA(7).

siendo

más que la

que sufren

la de

Patogenia

Lesiones

mucosas gastroduodenales

En condiciones encuentran ácido factores barrera

normales

expuestas

clorhldrico defensivos

a factores y

mucosas gástrica

las

potencialmente

1a pepsina.

Sin embargo,

que constituyen

mucosa gástricai

eI

primer

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

el nivel

concepto

y duodenal

se

dañinos

como el

también

existen

dinámico

defensivo

de la

1o integran

31

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

eI

eI

moco extracelular'

(106);

Io

segundo nivel

eI

y

mucosa( 107 )

existe

defensivos,

apareciendo

Ia

momento

este

de

Ia

dificultar (109).

La

plasmina, La

aI

hemorragia,

pared

agregación

está

fibrinolltica

actividad

pero tanrbién a proteasas potencia

pepsina

probablemente

y ta

plaquetaria

los

efectos

prolonga

el

tiempo y

fibrinolítica de trombina

formación parte

en

ligada

det

dependientes

Ia

a

ácido(1L0). del

antihemostáticos

ácido

como favorecedor

de forrna secundaria

interviene

como

actúan

arterial

actividad

ta

favorecer

y

coagulación

la

de la HDA. El pH gástrico

defensivos

factores

arteritis'

vasoconstricción

con

plaquetario,

Ia

de

retracción-contracción

en

situada

produciendo

primaria

tapón

erosiona

en la pared vascular(108).

un orificio

del

lesiones

lesión

la

de pequeño calibre

hemostasia

y formación

transitoria Ia

la

y

se rompe'

HDA por

Ia

cuando

ulceroso,

nicho

y finalmente

degeneración En

del

proximidad

ocurre

ésta

una arteria

generalmente

de

fisiopatologfa

mucosas gastroduodenales,

Por tanto' agresivos

factores

los

cuando éste

lesiones

las

a la

Con respecto

un vaso,

entre

un equilibrio

normalmente

1o

nivel

tercer

de Ia mucosa.

de reparación

capacidad

Ia

constituye

vasoactivos

mediadores eI

Ia

de

sangufneo

nftrico);

óxido

histamina,

(prostaglandinas,

de

gástrico

epitelio

el flujo

eI

forman

liberación

la

y

bicarbonato

y de

1a fibrinóIisis.

Hipertensión Con gradiente

Portal

independencia de presión

de

entre

su la

etiología vena porta

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

f

v

la la

elevación vena

cava

del por

32

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

portal.

de hipertensión Ia

Cuando dicho gradiente

portal

hipertensión

es

Su per sistencia

circulación

desarrollo

de

derivación

de Ia sangre portal

cardial,

la

sistémica

Ia circulación

hacia

aI

permite

mediante venas gastroesofágicas

Los

intrfnsecas

e x t r i n s e ca s.

2') En eI canal anal a través

de la vena hemorroidal

se anastomosa con las venas hemorroidales 3) En eI ligamento paraumbilicales

suspensorio

gástricas,

y espermáticas

por

p o rto co l a te ra l

mecanismo por tanto

excesiva siguientes

esplénicas,

de Ia

esofágogástricas.

izquierda.

hipertensión

Una vez formadas

su tamaño por aumento de la presi-ón en su interior

y p o r e I f lu j o

El

pancreáticas,

a consecuencia

pueden aparecer varices

incrementan

retroperitoneales.

pueden drenar en la renal

Como se ha descrito, portal

media e inferior.

.

5) Las venas diafragmáticas, suprarrenales

que

superior

deI hígado, por medio de Ias venas

4) En la pared abdominal y 1os tejidos

y

que

colateral,

lugar

da

o shunts pueden aparecers

cortocircuitos

y

condicionar

la presión del sistema portal(1L2).

de aliviar

en un intento

1) A nivel

una

supera los 12 mmHg puede

y

marcada

cl l n i ca s(1 1 1 ) .

m a n i f e s t a c io n e s

la existencj-a

de normal (2-6 mmHg) definirfa

encima de su valor

se

eI

que se produce

desencadena

presión

en

las

elevado( 113) .

la

Ia

HDA está

varices,

Ia

ruptura en

cual

de Ia

variz

relación

con

depende

de

Ia los

factores:

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

33

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

x Radio

transmural

de presión

Gradiente

Tensión = de Ia Pared

Grosor

Por

en ésta,

Ia hiperpresión Ias

Io que explica

de mayor tamaño sangran

varices

y

vatíz

de

deletéreo

de que

hecho conocido

el

el

de los

Ia presencia efecto

eI

¡ multiplican

rojos"

"signos

denominados

por

manifestado

pared(

de la

adelgazamiento

Ia

de

tamaño

de

aumento

eI

tanto'

que las

con mayor frecuencia

pequeñas(114) -

valorado

hepatocelular,

insuficiencia

eI

entre

correlación

también

existe

Asfmismo,

de de

clasificación

Ia

por

grado

Child-PughyelriesgodeHDA'porsumayoralteracióndela hemostasia flujo

y por la elevación

superior

y de1

portal

de Ia presión

sanguíneo de Ia vena ácigos(115)'

Etiología

1. Ulcera

508 de todas

los

pacientes niveles

casos,

factores con de

Ia tasa de mortalidad aI

predisponentes péptico

ulcus

secreción

ácida,

en enfermos

estimulada

similar

a aquellas

que no sangran(117).

no

siendo

con úlceras

6-7*'

de HDA en los los

altos y

secreción

basal

sangrantes

respecto

La prevalencia

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

es del

global

encontrarse la

40-

cesa espontáneamente

desarrollo

parece

eI

ocasionando

causa'

Si bien

hemorragias(116).

las

en eI 80* de los Entre

que es su principal

péptica,

de infección

por 34

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

para

gástricas las

aumentar

durante

complicaciones

de éstas,

apareciendo

estudios

endoscópicos.

et

portal,

embargo,

sin

con una mortalidad

insuficiencia

hepática

tras

difusas

Lesiones

como eI

de patologfas hepáticar portal,

ér

crónicas ésta

definida

a En

grave casos

de

frecuentes

grandes

etc.

Ia

gastropatfa

en 1985 por

Mccormack(l-23)

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

infecciones

quemados,

renal de

en

hospitalizados:

También aparecen

insuficiencia

tales

o alcohol;

con ventilación

como la

última

gastrolesivos,

en pacientes

respiratoria

complicados,

postoperatorios

una

AINESG22)t

de estrés

insuficiencia

importantes,

de ésta.

origen

aI 60t en los

potencialmente

craneoencefáIicos,

traumatismos

según

secundarias

mucosa gastroduodenal.Son

d,e la

situaciones

determinadas

pacientes,

suponen

superior

acetilsalicílico(AA$).

ácido

cirrosis

Ia

avanzada( 121 )'

con fármacos

tratamiento

del

hepática

complicación,

3.

en

pueden ser

independientemente cirrosis

Ia

de

caso

incrementa

en

de los

en un 60t

hasta

hepática,

hipertensión

Ia

frecuentes

son

gastroesofágicas.

Varices

parte,

otra

de HDA(120).

riesgo

10 veces el

de

más corticoides

de ArNE"

combinada

administración

en

de desarrollo

Por

dependiente.

dosis

es

aparecer

más frecuentes

síendo

Este riesgo

tanto

su capacidad

pudiendo

pero

tratamiento, mismo(119).

1() mes del

el

complicaciones

2.

y se ha demostrado

no

úIceras

en

como duodenales

momento de}

cualquier

que

menor

15-20t

El consumo de fármacos AINES puede causar

sangrantes(118). úlceras

un

es

Pylori

Helycobacter

la

asistida'

en eI contexto y Ia cirrosis hipertensión

eS más frecuente

de

35

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

IoqueenunprincipioSeestimaba(L24\,conunaprobabilidad lesiones

para

de 30t

46 meses d.e seguimiento

de HDA tras

leves

omoderadasydel60tparalasformasseveras.

mayor el riesgo

durante

una

presentando de estos

mitad

En la

siendo

L2-40*'

entre

10 año de tratamiento,

el

de un 1E(125).

global

mortalidad

oscila

anticoagulante

con terapia

tratados

en pacientes

hemorrágicas

de complicaciones

La incidencia

casos el

origendelaHDAsehallaenelestómagoyduodeno.

A.

puede

o alcalino

mucosa o bien

5.

lesiones

ocasionar

Las

de estomágo herniado

rlnica vómitos

de

Ia

en

condiciona de las

cardial

de repetición

Ia

vertiente

Consist'e que

un peor pronóstico(126).

gran

tamaño

pueden

de Ia hernia'

en una lesión

longitudinal

aparece

de

la

en el cuello

es baja(st).

gástrica

de

de la mucosa de Ia parte

traumáticas

o naúseas intensas;

Su mortalidad

de alcoho}. lesión

mucosa

de

hiatales

o de ulceraciones

6. SÍndrome de Mallory-Weiss.

difuso

ácido

de Ia misma.

profundas

hernias

erosivas

gastroesofágico

a HDA 2a a sangrado

a ulceraciones

hiatal.

Hernia

lugar

dar

como

esofágica

mucosa

la

del reflujo

fundamentalmente

consecuencia,

de

inflamación

La

Esofagitis.

ta

de

como consecuencia es frecuente La

tras

localización

unión

abuso de Ia

esófago-gástrica

Es responsable

de un 10-158

HDA.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

36

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Ligadas a }a enfermedad hereditaria

7. Malformaciones vasculares.

vasculares no de Rendu-osler-Weber. Asimismo, Ias malformaciones suponen entre un 1-88 de las tipo angiodisplasia hereditarias Estos graves(L27)' causas de HDA, y un 4* de las hemorragias en colon en un pacientes suelen presentar lesiones concomitantes de los casos.

tercio

g. Fístula

sobre la

aórtico

o yeyunal,

portadores

pacientes

injertos

aórticos.

alto

pérdidas

prÓtesis

a nivel frecuente

siendo especialmente

sobre todo

vasculares,

En Ia mayoría de las ocasiones

Ia hemorragia

Si bien se puede preceder de hemorragias

suele ser exanguinante, de débito

de

aneurisma

del

en general

pared de} tubo digestivo,

duodenal(3a porción) en

se produce por erosión

aortoentérica.

pero de escasa duración

o incluso

o autolimitadas'

crónicas.

g.LesíóndeDieulafoy.Esunacausapococomúnpero mortal

potencialmente

submucoso anormalmente grande que protuye d.efecto de Ia mucosa(2-5 nm), localizado superior

det

subsiguiente

por un vaso arterial

de HDA. Se caracteriza

estómago.

a través

de un minimo

a menudo en Ia porción

de su ruptura

La etiologla

y sangrado

co n ti n u a p o co esc1ar ecidall2S) '

Diagnóstico La elección situación

del

método

hemodinámica

ta disponibitidad la endoscopia

diagnóstico

de1 paciente,

de las distintas

constituye

los

técnicas

hoy dfa Ia técnica

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

varía

en relación

antecedentes diagnósticas' de elección

a Ia

previos

y

si bien en cuanto 37

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

alcanzándose

digestivo,

En las situaciones

de perforación.

precauciones

infarto

El

diagnóstico

del

pueda proporcionar

de Ia

en función

sedación o analgesia

y de la

meses

seis

reciente(hasta

de miocardio

los

de

cardiopulmonar

monitorización

con

respiratoria

de insuficiencia

después del mismo) será o no contraindicación urgencia

para su

descompensada se deben extremar

cardfaca

severa o insuficiencia

pacientes.

porción

la cual es absoluta en el caso de sospecha o certeza

realización,

las

2a

la

hasta

contraindicaciones

de

serie

una

Existen

duodenal.

habitualmente

tracto

Ia mucosa del

directamente

explora

vidrio,

de

fibras

de

en un sistema óptico

consistente

Esta técnica,

Endoscopia.

terapeútica'

de intervención

tiempo Ia posibi-lidad

al mismo

ofertando

del sangrado gastrointestinal,

aI diagnóstico

que se

al paciente(L29) '

supone una serie de ventajas con respecto a Ia radiología; del de la lesión, especificidad de identificación facilidad en el mismo acto' terapeúticas y posibilidades diagnóstico eI diagnóstico de certeza en eI 80-90t de los casos consigue (1 3 0 r 1 3 1 ) , e sta n d o e n re l a ci ó n desde que realización

A nivel HDA si signos

dir ecta

en eI Servicio

enfermo ingresa

eI

con eI tiempo tr anscur r ido de Urgencias

y Ia

de Ia endoscopia(132)'

endoscópico se considera

presenta

sangrado activo

de sangrado reciente

potencialmente

sangrantes.

o

una lesión

responsable

en Ia exploración, en el

existen

caso de lesiones

ta clasificación

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

si

de

de Forrest(133)

únicas para 3B

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

modificada:

posteriormente

L974, ha sido 1.-

Forrest

fa:

Hemorragia en jet,

2.-

Forrest

Ib:

Hemorragia

babeante

3.-

Forrest

II:

Base negra,

coágulo

4.-

Forresy

III:

Según Johnston, estadios,

vaso

adherido

eI ulcus péptico

sangrante pasa por diversos en la endoscopia:

los cuales pueden ser detectados en jet,

blanquecino

centinela

coágulo

visible, y

oscuro

coágulo

,

o

rojo

gran coágulo centinela

centinela

del coágulo.

desaparición

esofagogástricasr

a las varices

Con respecto

o vaso visible

hemorrágicos'

Sin estigmas

Hemorragia arterial

en

establecida

tubo digestivo

del

sangrantes

ulcerosas

Iesiones

s€ considera

de HDA endoscópicamente cuando se

a 1as mismas como responsables observa¡ 1. Ilemorragia

2. Un coágulo

en la

casos. inicio

o

un

de

coágulo

color

fibrina(de

variz

horas

exploraciones

continuo-

plaquetaria

Se considera primeras

o en

adherido

Agregación

blanco)

venosa en chorro

de sangre

con salida

de rezumamiento

forma

3.

activa,

endoscopia precoz aquella desde

el

debut

se encuentran

de

la

estigmas

Cuando Ia endoscopia se realiza de1 sangrado pone de manifiesto

un 9Ot de las ocasiones,

pero aporta

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

efectuada

hemorragia.

hemáticos

en las

L2

En estas

en 2/3

de los

después de 24 horas deI Ia lesión

responsable

en

con menor frecuencia(30*) 39

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

la

dado que

precoz

fase

Ia

en

hemáticos.

abundantes restos

eI

la

manifestado

24 horas de haberse la

identifica

Asimismo,

lesión

endoscópicamente más hecho

de la hemorragia,

responsable

potencialmente

de una lesión

exploración'

pone de manifiesto

tras

del sangrado, cuando se detecta

responsable

del

a menudo contiene

A pesar de ello,

hemorragia.

de lesiones

en Ia

estómago

que pueden haber cicatrizado

lesiones

de estigrmas de

y estabilización

una mayor dificultad

ElIo conlleva

paciente.

sin

especlfico

debe ser tan pronto

resucitación

Ia

tras

como sea posible

varices

las

en }a recidiva

El momento de realización

sangrantes(134).

eI

Ia definición

pronóstico

valor

de conocido

confirmar

un tratamiento

posibilita

parte,

demora. Por otra

La

como

tales

9ü€ requieren

esofagogástricas,

hemorragia'

permite

endoscopia

la

circunstancias

en

diagnóstico

riesgo

de

precoz

realización

Ia

en

responsabilidad

su

de

evidencia

q u e s e p r e s en ta e n u n 1 5 -2 0 * de los casos'

En

cuanto

y eI

cardÍaco

incluso

o radiológicas,

cllnicas

oral

durante

mismo en aspirados a

sometidos

descritas

exploración.

mediante

las alteraciones

Cabe

de

ausencia

aspiración

en

de lipiodol

instilación

del

posterior

hasta en un 268 de los pacientes

e stu d i o (1 35) .

tas

alter aciones

respecto

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

del

r itm o

y desaparecn tras

suelen ser transitorias destacar

del ritmo

manifestaciones

la endoscopia y Ia detección

bronquiales

e ste

en

Ia

de1 contenido

aspiración

IIDA son Ia

descenso de Ia Poz. se ha demostrado

aéreas,

vias

cardfaco

en Ia

de

más habituales

complicaciones

hacia la vla respiratoria,

digestivo

cavidad

las

urgente

endoscopia

hacia

a

a

Ia

Ia

insuficiencia 40

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

parcial

respiratoria aquellas

durante la endoscoPiar Qü€ sóIo en

descrita

dura más de 10 minutos

en que }a exploración

situaciones

se han observado alteraciones

significativas

del

funcionalismo

baritados.

