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Estudio Observacional PATHOS sobre el dolor postoperatorio leve o moderado. Comparación de los resultados de España frente a Europa M. A. Vidal*, L. M. Torres** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Resumen OBJETIVOS: El estudio PATHOS (Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey) se diseñó con el objetivo de identificar el estado actual del dolor postoperatorio (DPO) en determinadas áreas, y las necesidades y posibilidades de mejora del tratamiento. Comparamos los resultados obtenidos en España versus Europa entre agosto de 2004 y junio de 2005. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico y multinacional en 7 países europeos. Los datos referentes a la práctica del manejo del dolor postoperatorio se recogieron anónimamente mediante un cuestionario estandarizado de respuesta múltiple. RESULTADOS: En Europa destaca la más alta participación de anestesiólogos (69%) y en España la de cirujanos (68%). La información prequirúrgica sistemática sobre el tratamiento del DPO se proporcionó en un 22,2% de los pacientes encuestados en España. La existencia de una estructura organizada para el tratamiento del dolor postoperatorio es más frecuente en el resto de Europa (69%), siendo este porcentaje de un 47% en los centros españoles. Europa supera a España en el hecho de que sea el anestesiólogo el personal que más a menudo informa a los pacientes sobre el DPO. España es deficiente en la existencia de protocolos escritos específicos para el tratamiento del DPO (25,9%). En un 39% de los pacientes evaluados en España el DPO no es evaluado. CONCLUSIONES: El tratamiento del DPO es insuficiente y más en España que en el resto de los países europeos participantes. Los resultados obtenidos deben servirnos para definir las potenciales mejoras que pueden llevarse a cabo. Palabras clave: Tratamiento, dolor postoperatorio, encuesta, España, Europa.

*FEA. **Jefe de Servicio. Corespondencia: M. A. Vidal Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Avda. Ana de Viya, 21 11009 Cádiz E-mail: [email protected] / [email protected] Aceptado para su publicación en julio de 2008. 9

Mild to moderate postoperative pain: the PATHOS survey results for Spain versus other European countries Summary OBJECTIVES: The Postoperative Analgesic Therapy Observational Survey (PATHOS) was designed to identify the current state of postoperative pain in specific areas and the needs and opportunities for improving treatment. We compared the results obtained in Spain with those obtained in the rest of Europe between August 2004 and June 2005. MATERIAL AND METHODS: A prospective observational multicenter, multinational study in 7 European countries. The data on postoperative pain management were obtained anonymously by means of a standardized multiple-choice questionnaire. RESULTS: Participation was higher among surgeons (68%) in Spain and among anesthesiologists (69%) in other European countries. Systematic presurgical information on the treatment of postoperative pain was provided to 22.2% of patients undergoing surgery in Spain. Organized structures for the treatment of postoperative pain are less common in Spanish hospitals (47%) than in other European hospitals (69%). Anesthesiologists are less often those who inform patients about postoperative pain in Spain than in other European countries. Only 25.9% of Spanish hospitals have written protocols for treating postoperative pain. Pain was not evaluated in 39% of patients who underwent surgery in Spain. CONCLUSIONS: There is inadequate treatment of postoperative pain, and the problem is greater in Spain than in the other European countries participating in PATHOS. The results should help to identify opportunities for improvement. Key words: Treatment. Postoperative pain. Survey. Spain. Europe.

Introducción El dolor postoperatorio (DPO) sigue siendo insuficientemente tratado, según se ha demostrado en diversos estudios en pacientes tanto en hospitales académi393

