Estudio de un caso de anafilaxia idiopática recurrente Enrique Gustavo Farías Aquino y María del Mar Moro Moro Servicio de Alergia, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón

CASO CLÍNICO: ANAMNESIS: Paciente mujer de 31 años remitida por episodios de urticaria recidivante. ANTECEDENTES PERSONALES: urticaria crónica idiopática, estudiada en un centro alergológico privado. Fumadora. Obesidad. Artrosis cervical en tratamiento con Lyrica®. Epilepsia ya controlada sin tratamiento desde 2001. Neumonía bilateral con ingreso hospitalario en el 2004. Profesión: dependienta en una zapatería. Sin antecedentes familiares alergológicos. HISTORIA ALÉRGICA: Acude a CC.EE. Alergia del HUFA en julio de 2008 por episodios de urticaria generalizada desde el año 2000, inicialmente por esto fue estudiada en un centro privado y diagnosticada de urticaria crónica recidivante, y por lo que se trata con Hidroxicina 25 mg cada 12 horas. En el Servicio de Urgencias del HUFA fue vista por varios episodios de urticaria aguda con resolución del cuadro en menos de 24 horas, pero desde el 2008 viene presentando 3-4 episodios de urticaria asociada a edema facial, disnea, opresión torácica, sibilancias e hipotensión por lo que precisó tratamiento urgente con 6-Metil prednisolona, Hidrocortisona y antihistamínicos parenterales; estos últimos episodios no lo relaciona con ningún desencadenante. También refiere que desde la infancia presenta clínica de rinoconjuntivitis estacional y desde el 2010 con clínica de asma episódica con exacerbación estacional y tras exposición a epitelios. ESTUDIO ALERGOLÓGICO Estudio alergológico realizado en las CC.EE. de Alergia del HUFA: • Pruebas cutáneas en prick con lectura inmediata con batería básica de neumoalérgenos, positivas: profilina (4), polen de mezcla de gramíneas (7), Cynodon (6), Poa (8), Olea (7), plátano (7), Cupressus arizonica (4) C. sempervirens (4), artemisa (9), Chenopodium (9) y epitelio de perro (8) y gato (6).

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• Pruebas cutáneas en prick con lectura inmediata a batería de alimentos, negativas: leche, yema, clara, ternera, lenteja, soja, garbanzo, bacalao, merluza, gamba, mejillón, melocotón, manzana, trigo, cacahuete, almendra, sardina, cebada, gluten. • Espirometría basal forzada: FVC, 3.770 (85 %); FEV1, 3.670 (101 %); FEV1/FVC, 97 (117 %). Prueba de broncodilatación, negativa. Aporta la paciente otros estudios realizados en el centro privado: • Analítica: Hemograma, bioquímica, perfil hormonal, anticuerpos antimicrosomales, todos dentro del rango normal. Catecolaminas en orina dentro de parámetros normales. • IgE especifica: Olea europea 1,27 kU/l, Platanus acerifolia 1,62 kU/l, Cupressus arizonica 1,54 kU/l, Lolium perenne 14,4 kU/l, epitelio de perro 1,51 KU/L, caspa de gato 1,27 kU/l. triptasa 3,3. • Parásitos en heces: examen tras concentración no se observan parásitos (3 determinaciones). • Radiografía de senos: ocupación parcial del seno maxilar derecho. • Ecografía abdominal: hígado de tamaño y morfología normal, aumento de ecogenicidad, signos de esteatosis, resto sin hallazgos relevantes. • Otros estudios: ecografía tiroidea normal, test del aliento negativo, cultivo de exudado faríngeo, con flora saprofita. JUICIO CLÍNICO INICIAL Episodios compatibles con anafilaxia recidivante, probablemente idiopática. Antecedentes de urticaria crónica idiopática. Rinoconjuntivitis y asma leve persistente de predominio estacional. EVOLUCIÓN

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En resumen de la evolución por años, durante el 2008 y desde nuestra primera consulta la paciente volvió a presentar otros 2 episodios que fueron descritos como exacerbación de urticaria. En el 2009 y 2010, la paciente la paciente presenta episodios de anafilaxia moderada/grave a razón 1 por mes, con clínica de urticaria, disnea, hipotensión y taquicardia o bradicardia. La paciente refiere que cuando nota síntomas realiza recomendaciones de anafilaxia dadas en nuestra consulta, con el consiguiente uso de auto inyector de adrenalina y precisa de atención hospitalaria para intensificación del tratamiento.

