Seminarios en español 2011

Estudios de casos clínicos en hematología, tecnología y otras curiosidades Diapositiva 1: Esta es una versión traducida al español de la presentación hecha por Jery Walters quien es Tecnóloga Médica certificada por el Colegio Americano de Patólogos Médicos y con especialización en Hematología. Actualmente se desempeña como supervisora del departamento de pruebas especiales o esotéricas de los laboratorios ACL West Allis, en el estado de Wisconsin, Estados Unidos. Los laboratorios ACL son parte de un conglomerado de sistemas de salud que cubren Wisconsin y la parte norte de Illinois, incluyendo a Chicago. Está compuesto por 20 hospitales y numerosas clínicas. Tienen al menos 64 analizadores de hematología. Es sus propias palabras, ella describe pruebas especiales o esotéricas como todo aquello que no se puede hacer en un analizador de química. Lo que pensó, como ella lo expresa cuando le ofrecieron el trabajo, es que podría jugar con medulas óseas y una que otra prueba especial, pero no fue así, incluye mucho más que eso, es todo lo demás en realidad. Ella supervisa serología, hematología, coagulación, urianálisis, banco de sangre, etc. A continuación la traducción de la presentación de Jery. Vamos a hablar de estudios de casos clínicos en hematología y la tecnología Sysmex. Lo que les mostraré serán algunas cosas que no se ven muy a menudo y correlacionaré la información que obtenemos del frotis de sangre periférica con la que nos proporciona el instrumento. Diapositiva 2: Comenzaré hablando de anemias, pero también veremos leucemias, hemoglobinopatías, algunas cosas poco comunes y cosas del laboratorio en verdad molestas porque lleva mucho tiempo llevarlas a cabo. Veremos las anemias microcíticas hipocrómicas, que son: Diapositiva 3: Anemia por deficiencia de hierro con eritrocitos pálidos pequeños. Todas las anemias microcíticas hipocrómicas tienen eritrocitos pálidos y pequeños. Diapositiva 4: La anemia por enfermedad crónica Diapositiva 5: Talasemia menor: la alfa y beta talasemias. Algunos de ustedes que estaban poniendo atención, pensaron que los engañé porque les mostré la misma imagen tres veces y así fue. No se pueden diferenciar estas anemias simplemente viendo los frotis. Todas se verán como una anemia microcítica hipocrómica. Así que se necesita más información para diferenciarlas. Esto se convierte en un problema porque hay una tendencia cuando reportamos índices microcíticos o volúmenes corpusculares medios microcíticos, al instante pensamos en deficiencia de hierro y le damos hierro al paciente. Hace mucho tiempo, se pensaba que no hacía daño administrar hierro aunque no se necesitara, pero hemos descubierto que no es así. Puede volverse un problema con algunos padecimientos, así que debemos entender bien esto. 1

Seminarios en español 2011 Diapositiva 6: Se obtiene más información haciendo estudios de hierro. Se puede ver que las anemias por deficiencia de hierro carecen de éste. La talasemia menor y enfermedad crónica, tendrán los estudios de hierro muy parecidos. Voy a hablar de estas tres situaciones de nuevo, pero les daré más información esta vez y no les mostraré la misma imagen tres veces. Diapositiva 7: La primera es el caso de una mujer de 51 años que tiene anemia por deficiencia de hierro y podemos darnos cuenta porque su hierro es de 8 y la ferritina está baja. Pero hay otras cosas que quiero que vean. Observen el histograma de eritrocitos en estos tres padecimientos o desórdenes y el valor numérico de los anchos de distribución eritrocitarios o RDW por sus siglas en inglés. El primero, RDW-SD significa la desviación estándar del parámetro y el RDW-CV significa el coeficiente de variación del mismo. Vamos a hablar de la diferencia entre ellos en un minuto. Solo quiero que vean esos números y las curvas a medida que avanzamos. Estos dos números están altos. El límite superior para el RDW-SD es de 49 a 50 y el límite superior para el RDW-CV es de 12.5 a 13.0, así que ambos están elevados. Diapositiva 8: El siguiente es un caso de un paciente con anemia por enfermedad crónica. Tiene hierro normal. Sus células son deficientes de hierro. El paciente tiene hierro normal, pero no puede tomarlo de donde se encuentra almacenado e incorporarlo a la célula y nadie parece saber por qué sucede esto en estas enfermedades crónicas. Los pacientes tienen hierro, solo que no pueden incorporarlo a los eritrocitos de forma correcta. Observen el histograma, se parece mucho al que vimos anteriormente y los anchos de distribución son muy parecidos. Diapositiva 9: Una talasemia menor tiene hierro normal y ferritina alta. La electroforesis de hemoglobina, es una de las formas de diagnosticar a estos pacientes aunque no es barata ni fácil de hacer y solo funciona para las personas que tienen niveles elevados de A2, es decir, una talasemia beta. La única forma para determinar que alguien tiene talasemia alfa menor, es hacer el historial familiar y pruebas de laboratorio para ver si todos se ven iguales. Pero lo que es diferente en este caso, son estos números, los anchos de distribución eritrocitaria. El primero es bajo y el segundo está casi en el rango normal. Ahora veamos el histograma. Si solo vemos los histogramas que iban de ancho a ancho a angosto, de los ejemplos anteriores, les muestra la diferencia entre estas tres muestras. Ese es uno de los propósitos originales de los anchos de distribución eritrocitaria, ayudar a diferenciar las anemias microcíticas. Diapositiva 10: En una deficiencia de hierro y anemia por enfermedad crónica los RDW están elevados y en la talasemia menor están disminuidos. Pero ni siquiera necesitaríamos de los anchos de distribución eritrocitaria si solo observamos las diferencias en los histogramas. Antes que ver el frotis, el instrumento nos está dando más y mejor información. Así que los anchos de distribución se supone que nos ayudan.

