ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN UNA UNIDAD DE AGUDOS DE UN HOSPITAL GENERAL. Viñuales Luis E*; Vázquez Rodriguez MD**; Arilla Aguilella A**; Sancho Rubio C*; Moles Arcos B**; Lliteras Arañó M*; Del Agua Martinez E**. * MIR Psiquiatría ** Médico Psiquiatría Unidad de agudos de Psiquiatría Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN: Objetivo: Describir la práctica del TEC. Métodos: Estudio retrospectivo de historias clínicas de pacientes que recibieron TEC durante el año 2004, en la unidad de agudos del hospital "Royo Villanova" (Zaragoza). Se emplearon técnicas estadísticas descriptivas del programa informático SSPS. Resultados: Se administraron 192 sesiones de TEC entre 20 pacientes, que suponen el 10 % de los ingresos durante el año (N: 432). La duración media de la enfermedad fue de 25 años, con 6 ingresos hospitalarios hasta ese año. El diagnostico más frecuente fue trastorno depresivo mayor recurrente (35%), seguido por trastorno bipolar (25%), trastorno psicótico(20%), trastorno depresivo mayor (15%), y TOC(5%). La indicación fundamental fue la falta de respuesta a tratamientos psicofarmacológicos. Un 70% precisaba medicación somática y en el 100% se empleó simultaneamente psicofármacos. Se consiguió mejoría clínica en un 90% de los pacientes. Los principales efectos secundarios: cefaleas, amnesia prolongada, confusión mental e hipotensión. En todos los casos se empleó la técnica bilateral frontotemporal, utilizando propofol como anestésico en el 100% de casos y anectine como relajante muscular. La TEC se prolongó como tratamiento de mantenimiento en 7 casos. Conclusiones: La TEC se utiliza en la practica cotidiana, en un grupo concreto de pacientes fundamentalmente con patología afectiva severa(1). A pesar de la refractariedad de los casos, la técnica resulta eficaz, segura y bien tolerada(2). (1) Weissman M.M. American Psychopathological Association. Tratamiento de la depresión. Una puerta al siglo XXI. Ars Medica. 2002. (2) Cobo Gómez J. V.,Rojo Rodés J. E . Terapia electroconvulsiva de mantenimiento. Editorial Glosa.2001.