La

radiologla

respiratorio.

radiológicos

Estudios

de Ia HDA antes de la quedado

relegada

ya

endoscopia,

de

identificación

tardío

para Ia práctica la

realización

eficacía

alto

lndice

han quedado reducidas

de la

€It las

plano'

habiendo pues

su

no

permiten

la

Ia

mucosa.

Sus

HDA de

a aquellas

que se puede hacer un

La contraindicación

lesión.

de este tipo

otra

de exploraciones

absoluta

indicación

para Su

diagnósticas.

e s d e a pr oxim adamente 708( 136) .

Su uso en la evaluación

Ia introducción

de

superficiales

de la endoscopia constituye

d i a g n ó sti ca

Angiografía.

segundo

baritados

estudios

y autolimitadasr

escasa cuantfa diagnóstico

los

endoscopia,

ampliamente superada por Ia

ha sido

lesiones

actuales

indicaciones

un

a

actualmente

que

de la

introducción

diagnóstica

rentabilidad

en eI diagnóstico

fue ampliamente utilizada

esófagogastroduodenal

sistemática

de HDA ha descendido desde

de Ia endoscopia.

de sospecha de presencia

de varices

como origen del sangrado, no se debe efectuar

En pacientes

con

esófagogástricas

angiograffa

durante

la fase aguda puesto que eI punto de sangrado no será detectado. El momento ideal

para su realización

fase aguda de Ia hemorragia.

La detección

contraste

desde el vaso sangrante

superior

a 0,5

mf,/minuto.

€sr en generalrdurante de extravasación

se produce cuando el débito

Es útiI

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

para detectar

lesiones

Ia deI es no 4L

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

en casos de sangrados de alto

se centra

de Ia HDA su utilidad

anormal. En e l caso

vascularización

sangrantes en las que existe

endoscopia,

o ésta

indicada

cuando

que Ia causa de Ia hemorragia

es una

en 1os que no se ha podido practicar

débito

También se encontrarfa

diagnóstica.

no ha sido

se sospecha especialmente

a

angiográfico,

o

vasopresina,

Ia

como

vasoconstrictores,

agentes

de

infusión

Ia

de

través

tratamiento

eI

indicado

o cuando pueda estar

angiodisplasia

sustancias

de

embolizantes.

eI lugar del sangrado y, ocasionalmente,

de identificar

trata

hematles

lesión

de la

naturaleza

marcados

con

abdominal de1 isótopo

de

36 horas tras

Or2-0 r 4

de

rastreo a Ia luz

que sangran

de lesiones

entre

la

ml./minuto.

Su

1o cual

es importante

para la

de sangrados intermitentes.

aproximados

de 0rl

coloidal

puede revelar

nl/minuto.

Su principal

asociada

de morbilidad

en

de1

desde l-a circulación

el diagnóstico débitos

inyección

seguido

TceePertenectato,

Ia administración,

EI Tceesulfuro

por la

del mismo. ta

que

larga vida media permite obtener imagenes hasta 24-

relativamente

detección

con

activa

forma

responsable

extravasado

puede lograr

intestinal,

no invasivo

un método diagnóstico

Constituye

nadioisótopos.

en la

imprecisión

pacientes

a Ia técnica.

realización

de

isotópicas

revelan

angiograffa sangrado

ventaja

No obstante,

localización

relativamente

sangrados

de las

estables visceral

es

con débitos

es la ausencia está

lesiones.

limitada Por ello'

recomendable

cuando

las

la

técnicas

activo.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

42

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

exploraüoria.

taparotomía

citadas

anteriormente

persistencia

ante

Ia

hace

necesario

terapeútica.

Ia

identificar

todas

no consiguen alcanzar

las eI

exploraciones

laparotomla si

masivo se finalidad

esta maniobra se efectúa

del sangrado resulta

La endoscopia

con

exploratoria

sin

determinar

su

puede contribuir

a

complicado

intraoperatoria

y

diagnóstico,

de la hemorragia o su carácter

A pesar de eIIo,

conoeer el origen localización.

En ocasiones

Ia lesión.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

43

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

PRONOSTTCO

TTf.2.

pronóstico

El

Ia

hemostasia

y

misma.

la

de

precoz

Ia

de

consecución

de

final

€I

aproximadamente,

det

caso

En el

espontáneamente, presentando una tasa de mortalidad En el

caso de persistencia

dicha

tasa

urgente

de endoscopia

realización

del

Ia

quirúrgico'

o de tratamiento

presentan

Hasta un 54t de los pacientes con sangrado por varices' recidiva

mismo

precisa

siendo

3O-408,

hasta

puede ascender

ceden

global de 4t'

sangrado o recidiva

del

recidiva

episodios

los

Ia

sangrante

péptico

ulcus

de

80-908

la

de

prevención

la

por

determinado

HDA viene

precoz del sangrado antes del décimo dla de su ingreso

s eg ú n a l g u n os e stu d i o s(1 3 7 ) .

Es tal últimos

años se han efectuado

determinar precoz,

los

tanto

puntuación

desde eI punto de vista

anteriormente riesgo

terapeúticas

citados(13S). para

clínico

como endoscópico'

conjugando

adversa

con eI fin

para resangrado

sistemas

diversos

La determinación

una evolución

especfficas

de riesgo

de desarrollar predictiva,

con finalidad

en la HDA' que en los ensayos encaminados a

mrlltiples

factores

principales

se han tratado

y analltico.

alto

del pronóstico

la importancia

los

de los

conllevaría

de evitar

de

factores sujetos

de

actitudes

Ia recurrencia

de

l a H D A (1 3 9) .

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

44

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

clínicos

pronósüicos

Factores

considerados en pacientes con

puntos finales

Los principales

14

HDA son el nrlmero de unidades de hemoderivados transfundidas'

fundamentales

Los determinantes

o

del

1a persistencia

sangrado y

pacientes

los

edad de

como la

asl

su recurrencia,

Ia

de enfermedades concomitantes(4 ) .

existencia

del

aclarado

para conseguir

hematoquecia y dificultad

o

hematemesis

como

asl

presentación,

su

en

hemodinámica

de inestabilidad

la presencia

precoz incluyen

de recidiva

hemorragia grave o alto

que indican

Los marcadores clínicos riesgo

de estos puntos son Ia magnitud

hemorrágico inicial,

del episodio

de los pacientes.

urgente y el fallecimiento

necesidad de cirugía

aspirado

hemático gástrico ( 1-40) .

La edad avanzada, PoÍ encima de 60 años, y la presencia

de supervivencia

predictores

(141 tL42). Así, pacientes

dados de atta tras

pacientes

controles,

controles. entre

EI incremento

60-74 años,

relacionadas del ulcus

frente

29*,

de Ia mortalidad

siendo

sexo femenino,

la

En otros

historia

consumo de fármacos

gastrolesivos,

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

entre

480 y 487

a

un

L2Z de

tras los

fue mayor en el grupo a enfermedades

más que a complicaciones

estudios

previa

sangrado

una mortalidad

secundario

sobre todo

con el consumo de tabaco, péptico(7).

agudo de

a ulcus péptico

HDA secundaria

deI

como

importantes

efectuado

comparativo

Ios primeros presentaron

seguimiento

34 meses de

el episodio

tras

un estudio

en

son

concomitantes

patologlas

importantes

de

factores

de patologla especialmente

tales

como el

ulcerosa

o el

AINES no han 45

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

o

a fallecimiento

en cuanto

predictores

buenos

ser

demostrado

resangradol 143 ) .

HDA por

Ia

En

5 4 4 p a ci e ntes

Do m b a l ( 1 3 ? ) so b re

en

ingreso,

a corto

y eI

544

esofágicas'

con

L426 pacientes

de

la supervivencia

parte,

Por otra

péptica.

de De

En el estudio

antes del décimo día de su

20*

el

con

comparación

por úlcera

hemorragia

enfermedad hepática

con var ices

hemorrágica

una recidiva

presentaron

una

precoz de Ia hemorragia.

de recidiva

riesgo

gravedad de Ia

Ia

entre

correlación

existe

esofagogástricas

varices

plazo después de una hemorragia aguda por varices

es eI

a largo

plazo

principal

de la supervivencia

determinante

factor

en estos pacientes(L44'145).

aI

ascitis

sérica,

de la evolución

Con

respecto

practicado

multivariante forma

diferentes sólo forma

a

de

melenas

variables

3 poselan

valor

independiente:

ulcus

de estos pacientes.

péptico

predictivo Ira

un análisis

sangranter

con HDAmanifestada

mostró

hematemesis,

clfnicas,

tras

analizar

endoscópicas y de laboratorio para

presencia

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

y

protrombina

de

de1 sangrado, fueron los

sobre 204 pacientes o

en 332

de carcinoma

previo

tiempo

como causa probable o definitiva

mejores determinantes

en

sérica,

de

de creatinina

niveles

diagnóstico

ingreso,

bilirrubina

hepatocelular, varices

con HDA, que los

cirróticos

pacientes

evaluación

Ia

y endoscópicos

bioqulmicos

cIínicos,

datos

diferentes

mediante

encontraron,

a1(146)

et

Gatta

resangrado de

shock

posterior

que de

hipovolémico, 46

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

y la presencia endoscópica

endoscópica de vaso visible

existencia

de coagulo adherido.

de regresion

logfstica,

Ia

el

más potente

predictor

de

fue

visible

de vaso

existencia

Tras el anáIisis

resangrado(5).

tras

encontraron,

otra parte, o la

gástrico

de sangre a nivel

hallazgo

de fármacos

ingesta

predictores

resultaron

se

especialmente

Por

AINEst

resangrado

al

respecto

inadecuados,

asoció

de ulcus péptico

previa

gastroerosivos,

por

la endoscopia.

durante

Ia historia

el sexo femenino,

aI( 143 )

a 60 años y aI

edad superior

a resangrado,

significativamente

shock

ingresados

pacientes

mortalidad(8'5t)

Qu€ Ia

del

et

Katschinski

22L7

analizar

melenasr

o

hematemesis

147 ) .

predictiva(

variable

como

Ia funportancia

también enfatizan

Otros estudios

y a

la mortalidad.

N o o b s ta n te ,

por otras

hospitalizados activo

predictores AINES,

y los

estigrnas

a los

€l

estrés

en un

pacientes

factor

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

y

la

eI

fueron

consumo de edad

se

pacientes'

por HDA.

consumo de fármacos

hipertensos

de riesgo

el

estos

entre

ingresados

pacientes

de riesgo

adversa,

se ha comunicado que el

calcioantagonistas

en

84 casos

que aunque sóIo

endoscópicos

de evolución

respecto

Recientemente

puede constituir

hallaron

frecuentemente

más

r evisando

sangrante

anticoagulantes,

fármacos

comparativamente

col.( 148) ,

causas,

significativos

encontraban

y

péptico

ulcus

de

consecutivos

sangrado

L o p e rfi d o

de edad avanzada

para HDA, dado que inhiben 41

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

149 ) -

la agregación plaquetaria(

EI concepto de riesgo Ia hora de deterrninar que

se

pueden

suceden

recurrencia

en

las

Si bien las caracterlsticas predicción

de Ia evolución

que deben ser

endoscópica

apariencia

aI 18.

son importantes

cllnicas

de la IIDA, en determinados a

en Ia

pacientes urgente

esófagogastroscopia lesiones

de las

siendo

horas,

96

primeras

puede aportar

los

Ia

datos

péptico

La úlcera los

alta

fundamentales.

pronósticos

Ulcus

sometidos

un

o

prolongada

parece que la mayorfa de los episodios

inferior

el riesgo

posteriormente

estancia

una

excesivamente precoz. esf, de

manejo de los enfermosr de modo

un correcto

evitar

a

de resangrado es crucial

residual

o tener

alguno de

de sangrado:

estigmas

- t"Iancha plana(roja, - Coágulo

una base limpia

puede presentar

purpúrica,

mar r ón o negr a) .

adherido. de superficie

- vaso visible(protuberancia

lisa

en la base de la

úIcera). Sangrado

activo(babeante

Wara(150) estudió 2 5 0 pacientes

o en c h o r r o ) .

los estigmas endoscópicos de sangrado en

que presentaban

IIDA por ulcus

péptico.

1os estigmas o subgrupos de estigmas se manifestó

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Ninguno de

como predictor 48

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

con

duodenal

coágulo adherido,

babeante,

sangrado tenlan

de

una probabilidad

o con estigmas pasadost

de diferentes

estudios,

5*,

frente

posterior

en el

de acuerdo con la apariencia

adheridor

caso de ulcus

de mancha planar

es del un 22*

no sangrante

Estos tantos

a una prevalencia

respectivamente

rJ-esgo de

de base linpia

üo 432 para vaso visible

un 55t en eI caso de sangrado activo. correspondÍan,

que el

concluye

a un 10* para la existencia

para coágulo

de ulcus péptico

y evolución

endoscópica de los mismos, f,aine(8) resangrado

sin

disminuído.

