ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Estudio de sensibilidad al contraste con Polatest E (I) Juan Ignacio Navarrete Delgé - O.D. 2.440

1. INTRODUCCIÓN

La medida de la sensibilidad al contraste de los pacientes es una posibilidad que añade información valiosa y complementaria a cualquier examen optométrico. El presente estudio se ha realizado sobre una base de 1.936 sujetos, de los cuales se obtuvo su A.V. convencional y la A.V. con reducción de contraste, tanto para su Rx antigua de O.D. y O.I. (1.024/1.018 registros) como para su Rx nueva de O.D. y O.I. (1.774/1.748 registros). Se ha buscado, como una primera aproximación, obtener las distintas conexiones que se presentan entre la A.V. tomada con optotipos convencionales y los test de letras con optotipos de contraste decreciente. Se estudiaron aquellos ojos que obtenían A.V. con valores de 1.0 y 0.8. Para estos dos valores tomamos las sensibilidades tanto con su fórmula habitual como con la obtenida tras el examen (#7 O.E.P.) Desestimamos la posibilidad de estudiar otros valores de A.V. dado que las muestras eran sensiblemente inferiores. PALABRAS CLAVE

Agudeza Visual (A.V.), sensibilidad al contraste. Con el paso del tiempo hemos ido “aparcando” los tests de sensibilidad al contraste en los exámenes optométricos. Se han ido relegando al área de la investigación, pero sin calar en nuestra práctica diaria. Si bien se han publicado interesantes trabajos de investigación pura, no hemos encontrado estudios que acerquen su desarrollo para la implantación cotidiana en la práctica de los ópticos-optometristas clínicos.

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La explicación de este hecho es bien sencilla. No hemos dispuesto en ningún momento de optotipos de sensibilidad al contraste que se incorporen a nuestra consulta de forma que se integren en la batería de tests que realizamos. Resulta muy incómodo utilizarlo con un foróptero y, aunque su utilización con gafa de prueba es perfectamente asumible, se sale de nuestro estándar de análisis visual. Esto nos lleva a su infrautilización o, incluso, la casi desaparición de nuestras consultas. Durante años hemos comentado lo interesante que sería disponer de esta batería de tests en nuestros proyectores de optotipos, pero nunca hemos encontrado una alternativa definitiva. Sólo cuando empezamos a trabajar con el Polatest E volvimos a retomar de forma generalizada esta prueba en nuestra práctica. Éste tiene dos baterías de tests de sensibilidad al contraste, con números y letras. Nuestra experiencia anterior en sensibilidad al contraste la habíamos tenido con los dos optotipos de Vistech, y el estudio que hicimos fue con el VCTS 6000. Ahora volvíamos a encontrar un test de apariencia similar, pero tal y como lo queríamos tener desde hacía bastantes años. Demasiados, porque en la actualidad disponemos de los dos tests, pero hacemos un uso muy reducido de la sensibilidad al contraste y sólo empleamos el segundo (Vector Visión CSV 1.000) y en contadas ocasiones. Lo primero que nos preguntamos es cómo trabajar con este test, ya que nuestra experiencia de trabajo anterior se realizaba estableciendo una gráfica con las distintas frecuencias y comparando con el área de normalidad prefijada por el fabricante. En cada gráfica registrábamos los valores de cada uno de los ojos con su Rx. habitual y nueva, obteniendo 4 curvas. De esta

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A B C D E

Frec. 1,5 3 6 12 18

A.V. 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0

A 2,5 3,82 4,3 4,08 4,58 4,71 4,86 5,09

B 2,17 3,55 4,5 4,44 5,13 5,29 5,45 5,75

C 1 2,27 2,8 2,92 3,85 4,27 4,73 5,43

D 0,33 1,36 1,45 1,24 2,68 3,25 3,99 5,21

E 0 0,73 0,55 0,56 1,37 1,85 2,84 4,25

Tabla 1.

Figura 1.

forma, la comparación entre los diferentes valores era inmediata, pudiendo comprobar las mejoras obtenidas entre ambas prescripciones.

test de sensibilidad al contraste (Vistech) en relación a la A.V. Conforme disminuye la A.V. es en las frecuencias más altas donde la caída es sensiblemente superior.

Cuando empezamos a recopilar información, lo primero que comprendimos es que no es posible establecer correlaciones o equivalencias entre los anteriores tests y este nuevo. Estamos hablando en ambos casos de sensibilidad al contraste, pero los conceptos son diferentes. Ya no trabajamos con curvas de frecuencia variable. Ahora manejamos A.V. y tomamos 2 o 3 valores para cada caso.

Ahora, con el Polatest E, puesto que trabajamos con agudezas visuales y diferentes contrastes para cada una de ellas, no podemos conexionar unos resultados con otros, debido a que la frecuencia no tiene objeto en este test. Esto fue una decepción en primer lugar, pero como veremos más adelante tampoco es algo que lo invalide. Es, quizá, justo lo contrario, ya que ahora trabajamos con reducción del contraste en A.V.

