Estudio del Varón Estéril Dr. Carlos Balmori (Urólogo- Medicina Sexual y Reproductiva) - IVI- Madrid

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ESTERILIDAD MASCULINA

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Contenido 1. Introducción.......................................................................................................................... 2 2. Examen básico del varón ....................................................................................................... 2 2.1. Historia clínica ................................................................................................................ 2 2.1.1. Antecedentes familiares ......................................................................................... 2 2.1.2. Antecedentes médicos ............................................................................................ 3 2.1.3. Antecedentes quirúrgicos ....................................................................................... 3 2.1.4. Antecedentes quirúrgicos ....................................................................................... 4 2.1.5. Historia sexual ........................................................................................................ 4 2.1.6. Historia reproductiva ............................................................................................... 4 2.2. Reconocimiento médico ................................................................................................. 4 2.2.1. Examen físico general .............................................................................................. 4 2.2.2. Caracteres sexuales secundarios .............................................................................. 5 2.2.3. Caracteres sexuales secundarios .............................................................................. 5 2.2.4. Tacto rectal.............................................................................................................. 5 2.3. Análisis de semen ........................................................................................................... 6 2.3.1. Componente celular ................................................................................................ 6 2.3.2. Componente plasmático .......................................................................................... 7 3. Exámenes complementarios ................................................................................................. 8 3.1. Valoración endocrina...................................................................................................... 8 3.2. Análisis de orina postorgasmo ........................................................................................ 9 3.3. Análisis de anticuerpos antiespermatozoides................................................................. 9 3.4. Estudios ecográficos ....................................................................................................... 9 3.4.1. Testiculares ............................................................................................................. 9 3.4.2. Transrectales ........................................................................................................... 9 3.5. Estudios genéticos ........................................................................................................ 10 3.5.1. En sangre periférica ............................................................................................... 10 3.5.2. En espermatozoides .............................................................................................. 12 4. Conclusiones ....................................................................................................................... 14 5. Bibliografía.......................................................................................................................... 15

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1. Introducción En los problemas de esterilidad, la causa es de origen estrictamente masculino en un 20% y en un 30-40% de los casos es de causa mixta (hombre y mujer), por lo que el factor masculino está presente en el 50% de las parejas 1. La importancia del estudio del varón infértil no sólo radica en la posibilidad de encontrar solución a la causa de su infertilidad de manera que pueda concebir de una manera natural. El conocer determinados aspectos de la etiología de su infertilidad nos permitirá actuar en diversos campos como son: mejoría de la calidad seminal para tratamiento de reproducción asistida, aconsejar sobre las posibilidades de fertilidad tanto de manera natural como en reproducción asistida y por último pero quizá la más importante el llegar a diagnosticar patologías graves que afectan a la salud en general como pueden ser tumores testiculares o enfermedades ligadas a la genética 2. Se debe realizar un estudio de infertilidad en el varón en los siguientes casos: 1) Si tras más de un año de relaciones sin métodos anticonceptivos no se logra el embarazo. 2) Por deseo del varón, conozca o no patologías previas que puedan afectar a su fertilidad (p.e. criptorquidia en la infancia). 3) Edad avanzada de la mujer con deseo de gestación en la que no debamos esperar al año para saber las posibilidades reproductivas del varón. El estudio lo debe llevar a cabo un urólogo especializado en infertilidad masculina. Como en todo proceso patológico para llegar a un diagnóstico es necesaria una historia clínica detallada, un examen físico y una serie de exámenes complementarios en el que, por supuesto, como fundamental figura el análisis de semen.

2. Examen básico del varón El examen del varón puede hacerse en consulta acompañado con la pareja, pero determinadas cuestiones deben ser tratadas preferentemente de modo individual. La existencia de embarazos anteriores o el antecedente de infecciones de transmisión sexual son cuestiones que por ejemplo se deben preguntar cuando realizamos la exploración del paciente en otra sala sin la presencia de su pareja.

2.1. Historia clínica 2.1.1. Antecedentes familiares Indagar sobre el conocimiento por parte del paciente de alteraciones reproductivas en otros miembros de la familia, en especial hermanos varones o primos directos. Valorar la existencia de alteraciones o malformaciones genéticas en otros miembros de la familia.