Analizando datos de prevalencia sangrante

incrementada

resangrado

otros estigmas o en úIceras prepilóricas se hallaba

o

gástrico

o ulcus

Si se presentaban en pacientes

aunque no significativamente.

el riesgo

en pacientes

identificados

Vasos visibles

de los vasos visibles.

relativa

}a importancia

influenciaron

de 1a úlcera

Iocalización

de sangrado y Ia

eI tipo

parte,

de resangrado mayor. Por otra

y

por cientos

de cirugía

del

0, 5, 6t 10, 34 y 358 y a una mortalidad de 2, 3' 7t 11 y 118'

El tamaño de la rllcera en cuenta.

Asf los pacientes

6 2 cms de diámetro,

indicador

es otro

con úlceras

presentan

pronóstico

de tamaño superior

más frecuencia

en

Las úlceras

de sangrado reciente

con

que las Pegueñas-

L i n e t a 1 ( 1 5 2 ) observaron sangrantes

estigmas

a 1

y resangrado

tasas de mortalidad

aumentadas, incluso tras hemostasia endoscópica(151). de mayor tamaño suelen tener

a tener

140 pacientes.

la evolución EI

56t

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

de vasos visibles

de ellos

no

experimentaron 49

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

de

correlacionó

con

otros

deberfan

de

de

resangrado

se

vaso

expuesta'

La

y eI tamaño de Ia úIcera

independientes

de resangrado,

que pacJ-entes con HDA 2a a vaso visible

no sangrantes

riesgo

de

de

predictores

independientes

ser tratados

precozmente de manera enérgica.

a n a ti za n do

a 1 (5 )

Hsu et

coagulo

adherido

potente

tras

y

vaso visible,

con HDA seña1a como

esta

última autor

Según el

pequeños vasos:

y

de capilares

Erosión

cllnicas'

más

la

parece

en dos grandes gruposs

las úlceras

1ógico dividir

siendo

de regresión.

análisis

el

resangrado

de shock hipovolémico'

Ia presencia

independientes

predictoras

var iables

difer entes

en 452 pacientes

y anallticas

endoscópicas

1.

superficie

a 2 cms fueron predictores

sugiriendo y

tasa

hemático gástrico

de aspirado

presencia superior

mayor

la

La

lesiones.

estas

aplanamiento

manchas planas

o

sangrado babeante 2. Erosión coágulo

de los estigmas,

desaparición

proceden de otras

actualmente

útil

o

claros,

que el el

en

prospectivo

presagiaba

color

eI resangrado'

Ia

vasos visibles

de los

pronóstico

suficientes

no existen

pequeño estudio

durante

con estigmas mayores iniciales.

Se ha sugerido potencialmente

finalmente

concluyendo que todas las úIceras

mayores de riesgo

que muestran estigmas

y

blanco

pequeño coágulo

adherido,

rojo

a

que evolucionarla

de grandes vasos: Vaso visible,

evolutivo,

datos

que

serla

sin embargo

1o apoyen.

Un

encontró que los vasos transparentes recurrencia

del

sangrado

con mayor

f r e c u e n c i a q u e l o s o p a co s(1 5 3) . El uso de una sonda de ecogr afía-

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

50

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Doppler

la

detectar úIcera,

presencia

siendo

de las

Desde

rro está

punto de vista

e}

positiva.

eI

y las

las

úIceras

que asientan

en Ia

demostraron que el tamaño de las varices de

riesgo

presión

La demostración en Ia pared de las

sangrado varicial

deterrninan

endoscópica de los denominados signos rojos varices,

incrementa

el- riesgo

de sangrado,

en el que en un grupo de 1-9 pacientes

et 738 presentaron hemorragia frente

de gran tamaño, la presencia

demostración

de signos

rojos

prospectivo

llevado

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

a un 43t

en las var ices( 156) . de varices

de pared

pero no la mortalidad

de un estudio

en

de la pared

de Ia variz

e n e I g r u p o d e e n fe rmo s si n " signos r ojos" Las varices

factorest

de sangrado.

como demuestra un estudio, con dichos signos,

otros

pueden ser más importantes

y grosor

intravariceal

un mayor o menor riesgo

pero

Parámetros como la tensión

dicho riesgo.

determinar

hemorragia,

hemodinámicos

fundamentalmente

A ralz

dada la proximidad

esofagogástricas

incrementa

la

evolución

Ia

peor pronóstico

tienen

de dicha

del bulbo duodenal(154 ).

Kebler y col.(155)

variceal,

será

cuál

de Ia

superficie

en ausencia

endoscópico,

menor gástrica

en curvadura

cara posteroinferior

Varices

clara

con señal-Doppler

úlceras

en Ia

eI resangrado

anatómica de grandes vasos, situadas

sangufneo

poco frecuente

No obstanter

señal(154). clínica

de flujo

permite

endoscopio

del

de biopsia

canal

del

a través

y

fúndicas

pueden predecir

el

asociada aI mismo(155). a cabo sobre un total 51

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

con varices

de 321 pacientes cirróticos

previa de gDA, el North ftalian

la

enfermedad

por el- grado de Child-Pugh,

cuantificado

de "signos rojos" con la

NIEC en combinación predictor

mejor

de

estadÍo

independientes:

presencia

Endoscopic Club(NIEC) formuló un

de sangrado basado en tres

de riesgo

índice

factores

de riesgo

hepática

de

base' y

tamaño de varices

en Ia pared de las mismas. El indice presión

primer

del

sin historia

esofágicas,

puede ser

intravaricial

episodio

por

hemorragia

de

eI

varices(156).

pronósticos

Factores

y col(157)

Violi

siguieron

por HDA o fallo

de ellos

de

factor

prekalicreÍna

y el

factor

de

protrombina,

y APTT prolongado,

VII

multivariante

análisis

EI

supervivientes.

tiempo

VfI

presentaban

y Dfmero-D'

mayores de bilirrubina

albúmina,

precalicreÍna,

durante el seguimiento 45

Dichos pacientes

hepático.

significativamente

inferiores

de 165 pacj-entes

una cohorte

durante 2 años, falleciendo

cirróticos

valores

analíticos

eran

e

fibrinógeno' respecto

mostró

predictores

a los

que sólo

Ia

independientes

de supervivencia.

Es un hecho bien establecido la

slntesis

disminuída, disfunción

de

los

1o cual, hepática.

factores

no

de

Ello

puede predisponer

con el

directa

encuentra grado de

de manera inequÍvoca

datos divergentes

siempre apoyan la relación

cirróticos

se

coagulación

a su vez se correlaciona

al sangrado. Sin embargo¡ existen que

que en los pacientes

entra

en este punto la actividad

reducida de los factores de coagulación y la HDA(158'159)-

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

52

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

y

Po l L e r

A l -Mo hana y

de f o r m a p ro sp e cti va ,

L22 pacientes

sobre

realizado

que

encontraron

superior.

gastrointestinal

sangrado de] tracto

con y

Posteriormente

€r l un estudio

col( 160) ¡

orfgenes'

con HDA de diversos

de

independientes

PDF. eran predictores

los

niveles

de pacientes

de PDF, en una pequeña serie

incrementados

de

existencia

la

d e mostr ar on

co l .(9 )

adversa, estando elevados en eI 1008 de los pacientes

evolución

o precisaban

que falleclan

remarcandc¡ la importancia

cirugía,

de los

endógena en la HDA, mediante Ia digestión

la fibrinólisis

de

coáguIos.

Indices

Dado eI evolución

interés

futura

parámetros

plazo

a corto

índices

manejados como

y analíticos entre

de correlacionar

de Ia

con HDA' Ios

pacientes

de mayor riesgo

con el fin

sí,

de cara a un resangrado

en el caso de hemorragia varicosa

tanto

acerca

o modelos matemáticos capaces por si mismos

Ios pacientes

de detectar

un pronóstico

de los

endoscópicos

se han tratado

de encontrar

a varices

en establecer

clfnicos,

predictores

precoz,

en HDA

pronósticos

como en Ia no 2a

gastroesofágicas.

Jaramillo

y col(4)

efectuado

en

sangrante,

que tras

a 65 años, enfermedades

1567

comunicaron en un estudio

pacientes el

análisis

é1 sexo masculino, concomitantes,

ingresados

por

péptico

ulcus

multivariante

la

e1 etilismo,

la

Ia

prospectivo

henatemesis,

edad superior presencia los

de

estigmas

endoscópicosdesangrado,€IshockylaureaenSangre> ng/dl,

se asociaban significativamente

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

con Ia persistencia

de 1a 53

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

ld hematemesis, el shock y la edad >

f,os estigmas endoscópicos, 65

un

propone

autor

EI

años.

de forma independiente:

a dicho riesgo

se asociaron

4 variables

sóIo

de regresón logÍstica

En el anáIisis

HDA o su recurrencia.

ln(P/1-

predictivo:

modelo

p ) = 1 , 1 4 ( e s t i g ma s ) + 0 , 9 3 ( sh o ck ) +0, 43 ( m anifestación ) + 0, 2 B ( edad ) dicotóm icas) '

2 , 6 4 ( c o n s í de ra n d o to d a s 1 a s v ar iables

y

Brearly

en

mayores

para

riesgo

de

grupos

2

con esti{Imas de sangrado

de las úlceras

la clasificación

permite

Asfmismor

s€ han publicado

necesidad

de cirugía

diferentes

resangrado

posterior' de la

acerca

análisis

sangrante

péptico

en ulcus

urgente

que

logístico

un modelo

obtuvieron

col( L47l

en

gen e r a l y e n u l cu s g á stri co (1 40) '

y

Gatt'a

HDA, observaron

que la

hematemesis constituian Ia

evolución.

crearon de las

multiplicado

por eI valor

posteriormente predictor índice

un

seleccionadas

de cada variable,

en 80 pacientes.

de mortalidad

pronóstico,

índice

ingreso'

como

para predecir suma de

los

como predictoras

€1 cual fue validado

Este índice

en los 40 primeros

con

de protrombina'

variables

las principales

covariables

coeficientes

aI

o probable de HDAy presentación

como causa definida

varices

cirróticos

ascitis

tiempo

sérica,

bilirrubina

hepatocarcinoma,

sérica,

creatinina

parámetros

diferentes

y endoscópicos en pacientes

anallticos

clÍnicos,

considerando

col(146),

fue más eficiente

días post-HDA que eI

de Child-Pugh.

Otros

estudios

previos

hablan

tratado

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

de establecer

factores 54

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

el

para predecir

pacientes), presencia

endoscópico

eliminaba

Ia

tras

resangrado.

mediante

Este

un estudio

duodenal

ha sido

score

efectuado

tratados

éxito

se

endoscópicos

endoscópica

que

y

los

principales validadot

posteriormente

en pacientes

con

como suma de

apoyaban que e} exceso

en los determinantes

se convertlan

de los

sangrado y Ia

del

de estigmas

efectiva

terapia

lugar

obtenidos

a la existencia

asociado

eI

con

score pre-endoscópico

y postendoscópico,

Los resultados

clínicos

factores

(valorando

de estigrmas de riesgo)

los 2 anteriores. de riesgo

inyección

mediante

en cuenta Ia edad y enfermedades concomitantes

(teniendo

ulcus

endoscópico

con HDA no

en pacientes

Dicho sistema constaba de 3 partes:

etanol.

del

de resangrado

tratamiento

tras

varicosa

campo' eran

un sistema de puntuación

e sta blecier on

riesgo

Un

( 163 )'

hasta eI momento insuficientes

S a e e d y co l .(1 6 4 )

en este

datos

que los

determinó

consenso reciente

HDA var icosa( 161tL62r '

de la

cu rso

el

en

p ro n ó s t i c o s

varones con HDA por

mediante

terapeútica

endoscópica1165). Aqqellos pacientes con un gcore prep4Qogcópioo supe¡ior

a 5 ó postendoscópico

de mayor riesgo un 31t frente

de resangrado,

superior siendo

d 0, para los pacientes

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

a 10, se consideraron su tasa de resangrado

los de

de bajo riesgo.

55

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

rTT.3.

TRATAMTENTODE I.A HDA

Los primeros a Ia

pasos en eI manejo de la HDA van encaminados

determinación

mediante

la

de la

toma de tensión

cambios posturares, resucitación respuesta decidir

situación

oportunas.

inicial

arterial,

aplicando

si

frecuencia

es necesario

Los signos

ras medidas de

resangrado

o muerte

cuidados intensivos

frataniento

deben

que indican ser

tipo

Los pacientes

un alto

ingresados

la

para

asl como el

de unidad en la que es más apropiado sea atendido. cLÍnicas

y

deben ser utilizados

sj- er paciente debe ser hospitalizado,

y

cardiaca

pronósticos

clfnicos

a Ia resucitaeión

con caracterfsticas

paciente,

hemodinámica del

en

de riesgo

de

una unidad

de

o especial-izada en sangrantes.

ne¿ico

Manejo inicial

1. Permeabilidad shock es fundamental para

conseguir

importancia hemático

de ras vías

una

correcta

en pacientes

2. via

puede

intravenosa.

adecuadas que garanticen Inicialmente

En todo paciente

asegurar la permabilidad

dada la alta

Para conseguirlo

aéreas.

de las vías aéreas Reviste

posibilidad

de aspiración

con alteración

del nivel

ser

necesario

Es necesario una rápida

deben colocarse

en las venas periféricas

ventilación.

lograr

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

una

gran

de un vómito de conciencia.

la intubación

traqueal.

vfas de perfusión

reposición

uno o dos catéteres

para iniciar

en

de la

voremia.

de gran calibre

sin demora la reposición 56

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

siendo posteriormente

de líquidos,

con eI

catéter

central

presión

venosa central

3. Reposición con el utilizarse Ringer

dextrano,

o

entre

nrt/kglh.

5 y

pacientes

pacientes

variaciones

En Ia fase inicial transfusión

sustitutos

del

paciente,

plasma

asl

transfusional

1a

como sus patologias con pérdidas

o con descensos del

se considera venosa

superior

a 0r5

no es conveniente

que Ia

I mm Hg, para evitar por varices. el

el

Asímismo en

uso de suero

a la retención

condición

salino

hÍdrica,

hemodinámica

concomitantes,

hemáticas

del

función

superiores

hematocrito

persistencia

renar

a un 20* de

por debajo del

sangrado

del

a

pesar

2s*l del

asl como angor hemodinámico deben ser transfundidos

con concentrado de hematles. se debe reservar

con déficit

como eI

Se ha de tener en cuenta a la hora de valorar

hipovolémico,

tratamiento

eI resangrado

deben

fisiológico,

diuresis

cirróticos

de la HDA

}a presión

es poco recomendable

y edad. Pacientes Ia volemia

que mantiene una

de Ia

sangufnea,

isotónicas(suero

y

de un

de fluidos.

dado que puede contribuir

necesidad

fresco

las

derecha supere los

en e1los frecuente.

shock

coloides

y con ello

fisiológico,

Ia

salinas

15 mm Hg

en aurícula

sobrerlenado dichos

la

adecuada aquella

En los

presión

iniciar

Ia instauración

Ia albúmina o eI hemocé(166). En general

una reposición central

de la volemia.

soluciones lactato)

de regular

con la perfusión

de poder

fin

fin

preciso

de vitamina

En cuanto a la transfusión

a pacientes

transfundidos

K o en insuficiencia

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

de plasma

masivamente,

hepatocelular

grave.