Con los tests Vistech conseguimos gráficas en función de la frecuencia, las cuales se van acercando conforme ésta aumenta al área que podríamos llamar de agudeza visual. El inicio de las curvas, en las que se miden las bajas frecuencias, hace referencia a las zonas más profundas del proceso cerebral de la visión, y sus resultados se desligan, en parte, de la A.V. convencional. En cambio, en las altas frecuencias empiezan a correlacionarse de forma más acusada con la A.V. de los optotipos convencionales. Por ejemplo, en la Figura 1 y la Tabla 1 vemos lo que nos encontramos en el año 90 al cruzar los valores obtenidos con el anterior

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Lo primero que debimos comprender es que estábamos hablando, quizá equivocadamente, con las mismas palabras “sensibilidad al contraste”, de dos tests que, si bien miden contrastes, son totalmente diferentes y, lo que es más importante, nos dan informaciones de distinta índole. ¿Cuál es el mejor? Ésta es una pregunta que no nos hacemos ni ahora ni en el futuro. Son distintos y, por tanto, podrían incluso complementarse. Hemos tenido que cambiar nuestro enfoque inicial. Si bien las curvas de los primeros se modifican en función de las refracciones obtenidas, al igual que en el Polatest E, también ahí terminan sus

similitudes. Ahora trabajamos con un test que nos acerca un poco más a la comprensión de la forma de ver de nuestros pacientes. Empezamos a poder calibrar la visión con una herramienta que va más lejos que la agudeza visual convencional. Nos da una mayor resolución de la capacidad visual. De hecho, hemos encontrado diferencias muy significativas en los resultados de las mismas agudezas visuales convencionales de unos sujetos a otros en cuanto a su sensibilidad al contraste con el Polatest E. Pensemos en dos personas que tienen agudezas iguales de 0.6 pero, mientras una tolera una reducción del contraste del 95% para A.V. 0.6, la otra, para alcanzar la reducción equivalente, lo conseguirá con A.V. 0.4. Este último tendrá una diferencia significativa en su forma de defenderse a la hora de conducir, realizar actividades nocturnas... Esto nos lleva a poder conocer con mayor precisión el resultado y las expectativas que podemos crear en nuestros pacientes con las prescripciones que obtenemos después de cada examen. Podemos, por tanto, comprender mejor cómo están viendo y hasta qué punto podremos cubrir sus expectativas de visión y sus necesidades.

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artículos científicos

Figura 2. 2. MATERIALES Y MÉTODOS

Lo primero que tuvimos que hacer para incorporarlo a nuestra consulta fue modificar nuestra fichas de optometría y lentes de contacto para dar cabida de forma organizada y cómoda a los nuevos resultados (Figura 2). La distribución que hemos adoptado consiste en poner en una misma línea y para cada ojo la formula óptica, la agudeza visual y el valor obtenido para cada una de las posibilidades de agudeza en sensibilidad, es decir, 1.0, 0.8, 0.6, 0.5... La notación que acordamos fue escribir el número de letras leídas para esa agudeza. Este valor va de 1 a 5, dado que siempre hemos empleado la batería de sensibilidad de cinco escalas cuando realizábamos las medidas a completar. Hemos registrado estos valores para cada ojo y para los valores de Rx antigua y Rx nueva, con lo cual la comparación se realiza de forma automática entre el inicio y el fin. Así, disponemos de 4 líneas consecutivas que nos permiten evaluar las diferencias entre ojos y refracciones. Además, nos resulta muy ágil para comparar en posteriores exámenes los rangos en los que se ha desenvuelto el paciente en el anterior y nuevo examen. Esto es de mucha utilidad para la evaluación de los usuarios de lentes de contacto, ya que disponemos de una medida mucho más sensible que la A.V. para determinar cuándo disminuye la calidad visual y que

será complementaria a las habituales. De hecho, si la topografía corneal, en su momento, nos aportó una información definitiva para prevenir las deformaciones corneales y sus consiguientes problemas, ahora podemos avanzar un paso más en la comprensión de la calidad visual de los pacientes de lentes de contacto. Tal y como comentamos anteriormente, disponemos de dos baterías de tests para la medida de la sensibilidad al contraste: 1. Números

Ésta inicia en A.V. 0.5 y tiene la particularidad de presentar una línea superior de 5 números de optotipos convencionales y, en la parte inferior, 3 números (Figura 3) en disminución de sensibilidad al contraste y con la misma A.V., siendo la reducción de contraste en el mismo escalado que en la siguiente batería, pero sin emplear los dos valores inferiores de reducción. La batería resulta muy ágil al disponer de ambos tests, ya que nos permite efectuar nuestra refracción estándar disponiendo de la zona inferior para verificar el efecto que los cambios que estamos realizando producen en la sensibilidad al contraste del paciente. Esto resulta de gran utilidad y, dado que es un valor más fino que el de los optotipos convencionales, nos permite decidir con más conocimiento las prescripciones que serán más adecuadas a nuestros pacientes. Evidentemente, mantenemos los criterios que siempre hemos utilizado marcados por la optometría clásica o behavioral según los diferentes casos. 2. Letras

Figura 3.

