PROTOCOLO M ANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Revisado por Unidad de urgencias. Mayo 2008 Dra Míguez

TABLAS Y ANEXOS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA NEONATO Deglución sangre materna Ulcera por estrés Enf. Hemorrágica del RN Gastritis erosiva Ulcera péptica Esofagitis Varices esofágicas

LACTANTE (< 2 AÑOS) Fisuras anales Colitis infecciosa Alergia a leche Colitis inespecífica Pólipos juvenil Invaginación Divertículo de Meckel Duplicación HUS Enfermedad inflmatoria intestinal Enterocolitis psudomembranosa Colitis isquémica Hiperplasia linfonodular

PRESCOLAR (2-5 AÑOS) Fisuras anales Colitis infecciosa Pólipos juvenil Invaginación Púrpura de Shonlei-Henoch Divertículo de Meckel HUS Enfermedad inflmatoria intestinal Ulcera péptica Enterocolitis psudomembranosa Colitis isquémica Angiodisplasia

ESCOLAR (> 5 AÑOS) Colitis infecciosa Pólipos juvenil Enfermedad inflmatoria intestinal Hemorroides Divertículo de Meckel HUS Enterocolitis psudomembranosa Ulcera péptica Colitis isquémica Angiodisplasia

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NEONATO Deglución sangre materna Ulcera por estrés Enf. Hemorrágica del RN Gastritis erosiva Ulcera péptica Esofagitis Varices esofágicas

LACTANTE (< 2 AÑOS) Gastritis Esofagitis S. Mallory Weiss Ulecra estrés Estenosis pilórica Malformación vascular Ingestión tóxica

PRESCOLAR (2-5 AÑOS) Epístaxis Gastritis Esofagitis S. Mallory Weis Ingestión tóxica Ulcera estrés Cuerpo extraño Malformación vascular Varices esofágicas Hemofilia

ESCOLAR (> 5 AÑOS) Gastritis S. Mallory Weis Ulcera péptica Ulcera estrés Ingestión tóxica Esofagitis Cuerpo extraño Enfermedad intestinal inflamatoria Malformación vascular Varices esofágicas Hemofilia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE SANGRADO GASTROINTESTINAL BASADO EN EDAD, APARIENCIA FÍSICA Y LUGAR DE SANGRADO Apariencia alterada

Buen estado general Sangrado abundante HDA HDB

HDA -Gastritis hemorrágica -Úlcera de estrés

HDB -Colitis infecciosa -Enterocolitis necrotizante -Hirschprung -Vólvulo

2-5 años

-Varices esofágicas -Gastritis hemorrágica -Úlcera de estrés

-Invaginación -Vólvulo -Púrpura Shonlein-Henoch -Síndrome hemolítico urémico

-Varices esofágicas -Ulcera gástrica/duodenal

-Divertículo Meckel -Poliposis -Colitis ulcerosa

Niños > 5 años

-Varices esofágicas -Gastritis hemorrágica

.Colitis infecciosa .Colitis ulcerosa .Púrpura Shonlein-Henoch Isquemmia intestinal

.Varices esofágicas .Ulcera gástrica/duodenal

.Colitis ulcerosa .Divertículo Meckel

Lactantes

Diferencias entre HAD y HDB HEMORRAGIA

ALTA

BAJA

SINTOMA

MELENA/HEMATEMESIS

RECTORRAGIA

ASP. GASTRICO

HEMORRAGICO

CLARO

RUIDOS INTESTINALES

AUMENTADOS

NORMALES

BUN

ALTO

NORMAL

BUN/CREATININA

>30

< 30

Sangrado escaso HDA HDB -Esofagitis por -Fisura anal reflujo -Proctocolitis -Gastritis eosinofílica reactiva -Colitis infecciosa -Déficit -Hiperplasia nodular Vitamina K linfoide -S. mallory-weis -Colitis infecciosa -Gastritis .Poliposis -Reflujo .Colitis ulcerosa/crohn gastroesofágico .Hiprplasia nodular linfoide .Celulitis perianal estreptocócica .Prolapso rectal/úlcera rectal .S. mallory-weis .Gastritis reactiva .Reflujo gastroesofágico