57

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

y

hemorragia

su actividad

valorar

Por otra

gástrico.

aspirado

endoscopia,

permitiendo

persistencia

o recidiva

Ia ulterior

Sin embargo, ningrln

sangrado o

eI

Sea capaz de interrumpir

a

fluídos

con distintos

lavado

Ia

de

acerca

evolutivos

controles

temperaturas

aspecto del

s€ disminuye la posibilidad

además de facilitar

que el

de

s u r e cu rre n ci a (1 6 7 ) .

evitar

Tratamiento

médico esPecífico

agentes tanto

diferentes

Ia secreción

ácida

de

en un intento

sangrantes.

activamente

los favorecedores de los factores

flujo

el

frenar

Cabe distinguir los factores

de disminuir

los fármacos encaminados a tratar

de

como inhibidores

vasoconstrictores

gástrica

sanguíneo de las lesiones

agresivos,

se han utilizado

manejo de 1a HDA no varicosa

En el

entre

del

en función

de Ia hemorragia.

ha demostrado

diferentes

parter

traqueobronquial,

de aspiración

estudio

para comprobar Ia existencia

Sirve

4. Lavado gilstrico.

defensivosr

los que

sangufneo y los que favorecen la hemostasia.

reducen el flujo

los

1. Fármacos que disminuyen

Ia

asf

mucosa,

como optimizar

pepsina

sobre

coágulo,

una vez formado, con el fin

resangrado precoz.

En este

demostrado ser efectivoS, fase aguda de la HDA ni

agresivos

eI daño potencial

es neutralizar

Su objetivo

factores

de reducir

sentido,

por sf solos,

los

del ácido y Ia Ia

función

la incidencia no

antiácidos

oi en el tratamiento

en la profilaxis

de Ia recidiva

de1 de han en

precoz

de Ia misma (168). Los bloqueadores

de1 receptor

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Hr de la

histamina

reducen

la

5B

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

su

evidencian

eficacia

para

y

puesta

metaanálisis(169)

tratados

de1

menor

con placebo.

tratamiento

de

por

ulcus

duodenalr

de

Ia

en algunos

obstante,

No

disminución que

de los la

Un estudio

endoscópicos

estigmas

ácida

es

El

ser

capaz de

o requerimientos

en eI tratamiento

de

se apreció

una

referido

en el estudio

inhibición

sangrado intragástrico

como terapia

oo ha demostrado

tasa de resangrado,

más potentes conocidos'

gástrica

comparándolo con placebo

transfusionales, HDA(L73).

estudiosr

mortalidad,

Ia

disminuir

ácida

secreción

los

son

pantoprazol

y

como e1

tales

bomba de protones

de la

lansoprazol

inhibidores omeprazol

de

de ausencia

sentido

€II el

Ia

tras

ranitidina

con

los

Ia eficacia

han reproducido

mantenimiento

a

respecto

sangrado,

de

de un modo

presentaron

al dia,

Otros estudios

inhibidores

omeprazol,

sugiere

incidencia

pacientes

los

d e Ia e n fe rme d a d (L72\'

re c u r r e n c i a

Los

de

duodenal

de ulcus

de mantenimiento

con 150 mgs de ranitidina

hemorragia

resPectivamente'

3 años de seguimiento

que tras

ya

significativo tratados

Ia tasa de recidiva

es capaz de reducir

en eI tratamiento

sangrante,

que eI

sugieren

dia(170)

Jensen y co1(171) demostraron Ia utilidad

parte,

ranitidina

aI

no

de Ia HDA' un

tratamiento

el

y muerte en un LOt20 y 30t'

hemorrágica, cirugía por otra

su

con anti-H,

tratamiento

individuales

si bien los estudios

ácida gástrica.

secreción

de sangrado,

1o que

capaz de influenciar

eI

-

comparativo adyuvante

a

de omeprazol Ia

inyección

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

frente

a ranitidina'

endoscópica

en ulcus 59

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

no mejora actÍvamente sangrante (L741 | sugiere que el- omeprazol tras la inyección endoscópica ranitidina de la ra eficacia actj-vo' en pacientes con ulcus que presentan sangrado arterial

En eI

intento

de controlar

secretina

como Ia

ácida,

secreción

de la

reductores

fármacos

otros

Ia HDA se han utilizado

(].75)'pirenzepina,ylapepstatinacomoneutralizadotdela pepsina(176)'suempleohasidoanecdóticoynosehanobtenido resultados

esperanzadores

médico

del tratamiento

para el futuro

de la HDA.

2.Fármacosquq_favorecenlosfactoresdefeuEivos

Estos fármacos son las prostaglandinas sintéticas

prostaglandinaslpg)

anáIogos

misoprostol,

de

las

pg

secreción

de 1o cual

control

no parecen

ser

claramenüe

el

respectivamente' el flujo

y moco, nantienen

sangufneo de Ia mucosa y reducen la pesar

Y Eil

E2

de bicarbonato

aumentan Ia secreción

y

como eI arbaprostil

tales

Las

y el sucralfato'

gástrica

ácida

a

en el

efectivas

d e l a u o a p o r l e si o n es m ucosas( L71) '

EI sucralfato Ia secreción

incrementa

de moco y bicarbonato'

a Ia mucosa y tiene

efectos

demostrado fehacientemente

Su mecanismo sangufneo

al

la liberación

lecho

de

de prostaglandinas'

aumenta eI flujo

tróficos(l78).

A pesar de ello

su capacidad para eI control

acción

sangrante

fundamental durante

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

el

sanguÍneo

es reducir episodio

no ha

de ÍIDA'

eI

flujo

agudo Yt Por 60

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

eJ- cese de la hemorragia.

conseguir

tanto,

portal

disminuyendo eI flujo Ia presión portal.

en un 14* y eI gradiente

de presión

Diversos

estudios

control

de

H D A va ri cosa

en infusión

iv.

tales

cardiotoxicidad, arritmias,

, lo que obliga

arterial

los casos. Con el fin empleado

en

vla

placebo( 179' 180) ,

a

izquierdo,

y abdominal isquénico,

hipertensión

fallo

a un abandono terapeútico

de evitar

estos efectos

secundarios

vasodilatadores

con

sublingual,

en un 25t de

como

o

intravenosa

es un anáIogo sintético

cuya vida media es superior efectos

terlipresina

2o1183).

frente

a

D'Amico

tratamiento

presentaban adversos

terlipresina,

Otros

y

transdérmica reducción

de la vasopresina,

encontrando

igual

graves

en

estudios

eficacia, los

coI. (181) +

vasopresina

de HDA varicosa

terlipresina.

la

a ésta (3-4 horas) y parece presentar

tratamiento

efectos

se ha

adversos.

La terlipresina

menos

y

sistémica

(181 tLBz\ | demostrando los diversos estudios una clara de dichos efectos

en ef

ventricular

combinación

nitroglicerina

fr ente

vasoconstricción

como

precordial

dolor

superior

intravariceal-cava

Dado su mecanismo de acción presenta

por

colaterales

efectos

la presión intravaricial

han demostrado su eficacia

un 262.

utilizándose

mesentérica

disminuyendo por ello

y esplácnico,

Es capaz de disminuir

la

vascular

aumenta la resistencia

La vasopresina

en e1

nitroglicerina que ambos

esguemas de

con menor aparición pacientes

efectuados

tratados

asociando

dada la capacidad de la primera

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

compararon

de con

DDAVP a

para mejorar

los 61

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

parámetros

de Ia

es un agente introducido

ta somastostatina

varicosa)

con

consiguiente

disminución

parece hallarse de péptidos sus

de Ia

evidentes

tras

contlnua.

Los resultados

igual

de eficaces(187).

frente

a escleroterapia

estas técnicas

en el

tratamiento

constituye posterior encuentra

de otros

a vasopresina

últimos

más

estos

muestran que ambas son comparando su eficacia

y taponamiento esofágico de varices(188) con la ventaja que supone

superponible,

Dada su efectividad

invasivas.

de HDA por varices,

Ia terapia

y a

randomizados controlados

Diversos estudios

han revelado una eficacia obviar

todo elIo

como eI glucagón,

siendo

de los estudios

frente

y

en bolus que durante Ia infusión

su administración

evaluando su eficacia

Ia

en la liberación

inhibición

directos,

vasoactivos

efectos

en

colateral

portal(186)r

esplácnicos,

vasodilatadores

sin

vasoconstricción

portal,

presión

con Ia

en relación

una

flujo

del

reducción

esplácnica,

portal,

vasopresina

la

Produce

sistémica(185).

circulación

en la HDA no

Ia presión

de

adversos

efectos

los

en eI tratamiento

ha demostrado ser beneficioso

por su capacidad de disminuir

presentar

no han

de la HDA( 184) -

evi d e n c i a d o me j o rl a e n e l co ntr ol

de la HDA varicosa(no

cirróticos'

en pacientes

hemostasia

óptima

quizá

inicialmente,

esquemas terapeúticos,

estabilizado,

con

eI

fin

la

y seguridad

somastostatina

permitiendo

el

uso

cuando eI paciente

de prevenir

el

se

sangrado

posterior.

EI

octeótrido

somastotatina,

es

un

análogo

de vida media superior

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

sintético

a ésta(L-2

de

horas frente

Ia a 62

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

I-2,).NohaevidenciadoutitidadenlaHDAnovaricosa.Sin

tratados

en pacientes

por varíces

no encontr ando

endoscópica

ligadura

tratamiento

mediante

otro estudio

una reducción

su asociación

ar

de bandas mostró

en

A pesar de erro,

adición.

en esta

beneficio

der resangrado precoz tras

a so ci á n d o l o a e s cler oter apia( 189) '

HD Av a r i c o s a ,

a

han

posteriores

Estudios

en Ia prevención

evaluado su eficacia

de Ia HDA

con respecto

con octeótrido

sometidoS a escleroterapia.

aquellos

inicial

en el control

es similar

embargo, su eficacia

de la tasa de resangrado

significativa

precoz(190).

fármacos tales

otros

esofágico

esfinter

el tono del

que incrementan

ensayado por su capacidad para reducir son

áztgos,

vena

en la

incapaces

etc

domperidona'

como metoclopramida,

eI flujo

de prevenir

se han

inferior

y

intravariceal eI

resangrado

pre c o z .

favorecedores

4. Fármacos

ideal

EI objetivo

superior

que

Yd sóIo

7(L09),

siendo

eI

al

inferiores

ácido

Ia

los

que actúan

HDA es mantener

además normalizar acción

del

ácido

de forma

se puede abolir

coágulo

Entre

la

hemostasia

fármacos Ia

de

a 7 para intentar,

gástrica,

6,

de los

defensivos

mecanismos

de la

coagulación

y }a

un pH gástrico loca}

]a hemostasia y Ia pepsina

completa

agregación

los

potenciando

sobre

a pE cercanos

eI a

a pH

plaquetaria

258 de 1o norma]'

agentes

tranexámico,

antifibrinolÍticos el

cual

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

y hemostáticos bloquea

las

destaca

uniones

deI

63

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

de plasminógeno

se basa en el hecho de que la presencia

ctfnica

jugo

en sangre venosa y pé p t i c o

la

o

30 *)

n e ce si d a d

de

cir ugía( r educción

re d u j o

en

un

se

mortalidad

patchett

y

en Ia coagulación

gástrico

fresco

estos efectos

en la coagulación. coágulo

coagulación.

El

mostraba

sucralfato

del

del jugo

que el jugo disminula

La alcalinización

y

en

inhibfa

menor

jugo

gástrico

la lisis

inducida

beneficioso

efecto

Ia fibrinéIisis

significativamente perjudicial

efecto

EI ácido tranexámico no

de

y mejoraba las anomallas inducidas

llticos

pero

fin

coágulo'

su lisis.

y estimulaba

su máxima amplitud

del

Ia formación

de

con eI

Obtuvieron

y fibrinólisis.

retrasaba

método

farmacológica

de la manipulación

gástrico

eI

experimental-

en un estudio

los efectos

determinar

inhibfan

estos

con ulcus sangrante

utilizaton

o,Donoghue(192)

tromboelastografla

el

de

siendo incierta.

continúa

inhibla

poco

r azones

aplicabilidad

Ia

de los pacientes

al manejo cllnico

resultados

por

Ia

30- 408) '

del

408( P 10' Se

riesgo.

EyglsliveÉ

Necesidades hematles

que puntuaban > 5

y plaquetas.

Plasma'

transfusionales: No de unidades

concentrado

de

transfundidas-

Evolución: * Cirugia

* Exitus

* Días de estancia

hospitalaria

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

97

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

e s t uA i o a e co a g u l a

VI .4 . E.

DE COACI'I,ACION

VI . 4. E. 1 ESTUDIO

- Extracción

de muesüras

s ó di co a I 3 .8 *r

c it r a t o

1a mañana. Tras mantener la

a temperatura

10 minutos

muestra

ambiente (L8-22oC) se centrifugó

a las 8:00 hor as de

9/L,

€ o p r opor ción

con

anticoagulada

de sangre total

muestras

Se recogieron

a 2000 g durante 15' para obtener

plasma pobre en Plaquetas.

- Deüeminaciones I'{ediante

analíticas

eI

se determinaron

óptico

Quick(ACL-300-R

Previamente

cara

volar

sódico mantener

a

en situación

período

al

Ia

del 3.8S

eI

extracción,

de decúbito

de tiempo

supino

de

permanecfa

en

.

La muestra

a su centrifugación

durante

20'.

se mezclaba en

como anticoagulante, a temperatura

paciente

4r5 mI de sangre

se extraían

antebrazo.

las muestras

se procede

taboratory)

International

APTT e lndice

de nuestras

Extracción

este

de trombina'

tiempo

ESTT'DIO DE FIBRINOLISIS

VI.4.E.2.

reposo,

It,

un coagulómetro

utilizando

métodos coagulométricos

proporción

ambiente(L8-22oC)

a 2000 g durante

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Transcurrido total

de Ia

con citrato 9/L.

Tras

en reposo'

15' para obtener 9B

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

el

analÍticas.

de las determinaciones

hasta la realización

Determinaciones

analíticas

D e te rmi n a ci ó n d e Fibr inógeno coagulante.