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Seminarios en español 2011 Diapositiva 11: En la deficiencia de hierro, ambos RDW deben estar elevados. Diapositiva 12: En la talasemia menor, el coeficiente de variación es normal porque nunca se vería un coeficiente de variación disminuido debido a las matemáticas involucradas, pero ya hablaremos de eso. El RDW-SD puede estar disminuido, lo que significa que no es un histograma normal. Diapositiva 13: ¿Los anchos de distribución eritrocitaria funcionan siempre? ¡No! y hay algunas diferencias. Es curioso si se piensa que ambos valores de ancho de distribución nos indican lo mismo. Diapositiva 14: Lo curioso y lo que causa que sean diferentes los RDW es la manera en que son determinados. El RDW-CV es un cálculo matemático. Es como calcular el coeficiente de variación del material de control. Se toma una desviación estándar y se divide entre la media. Pero si se está trabajando con eritrocitos, representa que tanto varía una desviación estándar de eritrocitos del punto medio de este pico. Así que mi desviación estándar me está diciendo que tan ancha se está haciendo la curva, que tan diferentes en tamaño se están volviendo mis eritrocitos, porque eso es lo que hace que la curva se vuelva más ancha. Esa desviación estándar es dividida entre la media, pero estamos hablando de eritrocitos, así que la media es el volumen corpuscular medio. Por lo tanto este número va a depender no solo de que tan ancha sea mi curva, sino de donde se encuentra en la escala del volumen corpuscular medio. Puede darles grandes diferencias. Diapositiva 15: El RDW-SD es una medición directa de que tan ancha es mi curva. Está expresada en fentolitros, sería como medir con una cinta métrica y decir que mi curva mide 2.5 o 3.0 pulgadas de ancho. Esto no va a depender del volumen corpuscular medio de mis eritrocitos, porque no importa cuál sea dicho valor, cuando mida con la cinta obtendré el mismo valor para el RDW-SD. Diapositiva 16: En ocasiones podemos encontrar algo raro, especialmente cuando el volumen corpuscular medio es sumamente anormal. El RDW-CV funciona muy bien cuando los eritrocitos tienen un volumen corpuscular medio normal. Porque si se piensa, todo funciona mejor en el laboratorio cuando las cosas son normales. Tenemos un RDW-SD de 60.2 y un RDW-CV de 14.8 en la primera curva y tenemos un RWD-SD de 33.8 y un RDW-CV de 14.8 en la segunda curva. Ambos valores de RDW-CV de 14.8 me están diciendo que mis curvas son iguales cuando en realidad no lo son. Esto es debido al valor alto del volumen corpuscular medio de 111.2 en la muestra de arriba y un volumen corpuscular medio de 63.2 en la muestra de abajo. Así que el RDW-CV no siempre les dirá lo que la curva está haciendo. Si solamente se tuviera el valor de RDW-CV, es mejor revisar la curva. El RWD-SD va a reflejar mejor la forma y tamaño de la curva. Diapositiva 17: ¿Qué significa esto? El RDW-CV es muy sensible a deficiencias de hierro ¿por qué?, debido a las matemáticas involucradas. Tan pronto como los eritrocitos se hacen pequeños, tenemos un volumen corpuscular medio bajo, eso está aumentando el valor de RDW-CV en nuestro ejemplo. Pero no es muy específico para la talasemia menor. De nuevo, es debido al volumen corpuscular medio restringido. Probablemente no se identificarían cerca del 40% de las talasemias menores si solo se 3