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La batería de tests de sensibilidad al contraste con letras se distribuye en 5 escalas (Figura 4) decrecientes, disminuyendo a los valores a 60%, 40%, 20%, 10% y 5%. Es decir, el primer test tendrá su disminución de contraste en un valor del 60% en relación al 100% de los optotipos normales, y así sucesivamente. Por tanto, cuando el paciente sólo consiga en una determinada A.V. de sensibilidad leer la primera letra, anotaremos el valor 1 y significará que para ese valor de A.V. tolera un valor máximo de reducción de contraste del 40% (la inversa del valor 60%). Para el caso en que se consiga leer la batería com-

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sensibilidad al contraste a su correspondiente A.V. de optotipos convencionales, y viceversa. Esto nos permite ser muy ágiles cuando tomamos los diferentes valores y consideramos que tiene gran importancia, ya que nos proporciona una menor fatiga del paciente y hace que resulte muy cómodo mantener esta metodología de trabajo de forma sistemática. 2.1. MANEJO DE LOS PACIENTES

Figura 4.

pleta (5 letras), este paciente tolerará una reducción de contraste de 95% (la inversa del valor 5%). Quizá quede mejor explicado en la Tabla 2. Éste ha sido el test que hemos empleado para las medidas recogidas en nuestro estudio y tiene algunas particularidades que merecen ser comentadas. En primer lugar, el uso de la letra “K” en las presentaciones dificulta la valoración de las medidas. Habríamos preferido que estos tests estuviesen disponibles en números, ya que es nuestra costumbre de trabajo en consulta. Cuando estamos trabajando con reducciones de contraste sería interesante acotar los criterios de las letras a usar, ya que hemos encontrado diferencias entre unas y otras. En segundo lugar, disponemos de una herramienta interesantísima de cara a minimizar el problema anterior: podemos cambiar todas las letras del optotipo con una pulsación. Esto es lo que nos ha llevado a verificar que cuando cambiábamos una letra “difícil” por otra “más fácil” conseguíamos valores superiores.

Como ya hemos explicado, los valores que hemos medido han sido los de sensibilidad al contraste en los pacientes con su Rx habitual y su # 7 (subjetivo bruto), y lo llamamos a lo largo de todo el estudio Rx antigua y Rx nueva, respectivamente. Con la práctica nos hemos mentalizado de la importancia de instruir a los pacientes, sobre todo al principio del examen. Aparte de explicarles que realizaremos una medida de la “calidad de su visión”, deberemos animarles para que intenten llegar al limite de su capacidad en sensibilidad al contraste. Nos hemos encontrado que los valores obtenidos en la primera medida, al inicio de la refracción, y con su Rx habitual, pueden ser inferiores a los obtenidos al final del examen, aun con la misma fórmula, si no hemos tenido la precaución de explicarles lo que esperamos de él.

Además, inicialmente y dado que son tests que se van difuminando, la tendencia es a no intentarlo. También se produce una sorpresa en los pacientes porque no esperan que les presentemos letras “borrosas” –es el comentario más habitual– cuando vamos a examinarlos. Directamente asumen que no deben intentarlo Otra particularidad muy interesante es porque lo ven mal y, probablemente, que siempre se pasa de una A.V. de piensen que vienen para ver bien y que eso debería estar más 5 4 3 2 1 OPTOTIPO CONVENCIONAL “claro”. CONTRASTE 60% 40% 20% 10% 5% 0% REDUCCIÓN CONTRASTE 40% 60% 80% 90% 95%

Tabla 2.

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100%

Deberemos ser especialmente cuida-

dosos a la hora de conseguir los valores finales de la forma más directa y rápida para minimizar el cansancio, dado que mediremos los valores de sensibilidad al contraste 4 veces por paciente. Para ello, lo que hemos venido realizando es hallar primero la A.V. convencional para luego bajar una unidad en la escala de agudezas y pasar a la medida de la sensibilidad al contraste. Esto es para la primera vez que efectuamos la medida. En cambio, cuando estamos al final del examen y ya hemos hallado la A.V., saltaremos en sensibilidad al contraste a la misma A.V. y preguntaremos “cuántas letras puede leer de estas cinco”. Los valores de registro que buscamos serán siempre para 2 agudezas; intentaremos conseguir la primera agudeza visual en la que consigue el máximo valor de sensibilidad al contraste (valor 5) y el valor obtenido en la A.V. inmediatamente superior. 2.2. ILUMINACIÓN

Todos los tests se realizan con luz ambiente normal y en ningún caso se disminuye la intensidad en la sala de consulta. Deberemos tener en cuenta que otra particularidad de este “proyector” es que la imagen se presenta en un monitor TFT al que se le han añadido detrás unos fluorescentes, por lo cual es una pantalla que tiene su propio brillo por partida doble. Los parámetros de brillo y contraste del monitor pueden ser modificados, pero en todo momento hemos mantenido los prefijados por el fabricante, dado que esto habría alterado radicalmente todos los resultados, tanto para A.V. convencional como para sensibilidad al contraste. Sólo hemos modificado en contadas ocasiones el contraste del monitor cuando buscábamos una medida del valor de compensación

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A.V. 1.0



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0,8

0,6

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