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cos nacionales1 como internacionales2. En todas las encuestas realizadas, entre el 30-50% de los pacientes ingresados en hospitales que se han sometido a intervenciones quirúrgicas padecen dolor moderado a intenso. El tratamiento inadecuado del DPO provoca sufrimiento innecesario y puede tener consecuencias negativas físicas y psicológicas, aumenta la morbilidad postoperatoria y prolonga el ingreso hospitalario 3, constituyendo una de las principales causas de dolor crónico. Las características e intensidad del DPO son previsibles, siendo lo adecuado anticiparnos, y evitar de esta manera sus inconvenientes y complicaciones4. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) defiende y promueve que el conocimiento de los mecanismos implicados en el dolor es la base para su prevención y tratamiento5. Diferentes instituciones europeas y americanas han elaborado guías y recomendaciones que pueden ser de utilidad a la hora de crear unidades de tratamiento del dolor efectivas y eficientes6,7. El estudio PATHOS (Estudio Observacional sobre la Terapia Analgésica Postoperatoria)8 se diseñó con el objetivo de identificar el estado actual del DPO, así como las necesidades y posibilidades de mejora del tratamiento centrándose en las salas de hospitalización. En este trabajo vamos a exponer y comparar los resultados obtenidos, en el estudio en España frente a los obtenidos en Europa entre agosto de 2004 y junio de 2005, y sus resultados se han publicado recientemente en el estudio PATHOS8. En este trabajo vamos a exponer y comparar los resultados obtenidos en el estudio en España frente a los obtenidos en el resto de Europa. Material y método Se llevó a cabo un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico y multinacional en el área quirúrgica de una muestra aleatoria de hospitales de 7 países europeos (Alemania, Austria, Bélgica, España, Francia, Portugal y Suiza). Los datos referentes a la práctica del manejo del DPO en pacientes adultos, se recogieron de forma anónima mediante un cuestionario estandarizado de respuesta múltiple, entre agosto de 2004 y junio de 2005. Para el reclutamiento de la muestra se hizo un listado exhaustivo de los hospitales con actividad quirúrgica por cada país, ordenándose de forma decreciente en función del número total de camas de cada institución. En un primer listado, considerado lista de muestreo, se recogieron los hospitales que representaban el 70% del total de camas de cada 394

país. Estos hospitales fueron clasificados por regiones, aplicándose una cuota de clasificación por región, proporcional al número total de hospitales en cada región. En cada uno de estos hospitales los facultativos (anestesiólogos o cirujanos) que decidían el tratamiento analgésico para el manejo del dolor postoperatorio, rellenaron un cuestionario que recogía las características del hospital y del área quirúrgica (tipo de institución, número total de camas en el centro y en el área quirúrgica, cuantificación de los procedimientos quirúrgicos, analgesia prescrita, de rescate y otras). El cuestionario estaba constituido por 30 preguntas agrupadas en 7 secciones: sección 1) información general; sección 2) formación del personal; 3) información del paciente; 4) práctica del tratamiento postoperatorio; 5) protocolos; 6) valoración del dolor y seguimiento y 7) opinión personal. Una vez rellenado el cuestionario se envió de forma anónima a una compañía estadística independiente (HARRIS medical) que se encargó del análisis estadístico. Se trata de un análisis descriptivo, constituido por las diversas respuestas posibles de cada pregunta. Un comité de expertos (CE) se encargó de analizar todas las respuestas, comparándolas con el requisito mínimo aceptable (definido por dicho Comité). En cuanto al tratamiento del DPO el estudio investigó el tratamiento analgésico “de primera línea” utilizado en las primeras 24 horas del postoperatorio de cirugía mayor y menor. El Comité de Expertos definió las distintas pautas analgésicas para alcanzar el requerimiento mínimo aceptable. Las respuestas obtenidas con el cuestionario se compararon y se consideraron como concordantes con la opinión dada por el Comité, cuando los tratamientos de primera línea de los encuestados formaban parte del listado proporcionado por el Comité. El objetivo de nuestro estudio ha sido identificar el estado actual del DPO en España, compararlo con las respuestas obtenidas en el resto de Europa y poner de manifiesto las carencias existentes y posibilidades de mejoras. Resultados Se han analizado 1.558 cuestionarios (424 realizados en España y los 1.134 restantes en los otros 6 países europeos del estudio) procedentes de 746 hospitales. Los hospitales con actividad quirúrgica incluidos representan el 70% de las camas de cada país, incluyendo el caso de España. No obstante, los resultados globales pueden consultarse en la referencia bibliográfica nº 8. Los resultados según las diferentes secciones en que estaba dividido el cuestionario fueron: 10

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M. A. VIDAL ET AL– Estudio Observacional PATHOS sobre el dolor postoperatorio leve o moderado. Comparación de los resultados de España frente a Europa TABLA 1

Características generales de los encuestados (expresada en porcentajes) Total (%)

España (%)

Resto Europa (%)

Profesión

Anestesiologos Cirujanos

59,1 40,9

32,3 67,7

69,1 30,9

Tipo de institución

Pública Pública no académica Privada < 200 201-500 501-1.000 > 1.000 Ortopédica/traumatológica Abdominal Ginecológica Cirugía general Otorrinolaringología Otros UDA Otros

60,5 30,1 7,3 6,4 38,8 37,3 17,6 63,8 54 49,2 41,5 38,2 27,8 37,2 27,3

80,2 18,6 0,9 0,7 27,1 45 27,1 50,9 47,9 26,4 35,1 23,3 15,6 33,7 19,6

53,1 34,4 9,7 8,5 43,1 34,4 14 68,6 56,3 57,7 43,8 43,7 32,4 38,4 30,2

Número de camas por institución

Tipo de intervención quirúrgica

Estructura organizada para el tratamiento DPO

DPO = dolor postoperatorio; UDA = Unidad de dolor agudo.

