Bibliografía

•Pocock SJ: Clinical trials. A practical approach. New York: John Wiley; 1983.

Estudios de intervención

•Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of Clinical trials. 3ºed. San Luis: Mosby-Year Book, 1996 •Bakke OM, Carné X, García F. Ensayos clínicos con medicamentos. Fundamentos básicos, metodología y práctica. Barcelona: Doyma; 1994. •Abajo FJ, Alvarez C, Arnau JM, Artigas R, Carvajal A, Carroli G et al. Farmacoepidemiología. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 1995.

TIPOS DE DISEÑ DISEÑOS EPIDEMIOLÓ EPIDEMIOLÓGICOS Bibliografía

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Individuales •Argimón JM, Jiménez J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Madrid: Harcourt; 2000. •Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la investigación clínica. Un enfoque epidemiológico. Barcelona: Doyma; 1993. •Sackett DL, Straus SE, Scott W, Rosenberg W, Brian R. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt; 2001. •ICH/EMEA

Descripción de un caso Series de casos Estudios Transversales (Encuestas)

Poblacionales Estudios Ecológicos ESTUDIOS ANALÍ ANALÍTICOS

Observacionales Estudios de Cohortes Estudios de Casos y Controles

Experimentales Ensayos Clínicos, Ensayos de Intervención

Experimento. Estudios de intervención

•Llamamos experimento científico a un conjunto de observaciones, conducidas bajo circunstancias controladas, en donde se manipulan las condiciones para averiguar el efecto que tal manipulación produce sobre el resultado. •Los estudios experimentales son estudios de cohortes en los que el investigador manipula la variable predictora (la intervención) y observa el efecto sobre un desenlace.

Estudios de intervención •Control/manipulación del factor de estudio •Cuasi- experimental: sin asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio. •Estudios antes- después/ ensayo no controlado •Ensayo clínico controlado •Experimental: con asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio •Ensayo clínico controlado aleatorio •Ensayo de campo / de prevención primaria •Ensayo comunitario

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Una definición intuitiva

Una definición intuitiva z Pedro toma una pastilla el 6 de junio de 2006. {Cinco días más tarde el muere.

z Juan no tomó una pastilla el 6 de junio de 2006 {Cinco días más tarde él está vivo

z Si Pedro no hubiera tomado la pastilla el 6 de junio de 2006 (y el resto de circunstancias fueran iguales) {Cinco días más tarde el seguiría vivo.

z Si Juan hubiera tomado la pastilla el 6 de junio de 2006 (y el resto de circunstancias fueran iguales) {Cinco días más tarde el seguiría vivo.

z ¿La pastilla fue la causa de la muerte de Pedro?

z ¿La pastilla fue la causa de la supervivencia de Juan?

El razonamiento humano para la inferencia causal

Problema fundamental de la inferencia causal

z Nosotros comparamos (frecuentemente solo de manera mental)

z Efectos causales individuales no pueden ser estimados

{ El resultado cuando la A está presente con { El resultado cuando la A está ausente { Si todas el resto de circunstancias siguen igual

z Si los dos resultados difieren, nosotros decimos que A tiene un efecto causal, provocando o previniendo.

{Porque solamente observamos un resultado {Dos personas no son iguales

z ¿Y dos poblaciones?

z En epidemiología A está frecuentemente referido a exposiciones o tratamientos

Asociación

Causalidad

¿ Qué es un ensayo clínico?

Un experimento planeado que incluye pacientes y que es diseñado para dilucidar el tratamiento más apropiado para futuros pacientes con una determinada patología.

vs vs

Pocock Un estudio prospectivo en el que se compara el efecto de una intervención respecto a un control en seres humanos. Friedman

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Tipos de intervención

Componentes

•Medicamentos

1. Incluye un grupo control comparativo

•Procedimientos quirúrgicos

2. Definición de criterios de inclusión y exclusión

•Radioterapia •Tipos de educación sanitaria •Alternativas de cuidados del paciente

3. Asignación aleatoria del tratamiento tras el consentimiento informado 4. Evaluación no sesgada de las variables de valoración (respuesta)

Grupo control

Permite distinguir el efecto del tratamiento experimental y el efecto causado por otros factores (Hª natural de la enfermedad, expectativas, otros tratamientos) 1. Grupo control concurrente que recibe placebo. (Para mostrar superioridad)

Criterios de selección

Generalización - homogeneidad

Criterios de inclusión: son las características que deben reunir cada paciente para ser incluido en el EC. Criterios de exclusión: se excluye generalmente a:

2. Grupo control concurrente con tratamiento activo. (Para mostrar equivalencia o no inferioridad)

-Embarazadas. -Niños y ancianos. -Pacientes que tienen un mayor riesgo de no seguir el tratamiento.