Seminarios en español 2011 utilizara el RDW-CV. El RDW-SD no es tan sensible en las deficiencias de hierro tempranas porque lo que en realidad se está buscando es la variación en tamaño de las células una vez que una persona tiene deficiencia de hierro verdadera. Pero es muy específico para la talasemia menor. Así que si se tiene un valor bajo de RDW-SD no se tiene deficiencia de hierro y puede indicar anormalidades combinadas. Esa es mi teoría porque lo he visto. Diapositiva 18: Esta es una mujer de 66 años con anemia. Su hierro es de 30, el normal es de 37 a 170, así que está por debajo del límite inferior, pero dicho valor no llega hasta 4 u 8 como en el primer ejemplo de deficiencia de hierro. No se tiene un valor elevado de A2, entonces ¿por qué pensaría que es una combinación? Veamos el valor de RDW-SD, está casi a la mitad del rango normal, ni siquiera con tendencia hacia el límite superior como esperaríamos en una deficiencia de hierro. El RDW-CV de este ejemplo es elevado, pero básicamente porque el volumen corpuscular medio es pequeño. Hay que recordar dos cosas aquí, una es que la deficiencia de hierro suprime la producción de A2, así que se puede tener una combinación porque la A2 no se elevará hasta que el hierro aumente. La otra, es que tal vez es una talasemia alfa de la que no se puede estar seguro teniendo el valor de A2. La otra razón por la que sé que es una combinación, es porque se trató a la paciente con hierro. Diapositiva 19: Lo que hicimos cuando la tratamos con hierro, fue hacer la curva más angosta y disminuir el volumen corpuscular medio porque curamos la deficiencia de hierro, pero ahora tenemos una talasemia menor, que la paciente ya tenía. Pero, y esta es la parte preocupante, ella ha estado en tratamiento con hierro por 7 meses y en algún punto habrá que decirle al médico que lo detenga. Nunca van a poder tener el volumen corpuscular medio en valores normales porque se trata de una talasemia menor. Diapositiva 20: Así es como se ve cuando se tiene una deficiencia de hierro verdadera y es tratada con éxito. Se comienza a formar una nueva población de eritrocitos sanos. Este es un paciente que inicialmente tenía los eritrocitos microcíticos y debe tener una producción de reticulocitos y así producir células sanas. Esto sucede bastante rápido, aproximadamente después de 30 días de haber iniciado el tratamiento como se muestra en la curva superior. Después de 60 días, como se muestra en la curva inferior, ya tiene pocas de sus células iniciales deficientes de hierro. Si pensamos que los eritrocitos viven 120 días, no debería tomar 7 meses para curar una deficiencia de hierro si en verdad se trata de células deficientes de hierro. Y es por eso que en el paciente con talasemia, se resolvió la deficiencia de hierro pero hicimos su pico más angosto y que el volumen corpuscular medio disminuyera un poco. Ese es un caso curioso en donde se puede tomar un paciente y hacer que su volumen corpuscular medio disminuya al hacer que los eritrocitos se llenen de hierro. Diapositiva 21: Así que ahora que ya saben todo esto, tenemos dos pacientes solo con esta información. ¿Quién tiene la deficiencia de hierro?...el paciente de abajo y ¿quién tiene la talasemia menor?...el paciente de arriba. Se puede saber solo con ver los histogramas. Esta es la diferencia entre los dos

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Seminarios en español 2011 anchos de distribución eritrocitaria. No pueden creer el RDW-CV si no conocen el volumen corpuscular medio de la muestra. Diapositiva 22: A continuación veremos otros desórdenes de los eritrocitos. En uno de los hospitales de Milwaukee, es el centro para anemias falciformes, así que vemos un número importante de ellas en el año. Esta es una paciente de 11 años con células falciformes. Tiene hemoglobina homocigota A. Su hemoglobina es de 7.8. Tiene algunos eritroblastos. Tiene un histograma bastante ancho y anchos de distribución eritrocitaria elevados porque tiene una gran variación en el tamaño de sus células. Pero lo que es importante acerca de los pacientes en crisis con células falciformes, es saber si tienen o no reticulocitos. Diapositiva 23: Eso es porque en raras ocasiones, los pacientes en crisis con células falciformes pueden caer en lo que llamamos crisis aplásica. La médula ósea no está respondiendo ni produciendo reticulocitos. Algunas veces está relacionada con virus, quienes desencadenan esto al suprimir la médula ósea. En otras ocasiones yo creo que la medula ósea simplemente se agota después de tantas crisis y se detiene, ya no produce más. Lo importante es saber si los pacientes tienen reticulocitos, porque de saber que la médula ósea no está respondiendo, el laboratorio tendrá que actuar de inmediato si el paciente está hemolizando rápidamente. Diapositiva 24: Estos son los reticulocitos de la niña. Este es el dispersograma de los reticulocitos fluorescentes del XE-2100. Es el mismo que en el XE-5000. En sangre periférica, los dos instrumentos dan los mismos resultados y los mismos dispersogramas. La diferencia principal es en los fluidos corporales. El canal de los reticulocitos fluorescentes es el mismo. Dicho canal utiliza un colorante fluorescente que se une a los ácidos nucleicos. Los eritrocitos que son reticulocitos, tiene ARN que es el material nucleico que se tiñe. El tamaño se grafica en el eje Y y la fluorescencia en el eje X. Así que los elementos con fluorescencia, van a aparecer en la parte central y hacia la derecha del dispersograma. La población en color azul oscuro, son los eritrocitos maduros. La población en rosa, son los reticulocitos que tienen fluorescencia por la presencia de ARN y la población en color aqua o turquesa, son las plaquetas de las que hablaremos posteriormente. En donde se ubica la población en rojo, son los reticulocitos con la mayor cantidad de ARN y es conocida como la fracción de reticulocitos inmaduros. Así que dicha fracción, a la que llamamos IRF por sus siglas en inglés, son los reticulocitos que tienen más ARN, que son más inmaduros que los de la población en color rosa. Así que éste es un parámetro importante ya que nos dará información de forma más rápida que el conteo de reticulocitos en sí. La paciente tiene una buena producción de reticulocitos considerando su crisis hemolítica, 355 mil reticulocitos. Su médula ósea está haciendo un buen trabajo y una vez que se detenga la crisis, la paciente estará bien. Su fracción de reticulocitos inmaduros es bastante alta. Un rango normal es alrededor de 27 o 28, la de ella es de 34 que está alta, pero aun así la paciente estará bien. Diapositiva 25: Este es otro paciente en crisis con células falciformes. Su hemoglobina está mucho más baja que el ejemplo anterior y veremos porque está así. Observen el conteo de reticulocitos, 22 mil. No 5