Sección 1. Información general. Las características generales se recogen en la Tabla 1. En España, de los 424 participantes, un 32,3% eran anestesiólogos y un 67,7% eran cirujanos. Mientras que en el resto de países europeos estudiados la mayoría de los encuestados eran anestesiólogos. En cuanto al tipo de institución, eran más frecuentes los hospitales públicos universitarios. En España la mayoría de los centros del estudio eran de mayor tamaño, entre 501-1.000 camas (frente a un predominio de 201-500 camas en el resto de Europa). El porcentaje de cirugía mayor ambulatoria (CMA) por hospital fue de un 28% en España frente a un 19% en el resto de Europa. En la mayor parte de las instituciones del estudio existía una estructura organizada para el tratamiento del dolor postoperatorio: un 37,2% de los hospitales disponían de una unidad de dolor agudo con diferentes esquemas organizativos, de personal y medios (UDA) y en un 27,3% otro tipo de organización se encargaba de este cometido. En España la mayoría de los centros encuestados carecían de este tipo de estructura (43,9%). En la Tabla 2 se recoge la comparativa de las respuestas de los encuestados con el requisito mínimo aceptable definido por el Comité de Expertos. Sección 2. Formación del personal: Un 80,5% del total afirmó que su hospital carecía de un presupuesto designado específicamente para formar al personal en el tratamiento del DPO. Este porcentaje aumentaba en el caso de España y disminuía en el resto de países europeos. En España la mayoría de los facultativos encuestados no tenían acceso a este tipo de formación, siendo 11

también los anestesiólogos los empleados del hospital a los que con más frecuencia se les proporcionaba esta posibilidad, seguidos de los médicos residentes no anestesiólogos. En el resto de países europeos estudiados los anestesiólogos siguen siendo el grupo de personal que con mayor frecuencia recibe formación específica sobre el tema, y en segundo lugar el personal de enfermería, tanto de planta como el de las unidades de recuperación. La comparación de las respuestas de los encuestados con el requisito mínimo aceptable definido por el Comité se recoge en la Tabla 2, en la que hay que destacar que únicamente un 11% de los encuestados indicaron que su institución cumplía con el requisito mínimo aceptable definido por el Comité, en cuanto a la formación del personal en todas sus categorías. Sección 3. Únicamente un 22,2% de los pacientes intervenidos en España recibían la información de forma sistemática, frente a un 58,3% de los intervenidos en el resto de países europeos del estudio. Recibiendo la información en casos específicos o difíciles en un 27,4% de los casos en España, y en un 35,8% en el resto de Europa. En los casos en los que se informaba al paciente, la mayoría de las veces se hacía verbalmente (si existía un consentimiento informado para la anestesia, pero no documentación escrita sobre el DPO). El personal que más a menudo informaba a los pacientes sobre el DPO eran los anestesiólogos, sobre todo en el grupo de países europeos que no incluía a España, bajando el porcentaje a un 47,4% en España. En segundo lugar era tarea del cirujano, tanto en España, como en el resto de Europa. 395

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TABLA 2

Respuestas de los participantes en la encuesta Pregunta Formación personal Formación regular para manejo DPO

Información paciente Información preoperatoria sobre el manejo del DPO

Información proporcionada

Tratamiento postoperatorio Pacientes con anestesia balanceada Cirugía menor Cirugía mayor Continua en la planta con la pauta prescrita en la URPA Si hay cambios en el ttº se consulta al anestesiólogo/miembro de la UDA Tratamiento DPO en las salas de hospitalización Protocolos Existen protocolos escritos para el tratamiento del DPO en planta Se aplican los protocolos escritos en la práctica diaria Evaluación del dolor y seguimiento No evaluado Evaluado en la planta quirúrgica DPO es se mide rutinariamente Se recogen las puntuaciones en la historia clínica Determinación del umbral de dolor en el que la analgesia de rescate es obligatoria

Total (%)

España (%)

Resto Europa (%)

Cirujanos Anestesiólogos Enfermeras de planta Enfermeras de URPA Médicos residentes

19,2 46,5 37,4 39,3 32,7

9,4 40,6 14,2 21,2 23,3

22,8 48,8 46 46 36,2

Sí, sistemáticamente En casos concretos/difíciles Si el paciente la demanda No Intensidad del dolor y alivio del dolor esperado Cómo se valorará el dolor Opciones terapéuticas Modo de administración de los analgésicos.