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Si él es el único hijo o si tuvieron problemas sus padres para concebirle. Edad de la madre en el momento del embarazo y si hubo problemas en el embarazo o en el parto. 2.1.2. Antecedentes médicos De una manera ordenada preguntaremos primero sobre alteraciones físicas en el parto o en el nacimiento como son la presencia de sufrimiento fetal. Existencia de malformaciones sobre todo genitourinarias y en especial, por su frecuencia y significación en la fertilidad, la existencia o no de criptorquidia 3. Evolución durante la pubertad: 

Momento de aparición.



Tiempo de duración.



Problemas surgidos.

Existencia de enfermedades crónicas: 

Endocrinopatías, fibrosis quística, diabetes, etc,

Enfermedades agudas:   

Infecciones de la vía seminal. Infecciones de transmisión sexual. Traumatismos genitourinarios.

Es importante valorar los hábitos de vida, como:    

Exposición continuada a fuentes de calor (saunas, hornos). Exposición a lugares con sustancias tóxicas (pinturas, disolventes). Consumo de tabaco u otras sustancias nocivas. Uso de bicicleta o moto de una manera habitual.

2.1.3. Antecedentes quirúrgicos Valorar si fueron necesarias actuaciones quirúrgicas para corregir las malformaciones congénitas. Si el tratamiento de la criptorquidia fue quirúrgico y en qué edad se realizó así como los resultados inmediatos. De gran importancia son las intervenciones del área inguinal y pélvica que puedan provocar problemas eyaculatorios obstructivos o funcionales: 

Cirugía de las hernias inguinales.



Cirugía retroperitoneal.



Cirugía del recto.

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2.1.4. Antecedentes quirúrgicos La toma o administración de determinados medicamentos puede alterar la calidad seminal como es el caso de: 

Quimioterápicos.



Citotóxicos.



Hormonas.

Otros medicamentos actúan alterando la integridad funcional del sistema reproductivo como pueden ser: 

Alfabloqueantes generando eyaculación retrógrada.



Determinados antihipertensivos generando disfunción eréctil.

2.1.5. Historia sexual Recabar datos sobre la frecuencia coital. Conocimiento postural coital, no debemos nunca fiarnos del conocimiento de la mecánica sexual en todas las parejas. Otras cuestiones de interés son la presencia de disfunción eréctil, eyaculación precoz o uso de diversas cremas y productos en las relaciones sexuales que pueden alterar la calidad seminal 4. 2.1.6. Historia reproductiva La infertilidad masculina al igual que la femenina puede ser dividida en primaria o secundaria, dependiendo de la existencia o no de hijos previos. No obstante la infertilidad del varón siempre debe ser estudiada como primaria aunque el paciente refiera hijos anteriores.

2.2. Reconocimiento médico 2.2.1. Examen físico general Se debe explorar al paciente desnudo. La simple visualización de los aspectos antropométricos (talla, peso, proporciones de las extremidades) nos orienta a determinados síndromes. Estigmas como: 

Telangiectasias malares, endocrinopatías.



Alteraciones del campo visual, trastornos hipofisarios.



Alteraciones olfativas (Síndrome de Kallman).



Alteraciones neurológicas sensitivas o motoras pueden esconder una esclerosis múltiple u otra patología neurológica que altere el mecanismo de la eyaculación.

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bocio,

exoftalmos

nos

conducen

hacia

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2.2.2. Caracteres sexuales secundarios a) Observar la distribución de la grasa y vello corporal. b) Distribución de la masa muscular. c) Timbre de voz. d) Tipo de piel. 2.2.3. Caracteres sexuales secundarios El ambiente de la sala de exploraciones debe ser cálido para evitar que haya retracción escrotal. Se examina el pene en busca de alteraciones morfológicas que pueden ir desde tamaño inapropiado del mismo hasta disposición anormal del meato uretral (hipo o epispadias). Palpación en busca de placas fibrosas que nos hagan pensar en la enfermedad de La Peyronie y por tanto en curvaturas peneanas. En el examen visual del escroto se valora la presencia de bolsa desarrollada simétricamente y presencia de varicocele visible. A la palpación de la bolsa identificaremos los testes: 

Posición.



Tamaño.



Consistencia.



Sensibilidad..



Importante determinar si existen nódulos indurados o irregularidades que nos plantearán investigar si existe un tumor testicular.

Palparemos estructuras adyacentes como son epidídimos y conductos deferentes: 

Presencia.



Ausencia.



Tamaño (hipoplasia, agenesia, aumento de volumen).