Seminarios en español 2011 está produciendo reticulocitos y su fracción de reticulocitos inmaduros está hacia el límite inferior. Nada inmaduro o muy joven, hablando de reticulocitos, está saliendo de la médula ósea, es decir, no se están produciendo. Y se puede ver aquí, no tenemos nada más que unos cuantos puntos rosas en el dispersograma. Anteriormente, cuando veíamos un paciente que no estaba produciendo reticulocitos y no podíamos ver el dispersograma ni teníamos la fracción de reticulocitos inmaduros, hacíamos los reticulocitos manuales y sabíamos con esto, que no estaba produciendo reticulocitos. En esos días, se hacía inmediatamente un aspirado de médula ósea para ver qué pasaba, si estaba aplásica o si estaba comenzando a responder. No lo hacemos más porque ahora observamos el valor de la fracción de reticulocitos inmaduros que nos dice, antes que cualquier otra cosa que podamos hacer en el laboratorio, si la médula ósea va a responder. Diapositiva 26: En el primer día, aun cuando apenas tenemos una población en color rosa, la fracción de reticulocitos inmaduros es de 9.6. Justo al día siguiente, esta misma fracción aumenta hasta 30.4%, pero veamos el conteo de reticulocitos. Bajó a 9 mil ¿por qué?... porque todos esos reticulocitos inmaduros, han madurado a eritrocitos maduros, que es lo que hacen los reticulocitos cuando llegan a la sangre periférica. Viven por 24 horas y después se convierten en eritrocitos maduros llevando a cabo su función hasta que mueren. Los reticulocitos que están saliendo de la medula ósea, tienen una cantidad significativa de ARN y se observan a un costado de la población azul, en color rosa y rojo. Esto es nuestro primer indicador de que la médula ósea se está recuperando y está respondiendo. No tendremos que hacer un aspirado de médula ósea. Así que basándonos en lo que podemos ver aquí, el manejo de estos pacientes ha cambiado drásticamente. Diapositiva 27: El siguiente caso proviene del hospital del centro de Milwaukee también. Ellos atienden una población grande de personas de Vietnam y del sur de Asia. Este es el caso de una mujer de 33 años del sudeste de Asia con una hemoglobina de 4.8 que a pesar de este valor tan bajo, llegó caminando y sintiéndose bien porque ha estado así toda su vida, su cuerpo está acostumbrado a tener ese valor de hemoglobina. No tiene historial médico, sólo sabemos que su mamá siempre estaba anémica. Aquí está el frotis de sangre periférica. ¿Cuántos eritroblastos se pueden ver por cada leucocito? Su histograma de eritrocitos es ancho, tiene anchos de distribución eritrocitaria elevados probablemente debido a la mezcla de tamaños de los eritrocitos. ¿Cuánto tiempo creen que se necesite para hacer el diferencial cuando se ven tantos eritroblastos por un solo leucocito? Diapositiva 28: Este es otro canal que tiene el XE-2100, el canal de eritroblastos. Este canal también utiliza un colorante fluorescente y la población en color rosa son todos los eritroblastos. La población en color aqua o turquesa, son los leucocitos que aparecen ahí por tener gran cantidad de ácidos nucleicos, pero el equipo los puede separar fácilmente de los eritroblastos. La población en color azul oscuro, son los restos de eritrocitos y desecho. Esto me está diciendo que tengo 862 eritroblastos por cada 100 leucocitos. Así que tengo 9 eritroblastos por cada leucocito. Imaginen el tiempo que tomaría hacer el diferencial manual y ahora imaginen que tan rápido se haría si se cuenta con toda esta información…mucho más rápido. La paciente está produciendo reticulocitos en bastante cantidad pero 6

Seminarios en español 2011 seguramente lo ha hecho de forma consistente durante toda su vida. La fracción de reticulocitos inmaduros está hacia el límite superior normal. Diapositiva 29: Estos son los resultados de la electroforesis de hemoglobina. Tiene el 70% de hemoglobina E, 29% de hemoglobina F. No se detectó nada más. Todo lo que tiene son esos dos tipos de hemoglobina. A este padecimiento, se le conoce como talasemia de hemoglobina E. Diapositiva 30: Esta es una imagen clásica. Muchos de sus eritrocitos tienen un punteado anormal. Diapositiva 31: Este es el caso de un hombre de 59 años que hace un par de años sufrió un accidente automovilístico por el que tuvieron que realizarle una esplenectomía. Después, hace un año o más, tuvo una reparación de una válvula mitral, tenía una fuga. Seis meses después de dicha cirugía, fue a ver al médico y éste le diagnosticó anemia. Esta es una imagen de su sangre periférica. La mitad o más de sus eritrocitos son fragmentos o pedazos. Algunos de ustedes al ver esto pensarían “mi conteo de plaquetas por impedancia estará alterado” y efectivamente están en lo cierto, porque todos estos fragmentos van a ser del mismo tamaño que las plaquetas. Diapositiva 32: Aquí están los resultados del hemograma. Podemos tener una población dismórfica de eritrocitos o dos poblaciones de los mismos. El primer pico del histograma, corresponde en su mayoría a esos pequeños fragmentos y el segundo pico corresponde a sus eritrocitos normales que aún no se rompen. El histograma de plaquetas es anormal, así que probablemente ustedes dirían que está mal y que no se puede utilizar ese valor. Pero nosotros si reportamos este conteo de plaquetas ¿por qué?..Porque este símbolo “&” a un costado del resultado de plaquetas, nos está diciendo que el instrumento también tiene un conteo de plaquetas ópticas o fluorescentes que proviene del canal de los reticulocitos, y el instrumento nos está diciendo que no le gustó el conteo de plaquetas por impedancia, así que tomó el conteo de plaquetas ópticas. Es por eso que se reportó ese valor. Diapositiva 33: Aquí está el conteo de plaquetas ópticas. Dijimos que proviene del canal de reticulocitos, solo que visto de una forma distinta. La población en color azul oscuro son los eritrocitos maduros y la población en rosa y rojo son los reticulocitos que solo están comprimidos hacia arriba. La población en color turquesa o aqua, son las plaquetas. Debido a que en el eje Y tenemos el tamaño, la población de plaquetas aparece más abajo que la de los eritrocitos. Normalmente encontramos una población compacta en color azul, pero debido a la gran cantidad de fragmentos de eritrocitos presentes, esa población se alarga en este caso hacia abajo. El problema con los fragmentos de eritrocitos, es que se parecen en tamaño a las plaquetas grandes. Pero debido a que esta medición se realiza utilizando fluorescencia, el instrumento es capaz de separar los fragmentos de las plaquetas. Las plaquetas también tienen ARN, mientras más grande sea la plaqueta, mayor cantidad de ARN. Debido a que en el eje X tenemos la fluorescencia, las plaquetas grandes aparecerán del lado derecho de la gráfica y los fragmentos de eritrocitos del lado izquierdo. Al añadir la fluorescencia, los fragmentos de eritrocitos aparecen en un lado del dispersograma y las plaquetas grandes al lado contrario. El conteo de plaquetas 7