48,5 33,5 21 11,9

22,2 27,4 18,2 34

58,3 35,8 22 3,7

66 38,8 68,5

51,1 13,2 35,1

71,4 48,4 81

63,5

37,5

73,2

> 75% > 75%

32,7 70,7

19,6 60,6

37,7 74,4

Sí

81,5

70,8

85,5

Sí De forma regular

41,7 82,4

26,4 91,5

47,7 79

Todos los pacientes En casos específicos No Siempre

25,2 46,6 27,8 33,5

25,9 28,8 45 20

25 53,3 21,3 38,5

34,3

39,2

32,5

Esquema fijo, al menos una vez al día Al menos en reposo Sí

48,5 62,7 44,3

37 61,8 22,6

52,8 63 52,4

Sí

39,5

38,7

39,4

DPO = dolor postoperatorio; UDA = Unidad de dolor agudo; URPA = unidad de recuperación postoanestésica.

Se informó a los pacientes sobre las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento del DPO, la vía de administración de los fármacos y la intensidad del dolor y alivio del dolor esperado en un 69, 66, 64 y 39% de los casos respectivamente. Sección 4. Práctica del tratamiento postoperatorio; En las Tablas 3, 4 y 5 se recoge el tratamiento analgésico que se administró en las unidades del estudio y se compara con las prácticas recomendadas por el Comité. Hay que destacar que el tratamiento farmacológico y/o técnicas realizadas en los pacientes del estudio coinciden con las recomendaciones del Comité en menos del 50% del total de las distintas intervenciones quirúrgicas. El Comité recomienda la utilización de la analgesia balanceada durante las 24 horas en planta para tratar el 396

DPO, consistente en la combinación de al menos dos analgésicos independiente de la vía de administración. Ésta se ha empleado en el 20% de los pacientes sometidos a cirugía menor en España frente a un 40% en el resto de Europa. Siendo este porcentaje de un 61% versus 74% respectivamente en caso de cirugía mayor. Cuando el paciente pasa a la sala de hospitalización se mantuvo el tratamiento del DPO de acuerdo a la pauta de la unidad de recuperación postanestésica (URPA) en un 71% de los encuestados en España, subiendo este porcentaje a un 85,5% en el resto de Europa. En caso de cambios en el tratamiento del paciente en la planta se consultó al anestesiólogo o a un miembro de la unidad de dolor agudo (UDA) en un 26% de los pacientes en España frente a un 48% en el resto de Europa. 12

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M. A. VIDAL ET AL– Estudio Observacional PATHOS sobre el dolor postoperatorio leve o moderado. Comparación de los resultados de España frente a Europa TABLA 3

Tratamiento analgésico de primera línea durante las primeras 24 horas en planta: Cirugía mayor

Oral no-opioides Oral opioides SC opioides IM no-opioides IM opioides IV no-opioides IV opioides PCA no-opioides PCA opioides Analgesia intratecal Analgesia epidural Bloqueo periférico

Cirugía abdominal España/resto Europa (%)

Cirugía ortopédica España/resto Europa (%)

Cirugía ginecológica España/resto Europa (%)

Cirugía ORL España/resto Europa (%)

11,2/12,9 3/4,4 21,3/18,9 9,4/1,2 7,1/6,5 65,5/73,4 50,9/58,9 9,7/6,7 30,7/62,9 1,9/5,9 47,2/71,4 5,6/3,9

14,8/36,5 3,8/15,5 22/22,4 10,6/1,9 4,2/7,3 58,5/65,5 50/52,2 9,7/7,3 24,6/53,9 5,9/11,1 39/40,8 27,5/60,2

14,4/21,3 2,3/7,3 15,9/20,5 9,1/1,5 7,6/8,4 64,4/73,3 53,8/53,5 10,6/4,2 24,2/54,5 3/6 32,6/37,7 3/2,3

