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Artículo Original

Cuestiones culturales complejas dictan conductas relacionadas con el lugar que corresponde al médico en su labor terapéutica primaria. ¿Desde dónde y cómo ocuparse del paciente? Mucha agua ha corrido bajo el puente. Cabe analizar lo habitual y explorar senderos menos transitados que permitan satisfacer la esencia del ser profesional que exige servir mejor al otro.

Ética del cuidado en medicina Maria Luisa Pfeiffer Doctora en Filosofía, Universidad Sorbonne, Investigadora del CONICET, Programa de Bioética del Hospital de Clínicas, UBA [email protected]

Resumen : Curar y cuidar son la misma palabra que significa ocuparse con esmero, con preocupación, con celo del enfermo. Usamos curar cuando es posible restaurar la salud perdida, si sólo podemos acompañar en el dolor, el sufrimiento y la muerte usaremos cuidar. El lugar auténtico desde donde el médico ejercerá este cuidado es su encuentro con el enfermo. Este es un espacio nuevo que debe ser constituido con el aporte genuino de ambos. Sólo el tacto y la escucha atenta posibilitan ese cuidado. Palabras clave: cuidar, curar, ética del cuidado. Ética do cuidado em medicina Resumo: Curar e cuidar são a mesma palavra que significa se ocupar com esmero, com preocupação, com fita-cola do doente. Usamos curar quando é possível restaurar a saúde perdida, se só podemos acompanhar na dor, o sofrimento e a morte usaremos cuida. O lugar autêntico onde o médico irá exercer este cuidado é seu encontro com os doentes. Este é um novo espaço que deve ser constituído com a genuína contribuição de ambos. Só o tacto e a escuta atenta possibilitam esse cuidado. Palavras-chave: cuidar, curar, ética do cuidado. Ethics of Care in Medicine Abstract : Cure and care are the same word meaning to deal with carefully, with concern, with the zeal of the sick. We use to cure when it is possible to restore lost health. If we can only accompany in pain, suffering and death will use care. There is an authentic place where the doctor will exercise this care: his encounter with the sick. This is a new space which must be constituted with a genuine contribution of both. Only touch and attentive listening enable this care. Keywords: care, cure, ethics of care. Curar y cuidar A lo largo de la historia de la medicina el médico ha desempeñado principalmente funciones de asistencia y consuelo. La base moral de estas funciones era principalmente promover el bien para el enfermo y evitar el mal. Hasta el siglo XV el médico debe saber filosofía y teología aunque reconozca que la medicina es otro tipo de sapientia humana cuyo objeto concreto es el cuerpo en tanto está enfermo. Entre los siglos XV y XVII cambia la concepción de la medicina en cuanto acompaña a la transformación del conocimiento. Comienza a tener pretensiones de científicos la nueva idea de ciencia y de la capacidad de promover cambios en la naturaleza. Es interesante detenerse un momento en este giro de la medicina. La

medicina medieval conserva el sentido de la griega, “Como el asclepiada hipocrático fue “servidor de la naturaleza” el médico escolástico será “servidor de la potentia Dei ordinata”1. Ninguna de ellas es una medicina reparadora sino que “asisten” al enfermo y sirven al orden “natural”. El papel del médico era acompañar el transcurso de la enfermedad paliando a lo sumo alguno de sus efectos como podía ser el dolor y no curar, por lo menos en el sentido que lo comprendemos hoy: enmendar, arreglar, volver al estado anterior, reparar, poner remedio (un remedio?), librar de un riesgo. Por eso el mejor médico era el que sabía el derrotero de la enfermedad y sobre todo qué circunstancias podía convertirla de leve en grave o mortal. “Debe el médico ser estudioso en el