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Introducción La TEC es una terapia biológica utilizada en el tratamiento de diferentes enfermedades en psiquiatría, que resulta ser una medida eficaz, segura y rápida (1). Nació bajo la errónea hipótesis de Ladislaus Joseph von Meduna, sobre el supuesto antagonismo de esquizofrenia y epilepsia y pronto se consolidó como el primer tratamiento efectivo en enfermedades hasta entonces intratables, como la depresión y la esquizofrenia (2). Esta teoría dio lugar a la provocación de convulsiones como método terapéutico a través de diferentes mecanismos como eran la administración de insulina, alcanfor o cardiazol (3). La terapia electroconvulsiva se incorporó al arsenal terapéutico de la especialidad en abril de 1938,de la mano de Cerletti y Bini, y desde entonces hasta la actualidad su devenir histórico ha sido controvertido. La irrupción de los neurolépticos en 1952 y de los antidepresivos en 1957, tanto tricíclicos como IMAOs, no atenta contra la vigencia de la TEC que continúa siendo una poderosa arma terapéutica en casos graves (2). En la década de los 70, la técnica fue desprestigiada por una importante corriente crítica, abanderada por la antipsiquiatría, centrando sus ataques en el supuesto de que ésta sea una terapéutica represiva, ocasionando una visión negativa de la técnica que aún perdura en buena parte de la sociedad e incluso en una parte de la comunidad médica (1, 2). Con el paso de los años se mejoraron las características técnicas de su aplicación y a partir de 1951 comenzó a administrarse junto a un agente anestésico (barbitúrico) y un relajante muscular (succinilcolina), procedimiento conocido como TEC modificada. Posteriormente se consiguió disminuir la cantidad de corriente eléctrica necesaria ,al introducirse la onda de breve pulso y controlarse otros parámetros eléctricos, a la vez que se comienza a monitorizar cuidadosamente todo el procedimiento y el estado del paciente (EEG, ECG, oximetría y constantes vitales) (4). En la actualidad, es un recurso terapéutico que puede resultar muy beneficioso para los pacientes con esquizofrenia, manía aguda resistente al tratamiento y otros trastornos psiquiátricos y continua siendo el tratamiento más efectivo para la depresión mayor (5), trastorno que se asocia a importantes repercusiones psicosociales, físicas, económicas y mayor riesgo de muerte prematura (6) con una frecuencia en la población general que se estima en torno al 5% (7). En su aplicación la TEC ha demostrado ser altamente segura con una tasa de mortalidad de 1/10.000 pacientes tratados o en 2/100.000 tratamientos, es decir, similar a la de la anestesia general en toda cirugía menor (8). A pesar de esto, resulta ser un tratamiento infrautilizado(9), con un heterogéneo grado de implantación y desarrollo según países e incluso con variaciones importantes dentro de muchos de ellos. En España existe una gran variabilidad en las tasas de uso entre Comunidades Autónomas, con un rango de utilización que varía entre 0,28 en Extremadura y 16,59 en Murcia. Para intentar explicar estas diferencias habría que comprobar si existen factores secundarios que mediatizan estas distintas frecuencias como por ejemplo las características propias de cada comunidad o de sus sistemas de salud, ya que no existen disposiciones legales limitadoras en ninguna comunidad autónoma. La explicación más verosímil es considerar la posible existencia entre algunos psiquiatras españoles de actitudes prejuiciosas alejadas de las evidencias científicas, tal y como ya fue sugerido por Barcia (1996) (2). Todavía persisten lagunas informativas acerca de las evidencias sobre la seguridad, eficacia y efectividad de la TEC a corto, medio y largo plazo que precisan aclaración y se hace necesaria una evaluación de esta tecnología sanitaria (2). Además son poco conocidos los patrones de uso de 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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esta terapia en España. Salvo excepciones, hay pocos artículos originales sobre la extensión de la práctica de la TEC en nuestro medio y la mayoría de las publicaciones sobre el tema son revisiones o estudios generales (1). Diferentes estudios descriptivos se han llevado a cabo en distintos países en un intento de conocer los patrones de uso de ésta técnica, la frecuencia de utilización, indicaciones principales y resultados así como efectos secundarios. En el año 2003, en Bélgica, se realizó un estudio descriptivo a nivel nacional para conocer la práctica de la TEC. Para ello se envió un cuestionario a todas las instituciones en las que se aplicaba. Así se registró que la indicación principal para TEC era la depresión (89,7%), propofol era el anestésico más comúnmente usado (75%), la colocación del electrodo bitemporal era la opción preferida en 65,6% de todos los departamentos y el 37% combinaba la utilización bitemporal del electrodo con una dosis alta y fija del estimulo(10).A nivel nacional otro estudio descriptivo pretendía conocer la utilización de la TEC en Francia durante el periodo de un año desde noviembre de 1996 hasta noviembre del año siguiente y comparar los resultados con un estudio realizado 10 años antes. Se observa un incremento en su utilización, una mejora cualitativa en el aparataje y una mayor seguridad en su aplicación, criticando la no disponibilidad del equipo apropiado en muchas de las salas psiquiátricas del territorio francés(11). Otro estudio llevado a cabo en un Hospital Universitario en Karachi, Pakistán describe la práctica de este recurso terapéutico durante un periodo de 13 años. Aplicaron este tratamiento en el 3,38% de los pacientes ingresados. Las indicaciones más frecuentes eran los trastornos del humor. El número medio de sesiones por paciente 6 (1-20). Un 35% presentaba comorbilidad medica. El 75% mejoró clínicamente y no se observó ninguna complicación importante en cualesquiera de los pacientes (12).

Objetivos del estudio Objetivos generales. Describir la práctica habitual de la terapia electroconvulsiva en la Unidad de Agudos de un Hospital General. Evaluar el uso que se hace de este recurso terapéutico reflejando los resultados de su aplicación. Objetivos específicos. Determinar el grado de utilización de esta terapia, indicaciones principales, tipo de sesiones, modo de aplicación, frecuencia de las mismas. Determinar eficacia clínica a corto plazo derivada del uso de la TEC, así como la seguridad de su aplicación recogiendo datos referentes a los efectos secundarios. Describir el perfil clínico de pacientes en los que se utiliza la TEC incluyendo variables sociodemográficas, clínicas y antecedentes personales. Recopilar información referente a diferentes indicadores técnicos de eficacia, como carga media administrada, duración media de la convulsión, energía media y % índice de supresión.