14,7/19,2 2,3/4,2 12,4/21,8 3,9/2,5 3,1/11,7 66,7/73,4 50,4/56,5 3,9/3,6 17,1/40,6 0/0,6 0,8/1,3 0/1,9

TABLA 4

Tratamiento analgésico de primera línea durante las primeras 24 horas en planta: Cirugía menor

Oral no-opioides Oral opioides SC opioids IM no-opioides IM opioides IV no-opioides IV opioides PCA no-opioides PCA opioides Analgesia intratecal Analgesia epidural Bloqueo periférico

Cirugía abdominal España/resto Europa (%)

Cirugía ortopédica España/resto Europa (%)

Cirugía ginecológica España/resto Europa (%)

Cirugía ORL España/resto Europa (%)

47,1/45,3 9,9/18,9 9,5/28,1 9,9/1,6 5,3/8,1 64,3/77,5 16,7/47,6 4,6/1 2,3/6,9 0,8/1,6 1,5/2,4 3,8/4

49,6/63,8 12,5/28,7 6/24,9 13,8/2,7 1,7/8,2 63,8/65,2 14,7/36,8 1,7/1 0,9/4,3 2,2/3 3/3,2 12,5/30,3

4,7/56,7 9,1/21,6 10,6/22,2 16,7/2,4 4,5/7,8 62,9/73 13,6/36,5 0/1 0/4,3 0/2,4 5,3/1 0/1,5

46,2/59 6,2/18,9 6,9/19,2 8,5/1,2 3,1/5,7 66,2/70,4 8,5/31 1,5/0,5 0/1,4 0/0 0/0,2 0/1

El tratamiento del DPO en las salas de hospitalización se realiza de forma pautada en el 91,5% de los casos del grupo de España versus un 79% en el resto de Europa. Sección 5. Protocolos. En España existen protocolos escritos específicos para el tratamiento del DPO en la sala de hospitalización de forma sistemática en un 25,9% (porcentaje similar al resto de Europa), y en un 28,8% en casos concretos (subiendo el porcentaje a un 53,3% en el resto de Europa). En España, en un 34,9% de los casos están escritos por anestesiólogos frente a un 65,2% en el grupo del resto de Europa. En un 44,6% de los centros hospitalarios españoles no existen guías clínicas que incluyan el tratamiento del DPO (similar al resto de Europa), existiendo en un 28,3% de los casos y encontrándose en vías de desarrollo en un 44,6% de los centros. Sección 6. Valoración del dolor y seguimiento; en la mayoría de los pacientes el DPO no fue evaluado, siendo este porcentaje mayor en España que en el resto de Europa. 13

Según el Comité el requisito mínimo aceptable consiste en una valoración del dolor en la planta quirúrgica de forma regular, con una frecuencia de al menos una vez al día, por lo menos en reposo y quedando documentado en la historia del paciente, así como la existencia de un umbral del dolor en el que la analgesia de rescate es obligatoria. A la pregunta sobre la frecuencia en la evaluación del dolor, un 34% de los encuestados respondió que no fue evaluado, siendo revisado por el personal facultativo al menos una vez al día en un 49% de los casos (52,8% en Europa y 37% en España), por lo menos en reposo en el 63% (63% en Europa y 62% en España), quedando registrado en la historia del paciente en el 44% (52,4% en Europa y 22,6% en España) y existiendo una analgesia de rescate para un umbral de dolor determinado en el 39,5% (40% en Europa y 38,7% en España). La mayoría de los pacientes no realizaron una evaluación de su satisfacción con el tratamiento del DPO recibido (Tabla 2). 397

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TABLA 5

Tratamiento analgésico de primera línea – Criterios del Comité de expertos y concordancia con las respuestas de los encuestados Tipo de cirugía

Criterios del Comité de expertos

Porcentaje de concordancia de la encuesta España/ resto Europa(%)*

Analgesia epidural PCA opioides IV no-opioides IV opioides

34,7/45,6

MENOR Cirugía abdominal

Cirugía ortopédica

IV opioides PCA opioides Bloqueo periférico Analgesia epidural IV no-opioides Analgesia intratecal Oral no-opioides Oral opioides