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conocimiento, cauto y ordenado en la prescripción, circunspecto y prudente en la respuesta, ambiguo en el pronóstico, justo en la promesa; y no prometer (por sí mismo) la salud, porque entonces usurpará el oficio divino y hará ofensa a Dios, antes prometa fidelidad y diligencia”2. El médico, en el objeto que le competía, no era diferente del filósofo. Ambos debían definir la esencia de las cosas, en este caso la enfermedad y la salud y les ocupaba el lugar que ocupaban las cosas y el hombre en el cosmos. Cuando leemos en el juramento hipocrático que el médico jura apartar del enfermo todo daño y maleficio, no se está haciendo referencia a la enfermedad en sí, sino a todo lo que pudiera causar al enfermo males que modificaran su estado. Imbuidos de una mentalidad moderna entendemos hoy apartar “todo daño y maleficio” a alejar la enfermedad3-figura prototípica del mal para el hombre moderno-, actuar en sentido reparador. Sin embargo, y esto es muy curioso, el juramento profesional que usan hoy nuestros jóvenes, la de la Convención de Ginebra, tampoco compromete a curar, a sanar, es decir volver al enfermo al estado anterior a la enfermedad. La fórmula dice “Velar solícitamente, y ante todo, por la salud de mi paciente”. Estamos cayendo en la cuenta que ningún médico parece haberse comprometido ni obligado explícitamente a curar la enfermedad sino más bien a cuidar la salud. La bioética propone acercarnos al médico o más bien al equipo médico y hallar conductas éticas en que se manifieste, tal como pedía Potter, su fundador, el hombre en su plenitud, íntegro, con capacidad de vivir su historia y proyectarse al porvenir. Esto muchas veces implica curar, pero sobre todo obliga al médico a cumplir con su vocación más antigua: cuidar4. El médico, entonces, ¿no debe curar? Plantearlo de esta manera es enfrentar una falsa opción ya que curar también y sobre todo, debe entenderse como cuidar. Si nos atenemos a los usos de la palabra curar se nos aparece como cuidar y conservar, fortalecer, por ejemplo las pieles, las maderas, las carnes, las telas, las tinajas para los vinos. También se llama curador al que cuida de los bienes o negocios de un menor o un incapacitado. Pero también hallamos esto desarrollado en la filosofía, para Heidegger, el filósofo alemán contemporáneo, el modo propio de ser-enel-mundo es la cura (Sorge) que no es otra cosa que ocuparse con esmero, con preocupación, con celo, del mundo, tomar el mundo a su cuidado. La “cura” se relaciona, según este filósofo, con dos referentes semánticos: esfuerzo angustioso y solicitud, lo que significa que, el ejercicio de cuidar conlleva, por un lado, esfuerzo, inquietud, dedicación, trabajo apre-

miante y, por otro lado, se puede definir como un trabajo de entrega, de solicitud, de respuesta a necesidades ajenas. Practicar la “cura” es, en el fondo, esforzarse solícitamente por algo o por alguien. La acción de cuidar, pues, desde sus orígenes etimológicos, es una acción que requiere dedicación, esfuerzo continuado, sufrimiento por el otro. ¿Cómo se lo pone en práctica? El ser humano se ve obligado a elegir entre dos posibilidades fundamentales: optar por un futuro que lo convoca o disimular esa responsabilidad o vocación abandonándose al mundo en que está. Lo manifiesta en seguir los mandatos del “se”, lo que se hace, se piensa, se quiere. La fuerza de este “se” es muy grande y arrastra al ser humano a optar por lo que de alguna manera ya está elegido, ya está dado, en ese caso no podrá hacerse responsable de lo que elige, y no podrá anticipar lo que sucederá, por consiguiente no podrá cuidarse de ello. Tener cuidado, ser cuidadoso con lo que vendrá, con lo que hará con su vida y con la vida de otros es a lo que Heidegger llama la cura, el cuidado. El ser humano debe tener presente que todo acto que realice se proyecta hacia el futuro y tiene consecuencias para él mismo y para los otros. Al hacer su vida, al llevar adelante su vida, el hombre no puede olvidar que es tiempo encarnado y que además es con otros. Veamos como opera esto en el mundo del ejercicio de la medicina: el médico está aquí, conforma su propio ser pero al mismo tiempo forma parte del mundo del paciente, el médico es responsable por su futuro pero también por el futuro del paciente. Debe entonces cuidar al paciente en el sentido de protegerlo y confortarlo pero también en el sentido de tener cuidado con él, de ser cuidadoso del futuro del paciente. También el enfermo debe ocuparse de su existencia en función de un proyecto, de un futuro y está claro que en cuanto acude al médico realizará ese proyecto lo de la mano de éste. Tanto el médico como el enfermo deberán contar con el futuro, con un sentido de la vida que está más allá del presente. No importa si el proyecto de vida es largo o corto pero da sentido al hoy. En el futuro del médico, de los que lo acompañan y del paciente hay un proyecto común que da sentido al acto galénico. El médico responde a un llamado que proviene del enfermo en su momento de mayor desvalimiento y debe ser por consiguiente el que ponga lo que a éste le falta para proyectar un futuro. Entonces, antes que nada, debe ser cuidadoso, solícito, atento, diligente a la voz del enfermo, pero también cuidar del futuro que le permite avizorar al enfermo, un futuro que abre paso a