Seminarios en español 2011 ópticas, da mejores resultados que el conteo de plaquetas por impedancia cuando tenemos problemas como este. Diapositiva 34: El problema del paciente fue que la reparación que le hicieron de la válvula mitral la endureció, así que a medida que las células pasaban a través de ella, los eritrocitos eran “masticados” o rotos. Tenía regurgitación de la válvula mitral, lo que provocaba este fenómeno. Probablemente si aún tuviera el bazo, éste destruiría algunas de estas células. Esto provoca un estrés de la médula ósea. Está produciendo reticulocitos bastante bien y no hay nada más por hacer que reemplazar por completo esa válvula. Diapositiva 35: Este es el caso de una mujer de 32 años que estuvo trabajando de misionera en Camerún por un año. Cuando regresó a Estados Unidos, se enfermó. Lo curioso en este caso, es que la población en color azul oscuro en el dispersograma del diferencial no debería estar ahí. La población color aqua o turquesa son los neutrófilos y justo en el centro, aparece esa población azul oscuro. El dispersograma de la derecha muestra cómo debe verse normalmente. Evidentemente la muestra no es normal. Diapositiva 36: Lo que la paciente tenía era malaria por Plasmodium vivax. La mayor parte eran formas maduras aunque también tenía estructuras en forma de anillo. Al principio pensamos que era una casualidad hasta que apareció el siguiente paciente. Diapositiva 37: Era un hombre de 29 años que había estado viajando y que sospecharon que había contraído malaria. Observen, se tiene lo mismo que en el caso anterior. La misma población color azul oscuro en medio de la población de los neutrófilos. Diapositiva 38: Y de hecho tenía el mismo parásito, Plasmodium vivax. De igual manera, tenía muchas formas maduras. También tuvimos el caso de un niño de 1 año con malaria, hijo de una misionera, nunca supimos si el niño nació en los Estados Unidos o fuera del país así que no supimos si el parásito fue contraído por transmisión de madre a hijo por la placenta o si el niño fue picado por un mosquito. He visto un Plasmodium falciparum solo con estructuras en forma de anillos y cuando se tienen muy pocos anillos, no aparecen en ningún lado. Pero cuando se tienen muchas formas maduras, si aparecen en los dispersogramas. Diapositiva 39: Este es el caso de una mujer de 63 años que estaba vacacionando en Wisconsin. No tenemos mosquitos en Wisconsin pero tenemos garrapatas en los venados. Lo extraño en este caso, es que nada se veía realmente mal, pero esta mujer se sentía muy mal, estaba realmente enferma. Lo curioso es que en el canal de los reticulocitos, donde las plaquetas aparecen normalmente, debería verse como el dispersograma de la derecha. Las plaquetas aparecen en color aqua o turquesa. Cuando el instrumento coloca algo en color gris, nos está diciendo que no puede separar bien o que hay algo mal con la muestra, no es normal. Nunca había visto este patrón antes y eso que procesamos miles de muestras. 8