34,4/51,9

Cirugía ortopédica

Cirugía ginecológica

PCA opioides Analgesia epidural IV no-opioides IV opioides

15,1/32,5

Cirugía menor ginecológica

Cirugía ORL

PCA opioides IV no-opioides IV opioides

19,6/21,8

Cirugía menor ORL

MAYOR Cirugía abdominal

Tipo de cirugía

Criterios del Comité de expertos

Porcentaje de concordancia de la encuesta España/ resto Europa (%)*

IV no-opioides IV opioides Oral no-opioides Oral opioides Bloqueo periférico Bloqueo periférico IV opioides Oral no-opioides Oral opioides IV opioides

47,2/44,1

IV no-opioides Oral no-opioides Oral opioides IV opioides Bloqueo periférico IV no-opioides Oral no-opioides Oral opioides Bloqueo periférico IV opioides

40,1/45,1

21,9/39,7

25,2/36,1

*El Comité de Expertos definió las distintas pautas analgésicas para alcanzar el requerimiento mínimo aceptable. Las respuestas obtenidas con el cuestionario se compararon y son consideradas como concordantes con la opinión dada por el Comité cuando los tratamientos de primera línea de los encuestados formaban parte del listado proporcionado por el Comité.

Discusión Numerosos trabajos llevan a la conclusión de que el tratamiento del DPO es insatisfactorio en la mayoría de los países y esto se debe fundamentalmente a la falta de una organización eficiente que permita aplicar correctamente los recursos disponibles9. Este es un hecho incomprensible e inaceptable, sobre todo si tenemos en cuenta que el origen del dolor agudo es conocido en casi todos los pacientes, es limitado en el tiempo y responde casi al 100% a los tratamientos actuales10. Estas carencias se han puesto de manifiesto en el estudio PATHOS, estas deficiencias son más llamativas en todos los aspectos en los pacientes encuestados en España que en los del resto de Europa. Todo esto concuerda con los resultados de diversas encuestas en las que se constata la necesidad de una mejoría importante en el tratamiento del DPO y el hecho de que esto se puede conseguir con la instauración de UDAs11-14. En la práctica del tratamiento postoperatorio se describen deficiencias importantes, destacando que en menos del 50% del total de las intervenciones quirúrgi398

cas el tratamiento farmacológico y/o técnicas realizadas coinciden con las recomendaciones del Comité. La vía de administración más utilizada en el postoperatorio de cirugía mayor es la intravenosa (sin embargo el tipo de analgésicos más utilizados no son los opiáceos). Esto mismo ocurría en una encuesta realizada recientemente sobre el DPO en un hospital de tercer nivel español15. La analgesia balanceada durante las 24 horas en planta se ha empleado en más del 75% de los pacientes. La analgesia controlada por el paciente (PCA) con opioides se ha utilizado en poco más de la mitad de los pacientes intervenidos de cirugía abdominal y en alrededor del 50% de los sometidos a intervenciones de cirugía mayor ortopédica o ginecológica. La utilización de la vía intramuscular para la administración de opioides queda relegada a una minoría de los casos. Como dato positivo destaca la realización de técnicas intervencionistas; bloqueo periférico en el 53% de los pacientes intervenidos de cirugía mayor ortopédica y la analgesia epidural en el 66% de los sometidos a cirugía mayor. Otros estudios ya defendían la calidad de la analgesia obtenida con este tipo de técnicas y las ventajas que esto conlleva16-18. 14

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M. A. VIDAL ET AL– Estudio Observacional PATHOS sobre el dolor postoperatorio leve o moderado. Comparación de los resultados de España frente a Europa