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la esperanza. Debe hacerlo sin renegar de lo que da sentido al presente, al pasado y al futuro del enfermo que tiene que ver con su forma de vivir y que, en el mejor de los casos, conformará su forma de morir. El mundo al que el médico es arrojado está poblado por la enfermedad, el dolor, la angustia, la soledad, pero de otro, no propia, y además por respuestas dadas desde la práctica médica existente o desde la habitualidad de no hacerse cargo de los problemas ajenos. Este mundo también está lleno de familiaridades como un saber médico científico es decir con un alto grado de verdad absoluta; o la concepción de los cuerpos como máquinas compuestas por piezas llamadas órganos; o la comprensión de la enfermedad como disfunción de esa máquina provocada en general por un factor externo a ella, solucionable por una reparación o cambio del órgano afectado; o por una hipervaloración de la respuesta tecnológica a la consulta diagnóstica; o por la necesidad científica de convertir al enfermo en objeto de observación, diagnóstico, terapia, o investigación. Deberá hacer un gran esfuerzo para ejercer la cura, el cuidado, haciéndose cargo de su propia existencia y deshaciéndose del peso de todo lo que se hace y se piensa que marca su presente y puede dar sentido a su futuro. Si ser hombre es tener cuidado con la vida en general y con el futuro de la misma, esta tarea parece concordar con la vocación médica, por consiguiente el cuidado del y por el otro se convierte en un deber moral. El lugar auténtico desde donde el médico ejercerá este cuidado es su encuentro con el enfermo, este es un espacio nuevo que debe ser constituido con un aporte genuino de ambos. ¿Cómo describir el espacio auténtico donde se encuentran médico y enfermo? En ese lugar, las relaciones se desarrollarán en el marco de un interés y una finalidad común: la salud del doliente. Imperará la veracidad por ambas partes, la disposición a escuchar y dialogar, la compasión que mueve al afecto e inclina hacia el otro, la simpatía que abre los ojos y el corazón. Ambos deberán ejercitar el saber: saber médico del uno, saber de su circunstancia el otro. ¿Significa esto que no habrá ejercicio del poder? Si, en cuanto poder sea aptitud, no, en cuanto sea dominio. El ejercicio de ser humano debe realizarse con otros, el ejercicio de ser médico debe hacerse con el enfermo. No hay médico sin enfermo, no hay acto médico sin enfermo. Proyectar un mundo con el enfermo compartiendo un espacio con él, el cuidado de ese espacio común, de ese proyecto común, es la medida no sólo del ejercicio de la humanidad del médico, sino de su ética.