VI.4 .8.2.L

según método Von-

coagulante,

mediante técnica

Se realizó

considerando valores

150 y 450 mgldL.

normales entre

D e te rmi n a ci ó n d e Dím er o- D.

VI .4 . 8 . 2 . 2

de enzimoinmunoensayo con

El método empleado fue la técnica tipo

doble anticuerpo

Va l o r m e d i o 3 9 n g /mf,(P e rce n til

Determinación

vI.4.8.2.3.

a cabo

Se llevó

por

suministrado

tPA monocatenario

PAI-2

tPA/mL.

y bicatenario

No presenta

en

monocatenario

su

El

doble

cuantifica

Ac el

en un rango de 0.03 a 0.6 ng por el

únicamente formando

cruzada plasmática

determinación.

y bicatenario

ensayo

máxima del

reacción

de

enzimoinmunoensayo

no determina

de heparina

concentraciones influyen

mediante

La sensibilidad

o a2-AP.

del tPA-Antigénico.

de la concentración

eI que se encuentra

sino

conjugado con peroxidasa.

97' 5=130) -

Boehringer-ltannhein.

ensayo

Este

D-Dimer' suministrado

sandwich(TinthElize

Sweden), según anticuerpo

por Biopool,

circulante

USA),

Laboratorio'

Clauss automatizado en ACL-30 0 ( Instrumentation

pocillo.

alÍcuotas

las

las cuales se congelan a -30oC

para eI estudio,

correspondientes

preparar

y de éI

plasma pobre en plaquetas

La

con

ensayo Ia

Ag libre con PAI-J-'

complejos

es de

1.5

uroquinasa.

ínferiores

ng Las

a B U/mL no

inmunorreactividad

que se encuentra

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

tPA

formando

de1

tPA

complejos

99

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

PAI-I

con a2-AP'

se

y los

IJaS muestras

Mannhein.

humanos monoclonales,

PAI-1

una

a

mezclador une a los

correspondientes

absorbancias curva

con el fin

que

será

Tras

de deüerminar

Debido a que el a los

Ac adsorbidos

podría

obtenerse

aI

para

de evitarlo

cada muestra(y

adyacentes

que

respectivamente.

Ac unido

La

los

efectos

diferencia

inespecíficos

entre

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

pacientes

unirse al

las

tanto

conjugado Con el

inespecífica'

es analizada

estándar)

la

de PAf-1 antigénico.

como aI elevada,

las

obtener

de los

puede(n)

una respuesta

miden

valores

los

la

se detiene

reumatoide(s)

pocillo

lavados

microlitros/pocill

las concentraciones

factor(es)

los

SO4H2 3l'1. Se miden

de

y después integrar

con

marcado

de incubación,

microlitros

se

"sandvrich",

eI sustrato(200 15'

con un

al Ac

hora.

I

se

unido

a 492 nm en un espectofotómetro,

estandard

y

PAI-I

G-Anti-PAI-1

Ig

durante

y tras 50

añadiendo

reacción

anti-

El Ac conjugado del

libres el

o

muestra

la

a 25oC agitando

a 500 r.p.m.

con

se dispensa

de ortofenilendiamina)

Ac antiPAl-l

microlitros/pocillo)

formándose

incubándose

peroxidasa,

micro-test(20

de

PAI-I

aI

antigénicos

incubado

posteriormente

10 y 0 nglml

20,

adsorbidos

de 2 horas

micro-test

pocilto

por Boehringer-

se añade un segundo Ac policlonal

incubación

determinantes at

placa

peroxidasa(50

con

de placas

adsorbido

de

Se unen

9u€

posteriormente

conjugado

procede

de 40,

en los que se hallan

microlitros/pocillo)

estandard.

estándares

pocillos

en

dispensan

de PAI-I.

ELfSA suministrado

a cabo mediante

Se llevó

90t'

de Ia concentración

Determinación

vI.4 .8.2.4.

del

y PAI-2 es de alrededor

fin

en 2 pocillos más eI

respuestas

de

PAI-I ambos

100

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

eI

mide de forma muy especlfica

pocillos

máxima es de 2nglml

PAI-1.

La sensibilidad

de PAI-I.

De te rmi n a ci ó n d e com plejos tPA- PAI- 1.

Vf . 4 . 8 . 2 . 5

enzimoinmunoensayo,

un anticuerpo

utilizando

sandwich,

técnica

monoclonal de ratón contra tPA; eI segundo anticuerpo PAI-1

unido

Stago,

a

peroxidasa(Asserachrom

France).

Los

valores

tPA-PAI-1'

esperados

en

de

técnica

Ia

mediante

determinados

Fueron

es un antiDiagnóstico

pacientes

con

coagulación normal son A'37 t 0'38.

de los complejos

VI.4 .8.2. 6 Determinación Se

efectuó utilizando

sandwich, peroxidasaEl

rango

valores encuentran

doble

(EnzygnostR

PAP micro,

entre

en

entre

enzimoinmunoensayo

-monoclonal

anticuerpo

de medida se situa esperados

de

técnica

mediante

Plasmina-Antiplasmina.

rnstituto

tipo

y conjugado

Behring'

Alemania).

50 y 5000 microgramos/L.

pacientes

con

coagulación

con

normal

Los se

99 y 368 microgramos/1,.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

101

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

VI.5.

ANALI€IS

ETAPAS DEL ANALISIS

VI.5.1.

inicial'

descriptivo

AnáIisis

la Etapa¡

2a Etapa: AnáIisisunivarianteybivariante:seestudióqué de

predictores

de evolución,

del

puntos finales

estancia

de

número de unidades

transfusional,

transfundidas'

hemoderivados

como marcadores

comportaban

comparándolos con los

necesidad

estudio:

se

fibrinóIisis

parámetros

y/o

y éxitus

hospitalaria

cirugía.

presencia

de Ia

AnáliSiS

3a Etapa:

edad'

de Ia

influencia

sexot

en los valores

de enfermedades asociadas y hepatopatía

de las pruebas de fibrinÓlisis'

y

f ibrinólisis péptico'

5a análisis las

siguientes sistóIica,

estigimas score

aI

Análisis

Etapa:

bivariante,

de resultado análisis

los

y respecto

diferentes

de Ia

Análisis

4a Etapa:

tras

variablesr la

gravedad

variables:

endoscópicos

la

las

de

varices

Pruebas

de

Y ulcus

de la

asociación

se construyó

evolutiva,

se

cual

presencia

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

de

de

modelo

el

tensión

estigmas

entre

variable

introdujeron

cardíacar

el

realizado

como principal

Y considerando

er

vez

una

observación

edad, frecuencia

hemoglobina,

entre

de Baylor'

multivariantes

€r

multivariante,

correlación

de

las arterial riesgo

L02

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

cIínj-ca.

asfcomo Ia mayor relevancia

estadfstica,

significación

de

criterios

cuenta

en

tuvo

se

variables

de estas

y Dlmero-D. Para }a elección

hepatopatla

endoscópicos,

VI.5. 2. ESTADTSTICOSTAILIZADOS

de

su

Las

frecuencia

en porcentaje.

relativa

Se

y

los

de cada

absoluta

variable

Ia

de

Para

dispersión'

Ia frecuencia

se calcu}ó

caracterfsticas

las

de

medidas

como

75

cualitativas

variables una

y

25

percentiles

y

central'

de tendencia

como medida

mediana

la

se utilizó

cuantitativas

variables

de las

descriptívo

anáIisis

En eI

paramétrica

distribución

Ia

prueba

cuantitativas

el

uso de la

el

reaJ.i,zó mediante

de

estudio se

empleó

entre

grupos

U de Mann-V{hitney'

el

variables

entre

de la asociación

EI estudio

Para

de la

una

de Kosmolgorov-Smj-rnof.

cuantitativas

de variables

sequÍa

variables

estas

prueba

con la

Para la comparación se utilizó

de

una

cada

si

estudió

prueba

Ia

de Ia

cualitativas

se

X2'

entre

asociación de

coeficiente

variables

correlación

de

Spearman '

en

ConelfindeestudiarlainfluenciadelafibrinóIisis la

evolución

cllnica

de

loq

pacientes

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

con

HDA se

realizó

un 103

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Volver al Indice/Tornar a l'index

logística

de regresión

análisis

una finalidad

modelo tenla

mediante

se expresó de confianza

de la

eI

múltip1e

predictiva.

valor

beta,

Odds Ratio

(método

La ecuación

Ia Odds Ratio

de cada una de las

EI

"enther").

de regresión

y el

intervalo

variables

de1

modelo.

EI c on t r a t e s

nivel

de significación

d e h i p ó te si s

estadística

utilizado

en Ios

h a si d o de p < 0' 05.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

LO4

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

I7II.

-

RBSI'LTAIDOS

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

l_05

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

general

vff . !.. DescriPtivo

hemorragia del julio

sobre 84 pacientes

fue realizado

EI estudio

tracto

entre

gastrointestinal

ingresados por junio

de L994 y

de 1995.

Sus edades se haltaban comprendidas entre 23 y 90 añost con un a m e d i a de 6 5 1 5 i 1 1 6 a ñ o s. E} gr upo estaba constituído v a r o n e s y 29 mu j e re s (ta b l a

TABI,A

DISTRIBUCION

1.

1) -

POR SEXO DE HDA

NO MUJERES (*)

55 (65,5?)

NO HOMBRES (8)

29 (34,58)

los pacientes,

De todos

cuya distribución

previa,

TABI,A

Varices Varices

31- (36'9?)

esofágicas gástricas

Ulcus

duodenal

Ulcus

gástrico

presentaban

etiológica

A¡ITECEDENTE DE HDA.

2.

por 55

antecedente

de HDA

fue:

ETIOLOGIA

s(68) L(2.22)

13(ls.s3) 3(3.6r)

LAMGD

6(7.18)

Desconocida

3(3.6E)

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

106

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

EI tiempo

ingreso

a I momento del de 3 8 1 9 t

TABI.A

3.

) desde e I inicio

transcurrido(horas

entre

osciló

0 Y 1 0 dlas,

con una media

TIEMPO DESDE INICIO

HDA

48

CONSIruO DE FARI{ACOS GASTROEROSIVOS

Gastroerosivos

28 (33,38)

No gastroerosl-vos

s6 (66,72)

Constaba como antecedenüe

presión

ingreso

fue

oscilaba

entre

TABI,A

5.

sistólica

arterial

de L 2 Or7 t

en 28 pacientes(33t38)'

media

en el

a

momento del

3 Ot2 Inm de Hg, con un inter valo

que

70 y 2 6 0 mm d e Hg.

PRESION

ARTERIAL

SISTOLICA

Mediana Pr mm tlg

frente

ingesta.

56( 66, 78)que negaban dicha

ta

sangrado

49t4 horas.

4,2

TABI,A 4.

del

L2s

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

BASAL Pr,

-

Ptu

L06-L47

n 84

t_07

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

La frecuencia t 1518 latidos

TABI,A

6.

cardíaca

presentó

iniciat

p o r mi n u to , o scilando entr e 48 y L32 I.p.m.

FRECT¡ENCIA CARDIACA

BASAL PÁ

Mediana Latidos

L7 6 g / L ,

TABI,A

7.

n

Ptt

84

8 0 - 10 0

89

p.m.

Las cifras

una media de 89 12

entre

se hallaron

de henoglobina al ingreso

4 y

c o n u n a me d i a d e 1 0 9 ! 28 gldL-

HEMOGLOBINA AI,

INGRESO

Mediana

Ptu

89-l_28

1_10,5

Hb q/dl,

E1 henatocrito

Prs

n 84

varió

determinado en el área de urgencias

en

estos pacientes entre 1111 y 53,72, con una media de 3212 t B'6t:

TABI,A

8.

HEMATOCRITO

BASAL Pr, -

Mediana Hto (8)

32,7

Pzs

26 t7^37 t3

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

n 84

108

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Díagnóstico

vrl.2

de la

La etiología

en todos los casos durante

efectuada

duodenal

L. Ulcus

Presentó

la

sdme de Mallory-Weissr

duodenal

que se muestra

distribución

en Ia

tabla

9.

39(46 | 4Z)

o gástrico

16( 19,04t )

esofágicas/gástricas

2 0( 2 3, 8 2 )

agudas mucosa

Lesiones

9(1,78)

Otras

se

IIo

DE I,A IIDA

ETIOLOGIA

Varices

de Diu1afoy,

..

identificado.

Ulcus

Y gástricas

lesión

Tumores,

9.

24 horas desde

agudas de la mucosa esofágico-gástrica-duodenal

3. Lesiones 4. Otrass

las primeras

Y gástrico

esofágicas

2. varices

endoscopia

mediante

en 4 grandes grupos!

fue clasificada

e1 ingreso,

TABI,A

HDA, determinada

determinó

endoscópico,

ya

existencia

conocidos

secundaria a varices

Las frecuencias en la tabla

la

y

de

validados,

esofago-gástricas

de presentación

estiguas en

eI

de caso

riesgo de

HDA

y a ulcus gastroduodenal.

de dichos estigmas

constan

10.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

109

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

TABI,A 10.

ESTTG¡{AS DE RTESGO ENDOSCOPICO VARICES

activo

Sangrado

4(4,8*)

Signos rojos

3(3,6*)

tttcus Sangrado

masivo

L(L t2Zl,

Vaso visible

6(7,LZ)

Coágulo rojo

7(8,3r)

Coágulo

s(6s)

negro

Sangrado

Se utilizó 2) con eI fin

s(68)

babeante

un sistema de score, validado

previamente (anexo

de evaluar eI riesgo de resangrado de los pacientes

con HDA no varicosa.

La puntuación

en dicho

La media

score

determinó

del

fue de 8,1 t

score está

entre

los

reflejada

pacientes

en Ia tabla

a los

que

se

11.

les

4,2.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

110

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

TABI,A

11.

SCORE POSTENDOSCOPTCO

0

3(3,6t)

1

l(L,22)

2

4 (4,82)

3

4(4,88)

5

8(9,5t)

s(68)

6 7

6(7,LZl

B

r ( L¡ 2 2 )

9

2 (2,42)

10

14(L6,7*\

11

9 ( 10,78 )

L2

L( L , 2 2 )

1"3

4 (4 ,82)j

s(68)

15 19

1(1,2t)

La esclerosis

endoscópica (de ulcus o varices)

fue empleada

en 18 casos (21r48).

La somatostatina

se usó como parte

del

tratamiento

en 6

pacientes (7' 1t).

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

111

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

de

cllnica

transfundido

(producto

transfusionales

hematíes se basó en que las cifras grlL

que

o

enfermos

precisó

transfusión

O e t g l ob a l

Las

tabl-as

transfusionales

TABI,A

12.

y

T2

sólo

13

reservó

necesitar on

para

tr ansfusión

de 1 a población

con

3( 3' 6S) con plasma fr esco'

reflejan

los

requerimientos

estudiada.