No obstante, a la hora de analizar los resultados de esta encuesta hay que ser consciente de las limitaciones que presenta la misma. En primer lugar hay que tener en cuenta que hay un 40% de datos perdidos. La clasificación de los hospitales según el número de camas no se corresponde exactamente con la actividad quirúrgica del centro, ya que no tiene en cuenta el número de intervenciones de cirugía mayor ambulatoria. Del mismo modo, la clasificación del tipo de intervención quirúrgica se basa en el número de camas por especialidad, lo que no siempre se corresponde. El anestesiólogo es el facultativo que más a menudo recibe formación de forma regular sobre el DAP y su tratamiento, y es el que se encarga con más frecuencia de la información al paciente. Por ello, el hecho de que en España la mayoría de los participantes sean cirujanos puede limitar el tipo de respuesta sobre la información preoperatoria de los pacientes. Además el estudio carece de datos sobre el porcentaje de evaluaciones preanestésicas. No se aportan datos sobre los criterios de selección de los médicos encuestados, por lo que desconocemos el perfil y los niveles de conocimiento de los mismos sobre la materia en cuestión. El déficit de información sistemática sobre el tratamiento del DPO es un hecho constatado también en otros estudios europeos19. El estudio PATHOS es un estudio meramente descriptivo, en el que no se estudia la asociación estadística entre variables, por lo que las conclusiones son limitadas. Sería conveniente llevar a cabo un estudio en el que comparáramos variables referentes a las características de las intervenciones con el tratamiento, características demográficas del especialista y actitud con respecto al tratamiento del paciente, tiempo de tratamiento, efectos secundarios, etc. A pesar de estas limitaciones, es indiscutible la necesidad de llevar a cabo importantes mejoras, siendo un pilar importante, como ya hemos mencionado, la instauración de forma generalizada de las UDAs, adaptando las estrategias a cada tipo de hospital. Las UDAs empezaron a implantarse hace aproximadamente 20 años20, aunque en España hasta el año 2000 no empezaron a gestionarse, planificarse y ponerse en marcha21. Hay diversidad de estructuras para formar una UDA. En Europa se tiende al “modelo de bajo coste”, que se basa en el trabajo llevado a cabo por el personal de enfermería22,23, en otras es el anestesiólogo el que se dedica a tiempo completo al manejo de la UDA, supervisando a enfermería y encargándose de la formación y docencia. La adecuación entre la forma de gestión elegida y las características propias de cada centro es un factor fundamental para el desarrollo con éxito del tratamiento del dolor agudo24. 15

Es recomendable la instauración de protocolos y guías clínicas basadas en la evidencia médica disponible. No debemos menospreciar la formación del personal sanitario, debiendo mejorarse y favorecer la investigación clínica y básica en dolor. Hay que formar al colectivo de enfermería en la evaluación y tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Es también de vital importancia una colaboración más estrecha entre cirujanos y anestesiólogos. Ya que es más fácil la prevención que el tratamiento del DPO, los anestesiólogos, cirujanos y enfermeros, deberían tener entre sus principales objetivos el tratamiento efectivo del DPO de manera intensiva, interdisciplinar y multimodal25. Es necesaria la definición de una serie de líneas maestras que deben seguir todos los facultativos que formen parte de las UDAs. En algunos países, tanto organizaciones gubernamentales como capítulos nacionales de la IASP, han definido los requerimientos mínimos en cada caso. Esta asociación defiende que los pacientes con dolor se beneficiarían de una serie de líneas maestras que deben seguir todos los Centros o Unidades para el estudio y tratamiento del dolor. Los resultados obtenidos del estudio PATHOS no deberían quedar como meramente descriptivos de la situación actual del manejo del DPO en diferentes países de Europa, sino servirnos para analizar las carencias y potenciales mejoras que pueden llevarse a cabo en el tratamiento de este tipo de dolor. Los resultados deben aprovecharse para canalizar nuestros esfuerzos en desarrollar estrategias y protocolos para el tratamiento del DPO lo mejor posible. BIBLIOGRAFÍA 1. Strohbuecker B, Mayer H, Evers GC, Sabatowski R. Pain prevalence in hospitalizad patients in a German university teaching hospital. J Pain Symptom Manage. 2005;29(5):498-506. 2. Rawal N, Allvin R. Acute pain services in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals. The EuroPain Acute Pain Working Party. Eur J Anaesthesiol. 1998;15(3):354-63. 3. Rawal N. Analgesia technique and postoperative morbility. Eur J Anaesthesiol. 1995;20:S85. 4. Miranda A. Complicaciones del dolor postoperatorio. En: Torres LM. “Medicina del Dolor”. Masson S.A. Barcelona 1997;759-71. 5. IASP (International Association for the Study of Pain). Management of acute pain: a practical guide. In: Ready LB, Edwards WT, eds. Seattle, 1992. 6. The Royal Collage of Surgeons of England and The College of Anaesthetists. Commission on the Provision of Surgical Services. Report of the Working Party on Pain After Surgery. London, UK, HMSO. 1990. 7. Rawal N. European Minimum Standars for the Managemet of Postoperative Pain. En Postoperative pain management-good clinical practice. ESRA1998 (06/12/08) www.esraeurope.org. 8. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, MorenoAzcoita M, et al. Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey (PATHOS): A practice pattern study in 7 Central/Southern European countries. Pain. 1008;136(1-2):134-41. 9. Muñoz- Ramón JM, Carr DB, Sukiennik A, Heinrich Wurm W. Trata-

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