Seminarios en español 2011 Diapositiva 40: Si observamos el canal de las plaquetas ópticas, no debería verse así. Se tiene una dispersión amplia, es como si se tuviera una nube en lugar de una población condensada como en el dispersograma de la derecha. Esto es algo que no vemos muy a menudo. Diapositiva 41: Lo que ella tenía eran formas de anillo que los haría pensar en malaria. Hay muchos de estos anillos libres presentes en sangre periférica. La forma en cruz del parásito intracelular, es un hallazgo clave para el diagnóstico de esta enfermedad, babesiosis. Diapositiva 42: Todas estas formas estaban causando problemas en el canal de las plaquetas. Ella tenía muchas estructuras extracelulares en forma de anillo que no eran plaquetas. Se observa una plaqueta del lado derecho de la imagen, pero todo lo demás son formas libres de Babesia. Esto es lo que se puede contraer en Wisconsin si no se tiene precaución. Diapositiva 43: Este es el caso de una mujer de 56 años con leucemia linfocítica crónica. En el año 2007, tuvo un conteo de leucocitos de 212 mil. Cinco meses después, su conteo de leucocitos fue de 506 mil. El instrumento la primera vez dio un resultado de 489 mil con el símbolo “@” a la par del resultado de leucocitos lo que indica que se está por arriba de la linealidad. La linealidad del instrumento es de 440 mil. ¿Hay alguna diferencia entre 489 mil y 506 mil?...en realidad no. El problema cuando se da un conteo tan alto de leucocitos, es que afecta los otros parámetros. Diapositiva 44: Observen cuantos linfocitos tenemos comparados con el número de eritrocitos. ¡Estoy segura que es el diferencial que todos quisieran hacer! porque es muy fácil, solo se usa un dedo. Diapositiva 45: Veamos lo que tantos linfocitos le hacen a nuestros parámetros de la serie roja. Tenemos un volumen corpuscular medio macrocítico, una concentración de hemoglobina corpuscular media muy hipocrómica; no existen anemias macrocíticas hipocrómicas. ¿De dónde viene entonces esta macrocitosis?...probablemente esos linfocitos están interfiriendo. Un par de cosas podrían provocar que esto sucediera: una de ellas puede ser un sodio muy elevado. Lo que sucede en este caso, es que cuando el sodio de un paciente es muy alto o muy bajo en su cuerpo, las células tratan de volverse isotónicas con el medio que las rodea. Así que expulsan líquido o lo absorben para volverse isotónicas con su ambiente. Después de eso, las sacamos de su ambiente y las colocamos en una solución isotónica, nuestro diluyente y de inmediato tratan de hacer lo mismo de nuevo, expulsando o absorbiendo líquido por lo que pueden hincharse o encogerse falsamente. Eso puede ocasionar estos problemas, aunque generalmente no a este grado. La sangre muy vieja también podría causar esto. A medida que la sangre envejece, los eritrocitos comienzan a hincharse. Así que si las muestras han estado almacenadas en una gaveta por dos días, esto es muy probable.

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Seminarios en español 2011 Otra de las razones que podría causar esta macrocitosis, es un conteo muy alto de leucocitos, principalmente linfocitos. Estas células son lo suficientemente pequeñas para aparecer en el histograma de eritrocitos. Diapositiva 46: En el histograma de eritrocitos mostrado aquí, está el hombro perteneciente a los linfocitos. ¿Cuáles son las consecuencias de esto? Ya que los linfocitos están en dicho histograma, están siendo contados como eritrocitos y cuando se hace el promedio de los tamaños, se tiene un volumen corpuscular medio muy alto. Pero los linfocitos no tienen hemoglobina, así que cuando el equipo hace las matemáticas, tiene el volumen corpuscular medio muy alto pero no la suficiente hemoglobina para ir con esas células, así que se obtienen índices eritrocitarios muy raros. Diapositiva 47: ¿Cuáles son las opciones? 1) hay que realizar un hematocrito manual. Hay que leer cuidadosamente por debajo de la capa de leucocitos (conocido como buffy coat, su nombre en inglés), 2) otro punto importante es restar los leucocitos de los eritrocitos y 3) una vez que se tiene el conteo de eritrocitos corregido, se pueden calcular los índices. Diapositiva 48: Esto se hace con la calculadora. Si olvidan restar los leucocitos de los eritrocitos y piensan que pueden corregirlo haciendo solo el hematocrito manual, no va a funcionar. Si solamente se hace la corrección con el hematocrito manual, se obtiene un volumen corpuscular medio de 77, pero si hago el hematocrito manual y además resto los leucocitos del conteo de eritrocitos, obtengo un volumen corpuscular muy diferente de 90.1. Probablemente se estén preguntando porque no me preocupa la hemoglobina con un conteo de 500 mil leucocitos y es porque aunque estén tan altos, no interfieren con la determinación de hemoglobina en este instrumento. La hemoglobina en el XE-2100, se determina en un canal independiente y se utiliza un lisante muy fuerte. Por lo que los leucocitos no interfieren, lo más que aumenta la hemoglobina es 0.2 gramos por decilitro, lo cual es insignificante. Aún haciendo estas operaciones matemáticas, mi concentración de hemoglobina corpuscular media se acerca a lo normal. Diapositiva 49: Sin embargo, si tiene mucha suerte su instrumento actual generará una alarma llamada “población dismórfica”. En el caso del XE-2100 esta alarma proviene de los dos picos del histograma de eritrocitos. En los ejemplos anteriores de deficiencia de hierro donde se tenían dos picos, también se disparaba esta alarma. Diapositiva 50: Cuando se dispara la alarma “población dismórfica”, se obtiene más información yendo a la pestaña de servicio en el Visor. Aquí encontramos toda la información acerca de esos dos picos o poblaciones en el histograma de eritrocitos. Diapositiva 51: Aquí está el primer pico. S-RBC significa el pico más pequeño de los dos, no quiere decir que las células sean pequeñas. El primer pico tiene un conteo de eritrocitos de 3.21 o 3.2 millones, esos son en realidad los eritrocitos del paciente y tienen un volumen corpuscular medio de 89. El pico u hombro a la derecha, son en realidad los linfocitos del paciente con un conteo de 520 mil ¿qué tan cerca 10