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Durante el 2009, se realizó seriación de triptasa con resultado positivo en 2 ocasiones y durante el 2010 en 3 ocasiones. Durante estos años, en las revisiones en CC.EE. se probaron ensayos terapéuticos con diferentes esquemas de antihistamínicos de primera y segunda generación, pautas prolongadas de corticoides con descensos lentos, además de asociar Montelukast y Cromoglicato disódico a razón de 200 mg cada 6 horas. Ante la persistencia de episodios de anafilaxia idiopática se realizó el diagnóstico diferencial con entidades tales como tumores carcinoides, VIPomas, feocromocitoma y mastocitosis sistémica, entre otros. Para todo esto se realizaron analíticas con determinación de complemento, perfil hormonal tiroideo, catecolaminas, péptido intestinal vasoactivo, además de determinaciones en orina de catecolaminas, acido vanilmandélico y ácido 5-hidroxiindolacético; todos estos estudios dentro de rango normal. Se realizó tomografía axial computarizada toracoabdominal que se describió como sin hallazgos relevantes. Se realizó biopsia de la medula ósea para descartar síndrome de activación mastocitaria, cuyo resultado se informa como dentro de la normalidad con signos reactivos y donde no se detecta mutaciones de C-kit ni inmunofenotipos aberrantes. A posteriori, se aplicó la puntuación propuesta para la búsqueda de mastocitosis clonal, elaborado por los autores Alvares-Twose et al. Dado que los episodios se sucedían a razón de 1 al mes y casi siempre a final de mes, se decidió investigar probable anafilaxia relacionada con la menstruación por hipersensibilidad a progesterona para lo cual realizamos estudio alergológico con prick con Progesterona micronizada en puro, además de intradermorreacción con acetato de Medroxiprogesterona a diferentes diluciones; todas estas con resultado negativo. Debido a la mala respuesta al tratamiento de la anafilaxia idiopática, a la imposibilidad de encontrar causas que la justifiquen, a los efectos adversos de los corticoides y al rechazo de la paciente a utilizar corticoides a dosis altas, nos planteamos el uso compasivo de Omalizumab que fue aprobado en febrero del 2011. Se inició el tratamiento a dosis de 300 mg cada 2 semanas esto ajustado a peso e IgE total. Tras 20 meses de administración de Omalizumab y en vista de que la paciente sólo presentó 2 episodios de anafilaxia idiopática al primer y segundo mes tras el inicio del tratamiento, decidimos pasar la pauta de administración a 600 mg cada 4 semanas, tratamiento que actualmente realiza la paciente y tras el cual no ha vuelto a presentar ningún episodio de anafilaxia desde abril de 2011, únicamente un único episodio de urticaria en septiembre de 2012. Tras 20 meses de administración de Omalizumab y dada la evolución favorable, se decidió cambiar la pauta de administración a 600 mg cada 4 sema-

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nas. Actualmente la paciente sigue realizando dicho tratamiento sin presentar nuevos episodios de anafilaxia desde abril de 2011. Únicamente ha presentado un episodio de urticaria aguda leve en septiembre de 2012. DISCUSIÓN