La Ética del cuidado Las relaciones con los otros son las que nos hacen buenas o malas personas, es decir lo que nos hace personas morales. Cuando se habla de ética en relación con la medicina se hace referencia a dos ejes sobre los que debe girar: la benevolencia y la buena intención. Estos son los dos ejes de las éticas más influyentes en occidente, la aristotélica y la kantiana. Cuidar es la manera más acabada de hacer el bien para el médico y la buena intención es precisamente la intención cuidadosa en la búsqueda del bien del otro, la que subordina los propios intereses a los del otro. Hoy podemos hablar sin equívocos de una ética del cuidado al servicio de la medicina. Cuando se menciona la ética del cuidado no se puede evitar pensar en Carol Gillingan quien desarrolló investigaciones para mostrar que el sentido moral de la mujer era de cuidado mientras que el del hombre era de cumplimiento abstracto de deberes y ejercicio de derechos. Una ética del cuidado pondría como conductas preponderantes las que vinculan con los demás, no-violentas, que eviten la destrucción y sobre todo que atiendan al contexto y no a los principios. No se trata para Gilligan de elegir entre derechos y responsabilidades sino de tomarlos como complementarios, de manera que el desarrollo moral consistiría en sustituir el antagonismo por el respeto mutuo. De ninguna manera puede aceptarse una ética de principios o de normas morales abstractas a costa del cuidado y de la atención a los particulares. Ejercer el cuidado significa asumir plenamente la responsabilidad por los demás de manera que evitemos el mirar para otro lado cuando alguien necesita de nosotros, no omitir las acciones que el otro está esperando de nosotros como individuos y también como sociedad. El mundo es una red de relaciones en las que estamos insertos como parte constitutiva y lo que le pase al otro nos está pasando de alguna manera. Hablar de una ética del cuidado en medicina significa básicamente estar atento al paciente como otro que necesita de nosotros, que acude al médico a pedir ayuda. Negársela, omitir acciones, o realizar acciones en beneficio de terceros, sería claramente optar por una conducta no ética, inmoral. Medicalizar la vida, parecería ser lo contrario de una ética del cuidado, ya que el mundo resultante será preponderantemente médico y en él el enfermo tendrá poco o ningún lugar como tal. Mainetti es quien dice que la vida está medicalizada en cuanto a que el orden médico autoritariamente paternalista y epistemológicamente cientificista se ha extendido a todas las dimensiones de la existencia humana. “Las nuestras son socieda-

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des terapéuticas que giran alrededor de los criterios normativos de “salud” y “enfermedad” establecidos por la medicina”5. Encontramos rastros de medicalización en conductas habituales de dependencia “enfermiza” que los miembros de ciertos estamentos sociales tienen respecto de la medicina como ser: exceso de consultas hipocondríacas, dietas alimenticias, traducción de temores en dolencias, consideración del embarazo como una enfermedad, necesidad de drogas farmacológicas para comer, dormir, despertar, trabajar, etc. Esto que tiene que ver con la posibilidad del mercadeo de la medicina apropiada que se extiende a todos los sectores de la sociedad donde los más pobres empiezan a adolecer de no poder “comprar” todos los remedios que necesitan. Lo que le da sustento es un concepto de salud construido desde la enfermedad en virtud del mecanismo que llevó a la medicina a pensar el cuerpo a partir del cadáver. Lo que prepondera no es el ser sino la negación del ser, cuando sabemos que es posible pensar la salud desde otro lado que desde la enfermedad, como hace J. Prick, por ejemplo, quien afirma que la salud está íntimamente ligada con el desarrollo del buen gusto, es decir el desarrollo de las facultades gustativas y olfativas como sucede por ejemplo en la degustación de un buen vino. La salud tiene que ver con los goces que nos proporcionan los sentidos, “está íntimamente ligada con esta actitud señorial que está a la base de una verdadera higiene mental”6. El exceso de medicalización no sólo alcanza a la vida sino a la muerte, también significada desde los patrones de la medicina como la negación absoluta del ser, que se identifica con la vida biológicamente concebida. Si bien es cierto que no podemos negar que la muerte es el mayor de los escándalos7, es al menos falaz identificarla con el no ser absoluto tal cual hace la medicina. La vida del hombre no parece entonces depender de que ejerza o no su capacidad de cuidar del mundo o proyectarse hacia él sino de que cumpla con ciertas condiciones que la medicina viene estableciendo para determinar que alguien está vivo y la obligación a cualquier costo de seguir estándolo. Vemos entonces cómo todos damos sentido a la vida y a la muerte y las valoramos tomando en cuenta pautas puramente médicas, la muerte adquiere la condición de mal supremo y la vida, -las funciones vitales-, debe ser sostenida simplemente por ser tal. Esto último es lo que justifica lo que llamamos el encarnizamiento terapéutico que olvida que “toda asistencia mecánica apuntala las funciones vitales de un individuo (no su vida) hasta tanto éste pueda valerse nuevamente por sí mismo”8, es decir vivir.