Seminarios en español 2011 está ese valor de mis 506 mil o a mis 489 mil? Estos valores son casi lo mismo, de hecho podría obtener mi conteo de leucocitos de aquí. Lo cual quiere decir que mi dilución estuvo bien hecha. Me está diciendo que el volumen corpuscular medio de esas células es de 191.5. Ahora ya saben cuál es el volumen corpuscular medio de los linfocitos, no lo necesitan pero allí lo tienen. Ahora lo que tengo que hacer es utilizar mi calculadora, no tengo que hacer un hematocrito manual, no tengo que hacer nada más. Tengo mis conteos correctos de eritrocitos y volumen corpuscular medio, puedo calcular el resto de mis índices. Diapositiva 52: Y cuando hago eso ¿qué números obtengo? Números muy cercanos a los que obtuve manualmente. Esto prueba que se deben restar los leucocitos del conteo de eritrocitos y no solamente hacer el hematocrito manual. Por alguna razón, tendemos a olvidar esto en el laboratorio. Diapositiva 53: Vamos a ver algunos casos de leucemias. Las imágenes que obtenemos, de alguna forma nos dicen que está sucediendo. ¿Recuerdan que mencioné que cuando el instrumento encuentra algo muy anormal y que no puede decir que es lo coloca en color gris en el dispersograma? Pues aquí tenemos una población en gris. Tengo una gran cantidad de leucocitos anormales, no se pueden diferenciar, pero todas parecen ser muy similares por su localización en el dispersograma. También tengo un conteo muy alto de leucocitos y tengo además esta zona en color rojo en el canal del IMI. Estos puntos rojos son células mieloides inmaduras y eso es lo que detecta ese canal. Diapositiva 54: IMI significa “información de inmadurez”. La imagen de la derecha es un esquema. Este canal utiliza un lisante celular específico y las únicas células resistentes a él son las células mieloides inmaduras. Así que lo único que permanecerá intacto en este canal, son dichas células que aparecen colocadas de acuerdo a su nivel de madurez. Las más inmaduras son los blastos en la parte baja pegado al eje X; metamielocitos, mielocitos y promielocitos en el centro, y para todos aquellos que aún sigan contando las bandas, éstas aparecen encima de los metamielocitos, mielocitos y promielocitos. Aquí hay un ejemplo de un paciente con una población de blastos. Aparecen pegados al eje X y se observa una población muy densa que indica que son mieloblastos. Diapositiva 55: Esta es la sangre periférica del paciente. Tiene muchas células inmaduras. Diapositiva 56: Aquí está su médula ósea. Observen esto. Hay una gran población en color gris en el dispersograma del diferencial. Este paciente fue diagnosticado como una leucemia aguda mieloide tipo 1. También se puede observar la población de blastos en el canal IMI. En este caso solo se tiene un solo tipo de células. Diapositiva 57: El siguiente paciente tiene dos tipos de células, tenía una leucemia mielo monocítica crónica. Se tienen dos manchas o poblaciones en color gris en el dispersograma del diferencial, no se tiene una sola mancha. La población de la izquierda corresponde a los blastos y la de la derecha a otras células más maduras y tiene sentido porque es una leucemia crónica, no una aguda. 11

Seminarios en español 2011 Diapositiva 58: Esta es su sangre periférica que parece una monocítica excepto por esa pequeña célula que pareciera un metamielocito displásico. Diapositiva 59: Ésta es su médula ósea. Se observa una mancha gris en el dispersograma del diferencial pero no tan grande o con la misma forma que en una leucemia aguda ya fuera mieloide o de cualquier tipo. Aún en la médula ósea tengo estas dos poblaciones distintas. Sé que es un desorden mieloide por las células inmaduras en los dispersogramas del diferencial y del IMI. Diapositiva 60: Para probarlo está la tinción de esterasa doble. Las células no específicas a esterasa, son las células en color rojo. Todo lo que está teñido en rojo es de origen monocítico. Las células específicas a esterasa o mieloides, son todas estas células con gránulos oscuros. Así es como se ve la médula ósea y no siempre se puede ver el componente monocítico hasta que se tiñe. En este caso, se tiene una mezcla de ambos y es por eso que se observan dos poblaciones distintas en el dispersograma. Diapositiva 61: Nuestro tercer caso de leucemia es un hombre de 48 años. De nuevo tenemos una sola mancha o población en gris en el dispersograma del diferencial que se parece mucho a nuestro primer caso de leucemia. Tiene un conteo alto de leucocitos por arriba de 120 mil, pero observen el canal IMI, no hay nada. Diapositiva 62: Esta es su sangre periférica. Todas las células son muy jóvenes o inmaduras pero son bastante pequeñas, compactas y densas. Diapositiva 63: Esta es su médula ósea. No hay nada, aún con el conteo tan alto de leucocitos. Esto es debido a que se trata de una leucemia linfocítica aguda y dije, que solamente las células inmaduras de origen mieloide aparecerán en el canal IMI. Así que al ver este canal, se puede saber si se trata de una leucemia linfoide o mieloide. Nosotros procesamos todas las médulas óseas en el instrumento y una de las razones por la que lo hacemos es porque podemos ver los puntos rojos en el canal de células mieloides inmaduras y tener una idea de lo que estamos haciendo. Recibimos alrededor de 2000 médulas óseas al año y tenemos un grupo experimentado de personas que hacen el diferencial de la médula ósea y las tinciones especiales. Ellos juntan toda la información para el patólogo para que ellos la interpreten. También tienen que observar los resultados del equipo después de que han hecho el diferencial manual de la médula ósea para asegurarse que coinciden. Antes de enviarnos las muestras, se hacen frotis directos de médula ósea, pero pequeñas cantidades de ésta, se colectan en tubos con EDTA y llegan al laboratorio de todos los sitios que hacen médula ósea. La razón principal de esto es que si nos envían frotis muy feos, podemos hacer otros. La muestra anticoagulada es la que diluimos 1 a 5 y mezclamos bien para lavar las células de las partículas. No eliminamos las partículas, no las agitamos en el vortex, solo las mezclamos bien. Con esto nunca se tapa el instrumento. Obtenemos una imagen que antes que nada nos indica si tenemos médula ósea o si tenemos material de médula ósea contaminado con sangre periférica. Si tenemos esto último y correlaciona perfectamente con la sangre periférica del paciente, sabemos si 12