EÑ HDA SI

P1asma fresco

se

38( 4512*) fuer on tr ansfundidos y

h e ma tíe s

TRAIISF{'SIONES

C. Hematíes

fresco

38( 45,2t)

d e p a ci e n te s,

de

gasto

plaquetaria-

d e h e m o d e r i va d o s. D e e l l o s c on c e n t r a d o

bajo

de

sintomas

de Quick

con Indice

aquellos

a 80

plasma

de

transfusión

La

cardfaco.

de concentrado de

de IIb fueran inferiores

presentase

paciente

eI

y nrlmero de unidades).

la transfusión

para decidir

EI criterio

necesidades

las

consideraron

se

pacientes

los

Ia evolución

para evaluar

los parámetros utilizados

Entre

NO

38(4s.28)

46(s4.8t)

3(3.68)

81(96.48)

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

LL2

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

UNIDADES TRANSFT'¡TDIDAS

TABI,A I.3.

C. Hematfes

M

Prr-P*

3r3

2-4 3-

4

P1asma fresco

Se consideró que los pacientes adversa

cuando

fueron

sometidos

y

6 ( 7 t L *)

evolución

a cirugía

para

a consecuencia

hemostasia o fallecieron

Cuatro pacientes

presentaron

(4r8t) por

fa l l e ci e ro n i

sufrieron tanto

alcanzar

la

de1 sangrado.

intervención

10( 1Lt9*)

d e n t r o d e 1 gru p o d e e vo l u ci ó n clínica

clfnica

fuer on

quirúrgica incluldos

adver sa, fr ente a 74( B8r 1t)

con buena evolución.

La estancia de Ia

hospitalaria

fue otro

experimentada

evolución

El perlodo

por

Ia

de hospitalización

parámetro

analizado

población

estudiada.

dentro

medio expresado en dlas

fue

de 10,8 t 9rB.

En

la

tabla

L4

se

puede

observar

el

tiempo

de

hospitalización.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

113

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

rABLA

14.

ESTANCIA

HOSPIIAI¡ARIA

Dlas 1

2

L (L t2Z',)

s(6*)

3

7(8,38)

4

2 (2,4*)

5

s(68)

6

10( 11,98 )

7

7(8,38)

8

6 (7 ,LZ)

9

9(10,78)

10

4 (4 ,82)

t1

4(4/8?)

L2

4(4,88)

13

L( L , 2 Z l

L4

2 (2,42)

15

2(2r42)

16

3(3,6r)

L9

L (I t2Zl

20

2(2t42)

2l

3(3,6*)

24

L(I ,22)

29

L (L t2Z',)

30

I (L,2*)

42

1(1r2?)

44

L(L,22)

64

L( r , 2 2 )

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

LL4

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

vII.3

Pa t o l o g ía

a so ci a d a

La presencia de enfermedades asociadas fue registrada

entre

los antecedentes personales de los pacientes.

u n t o ta l estudiados

presentaban

La tabLa

pacientes

d e 4 8 (5 7 r1 t)

algún tipo

15 refleja

la

eI

entr e

de patología

distribución

91oba1 de los

previa.

de las

enfermedades

as o c i a d a s .

TABI,A

15.

PATOTOGIA

ASOCIA.DA

respiratoria

Patologfa

1 0( 1 1 , 9 t )

Cardiopatia

Hipertensión

arterial

Hepatopatfa

Diabetes

6(7,L2)

Mellitus

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L 7( 2 0 , 2 2 ) 2 0( 2 3 , 8 ? ) 16(1e8)

11s

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

COAGT'I,ACIOIT

DB ES:II'DIO VII .4. PACIEIT'IIES COil EDA

VII .4.4.

Se efectuó

estudio

coagulación

de

ingreso

dentro

básico los

a todos

de

las que

Pacientes

el estudio.

integraron

Dicho estudio - Cifra

de coagul.ación

Estudio

24 horas desde el

primeras

EIT

FIBRIITOLISIS

I

de

constaba de las siguientes

determinacioness

lPor mm3¡

Plaquetas

- APTf (segundos) (segundos)

Tiempo de trombina

(segundos)

Tiempo de Protrombina Indice

de Quick (tanto

Los resultados

ESIUDIO

16.

en e} estudio

obtenidos

exp r e s a d o e n l a ta b l a

TABI,A

Por ciento)

de coagulación

se han

16.

COAGUI,ACION

EN HDA Pr, -

Plaquetas

198.103

Ptt

248. 103

r22

Tiempo de trombina L2t6-1-4t5

T. de protrombina rndice

70-1_00

de Quick

Prr= Percentil n= Tamaño muestral

M- Mediana

25

Prr= Percentil

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

75

1 1_6

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Estudio

VII.4.B.

EI estudio

de fibrinóIisis

de fibrinóIisis,

asfmismo determinado

precoz en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario pacientes,

comprendió las

de los

determinaciones:

siguientes

(mg/dr,¡

Fibrinógeno Dlmero-D

de modo

(nglnl,)

tPA (nglml) PAI

(nglml) (nglnl)

Tasa de comPlejos

tPA-PAI

Tasa de complejos

Plasmina-Antiplasmina

TABI,A

17.

ESTT'DTO DE FIBRINOTISIS

(nglml)

EN IIDA

Mediana

Fibrinógeno

209-458 158-877 L tL-4 t5 t6 t5-67 t5 ot3-2t4

PIas-AntiPIas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

1s3-L287

LTl

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

VII.s.

ESTT'DIO

FTBRITTOLISIS

DE

T I,A

ASOCIACIO¡I

E||TRT

EVOLUCTOII CLT¡IICA

I,AS

PRI'EBAS

I¡E

DE LOS PAEIETTES

COlt EDA.

I7II.5.A.

Asociación

transfusional

La

tabla

18

evolución

expresa

yd se tratase

fresco, clinica,

se apreció

frente

valores

que requirieron

sin

PAr presentó

aquellos

de

transfusión

de hematíes y/o

pacientes

que

por

su

de tpA, entr e r os pacientes

mostraron

arcanzarla,

ar

una tendencia ser

cercana a

superiores

en los

(p =0 r08) .

valores

inferiores

entre

los

pacientes

(p =0 r0 8 ), co n tendencia a r a significación.

resto

presentaron

que precisaron

de concentrados

e n ra s cifr as

p a c i e n t e s t r a n sfu n d i d o s

EI

pruebas

las

más elevados de manera estadfsticamente

de} Dfserg:q

significación,

t ra n s f u n d i d o s

a

de

transfusión.

Los valores

El

valores

no hubieron de ser transfundidos.

s ig n i f i c a t i v a(p =Or0 1 )

Ia

los

en el grupo de pacientes

de hemoderivados, plasma

y ne'cesidad

fibrinóI.isis

-

fibrinóIisis

de

entre

de

parámetros

diferencias

entre

de

fibrinóLisis

estudiados

no

ambos grupos.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

118

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

TABLA

entre

Asociación

18.

y

fibrinólisis

de

necesidad

de henoderivados.

transfusión

TRANSFUSTON M

P,,

Prt

NO TRANSFUSTON

n

M

Ptt

Ptt

n

p

Fibrin,

257

2 0 2 -4 5 6

34

328

22L-469

39

Qr4

DÍmero-D

387

2A2-LL32

37

2s2

1 26 - 6 8 9

44

0r08

üPA

312

t r6-7 t5

37

Lr7

or7-3t7

46

orol

PAT

50

0r3-2t1

37

L t2-2 12

43

0r0g

0t6-2t2

33

Qr7

0r3-2r5

44

0r3

207-L682

38

363

129-1001

45

0r I

IPA-PAI

1rl

Plasm-An

6s6

A

continuación,

reflejan

19

tablas

la necesidad transfusional, en eI

de fibrinólisis hepatopatla

y

20,

respectivamente' a Los parámetros

en relación

subgrupo de pacientes

que no presentaban

y en los que sf Ia presentaban.

IABI"A 19. Asociación pacientes

las

26

fibrinólisis

y necesidad

transfusional

en

no hepatópatas. TRANSFUSION M

Pru -

NO TRANSFUSION Pro

2 2 2 -4 4 8

Pro -

n

p

n

M

22

350

226-479

33

0r3

Ptu

Fibrin.

257 t5

Dlmero

313r8

164-689

23

252

L24-750

38

0r4

tPA

2r7

LtL-4r3

24

Lr9

L rL-3 rB

40

0r4

PAI

2L rB

L7,2-64

24

24

L2| 6-57

38

0r5

tPA-PAT

0r9

0,3-L,9

22

0 r-l

0,3-2 15

40

0r9

PIas-An

300r5

186-1116

24

3s0

1 31 - 1 0 0 1

39

0'5

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

119

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

en pacientes

y necesidad transfusional

fibrinólisis

entre

TABI"A 2O. Asociación

hepe!épAleg. NO TRANSFUSION

TRANSFUSION M

P25

Ptt

n

lr1

PÉ

P25

n

p

Fibrin.

237

140-690

L2

257

I 83-42 0

6

0r8

Dfmero

528,3

277-L4L2

L4

289

L29-644

6

0,09

2,7 -L4

13

OrB

or5-4r3

6

o, 01

tPA

8r6

PAI

53, 6

49-L43,5

13

101

6t9-227

5

0'8

tPA.PAI

1'1

0r8-3r9

11

0r5

0r1-8r6

4

0'3

PIas-An

t_1_41

42L-2L95

L4

469

84-2009

6

0r3

En eI grupo de pacientes se apreciaron transfusión fibrinólisis. aquellos

diferencias

significativas

de hemoderivadosr

hepatopatfa

no

necesidad

de

a }os parámetros

de

que no presentaban

€rr relación

en la

Sin embargo en el grupo de pacientes

que precisaron

d e ü PA c o n si g n i fi ca ci ó n

transfusión

hepatópatas'

alcanzaron valores

e stadística

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

superiores

( p=0' 01) -

L20

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Figrrra

3.-

Asociación

transfusional..

entre

fibrinóI.isis

y

necesidad

tPA.

FIBRINOLISISY NECESI DADTRANSFUSION n9/mL 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

T2L

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Figrrra

4.-

transfusional..

Asociación Subgrupo

entre

fibrinóI-isis

Hepatópatas.

y

necesidad

tPA.

FIBRI NOUSISY NECE$NADTRANSFUSION Subgrupo hepatópatas ng/mL 10 I 6 4 2 0

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L22

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

de unidades

de heooderivados

No se apreciaron

diferencias

transfundidas(concentrado

TABLA 2L. hemoderivados

Asociación trasfundidas

significativas

en las pruebas

aI número de unidades

de hematles y/o plasma fresco).

y

fibrinóIisis

número

de

unidades

p

r

n

Fibrinógeno

-0, 1

Q12

73

Dímero- D

0r2

0rL

81_

tPA

012

0r1

83

PAI

012

0r3

80

LPA_PAT

0'1

0'9

77

0r2

0r2

B3

.

Esta misma comparación fue establecida de pacientes

de

.

Spearman

Plasmina-Antiplas

nínero

transfundidas.

con respecto

estudiadas,

de fibrinóLisis

y

fibrinóIisis

entre

Asociación

VII.S.B.

con y sin hepatopatla,

tal

para l-os subgrupos

como se expresa en las

tablas 22 y 23.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L23

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

n

p

Spearman r

-0r9

-0'1

Fibrinógeno

55

0'1

0r4

64

tPA

oroS

0'5

64

PAI

0r04

0r7

62

-0, 03

0r2

62

0r06

0'5

63

Dímero-D

tPA-PAI

.

Plasmina-AntiPlas

entre

TABLA 23. Asociación hemoderivados

transfundidas

fibrinólisis en pacientes

Spearman

y número de unidades de beBstélalas.

n

p

r

-0r1

-0 ,4

1_8

Dímero-D

Or5

0. 04

20

IPA

or5

or03

L9

PAI

-0,04

0r8

18

0, 09

Qr7

15

0'3

0r2

20

Fibrinógeno

tPA-PAT Plasmina-AntiP1as

Los pacientes cuanto respecto

.

no hepatópatas no presentaron

número de unidades

aI a

los

valores

que

de

no nepatOpatas'

en pacientes

transfundidas

hemoderivados

y número de unidades

fibrinólisis

entre

Asociación

TABLA 22.

de hemoderivados presentaron

en

en

diferencias transfundidas' las

pruebas

de

f ib r i n ó 1 i s i s .

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L24

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

E1

subgrupo

superiores significativa

de

de

pacientes

Dímero-D

y

en los pacientes

tPA

hepatópaüas de

manera

transfundidos

alcanzó

valores

estadfsticamente

con mayor número de

unidades de hemoderivados.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L2s

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Figura unidades

5.-

entre

Asociación

transfundidas-

Subgrupo

fibrinóI.isis

y

nq de

hepatópatas-

DIMERO-D.

FIBRINOLISISY UNIDADESTRASFUNDI DAS Subgrupo hepatópatas 6

r=0.5

OÁ :\,

p = 0.04

¿

34 € CD? CV

;^

a.,

o

b .E1 o

a oa' aa .----------- a----

':l7 : l ,o.o' ' . . '

0

10 NoUnidades

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

15

20

L26

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

6.-

Figrura unidades

Asociación

transfundidas.

entre Subgnr¡rc

y ne de

fibrinóIisis hepatópatas.

tPA.

DAS TRAI{SFUNDI FIBRINOLISIS Y UNIDADES hepatópatas Subgrupo 70

r=0.5 p = 0.03

60 50

E 40 (t) c

o_

30 20 10

a a

¡O

0

0

10 6 8 NoUnidades

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

12

14

16

L27

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

VII.S.C.

entre

Asociación

y estancia

fibrinólisis

hospital'aria.

No se detectaron

diferencias

estadísticamente

en los valores de las pruebas de fibrinólisis

significativas

respecto al perfodo

expresado en dias.

de estancÍ-a hospitalaria,

TABLA24. Asociación entre fibrinólisis

Spearman

r

y estancia hospiüalaria.

p

n

Fibrinógeno

0r01

0r9

73

Dlmero-D

0ro4

0r7

81

tPA

-0, 003

0'9

83

PAI

012

0,05

80

0, o0g

0r9

77

0, 05

0'6

83

tPA-PAI Plasmina-Anti.

l,as tablas y estancia

25 y 26 expresan la asociación

hospitalaria

y no hepatópatas,

entre fibrinólisis

en los subgrupos de pacientes

hepatópatas

respectivamente.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L28

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

en Pacientes

fibrinólisis

entre

TABLA 25. Asociación

hospitalaria

y estancia

no hepatópatasSpearman r

p

n

Fibrinógeno

0ro5

0'6

55

Dlmero-D

o,o6

0'6

61

tPA

0t02

or2

64

PAI

0r2

012

62

-ot02

0r8

62

0r1

0r3

63

IPA-PAI

Plasmina-AntiPlas

.

pacientes

hospitalaria

y estancia

fibrinólisis

TABLA 26. Asociación

en

hepstéPelAs-.