Quizá el desarrollo de los nuevos conocimientos quirúrgicos, fisiológicos, químicos y la expansión de la aparatología, sostén de las funciones vitales y técnicas de implantes, haya exacerbado esta apropiación de la vida por parte de la medicina. Si hubiese una verdadera actitud de cura para el enfermo, un verdadero cuidado, habría prácticas que no se llevarían a cabo. La valoración de la vida y de la muerte debe provenir de otro lado que de la estrecha mirada biologizante de la medicina, por ello, la bioética acude entre otros al filósofo para que su mirada complemente la del médico. Es precisamente la muerte, enigma y problema siempre presente, el mayor de los desafíos y de los enemigos para el médico, la que lo acerca a la filosofía. Desde allí el por qué y el para qué exigen definiciones éticas que obligan al médico a abandonar su gesto cosificante. Las consecuencias serán movimientos de acercamiento al paciente, de simpatía, que lo ponen en riesgo e incluso se pueden volver peligrosos para el médico ya que lo colocan en igual plano con el enfermo y al identificarse con él puede sufrir “en carne propia” la muerte del otro o al menos su dolor. Con la irrupción del enfermo con peso propio se da una “inversión que sienta las bases de un paradigma novedoso, en el cual la consideración de la enfermedad cede paso ante la consideración del enfermo”9. Reflexionar frente al enfermo muriente y sobre todo al enfermo sufriente, se convierte en el mayor desafío para el médico. Sabemos que psicológicamente no es fácil para el paciente que sufre, que teme y rechaza la muerte y tampoco para el médico que encuentra allí sus propios temores y rechazos. Es más sencillo y también menos humano y ético seguir en lo que se hace, repetir lo que se dice, como decía Heidegger, vivir en el se. Aceptar el diálogo con la filosofía, con la ética, reconocer que el cuidado es el camino que lo acercará al enfermo, será reconocer que sólo por ese camino podrá cumplir con aquello que le reclama su vocación de médico. H.G. Gadamer, otro filósofo, afirma que la acción de curar tiene que ver directamente con el restablecimiento del equilibrio natural (Gleichgewicht) del organismo en relación consigo mismo y con la naturaleza10. Según esto el médico podrá curar en el sentido de cuidar, podrá generar confianza, se sentirá obligado a la honestidad, será el estímulo que el enfermo necesita para curarse, es decir para cuidarse a sí mismo y la compañía y el apoyo cuando ya no pueda hacerlo. A modo de conclusión ¿Qué necesita un médico para cuidar a su enfermo? Compasión, idoneidad, confidencia, confianza,