.Colitis infecciosa .Poliposis .Colitis ulcerosa/crohn .Hemorroides

FORMAS DE PRESENTACION DE HEMORRAGIA DIGESTIVA § Hematemesis: sangre expulsada por la boca, normalmente con el vómito. El color varía desde rojo brillante (sangre fresca) al marrón oscuro o negro (sangre degradada por el jugo gástrico). El vómito con sangre marrón oscura o negra se denomina vómito en posos de café. El origen de la hemorragia normalmente es por encima del ligamento de treitz. § Melena: Expulsión por el recto de sangre negra mezclada con las heces. Las heces son de de color negro, de aspecto alquitranado, adherentes, pastosas y muy mal olientes. Suelen indicar hemorragia digestiva alta. El color negro se debe a la degradación de la hematina procedente de la hemoglobina extravasada. Para que aparezcan debe estar la sangre al menos 8 horas en el tubo digestivo. § Hematoquecia: Expulsión por recto de sangre fresca a veces con coágulos mezcladas con las heces. Su origen generalemnte está por debajo del ángulo de Treizt, pero puede ser de origen alto por un tránsito intestinal rápido. § Rectorragia: emisión de sangre roja brillante de origen rectal. § Sangre Oculta: sangrado digestivo de escasa cuantía que solo es detectado por técnicas de laboratorio (guayaco). El origen puede ser cualquier punto del tracto digestivo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA § Sangre procedente de estructuras extradigestivas: v Cavidad oral v ORL: epíxtasis, sangrado amigdalar v Respiratorio: hemoptisis v Vaginal § Sustancias y alimentos que se pueden confundir con sangre: Ø Sustancias que remedan hematemesis: soda, Paracetamol jarabe (Apiretal), alimentos (remolacha, ), fármacos, gelatinas, colorantes. Ø Sustancias que pueden confundirse con heces melénicas: hierro, bismuto, espinacas, regaliz, ampicilina, arándanos, cerezas, chocolate negro, morcilla. Ø Sustancias que pueden dar color rojo a las heces: remolacha, ponches de frutas, rifampicina. § Sangre deglutida por el niño procedente de la madre (recién nacido): del canal de parto o de grietas de la areola mamaria en niños alimentados con lactancia materna. Diagnóstico test de Apt-Downey.

Sustancias que interfieren en la prueba de guayaco Falsos positivos · · · · ·

Falsos negativos · · ·

Carne cruda Rabanos picantes Cerezas Tomates Nabos

Vitamina C Reactivo caducado Almacenamiento de la muestra más de 4 días.

Tratamiento framacológico de sangrado gastrointestinal

FARMACOS

CATEGORIA

INDICACION

DOSIS

Ranitidina Famotidina

ANTAGONISTAS H2

Sangrado activo Prevención de resangrado

Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Sangrado activo Prevención sangrado

Octreotido Vasopresina

AGENTES VASOACTIVOS

Sangrado activo por varices

Sucralfato

PROTECTOR MUCOSA GASTRICA Bloqueador Beta2

PROTECCIÓN MUCOSA GÁSTRICA

Ranitidina iv: 1,5 mg/kg/dosis c 6 horas Ranitidina oral: 2-3 mg/kg/dosis c8-12 h (máx 300 mg/dosis) Famotidina oral: 0,5 mg/kg/dosis c 12 horas (máx 40 mg/d) Pantoprazol iv: < 40 kg: 0,5-1 mg/kg/dosis c 24 h. > 40 kg: 2040 mg/dosis c 24 h Omeprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c 12-24 h (máx 20 mg/12 h) Lansoprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c 12-24 h (máx 30 mg/12 h) Octreotido iv: bolo 1 mcg/kg (máx 50 mcg) y posteriormente 1 mcg/kg/hora. Incrementos cada 8 horas hasta 4 mcg/kg/hora (máx 250 mch/8horas. Vasopresina iv: 0,002-0,005 u/kg/min cada 12 horas(máx 0,2 u/min) 40-80 MG/KG/DÍA C6 H(max 1 gr/dosis)

Prevención secundaria de resangrado por varices.

