SÍNDROME DE HELLP RECURRENTE. A PROPÓSITO DE UN CASO

*Dr. Leandro Ortiz Hernández **Dra. Odalis Zequeira Pavó ***Dr. José Miguel Vera Peréz ****Dr. Emilio Núñez Echavarria *****Dr. Maurys Llana Ramírez ******Dr. Julio Miguel Burrel Rodríguez

*Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. Intensivista. **Especialista de I Grado en Anestesia y Reanimación. ***Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. Intensivista. ****Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista. *****Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. Intensivista. ******Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista.

Servicio Terapia Intensiva. Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley" Manzanillo. Granma Teléfono: (53)(23) 52757 Correo electrónico: [email protected]

RESÚMEN. El síndrome de Weinstein-HELLP fue descrito por primera vez por Pritchard en 1954 aunque su descripción e informe original se atribuye al norteamericano Louis Weinstein, quien el 15 de enero de 1982 publicó la observación de los primeros 29 casos diagnosticados en pacientes preeclámpticas y eclámpticas. HELLP es la abreviación en inglés de hemólisis (microangiopática), niveles elevados de enzimas hepáticas y un recuento bajo de plaquetas, llevando implícitas: hipertensión arterial, disfunción renal, precipitación a la falla multiorgánica y puede tenerse nuevamente durante el siguiente embarazo. Se realiza una revisión del tema y la descripción de un caso de recurrencia de la entidad con 14 meses de diferencia entre un embarazo y otro, ambos en su segundo trimestre con enfermedad hipertensiva grave y alto riesgo materno procediéndose a microcesárea y salpinguectomía bilateral en la segunda ocasión, manteniendo terapia antihipertensiva y hemoderivados en pre y postoperatorio, con evolución final satisfactoria. Descriptores: SÍNDROME DE HELLP; RECURENCIA; PREECLAMPSIA; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.

ECLAMPSIA;

INTRODUCCIÓN. En la reducción de la mortalidad materna, la terapia intensiva tiene un rol determinante mediante la monitorización invasiva o no y el empleo de modernas técnicas diagnósticas y terapéuticas en estas unidades. Una situación evolutiva particular del síndrome preeclampsia-eclampsia (PE) que ha sido de baja incidencia pero de alto riesgo materno fetal y por tanto de manejo multidisciplinario complejo, es la asociación de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia conocida como Síndrome de WEINSTEIN- HELLP descrita por primera vez por Pritchard en 1954, y por otros autores (Weinstein 1982, De Boer 1991). (1- 2) EPIDEMIOLOGÍA Según diversos autores, entre 4-19 % de las pacientes con preeclampsia presentan elementos diagnósticos de un síndrome de HELLP, que suele ser más común en las multíparas blancas, caracterizadas desde el punto de vista epidemiológico por escasos antecedentes durante el embarazo. Bacq y Riely (5) aseguran que dicho proceso puede afectar hasta 20% de las grávidas con preeclampsia; se diagnostica anteparto en 70 % de los casos, preferentemente antes de las 37 semanas, mientras que 30% restante enferma en los 7 primeros días del puerperio, sobre todo en las 48 horas iniciales. El porcentaje de cesárea es muy alto, oscila entre el 43 - 76 %.5 La mortalidad perinatal muestra cifras muy elevadas, que van desde 79 X 1 000 nacidos vivos hasta 333 X 1 000 nacidos vivos y en el caso de la mortalidad materna ha llegado al 3,5 por 100 000 NV. Su observación no tiene variaciones estacionales y el índice de recurrencias en gestaciones subsiguientes oscila desde 5-7% en preeclámpticas no complicadas hasta 65-75% en pacientes graves, particularmente si se presenta en el segundo trimestre o se mantiene una hipertensión persistente como consecuencia de una preeclampsia previa. (3-10)