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Metodología Muestra. Se incluyó en el estudio el total de pacientes a los que se les administró TEC tanto terapéutico como de mantenimiento durante el año 2004 en la Unidad de Agudos del Hospital General "Royo Villanova" en Zaragoza. Instrumentos. Para la recopilación de información se diseño una ficha de recogida de datos sociodemográficos, clínicos, antecedentes personales y aspectos técnicos de la aplicación del TEC. Los diagnósticos psiquiátricos fueron realizados siguiendo los criterios diagnósticos de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (C.I.E.10). Para el procesado de datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 12. Procedimiento. Se identificaron los casos componentes de la muestra revisando los libros de partes de quirófano correspondientes al ejercicio del año 2004, incluyendo en el estudio el total de pacientes que recibieron tratamiento con TEC tanto terapéutico como de mantenimiento durante ese periodo. Se solicitó permiso para la revisión de Historias Clínicas de estos pacientes asegurando la confidencialidad de dicha información. Todos estos pacientes habían recibido información oral y escrita sobre la idoneidad de la indicación, beneficios, posibles tratamientos alternativos así como de los posibles riesgos derivados de la aplicación de esta técnica y de la anestesia general utilizada en el proceso. Se revisaron las Historias Clínicas de los pacientes recogiendo la información necesaria y analizándo los datos obtenidos mediante el programa estadístico.

Resultados En el año 2004 se administraron un total de 192 sesiones de TEC distribuidas entre 20 pacientes, que suponen el 4,6 % de los ingresos durante el año (N: 432).La edad media de la muestra era de 57,35años (34-77) con un ligero predominio del sexo femenino (H/M = 8/12).Un 50% estaban casados, un 40% solteros y un 10% viudos. La mayoría no trabajaba (90%) y vivía con sus familias (70%).

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La duración media de la enfermedad hasta ese momento era de 25 años, con un rango de variación de 0,12-60años y el número medio de ingresos en UCE incluidos los transcurridos en el año 2004 fue de 6(1-17).Un 90% de los pacientes no habían respondido a psicofármacos. Se encontraron antecedentes familiares claros de tipo psiquiátrico en un 40% e indicios de ellos en el 15% de los casos.

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El diagnostico principal encontrado fue el trastorno depresivo mayor recurrente. En el 100% de los casos se emplearon de manera simultanea psicofármacos: benzodiacepinas (90%), antidepresivos (70%) y neurolépticos (75%). En un 70% de los pacientes se emplearon algún tipo de medicación somática.

Se considero eficaz el tratamiento en casi un 90% de los pacientes, con una remisión de la sintomatología que oscilo entre leve y total, no encontrándose mejoría alguna en dos de los casos. 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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La técnica fue bien tolerada, siendo los principales efectos secundarios registrados durante la hospitalización: cefaleas (10%), quejas mnésicas sostenidas (30%), confusión mental (40%)e hipotensión (10%).

Se aplicaron 6,8 sesiones consecutivas por tratamiento de media, con un rango de variación de 3-12 y el número medio de sesiones administradas a lo largo del año fue de 11,6 (3-28). La TEC se indico tambien como tratamiento de mantenimiento, casi siempre después de lo que se denomina caso índice, es decir después de un ciclo de sesiones de carácter terapéutico, esto ocurrió en el 35% de los casos. La aplicación de la técnica se realizó mediante la colocación de dos electrodos en posición fronto-temporal. En todas las sesiones el anestésico utilizado fue el propofol ( dosis media administrada de 120mg ) y como relajante muscular succinilcolina, con dosis de 52mg como media, teniendo que recurrir a la utilización de fármacos vagolíticos ( atropina) en el 50 % de los casos. En cuanto a los indicadores técnicos de eficacia se registró una duración media de la convulsión de 25,9segundos (9-46), una energía y carga media administrada de 657(161-1207) y 361mC (201-504) respectivamente y un índice medio de supresión postictal de 83,7%(63-93).

Discusión y conclusiones La TEC se emplea cada vez con más frecuencia en este servicio de psiquiatría aunque de manera equiparable a otras unidades (2). Su indicación fundamental, pero no exclusiva, es la patología afectiva severa, habitualmente resistente a la terapia farmacológica. Los niveles de eficacia son muy elevados y confirman su utilidad. Creemos que el perfil clínico para la indicación de la técnica esta mucho más definido lo que permite obtener mejores resultados a pesar de la gravedad de los pacientes. Se empleo en todos los casos una aplicación bilateral de los electrodos (TEC b) que según la experiencia de esta unidad, se asocia a una relación beneficio/efectos secundarios más favorable. Una explicación posible es que la técnica unilateral tiene una eficacia similar a la bilateral cuando se administra una 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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carga supraumbral (13, 14) y en nuestro servicio existen limitaciones técnicas que permitan medir el umbral de convulsión individual.