1 mg/kg/día c6-8-12 h. Puede aumentarse cada 3-7 díashasta max 8 mg/kg/día o hasta disminución de un 25% de FC basal.

Propanolol

ALGORITMO 1: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

RESPIRACION

ASPECTO

RCP / ESTABILIZACIÓN CIRCULACION

SI

NO

ESTABLE

§ § § § § §

02 VVP MONITORIZACIÓN Expansión con volumen SNG Pruebas cruzadas VALORAR UCIP

§ §

CONFIRMAR HEMORRAGIA DESCARTAR SANGRADO NO DIGESTIVO

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

SEVERA LEVE-MODERADA GANMAGRAFIA SOSPECHA OBSTRUCCIÓN

NO

SI

ANGIOGRAFÍA LAPAR OSCOPIA

¿Sangre mezclada con las heces en el contexto de diarrea

SI

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

NO

Colitis infecciosa/diarrea aguda

Tratamiento etiológico Coprocultivo

RX Abdomen Eco abdominal

¿Hebras de Sangre fresca que recubre heces y no diarrea?

SI

Sospechar: fisuras anales proctitis

Tratamiento etiológico Coprocultivo

NO

Hematoquecia leve o moderada. +/- clínica asociada

Si moderada: analítica sangre Según estado general: Alta o ingreso. Si alta: derivar a consultas de digestivo. Pruebas complementarias: colonoscopia, angiografía, gammagrafía con Tc99, laparotomía.

ALGORITMO2: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

RESPIRACION

ASPECTO

CLINICA - Síntomas digestiv os: vómitos (posos de café, c on sangre fres ca), dolor abdominal. - Síntomas generales: pérdida de pes o, palidez, edemas , hipotensión, taqui/bradicardia, taquipnea, oligoanuria, shock.

RCP / ESTABILIZACIÓN CIRCULACION

SI

CONFIRM ACIÓN DE LA HEMORRAGIA - Descartar epistaxis-hemoptisis. - Descartar falsa hemorragia: alimentos con sangre, bebidas, colorantes, fármacos (hierro, bismuto). - Test de Apt-Downey: en el caso del neonato para diferenciar sangre maternal. - En neonato pen sar en déficit de Vit K.

02 VVP MONITORIZACIÓN Expansión con volumen SNG Pruebas cruzadas VALORAR UCIP

MODERADA

Mínimo sangrado No repercusión hemodinámica

· ·

NO

ESTABLE

LEVE

· · ·

§ § § § § §

SEVERA

Historia de Sangrado moderado y/o Leve-moderada afectación hemodinámica

Tratamiento causa desencadenante. Probar tolerancia oral. Inhibidores de secreción ácida gástica: ranitiidna o omeprazol. Protector gástrico: sucralfato Enviar a consulta de gastroenterología

Sangrado masivo y/o Alteración importante hemodinámica

Estabilzación HD: VVP+ fluidoterapia Analítica sangre: hemograma, coagulación, bioquímica con BUN/creatinina, Pruebas cruzadas. Dieta absoluta.

SNG y aspirado suave Comprobar en aspirado: sangre fresca o posos de café.

Inhibidores de secreción ácida: Ranitidina: 1,5 mg/kg cada 6 h iv lento (máx 50 mg) o Omeprazol 1-1,5mg/kg/día. Cada 12-24 h (máximo 20 mg/dosis). Protección gástrica: Sucrfalfato: 40-80mg/kg/dia cada 6h (máximo 1 gr dosis)

NO

Sangrado persistente o recurrente ENDOSCOPIA DE URGENCIAS: Si hematemesis persistente activa, inestabilidad hemodinámica, contínuas transfusiones

SI

ENDOSCOPIA NO FILIADA

No activa: Expectante

Activa: - Arteriografía - Isótopos - Laparotomía

FILIADA

NO VARICOSA: TTO casual

VARICOSA

Tratamiento farmacológico: - Somatostatina - Octreotido - Vasopresina Tratamiento endoscópico: - Escleroterapia. - Bandas elásticas. Profilaxis 1º episodio: Propanolol oral