Spearman

r

p

n

Fibrinógeno

0r08

0r7

18

Dfmero-o

-0 12

or4

20

IPA

-0'3

or2

1_9

0r2

0'5

18

IPA-PAI

-0, 1

0t7

15

Plasmina-AntiP1as .

-0, 4

0r08

20

PAI

No existieron

diferencias

en cuanto a los valores de estancia

estadlsticamente

significativas

de las pruebas de fibrinólisis

hospitalaria

en los

subgrupos

y los dlas

de pacientes

no

hepatópatas Y hePatóPatas-

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L29

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

VII.S.D. (cirugía

Asociación

ylo

Se consideró

en que los

consecuencia del sangrado y/o,

Los valores

finalmente

una evolución

clínica

con mejor evolución

EI resto

de parámetros

con significación

(gravedad

sufrieron

en

la

cirugía

a

fallecieron.

elevados de manera

en el grupo de pacientes

significativa(p=0,01)

que experimentaron

diferencias

pacientes

del Dímero-D se encontraron

estadfsticamente

de pacientes

clínica.

adversa

clínica

evolución

a aquella

misma),

evol-ución

en la

éritus)

y gravedad

fibrinóI-isis

entre

aL grupo

adversa, frente

cllnica.

de Ia

no mostraron

fibrinóIisis

estadfstica,

entre

fibrinólisis

y

ambos grupos de

pa c i e n t e s .

TABLA 27.

Asociación

entre

evolución

clínica

adversa. GRAVEDAD EVOLUCTON M

Pz,

Prt

NO GRAVEDADEVOLUCION

n

M

p

218 t7-448

64

0r5

-

Prt

Fi b r i n .

237

1 4 5 - s10

9

Dímero

84s

351-1412

10

293 t2

143-689

7L

orol

tPA

3r3

2,3-L0 , OL

10

2r05

I0 | 6-4 t5

73

0rl

PAI

58,2

3L,r-94,3

10

34r4

16-63,5

70

012

0r7

0,4-2 ,5

9

0'9

0t3-2t4

68

0'9

733 t5

310-1308

10

407

L4L-L379

73

or2

tPA-PAI PIas-an

308

n

Prt

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

130

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

La misma comparación en los ltrupos de pacientes

Se realiz!

que no presentaban hepatopatla

TABLA 28. Ios

pacientes

no hgPatóPatas.

NO GRAVEDAD EVOLUCION

GRAVEDAD EVOLUCION

Fibrin.

en

adversa

y evolución

fibrinólisis

entre

Asociación

y en los hepatópatas.

Prs

M

P,,

355

222-sL0

Pr, -

p

n

n

M

5

315

226-448

50

0r6

7&3-613

55

o toz

1-3rB

58

0r3

Pn

82O,9

35L-L479

6

2s4

tPA

3'3

1r8-5r3

6

Lr9

PAI

52 13

9 ,6-7 4 ,6

6

22

L4-56

56

0r5

tPA-PAI

or7

0,4-2 ,L

6

or7

o t3-2 rL

56

0r9

PIasm-An.

775

300-1"308

6

306

137-970

57

or2

Dfmero-D

entre

TABL,A 29. Asociación oacientes

y gravedad

fibrinólisis

en

evolutiva

heoatópatas.

NO GRAV$DAD EVOLUCION

GRAVEDAD EVOTUCION M

Fibrín.

L45

Dlmero

95L t2

Pr, -

n

p

P75

n

M

9L-580

4

285

L83-67 0

L4

0r2

2 s1 - 1 5 4 3

4

45t

178-1000

L6

0'3

P25

Prt

tPA

6r5

2,5-L3 t9

4

3r2

L-12 t7

15

0r5

PAI

7L r5

49,5-L39

4

60,6

4 2, 4 - L 5 0

L4

1

0'3

3

1

at7-4t6

L2

1

326-2769

4

224-2L23

16

0r8

tPA-PAI Plas-An.

1'1 733 t5

1093

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

131

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

tablas

anteriores'

no hepatópatas presentó cifras

superiores

Como se puede observar de pacientes D,

s i g n i f i c ati va me n te (p =0

evolución diferencias Ios

clfnica

evolución

r0 21,

adversa.

en l-os valores

pacientes

en las

hepatópatas,

cllnica(cirugfa

Sin

en

aquellos

embargo,

de los parámetros con respecto y/o éxitus

el

de Dímero-

pacientes

Ro

se

gravedad

directamente

con

detectaron

de fibrinóIisis

a la

grupo

en de su

relacionadas

con Ia HDA).

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L32

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

7 --

Figura

yfo

(cinrgía

Asociación é¡itus)

entre en Ia

fibrinóIisis

evolución

y

gravedad

clínica.

DIIIERO-D.

EVOLUCION Y GRAVEDAD FIBRINOUSIS

1.000 800 600 400

m 0

DímeroD

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

133

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Figura la

8.-

evolución

Asociación clínica.

entre

fibrinólisis

Subgrupo

y gravedad

en

llo Hepatópatas.

DIIIERO-D.

ryOLUCION Y GRAVEDAD FIBRINOUSIS NoHe@ó@as Subgrupo ng/nd1.000 800

m0 400

m 0

DlíneroD

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

134

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

ESTIUI'IO

VII.6.

BIIOI..OGTA

VII.6

DE HDA I

fibrinóIisis,

FIBRIITOLISIS.

Ia

de Ia

influencia

1o cual

edad Y fibrinóI.isis

enüre

-A. Asociación

Se estudió

sExo

EITTRE EDAI''

AS(rcIACIOil

DE

se refleja

edad en los

en Ia tabla

de

parámetros

30.

Elfibrinógeno(p=0,Q2l,tPA(p=g,04),PAr(P=0'02)'ylatasa de complejos tPA-PAI(p=0r004) presentaron valores superiores significación

TABLA 30.

estadlstica

Influencia

en los pacientes

de Ia

edad en los

con

de edad avanzada'

parámetros

de

fíbrinólisis.

Spearman r

Plasmina-Antipl.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

13s

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Figura

9.-

Asociación

entre

fibrinóJ-isis

y edad.

FIBRIITOGEITO.

Y EDAD FIBRINOLISIS Q0a J

r=0.3 ....o...........p-.=..0-.p2.....

1000

E ct)

E o c o o, rQ C

800 600 400

t-

-o

iI

200 0

0

a a

20

40

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

60

80

100

Edad

136

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

1O.-

Figrrra

entre

Asociación

y edad'

fibrinólisis

tPA.

Y EDAD FIBRINOLISIS '

t=0.2

30

n =Of)á v

3

€2a o)

a

g

a

a aao

-- -----l---

----?

a

g

aa

a'

l:. -¡.... j

0 -10 0

20

60

40

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

;.

¡ r

80

100

Edad

L37

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Fígiura

11.-

Asociación

y edad'

fibrinólisis

entre

PAI-I.

FIBRINOLISISY EDAD 300

r=0.3 p_=_.0,02

250

E

o) c J fL

200 a

a a

150

f'

a

.-----;--.

100

al a

o

t%

0

aa

a

50 oo¡

0

20

40

'r.

3.

60

o'o

ao

ai-. :a *

tdt

80

.

100

Edad

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

138

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

t2--

Figura

Conpl-ejos

Asociación

entre

y edad.

fibrinóI.isis

tPA-PAI-1.

EDAD FIBRINOLISISY 8

r=0.6 p = 0.004

36 a

€

o) c

a

a

=4 o-

-Q- _e

o

I

aaa

fL,

-o----------a-a

tta-. at a taf-'

0

0

20

o ¡l

r'

60

40

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

t.

il

F

' a tt¡t..

'

ta

80

100

Edad

139

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

estudiadas

las

en

s ig n i f i c a t i v a s .

entre

TABLA 31, Asociación

de distinto

Dfmero-D

de

fibrinóIisis

sexo'

sero y parámetros

de fibrinólisis.

MUJER

VARON

Fibrinog

estadísticamente

pruebas

distintas

los pacientes

entre

sexo y fibrinólisis'

diferencias

observaron

se

No

entre

Asociación

VII.6.B.

M

Pru-Pru

n

3L0

218-490

293,2

n

p

M

Pru-Ptt

47

27L

206-42s

26

0r5

138-708

53

400

230-121-3

28

0rl

L rL-4,5

55

3'1

L,L-4 t8

28

0r5

tPA

2rL

PAT

4Lr3

L6 t6-70 15

53

34,L

L4 | 6-57

27

0r5

0r7

o,4-2 t2

49

L,07

0 t3-2 t5

28

0r6

415r5

140-1176

54

42s

195-1760

29

0r5

tPA-PAI Plasm-An

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

140

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

EDA y

Ia

de

etiología

entre

Asociación

VII.6.C. fibrinóI.isis.

siguientes

en los

HDA fue

clasificada

del PAI , fueron

superiores

de Ia

La etiologla grupos 3 L. Ulcus 2. Varices agudas

3. Lesiones 4. Otros

Los valores

de la HDA fue secundaria Ios

a

respecto

esofagogástricas

a varices alcanzando

orlgenes,

demás

cuando la etiologia

estadfstica

significación

( p = o ' o 0 5 )- E I D fme ro -D (p =0 '08) y los complejos tPA- PAr ( p= 0' 06) exhibieron

I a misma tendencia,

rABr,A 32. Asociación

etiologfa

estadfstica.

sin significación

HDA y fibrinólisis. OTRAS

ULCUS

VARICES

LAMGD

I'{ ( P2s-P75 )

M ( P25-Pis )

M ( P2s-P7s)

M ( P25-P75 )

2 8 s( 2 2 L - 4 2 2 )

237(153-670 )

3s0 ( 230- 499].

3ss ( 202-493)/

280( L43-7L7 |

s 2 8 ( 3 3 1 - 1 3 2 0)

244(r_31-491)

3 8 8( 1 7 0 - 1 3 0 0)

2,L(Lr2r3r8)

6( 1, 3-L2,7 \

2t03(LtL-3t7l-

3r2(0r3-8r3)

2L t3 ( 10, 8-66 )

6 0 , 6 ( 4 9 - 1 5 O)

38 t2(13,3--59)

26 (18-60) *

0,7 (o t3-21

L 12 (0 t9-4 r 6)

L , 7 ( O, 4 - 2 | 6 )

0r7(0r1-1r3)

3 4 6( 1 4 8 - 71 s )

1 0 9 3( 4 4 L - 2 1 2 3)

327(141-L497 |

9 1 8 ( 8 4 - 2 1 3 s)

*p=OrOOs. Los valores tabla

representan

de arriba

tpA,

pAI-lrtasa

de

PIasmina-Antiplasmina

expresados en las hacia abajo:

complejos

tPA-PAI

columnas de esta

Fibrinógeno'

Dfmero-D'

y

complejos

tasa

de

.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

141

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

TABI.A 32.L ETIOLOGIA 1= Ulcus

PéPüico.

22L-422

Fibrinógeno

143-7L7 L,2-3 t8

10, 8-66 at3-Lt9

L48-7Ls

Plasm-J\ntiPlasmina

TABI,A 32.2 EIIOLOGIA

2= Varices. Pr,

Ptt

L53-670

Fibrinógeno Dlmero-D

-

3 31 - 1 3 20 Lt3-L2 t7

49,6-150 0,9-4,6

Plasm-AntiPlasmina

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

44L-2L23

L42

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

TABI,A 32.3 ETIOIOGIA 3= IJesiones

agudas de mucosa Prr -

t'tediana

Prt

n

Fibrinógeno

3s0

230-499

L7

Dímero-o

244

1 31 - 4 9 1

20

tPA

2 ¡03

L,L-3,7

20

PAI

38,2

I_3,3-59

19

tPAT-PAT

Lr7

0r4-2t6

L7

Plasm-AntiplasmÍ-na

327

L4L-L497

20

TABLA 32.4 ETIOLOGIA 4= Otros Mediana

Prt

Prt

n

Fibrinógeno

35s

202-493

9

Dlmero-D

388

170-1300

9

tPA

3r2

0r3-8r3

9

PAI

26

18-60

9

TPAT-PAI

O'7

0r1-1r3

9

Plasm-Antiplasmina

918

84-2L3s

9

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

143

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

13--

Figura etiología

de Ia

Asociación

entre

fibrinóI.isis

y

HDA- PAI-I-.

DE HDA Y ETIOLOGIA FIBRINOLISIS

70 60 50 E o) c (L

40 30 20 10 0

ULCUS VARICES LAMGD OTROS

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

t44

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

ESTUDIO

VII.z.

T

FIBRIIIOLISISI

DE I.A AS|OCIACIOIT EÑIRE

EIIFERT|BDADES COIICOTTITA¡SIES.

presencia

Se consideró

Los parámetros

por los pacientes Sin

presentaban.

modo tendente

a ra

33.

los grupos constitufdos y aquellos

asociadas'

que no las por

tPA

grupo con enfermedades concomitantesr

de

los

valores

alcanzados

significación(p=O'07)'

Asfmismor €ll dicho

una tendencia a valores

inferiores(p=0'06).

T ET¡FERMEDADES CONCOMITA¡I:IES

FIBRTNOLISIS

No Paüología

asociada

Patologfa M

diferencias

eI

embargor

grupo eI PAI exhibió

IABI,A

entre

con patologfas

mayores en el

fueron

no mosLraron

de fibrinólisis

estadfsticamente,

significativas

hepatopatfa'

Mellitus.

o diabetes

arterial

hipertensión

cardiopatfa,

respiratoria'

Patologfa

siguientes:

Ia

a

asociadas

de una o más de las

patológico

como antecedente

existencia

enfermedades

de

Prr-

Ptt

223-sL4

n

p

n

M

47

2so

203-4r7

31

or2

Prr-

P*

Fibrin

322

Dlmero

338

_02 188- 1L

47

2LL

L39-57 6

34

0r 1

tPA

2r7

L t2-8 t4

47

Lr6

1,03-3 r 6

36

0r07

PAI

50

15-58,4

36

0,06

TPA.PAI

Lr06

PIas-An

4L2

44

22

0t4-2t4

42

0r7

ot3-2t4

35

0r5

l s 7 - L 4 72

47

436

1 4 s - 1 0 36

36

0'8

t 7-90

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L45

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

RH.ACIOf,

VII.8.

SI

EI|IRE

DE

Il)S

DE

PANAHEIIROS

FIBRIITOLISIS.

TABI.A

34.