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La anafilaxia es una reacción potencialmente mortal, por lo general aparece de forma repentina y rápidamente progresiva y, en muchos de los casos, es desencadenada por un alérgeno; en otros casos (hasta un 25 % según las series) es imposible determinar el agente desencadenante de la reacción y, tras una evaluación adecuada de los diagnósticos diferenciales, se conoce a esta entidad como anafilaxia idiopática. El Omalizumab, anticuerpo monoclonal anti-IgE, se une de forma eficaz a las IgE libre y de tal modo que reduce los receptores de alta afinidad en la superficie celular y por consiguiente lleva a un reducción de liberación de mediadores que, en última instancia, reduce los síntomas y exacerbaciones; todo esto en el modelo de la cascada alérgica del asma y descrito en varias publicaciones. La indicación actual de Omalizumab en España es para el asma grave de control difícil, pero existen muchas publicaciones donde la utilidad del Omalizumab fuera de ficha técnica ha demostrado eficacia y éxito como en el caso de la urticaria crónica y en la alergia alimentaria; pero en el caso de la anafilaxia idiopática concretamente sólo existen reportes de casos clínicos y, actualmente, sólo hay un ensayo clínico (A Randomized Double-Blinded, Placebo-Controlled Study of Omalizumab for Idiopathic Anaphylaxis) en curso en los EEUU que está siendo realizado por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID, por sus siglas en inglés) . Revisando publicaciones de casos reportados vemos que los esquemas terapéuticos y dosificación son individualizados para cada caso en concreto; como en la publicación de Demirturk et al. donde, con una pauta inicial de 375 mg de Omalizumab cada 2 semanas, demostró ser eficaz en su caso y al cabo de 6 meses ajustan el esquema a 375 mg cada 4 semanas, pero la paciente volvió a presentar reacción por lo que volvieron al esquema inicial con la que mantuvieron al paciente controlado. Así también Lieberman y Chehade, en su publicación sobre el uso de Omalizumab, en el apartado de anafilaxia idiopática reflejan que no existe ningún estudio bien diseñado del omalizumab para la anafilaxia idiopática. Hay reportes de casos que sugieren un beneficio de Omalizumab en la disminución de eventos anafilácticos para estos pacientes pero que estos casos no prueban la causalidad o la eficacia de esta terapia, pero pueden proporcionar a los médicos una opción terapéutica en los pacientes con anafilaxia idiopática recurrente.

Estudio de un caso de anafilaxia idiopática recurrente

CONCLUSIONES Presentamos el estudio de un caso clínico de anafilaxia idiopática recurrente grave en donde la terapia con Omalizumab, 600 mg cada 4 semanas, ha demostrado ser eficaz para el manejo de la enfermedad, por lo que pensamos que es el régimen terapéutico más adecuado para tratarla en este momento. Si bien, el Omalizumab no tiene actualmente indicación en ficha técnica, su uso compasivo puede proporcionarnos una terapia para tratar los eventos de anafilaxia idiopática recurrente. En vista de las evidencias de los diferentes reportes de casos clínicos, insistimos en la importancia de la realización de ensayos clínicos, algunos ya en curso y futuros para lograr un espectro ampliado en la indicación del uso de Omalizumab. BIBLIOGRAFÍA 1. Lieberman P, Ewan PW. Anaphylaxis. En: Holgate ST, Church MK, Broide DH, Martínez FD, editores. Allergy. 4ª edición. Elsevier; 2012. p. 331-46. 2. Lieberman JA, Chehade M. Use of Omalizumab in the Treatment of Food Allergy and Anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep. 2013 Feb;13(1):78-84. 3. Demirtürk M, Gellincik A, Colakog ˇ lu B, Dal M, Büyüköztürk S. Promising option in the prevention of idiopathic anaphylaxis: omalizumab. J Dermatol. 2012 Jun;39(6): 552-4. 4. Jones JD, Marney SR Jr, Fahrenholz JM. Idiopathic anaphylaxis successfully treated with omalizumab. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Nov;101(5):550-1. 5. Pitt TJ, Cisneros N, Kalicinsky C, Becker AB. Successful treatment of idiopathic anaphylaxis in an adolescent. J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;126(2):415-6. 6. Mauro M, Incorvaia C, Formigoni C, Elia R, Russello M, Pellegrino D. The anti-IgE antibody omalizumab as a probe to investigate the role of IgE in pathology. Panminerva Med. 2012 Dec;54(4):305-12. 7. Warrier P, Casale TB. Omalizumab in idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Mar;102(3):257-8.

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