Seminarios en español 2011 debemos hacer tinciones especiales y todo lo demás aún sabiendo que no tenemos una muestra de médula ósea o si debemos intentar de nuevo. También es un buen indicador cuando hemos terminado de hacer nuestro diferencial manual de 500 o 1000 células ¿la proporción encontrada manualmente de células mieloides versus eritroides corresponde a la encontrada por el instrumento? La tercera razón es, esto nos ha sucedido más de una vez, se supone que se escaneen todos los frotis de médula ósea para ver una buena área representativa y de vez en cuando alguien que está haciendo el diferencial de la médula ósea se enfrenta con un nódulo linfático y entonces vemos un alto número de linfocitos en el conteo y al comparar con los resultados del instrumento se sabe que no está bien y que se debe revisar de nuevo el frotis. El patólogo imprime los resultados del equipo y hace una segunda revisión de todo. No reportamos ninguno de estos resultados. Lo estamos usando como control de calidad de nuestro diferencial y de nuestra muestra y para que nos diga que es lo que deberíamos estar encontrando y si coincide. Diapositiva 64: Este es el caso de un hombre de 48 años que no respondía cuando fue encontrado en su cochera. Se tiene una mancha en el dispersograma del diferencial que no se puede separar, células inmaduras en el canal IMI, algo en mi canal de plaquetas que pueden ser fragmentos de eritrocitos o algo más. Está anémico, lo que es poco común para un hombre de esa edad. Por lo que sabemos había estado aparentemente sano, hasta que fue encontrado en su cochera. Su hemoglobina está en 7.1, las plaquetas están un poco bajas y tenemos muchos eritroblastos. El dispersograma de la derecha es del canal de eritroblastos. Tenemos 48 de estas células por cada 100 leucocitos. Diapositiva 65: Tenía unas de las células más feas que he visto. Esta es su sangre periférica y estas dos células al centro, son solo células mieloides muy displásicas. Muchas de ellas se ven jóvenes o inmaduras, pero hipogranulares con segmentación anormal. Algunos de los precursores de eritrocitos son células muy displásicas. Lo que nos hace pensar que tiene una especie de displasia mieloide que se está convirtiendo en algo más. ¿Pero cómo se puede pasar tan rápido de ser una persona sana en un día a una enferma al siguiente? Diapositiva 66: Estos son algunos de sus resultados de la química sanguínea. Esta es la parte fascinante. Obviamente su hígado no está bien. La bilirrubina total de 38.8, transaminasa glutámico oxalacética (GOT) de 25,000, transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) de 7,500. Metahemoglobina elevada de 6, normalmente debe ser menor de 1.2. La metahemoglobina es una hemoglobina mala que se puede adquirir de toxinas y venenos. El problema con ella es que captura el oxígeno igual que la hemoglobina normal pero no lo libera como ésta última. Así que si se tiene mucha metahemoglobina, ésta estará tomando el oxígeno pero no lo distribuirá a los tejidos. Lo asombroso es la lactato deshidrogenasa (LDH) que es de 161,903. ¿Cuántas veces creen que el tecnólogo diluyó esa muestra para llegar a esa concentración? Aquí hay más de sus células displásicas que simplemente no son normales.

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Seminarios en español 2011 Diapositiva 67: Lo que los médicos creen que pasó, es que ingirió propilen glicol, lo que significa que bebió anticongelante. Aparentemente es tóxico para la médula ósea, hígado y todo el cuerpo. No es algo muy bueno para beber. Lo sorprendente es que el paciente mejoró. Ese valor de bilirrubina de 38 indicaba que su hígado estaba severamente dañado y que no se iba a recuperar. No falleció, pero no vivirá el tiempo que debería. Diapositiva 68: La moraleja de esta historia es: no beber anticongelante. Deben tener en cuenta que su instrumento de hematología debería ayudarlos con algunas de estas muestras con problemas, no obstaculizar su trabajo o hacer que trabajen de más. Creo que ese es el enfoque de todos los analizadores de la nueva generación ¿qué tanta información podemos obtener de ellos? Mientras más información podamos obtener de nuestro analizador, más fácil será nuestra vida en el laboratorio. Diapositiva 69: Gracias por su atención

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