CORREI,ACIOII PARAMETROS DE FTBRTNOLTSTS

Fibrin Fibrin

1

Dímero -0,03

t.PA.PAI

PAI

0r01

0r08

or2

0'1

0r0L

Qr2

0 r 5't*

0r2

0r1

O r 3 tt***

0' 1

Dlmero

-0r03

L

Or4*

tPA

0ro1

or4

L

PAI

0r08

0r01

or2

I

IPA.PAI

0r2

0r2

0r2

0'3

1

Plas-an

0'1

0r5

0'1

0r1

0r 1

* p=OrOOQ7

*:t:tp=QrQ{

**

****p=Q

p=OTOOOOI

PIas-An

t.PA

Or2t *t'

0r 1 I

tAOz

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L46

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

ESTT'DIO

VII.g.

DB I,A

entre

comparación

e ra n s e e x p r e sa e n Ia ta b l a

Los valores

I'E

valores

parámetros

de

las

de

y los que no Io

hepatópatas

35.

del pAI fueron significativamente

de parámetros,

resto

diferencias

Este parámetro presentó valores superiores

plasnina-Anüiplasmina. grupo

de compt'ejos

tasa

en Ia

excepto

en

superiores

hepatópatas(P=0, 001 ), sin evidenciarse

los pacientes

en el

los

en pacientes

estudiados

fibrinólisis

en eI

PRESETÍCIA

Etr I,A FIBRITOLISIS.

EEPilTOPilIIA

La

I'A

DE

IITFLI'EIICIA

de hepatopatfa

a Ia

con tendencia

significación

estadística(P=0'08).

TABI,A 35.

HEPATOPATIA Y FIBRINOLISIS

No hepatoPatas

Hepaüopatas Px

M

Fibri Dlmero

237 494t4

Prt

t_69-670 178-1182

n

M

18

320

55

0'3

L47 t4-708

61

0r1

L,L2-3 t8

64

0rl

L,O6-L2 t7

19

2 rL

PAI

61

48-L49

18

22

o t7-3 t9

15

0r7

268-2L23

20

3so

762

2 2 7- 4 4 8

Ptt

293t2

3r2

Plas-An

p

-

20

tPA

IPA-PAI

n

Pr,

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

62

orool

a r3-2 rL

62

0'1

143-1001

63

0r08

L4-57

L47

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

El

estudio

de

parámetros

definitorios

necesidad

transfusional

de y

presencia

se expone en I a t a b l a

endoscópico

de

Influencia

TABL,A 36.

Cir ugfa

evolución:

en

hepatoPatÍa

Ia

de

influencia

la

y/o

los

éxitus t riesgo

de

estigmas

de

en

gravedad

evolutiva'

36.

hepatopatla

estigrmas ri.esgo endoscópico y necesidad transfusionaL.

HEPAÍOPATIA n=20

SI

NO

n=64

p Gravedad

Estígnas

var.

Estigmas ulcus

Transfusión

SI

2OZ

9,42

NO

808

90t62

sr

658

o8

NO

358

1004

SI

2OZ

31,38

NO

808

68rBt

sr

702

37 r52

NO

308

62 tzb

como se puede aPreciar de hepatopatía de varices,

influenció

en Ia tabla

superior,

de modo significativo'

0r2

o 0'3

orol

Ia presencia la existencia

asl como la necesidad de transfusión.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

148

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Tambíén se estudió en

unidades

número de

el

de

ylo

estancia

hosPitalaria.

tabla

37

muestra

recibieron

un

número

(p = 0 r 0 0 g ) ,

y

su

de

y

en los

pacientes

unidades

hospitalar ia

(p=0r007) de manera estadfsticamente pacientes

los

hepatopatfa

(concentrado

hemoderivados

como

superior

e sta n ci a

de ]a variable

transfundidas

plasma fresco)

hematles

La

}a influencia

de

dfas

de de

hepatópatas hemoderivados

más pr or ongada

fue

respecto alos

significativa'

sin hePatoPatfa-

TABLA 37.

Influencia

hemoderivados

de Ia

hepatopatía y días

transfundidas

HEPATOPATIA Pr, -

Ptt

en eI

de estancia

no de unidades

de

hospitalaria'

NO IIEPATOPATIA Pa, -

Ptt

o,oo8

NoUnidades 7 ,2-2O t7

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

L49

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Figura

t4.-

hepatopatía.

Asociación

entre

fibrinól-isis

y

PAI-L.

FIBRINOLISISY HEPATOPATIA 160 140 120 3 € 100 ct) 980 5 o-

40 20 0

Hepatopatía

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

No Hepatopatía

150

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

15.-

Figura de

unidades

Infl.uencia

de

Ia

hepatopatía

en

eI.

ne

transfundidas.

Y NOUNIDADES HEPATOPATIA TRANSFUNDINAS 5

P= 0.008

4 cnQ

(I)\J -o

ñ -

f o

z1 0 -1

Hepatopatía

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

No HePatoPatía

151

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Fígura

16.-

Influencia

de

Ia

hepatopatía

en

Ia

hospital-aria-

estancia

ESTANCIA HEPATOPATIAY HOSPITAIARIA 25

p = 0.007

20 15 Q

.g

o

10 5 0

Hepatopatía

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

No hePatoPatía

L52

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

\rII

Se

estudiados

y la presencia

desfavorable.

Estos estigmas de riesgo

de HDA por

ulcus

péptico,

de estignmas endoscópicos cllnica

estudios,

como marcadores

pacientes

con HDA.

los

parámetros

a las

previamente

pronósticos

38 y 39 expresan,

Las tablas

tanto

endoscópico,

como respecto

han sido vatidados,

esofagogástricas,

y los

varices

de los

evolución

en la

en el

en distintos

la relación

respectivamente,

de fibrinólisis

de

parámetros

los

entre

de resangrado precoz, y por tanto de evolución

de riesgo

entre

DE RIESG'O HDOSCOPICO.

comparación

una

realizó

fibrinótisis

caso

LOS ESTIGilES

r

FIBRI¡IOLrSIS

IDE

PRI'EBAS

I,AS

ETITRE

COT¡PARA:IIVO

ESI|UDIO

. 1().

estigmas

de riesgo

con estiÍF¿ls

de riesgo

endoscópico en uLcus, y varices.

se observó que eI grupo de pacientes sobre ulcus

endoscópico en

Ia

tasa

de

estadfsticamente pacientes diferencias f ibrinóIisis

péptico

complejos

entre

valores

plasmina-antiplasmina

significativa(p=0

que no presentaron

presentaron

rQ4'1, respecto

dichos estigmas.

ambos grupos

en eI

resto

inferiores de

aI

manera

grupo

de

No se detectaron de parámetros

de

estudiados .

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

153

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

los pacientes

Ira comparación entre

que

primer

eI

de riesgo

respecto a los que no }os presentaron'

endoscópico sobre varices, reveló

con estigmas

en

superiores

grupo alcanzó valores

elDímero-D(p=0,03)ytasadecomplejosPlasmina.Antiplasmina (p=0, 01 ) con diferencia

estadfsticamente

significativa'

Aslmismo el PAI Y Ia tasa de complejos tPA-PAI presentaron en eI grupo de pacientes con estigmas de superiores valores riesgo

varicososr

con

muy próxima a la significación

tendencia

(p=o'05) -

IABLA

38.

estigmas

eutre

Asociación

ESTIQIIAS

ulcus

sobre

endoscópico

de riesgo

Ptt

y

n

M

de

presencia

la

péptico'

NO ESIIGMAS

T LCUS Pru -

M

fibrinólisis

Pru -

UI,CUS Pru

n

p

Fibrin.

2s5

L94-456

22

328

22L-469

51

0r2

Dlmero

401

234,2-849

22

311,6

L43 t3-958

59

ar2

tPA

217

t,2-5 tL

24

2,L5

L,06-4r04

59

0'4

PAI

21

11,5-95 r 5

2I

42 t8

L8 t7-66

59

0r5

0 t3-2 t9

20

0 t82

a,42-2,3

57

0r8

113-970

24

181-1813

59

o,04

tPA-PAI

PIas-An

I,02

zLA

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

s49

Ls4

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

TABI,A39.Asociaciónentrefibrinólisisylapresenciade esüigmas

de riesgo

endoscópico

ESÍIGMAS

209 t5

Fibrin

DE VARICES

lTO ESTIGMAS

VARICES

n

p

n

lr1

Pr, -

1 6 9, 5 - 7 4 5

6

310

221-448

67

0r5

5OO,6-1846

7

308,6

151-632,5

74

o,03

L,08-4,7

77

or7

P25

IiI

varices'

sobre

Pru

Ptt

Dímero-D

1013

tPA

L,97

L rr-4 19

6

2 rLg

PAI

53r1

49| 6-L42

6

34t4

L4 | 4-67

74

0r06

tPA-PAI

2 t87

or8-

5 12

7

o t77

o t3-2

7A

o r05

Plasn-An

1s48

657-3423

7

360,5

76

orol

f,a asociación y Ia presencia de

modo

hepatópatas. las tres

de 10s tests

entre los valores

de estigmas de riesgo

independiente

en

Los resultados

siguientes

tablas.

ros

45 ts-llog

endoscópico

fue estudiada y

no

quedan representados

en

pacientes

obtenidos

de fibrinólisis

hepatópatas

No hubo ningún paciente

no hepatópata

quepresentasesangradoporvaricesesofagogástricas.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

t-55

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

40.

TABLA

endoscópico

de

riesgo

NO ESTIGMAS ULCUS

ESTTGMAS ULCUS

Fi b r i n .

estignnas

(NO HEPATOPATAS).

en ulcus

M

y

fibrinólisis

Asociación

n

M

Prt

Prt

n

p

205-482

18

350

232-438

37

0r5

L23-s40

43

Or O 2

l--3,8

44

or2

L4-s7

44

0'B

Prt

257 t5

-

Ptt

DÍmero-D

4s5

2s6-984

18

230

IPA

2r7

Lt4-4t5

20

Lr7

2L

Lo,2-78,4

18

26

tPA-PAI

1r3

0,3-3,2

18

0r7

0 r3-I t7

44

0r3

PIas-An.

2L8

L27 -969

20

363

1s3-1001

43

0r2

PAI

IABLA

4L.

endoscópico

entre

Asociación

fibrinóIisis

estigmas

de

riesgo

(EEPAToPATAq).

en ulcus

NO ESTIGMAS ULCUS

ESTIGMAS ULCUS M

y

Prt

P25

n

M

P25

P75

n

p

L79 15

L63-290

4

28s

L80-703

L4

012

Dímero-D

282

L43-s02

4

528

21-9-L3L9

16

0'1

IPA

6rB

1- 14

4

3r2

1,3-13

15

0r9

PAT

101

3

53,6

49-1s3

15

0r9

tPA-PAI

0'5

2

Lr2

0rB-4r5

13

0'1

Plas-An.

283

4

1141

44L-2L23

16

or2

Fibrin.

L2,3-

49,2-2075

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

ls6

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

TABLA 42. Asociación varices

entre

en

y estigrmas de riesgo

fibrinóIisis

(EEPAIAPAIAS) . NO ESTIGMAS VARICES

ESTIGMAS VARICES M

n

M

L 6 9 - 74 5

6

28s

L63-624

L2

1

L62-548

L3

0r 1

1-14,8

13

0r1

-

Fibrinóg.

209,5

Dfmero-D

1014

s00-L346

7

390

tPA

Lr9

L tL-4 19

6

8r6

PAI

53r1

49,6-L42

6

84t4

2r8

0 t8-5 t2

7

657 -3423

7

tPA-PAI PIas-Ant.

1548

p

n

Ptt

Pr,

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

P,,

PÉ

4 L, 7 - L 5 2

t2

1

I

0 r3-2 t2

I

or2

s13

L2s- 1948

1_3 0 r 1

Ls7

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

L7 --

Figrrra

Asociación

endoscópicos

estignas

de varices.

fibrinóI.isis

entre

Compl.ejos

y

tPA-PAI-1.

ENDOSCOPICOS Y ESTIGMAS FIBRINOLISIS varices Estigmas 3 2,5

E

o)

2 1,5

fL I

1

fL

0,5 0

Estigmas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

No estigmas

1sB

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

L8--

Figura

Asociación

endoscópicos

estigmas

entre

de varices

fibrinólisis

y

. DIIIIERO-D.

ENDOSCOPICOS Y ESTIGMAS FIBRINOLISIS varices Estigmas p = 0.03 1200 1000 J

E

o) c

800

o

600

I

o o

.E o

400 200 0

Estigmas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

No estigmas

1s9

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

Figrrra estigmas

19--

Asociación

endoscópicos

entre

fibrinóIisis

y

de varíces.

Conpl.ej os Pl.asnina-Antip1asmina.

ENDOSCOPICOS Y ESTIGMAS FIBRINOLISIS varices Estigmas 1600 $

.E c

U) (Ú

E. c I'

ñ

.c

E

o o-

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Estigmas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

Noestigmas

160

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

20.-

Figura estignas

Asociación

endoscópicos

Con¡ll.ejos

fibrinóI-isis

entre

de ul.cus.

Pl-asnina-Antipl.asnina.

ENDOSMPCOS FIBRINOLISIS Y ESTIGMAS Estigrms ulans .g 600 E

soo É o& 400

3oo E o

to 2oo dt

=

o-

, ¡^¡^r

IUU

E

6o

Estigmas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

No estigmas

161

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

2L.-

Figura

Asociación

endoscópicos

estigmas

de

entre ulcus.

fibrinólisis SubgruPo

y n('

DIIIERO-D-

hepatópatas.

FIBRINOLISISYESTIGMASULCUS nohePatóPatas SubgruPo 1200

p = 0.02

1000

o

800

I

o o

.E c]

600 400 200 0

Estigmas

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

No estigmas

L62

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

E|ITRE

ASOCIACIO¡I

I7II.11.

T

FIBRIÑOLISIS

SCORE

POSTEITDOSCOPTCO.

diferencias

No existieron en dicha

comparación,

presentaron

valores

puntuación

en

e1

si

bien

estadlsticamente eI

PAI(p=Q'O5¡ y el

superiores

en

con

una

score,

significativas

los

pacientes

tendencia

!fA-(B=9-'-ASJcon

próxima

mayor a

Ia

s ig n i f i c a c i ó n .

TABI,A 43.

FIBRII¡OLTSTS Y SCORE POSTEIIDOSCOPICO.

Spearman

t

p

n

Fibrinógeno

0r2

0r1

83

Dimero-D

0r1

0r3

65

tPA

0r2

0r08

68

PAI

or2

or05

66

IPA-PAI

0'1

0r4

64

0t02

0'9

67

Plasmina-Ant

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d'Alacant.

163

Estudio de la fibrinolisis como factor pronostico en la hemorragia digestiva alta. Ana Gutierrez Casbas

y score

fibrinólisis

entre

Asociación

22.-

Figura de Bayl.or-

FIBRINOLISIS Y SCOREDE BAYLOR 200

. 150

r=0.2 p