PATOGENIA La aparición coincidente de PE y HELLP y su desaparición solo después de la expulsión de placenta y decidua sugieren, en buena medida, un origen y patogenia comunes. Esto significa admitir que existe una disfunción uteroplacentaria secundaria a la incompleta invasión trofoblástica de arterias espirales, que se limita al segmento decidual del vaso mientras el segmento miometrial conserva íntegra la estructura de su pared, incluida su inervación simpática; en otras palabras: no se consigue crear un sistema vascular de baja resistencia, capaz de garantizar la irrigación sanguínea a dichas estructuras. Este fenómeno resulta aun incompletamente comprendido, pero es evidente su carácter multifactorial relacionado con la herencia, inmunocompetencia, dotación genética, acciones hormonales, efectos antioxidantes y peroxidantes, dismetabolismo lipídico, déficit vitamínicos, efectos procoagulantes, así como síntesis activada e inhibida – respectivamente - de sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras, entre otros factores, que coinciden con la ocurrencia de una lesión endotelial al nivel microvascular cuya magnitud no siempre mantiene una relación directa con la gravedad clínica del paciente, en tanto la isquemia tisular resulta un efecto común con el cual se establece un vínculo que parece "viciarse" según evoluciona la afección. (9-11) La lesión endotelial en microvasculatura es causante, a su vez, de la ruptura; vale decir: fragmentación eritrocitaria que se observa en sangre periférica y muestra Weinstein en forma de células crenadas --burr cells --, actualmente identificadas como schistocitos o fragmentocitos. (12) La lisis globular produce un incremento de bilirrubina indirecta y dehidrogenasa láctica (LDH), en tanto disminuye la haptoglobina. Por otra parte, disminuye la inhibición sérica del factor activador de plaquetas, que da lugar a un incremento marcado de la capacidad de agregación plaquetaria y, consiguientemente, a plaquetopenia. No obstante, se producen también cambios cualitativos que reducen la vida media de estos elementos en más de 50% (normal: 8-10 días), generados por alteraciones estructurales y disfunción de la membrana plaquetaria, al parecer relacionadas con un aumento de la adhesión de plaquetas al endotelio vascular dañado. Y, finalmente, la lesión hepática consecutiva a isquemia, infarto, hemorragia parenquimatosa, ruptura o degeneración aguda grasa, o ambas, aumenta las transaminasas: TGO–AST y TGPALT, la segunda de las cuales se reconoce como el marcador de mayor especificidad para identificar la existencia de trastornos hepatocelulares. (13-14). Actualmente algunos autores plantean que el síndrome HELLP podría corresponder a un cuadro de coagulopatía que comparte vías comunes con el síndrome antifosfolípido y otros estados hipercoagulables primarios y como tal se debe enfocar ya que en ocasiones sólo responde a Plasmaféresis./15-16) La fisiopatología de la enfermedad es poco conocida. En primer lugar, el descenso plaquetario quizás ocurra después de la generación de trombina en presencia de complejos inmunitarios circulantes y rotura vascular. En segundo lugar, la trombopenia sería debida a un consumo periférico de las plaquetas (aglutinación y agregación

plaquetaria), secundario a las lesiones del endotelio vascular y a una disminución de la secreción de prostaciclina cuya actividad antiagregante se derrumba en beneficio del tromboxano A2 con propiedades agregantes plaquetarias. En tercer lugar se ha señalado un mecanismo inmunológico. (17-19) En las mujeres gestantes con preeclampsia se han observado alteraciones en la regulación celular del calcio. Estudios realizados fundamentalmente en las plaquetas demuestran que las concentraciones de calcio a nivel intracelular están aumentadas en estas mujeres, lo que puede indicar un incremento en la activación plaquetaria, o bien alteraciones en los mecanismos de regulación del transporte de iones a nivel celular. (20, 21) La enfermedad hipertensiva del embarazo es una causa común de CID, y se ha sugerido que el embarazo normal es un estado de CID crónica y las alteraciones en la enfermedad hipertensiva, una exageración de esta situación. (22) DIAGNOSTICO. La sintomatología en estos casos es muy variable y depende de la forma de presentación del paciente, regularmente hay ictericia flavínica, orinas oscuras nauseas, vómitos, dolor en cuadrante superior derecho y epigastrio, dolor de cabeza, alteraciones visuales y edemas en miembros o generalizados. La hipertensión está frecuentemente asociada aunque el 20 % de los casos no la presenta, puede aparecer como síntomas ocasionales convulsiones tónico-clónicas y encefalopatía hipertensiva, estupor e inclusive llegar al coma. La presencia de prurito es un elemento de colestasis intrahepática. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:  Hemograma: Hay una anemia hemolítica aguda con presencia de blastos puede haber presencia de leucocitosis con desviación izquierda.  Lámina Periférica: Hay hipocromía, anisocitosis, target cells , fragmentocitos y otras alteraciones.  Creatinina y Urea: Suelen estar elevadas en 20 % de los casos como elementos de fallo renal agudo.  Bilirrubina: Elevada a expensas de la indirecta como sinónimo de la presencia de un proceso hemolítico.  Enzimas: Constituyen uno de los elementos hemoquímicos a tener en cuenta y parte inseparable del síndrome.  TGO: Muy elevada > 70 U/l.  LDH : >600 U/l Determina la fragmentación de eritrocitos.

 Lipidograma: Colesterol (CH), triglicéridos (TGs), apolipoproteinas: de alta (HDL), media (IDL), baja (VLDL); se encuentran incrementadas principalmente el Colesterol sérico.  Calcio Sérico: disminuido.  Coagulograma: Hay reducción del conteo plaquetario