Asignación aleatoria Consigue:

Enmascaramiento

Evitan sesgos de selección e información.

•Distribución equilibrada de las variables pronóstico,

•Simple ciego: paciente

conocidas y no conocidas.

•Doble ciego: paciente y médico

•Previene los sesgos de selección:

•Triple ciego: además de lo anterior el evaluador,

•del paciente

estadístico

•del médico •Después del consentimiento informado

Placebo: efecto fisiológico o psicológico de una medicación

No consigue:

•Similar actitud en ambos grupos

•Limitaciones a la validez externa

•Efecto beneficioso de ser tratado

•Diferencias en el seguimiento o en la evaluación

•Efectos colaterales

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Desviaciones del protocolo

Fase del estudio

Sesgos en los ensayos clínicos

Momento Motivos

Exclusiones

Antes de la asignación

No cumplen los criterios Generalización de los de selección resultados

Pérdidas

Después de la asignación

Pérdidas y abandonos

Asignación de pacientes a los grupos

Distribución aleatoria ciega

Pérdidas y retiradas

Análisis según intención de tratar Comparación

Recogida de información

Enmascaramiento

Sesgo de selección Retiradas

Control

Consecuencias

Sujetos inelegibles Sucesos concomitantes (otros procesos, RA) Fallos de cumplimiento

CLASIFICACIÓN

Tipos de ensayos clínicos

1. 2. 3. 4.

Según su objetivo: Según su intención Según su metodología Según el grado de enmascaramiento (simple ciego, doble ciego…)) 5. Según el número de centros (unicéntricos y mutlticéntricos)

Tipos de ensayos clínicos según la intención

Sujetos

Muestra

Sanos

±20

Fase II (Exploratorio)

Paciente s

± 100

Dosis-respuesta Eficacia preliminar

Fase III (confirmatorio)

Paciente s

± 1000

Eficacia Seguridad

Fase IV (uso terap)

Paciente s

+1000

Pragmática Ayuda en las decisiones

Evaluación de

Eficacia

Efectividad

•EC cruzado

Grupo comparación

Placebo

Tto. habitual

•Diseño factorial

Criterios selección

Estrictos

Amplios

No cumplidores

Excluidos

Incluidos

Efecto fármaco

Efecto terapéutico

Ttos concomitantes

No

Sí

Efectividad Seguridad

Tipos de ensayos clínicos según su diseño

Explicativa

Variable respuesta

Fármaco-cinética Fármaco-dinamia Tolerabilidad

Fase I (farmacología)

A. conocimiento científico

Intención

Objetivo

•EC con grupos paralelos

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Ensayo clínico cruzado

resultado

ALEATORIZACION

Intervención

Diseño experimental

Sin resultado Población de estudio

resultado Control Sin resultado

•Cada paciente recibe los dos tratamientos a comparar asignados de manera aleatoria. En distintos momentos. •Cada paciente sirve de control a sí mismo.(menor variabilidad individual. Se necesita menor tamaño muestral) • Se requiere:

basal futuro

•Enfermedad crónica y estable •Los tratamientos tengan efectos a corto plazo

tiempo Estudio inicia aquí (punto basal)

Diseño factorial

•El efecto periodo no lo podemos separar del efecto de la intervención.

Estrategia de análisis

•Comparación inicial de los grupos de estudio. •Se evalúa la eficacia de dos o más tratamioentos diferentes en la misma muestra de sujetos. •AAS para prevenir el infarto + betacaroteno para prevenir el cáncer.

•Se comprueba que los grupos son semejantes en cuanto a factores pronósticos

•Estimación de la magnitud de asociación. •Cálculo de medidas de frecuencia •Estimación de la asociación y significación estadística •Cálculo del intervalo de confianza

•Se asignan aleatoriamente A, B AB, XX

•Estimación de medidas de impacto.

•Se utilizan para valorar interacción o características de dosis-respuesta del uso simultáneo

•Ajuste por potenciales factores de confusión

Estudios de intervención

•Análisis de subgrupos

ENSAYOS DE TIPO COMUNITARIO

•Control/manipulación del factor de estudio •Cuasi- experimental: sin asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio. •Estudios antes- después/ ensayo no controlado •Ensayo clínico controlado •Experimental: con asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio

Se denomina así a los ensayos en los que la medida objeto de estudio se aplica a una comunidad completa y se emplea como control a otra comunidad. Se utilizan cuando la asignación individual de exposición no es posible o no es práctica.

•Ensayo clínico controlado aleatorio •Ensayo de campo / de prevención primaria •Ensayo comunitario

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ENSAYOS DE CAMPO Los ensayos de campo sólo se realizan una vez los estudios preliminares han demostrado la eficacia y seguridad de la intervención. Deben incluir consideraciones en términos de efectividad y eficiencia.

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