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solidaridad y “amor al arte”11, son virtudes básicas e ineludibles. Es muy claro que no son principios, ni puntos de partida, sino hábitos personales y profesionales que se exigen en la tarea de cuidar. Todos son necesarios pero ninguno es suficiente a título aislado, se requieren mutuamente. Para un buen cuidador, además, hacen falta algunas actitudes ineludibles: el tacto y la escucha atenta. El enfermo se siente cuidado cuando quien le atiende está cerca, cerca en el sentido físico del término. Tacto significa aproximarse a la persona enferma desde el respeto y desde la atención, tocarlo, contactar con él, acariciar su frente o poner la mano encima de su mano; este tipo de acciones revelan tacto y en el universo simbólico humano significan, por lo general, atención, respeto, proximidad, preocupación. El ejercicio del tacto es fundamental desde un punto de vista simbólico. No sólo porque patentiza la proximidad sino porque manifiesta vulnerabilidad y respeto por subjetividad del otro. Pero tener tacto significa también tener la capacidad de saber estar en un determinado sitio y en una determinada circunstancia sin incomodar, sin resultar una molestia para la persona que ocupa dicho espacio y dicho tiempo. De esto hablamos cuando decimos que alguien actúa con tacto. Tener tacto es, pues, saber estar, saber decir, saber callar, saber actuar o dejar de hacerlo a tiempo; en definitiva, lo que se tiene que hacer y lo que no se tiene que hacer en un momento determinado: saber hacer uso de la palabra de un modo conveniente, saber distribuir adecuadamente los silencios y las palabras, tener la habilidad de cuidar en cada instante la vida del otro vulnerado12. Llamamos escucha atenta a la capacidad de atender la palabra ajena, por insignificante que sea su contenido. Las palabras que pronuncia el enfermo en situaciones comprometidas no son banales ni circunstanciales, sino que expresan, dejan aparecer su mundo de sentimientos, sensaciones, ideas y el hecho de decirlas, pronunciarlas, de entregarlas,

exponerlas, es un ejercicio, de por sí, terapéutico, liberador, curativo13. Escuchar es la tarea más difícil. Sólo es posible lograrlo acallando las propias voces interesadas, olvidando los problemas de orden personal. Escuchar con atención es una tarea ética, pues revela la importancia, manifiesta la trascendencia y la valoración del otro, sea quien fuere, prójimo o lejano como ser humano: es el modo más sensible de reconocer la dignidad del otro. Estas actitudes son éticas de por sí, debemos esperarlas de todos los que comparten nuestra historia, pero especialmente del equipo médico. BIBLIOGRAFÍA 1. Gracia Guillén, D. y Peset, J.L., “La medicina en la baja Edad Media”, T.III de Laín Entralgo, Pedro, Historia Universal de la Medicina, Salvat, Barcelona. 2. Ibid. 3. Cf. los distintos trabajos de Mainetti, José Alberto Etica Médica. Introduccion histórica, Quirón, La plata, 1989, La crisis de la Razón Médica, Introducción a la Filosofía de la Medicina, Editorial Quirón, La Plata, 1988, Estudios bioéticos, Ed Quirón, La Plata, 1993, Bioética fundamental. La crisis bio-ética, Ed. Quirón, La Plata, 1989. 4. En su libro Curar o cuidar Sergio Cecchetto hace un análisis de esta vocación prioritaria del médico. 5. El paradigma depresivo” en Rovaletti, ML (ed.), Psicología y Psiquiatría Fenomenológicas, Fac. de psicología de la UBA, Bs. As., 1994. Ver también sobre este tema: Pfeiffer, ML, “La medicina y la enfermedad: dos paradigmas”, Revista de Filosofía, México, Nº 91, enero-abril 1998. 6. “Aspects de l’anthropologie de l’olfaction gustative, L’evolution psychiatrique, Fasc. III/2, TOME XLII, 1977, p.870. 7. Cf. Pfeiffer, ML, “La muerte, ese escándalo”, Cuadernos de Etica, Buenos Aires Nº 21-22, año 1996 (apareció en julio 1997) y “La muerte como destino”, Nuevo Itinerario, Universidad Nacional del Nordeste, Facultad de Humanidades, Instituto de Filosofía, Año IV, Nº 3, diciembre 1999. 8. Cecchetto, S, Curar o cuidar, Ad. Hoc, Bs. As. p 67 9. Id. p. .25 10. H:G: Gadamer, Die Verborgenheit der Gesundheit,Frankfurt, 1995, p. 58. 11. Brycyczynska, G., “Caring. Some philosophical and spiritual reflections”, en Moya, J. Bryczynska, G., (eds.) Nursing Care, Edwuard Arnolf, London, 1992, p. 4 . Hipócrates pide philía iatrikê, philía techné 12. Brycyczynska, G., 1992 , p. 239 13. Id. p. 241