También se pueden palpar varicoceles de menor grado o presencia de hernias inguinales 5. 2.2.4. Tacto rectal En pacientes con sospecha clínica de prostatitis o patología vesicodeferencial puede ser importante la realización de un tacto rectal. La presencia de una próstata aumentada de tamaño, dolorosa o con irradiación de sensación urente hacia el meato urinario son signos de patología prostática. También se pueden palpar estructuras adyacentes a la próstata de consistencia glandular que son las vesículas seminales aumentadas de tamaño.

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2.3. Análisis de semen La prueba analítica por excelencia de un estudio de infertilidad en el varón, pero no la única para diagnosticar y tratar a un paciente. Es normal identificar la causa de la infertilidad con el nombre de las alteraciones del seminograma. Esta situación conlleva en ocasiones a simplificar las indicaciones de una técnica de reproducción asistida sobre la pareja cuyo varón sufre esa alteración del seminograma. Así, en ocasiones, nos encontramos por ejemplo con que un paciente con astenozoospermia es calificado de subsidiario de una inseminación artificial, basado en la descripción de su seminograma, pero no por un diagnóstico de la causa de esa alteración. Quizá la causa de la astenozoospermia es una infección seminal y se puede beneficiar de un tratamiento antibiótico antes que de una técnica de reproducción asistida. En el seminograma hay que estudiar básicamente dos partes: la celular y los componentes del plasma seminal. 2.3.1. Componente celular En la tabla 1 se puede ver los elementos que lo forman. Cabe destacar como la evolución a lo largo de los años ha ido modificando los criterios de normalidad, siendo estos cada vez menos exigentes. ≥20 Concentración (M/ml) ≥15**** ≥40 Recuento total (M/eyaculado) ≥39**** Motilidad A+B (%)

≥50

PR (%)

≥32****

PR+NP (%)

≥40**** ≥50* ≥30**

Morfología(% normales) ≥14*** ≥4***** Aglutinación (%)

≤10

Leucocitos(M/ml)

8 inflamación aguda de la glándula. Si es ácido puede ser por obstrucción del deferente. Ácido cítrico-fosfatasa ácida, signo de función espermática, se prefiere el ácido cítrico por ser más sencillo. Zinc: Parámetro representativo de la actividad bacteriana. Fructosa: La glucosa llega a las vesículas seminales y por la acción de la testosterona se convierte en fructosa.

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3. Exámenes complementarios Una vez que hemos evaluado al paciente con los estudios básicos anteriores podemos establecer en muchas ocasiones el diagnóstico de la patología que afecta a la fertilidad de ese varón. En otras ocasiones será necesario complementar el estudio con una serie de pruebas. No todas deben realizarse. Basados en el estudio básico, optaremos por las estrictamente necesarias para evitar sobrecargar al paciente de pruebas inútiles. A continuación exponemos las más comunes y sus indicaciones básicas.

3.1. Valoración endocrina Se solicitará un perfil hormonal que contemple las hormonas FSH, LH, PRL, Testosterona Total y Testosterona Libre (tabla 3), en los siguientes casos: a) Pacientes con oligozoopsermias graves, criptozoospermias y azoospermias. b) Existencia de disfunciones sexuales o falta de libido. c) Signos de endocrinopatía como distribución del vello y grasa corporal o presencia de ginecomastia. FSH

2-4-mUI/ml

LH

3-8 mUI/ml

PRL

2-18 ng/ml

Testosterona Total

350-1000 ng/dl

Testosterona Libre

Calcular según la fórmula: http://www.issam.ch/freetesto.htm

Tabla 3: Valoración hormonal del varón infértil El significado de las determinaciones hormonales de una manera esquemática se puede ver en la tabla 4 6. FSH

LH

T

PRL

DIAGNOSTICO

N

N

N

N

Espermatogénesis normal

↓

↓

↓

N

Hipogonadismo hipogonadotropo

↑-N

N

N

N

Espermatogénesis anormal sin causa hormonal

↑

↑

↓-N

N

Fallo completo testicular/Hipogonadismo hipergonadoptropo

N -↓

N -↓

↓

↑

Prolactinoma

Tabla 4: Valoración endocrina del varón infértil

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3.2. Análisis de orina postorgasmo La sospecha de que el paciente tenga una eyaculación retrógrada u otra alteración funcional del mecanismo eyaculatorio nos lleva realizar un análisis de la orina después de que el paciente haya percibido la sensación orgásmica. La presencia de espermatozoides en la orina nos certifica este tipo de patologías y nos permitirá realizar tratamientos basados en estos hallazgos. Se solicita esta prueba en: a) Pacientes con hipospermia (