En todos los casos se empleo propofol como anestésico, acorde con las preferencias de uso del servicio de anestesia, sin complicaciones y con un perfil de efectos secundarios postsesión muy favorable; se confirma un problema de tolerancia con tendencia a aumentar el umbral de convulsión (15). El número medio de sesiones por paciente es inferior al que se cita en otras publicaciones, una posible explicación podría ser la frecuente indicación de TEC de mantenimiento tras las series de tratamiento agudo, lo que permite disminuir el número de sesiones consecutivas a costa de espaciarlas en un programa de TEC de mantenimiento. En cuanto al TEC de mantenimiento, los criterios coinciden con los recomendados en 1990 por la APA (16), y a pesar de que la guía NICE (National Institue for Clinical Excellence, 2003) desaconsejaba el uso de la TEC de mantenimiento porque "...los beneficios y riesgos a largo plazo no están bien establecidos..." existen bastantes evidencias sobre su uso (2, 13, 14, 16, 17 y 18). Un elevado porcentaje de pacientes tomaba tratamiento farmacológico somático, congruente con la edad media y con la comorbilidad consiguiente. En un 100% de los enfermos se mantuvo el tratamiento farmacológico ansiolítico, antidepresivo e incluso antipsicótico, lo que se justifica por la propia gravedad de los pacientes y por el bajo riesgo de complicaciones severas en esta combinación. Los patrones técnicos se corresponden con los encontrados en la bibliografía. En definitiva la TEC se sigue utilizando con frecuencia en la practica cotidiana, con un perfil de indicación muy concreto, fundamentalmente en la patología afectiva severa. A pesar de la refractariedad de los casos, la técnica resulta altamente eficaz, con un buen perfil de seguridad y bien tolerada por los pacientes.

Bibliografía (1) Cobo Gómez J. V.,Rojo Rodés J. E . Terapia electroconvulsiva de mantenimiento. Editorial Glosa.2001. (2) Bertolín Guillén J.M. Terapia electroconvulsiva: estudio sistemático de las evidencias científicas de su eficacia; actitudes y patrones de uso en España. Generalitat Valenciana. Conselleria de 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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Sanitat. EVES. 2004. (3) Vallejo Ruiloba J.,Leal Cercos C. Tratado de psiquiatría.Volumen II. Ars Medica. 2004. (4) Rojo J.E. Tratamientos físico-biológicos. En Vallejo J.(dir.):Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.(5ª edición). Masson. 2003. (5) Weissman M.M. American Psychopathological Association. Tratamiento de la depresión. Una puerta al siglo XXI. Ars Medica. 2002. (6) Menchón J.,Urretavizcaya M.,Soria V. Predictores de evolución de la depresión. Gilaberte I.(editor).Nuevas perspectivas en la depresión. Aula Medica.2004. (7) Vallejo J. Trastornos depresivos. .En Vallejo J.(dir.):Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.(5ª edición).Masson.2003 (8) Bernardo M.,García-Amador M. Tratamientos biológicos en la depresión. Gilaberte I.(editor).Nuevas perspectivas en la depresión. Aula Medica.2004. (9) Gelder M.G., López-Ibor J.J.Jr.,Andreasen N. Tratado de psiquiatría. Tomo II. (10) Sienaert P., Dierick M., Degreve G., Peuskens J. Electroconvulsive therapy in Belgium: A nationwide survey on the practice of electroconvulsive therapy. Journal of Affective Disorders 2006; 90(1):67-71.????? (11) Benadhira R., Teles A. Current status of electroconvulsive therapy in adult psychiatric care in France. Encephale.2001;27(2):129-36. (12) Naqui H., Khan M. Use of electroconvulsive therapy et a university hospital in Karachi, Paquistan: a 13-year naturalistic review. J ECT 2005;21(3):158-61. (13) Wijeratne C, Halliday G y Lyndon RW. The present status of electroconvulsive therapy: a systematic review. MJA 1999; 171:250-254. (14) Fernández MF. Situación Actual de la terapia electroconvulsiva. Atención primaria y Salud Mental. 2004. 30-42. (15) Avramov MN, Husain MM, White PF. The comparative effects of methoexital, propofol and etomidate for electroconvulsive therapy". Anesth Analg 1995; 81:596-602. (16) Swoboda E, Conca A, Koning P, Waanders R, Hansen M. Maintenance Electroconvulsive Therapy in Affective and Schizoaffective Disorder. Neuropsycho. 2001; 43:23-28. (17) Procopio M. NICE guidlines and maintenance TEC. Letters to editor. Br.Jr. Of psychiatry.2003; 183:262-264. (18) Abrams R. ECT as prophylactic treatment for bipolar disorder. Am J Psychiatry1990; 147: 373-374.

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