Boca seca y mucositis Boca seca o Xerostomia: Se define como la sensación de sequedad en la boca, secundaria a una disminución en la cantidad y calidad de saliva. Como bien es sabido, la saliva es necesaria para degustar, deglutir, masticar, hablar y como barrera protectora de la cavidad oral (gracias a sus enzimas y otros componentes) contra infecciones, caries y cambios de temperatura. Etiología: Entre las causas que llevan a la xerostomia se encuentran: Patológicas: • Tumores de las glándulas salivares. • Diabetes, infección, hipotiroidismo, procesos autoinmunes. • Síndrome de Sjögren y sarcoidosis. • Deshidratación. • Oxigenoterapia y respiración oral. Secundarias a tratamientos: • Cirugía de cabeza y cuello, • Radioterapia y quimioterapia. • Medicamentos como: anti-histamínicos, anticolinérgicos, diuréticos, antidepresivos, opioides, beta-bloqueadores, anticonvulsivos, etc. Clínica: Lo más común que se presenta en estos pacientes es una sensación de sequedad a nivel de la boca, asociado a ardor en la mucosa oral y por consiguiente dificultades para la masticación y la deglución. En algunos casos, los enfermos se quejan de cambios en el sabor de los alimentos, problemas con el hablar y sangrado en las encías. Evaluación: Lo primero que hay saber es el tipo de patología con que cursa el paciente y el tratamiento que ha recibido o que recibe en el momento. Por otro lado se debe conocer los hábitos de higiene oral, la manera como se realiza dicha limpieza, el tipo de alimentos y líquidos que ingiere y cuanto ha afectado su calidad de vida desde que presenta dichos cambios. Al examen físico, se debe inspeccionar la cavidad oral, incluyendo lengua, encías, mucosa, labios, y saliva. Existe en la actualidad una clasificación que determina el grado de xerostomia con que cursa el paciente. Grados de xerostomia Grado 0 (No sequedad) Grado 1 (Sequedad leve, saliva ligeramente gruesa, cambio leve en el gusto) Grado 2 (Sequedad moderada, saliva gruesa y pegajosa, gusto marcadamente alterado) Grado 3 (Completa sequedad de la boca), Grado 4 (Necrosis salivar). Tratamiento: El tratamiento se basa en la prevención de la boca seca y su manejo cuando esta complicación ya se ha manifestado. Lo primero que hay que explicar al paciente es que debe consumir ciertos alimentos que induzcan la producción de saliva como son: dulces

y goma de mascar sin azúcar, bebidas aromáticas, frutas ricas en vitamina C, dulces de limón, etc. Por otro lado se debe evaluar la posibilidad de hacer cambios en las dosis de medicamentos que puedan estar causando resequedad oral, o de reemplazarlos por otros medicamentos que no causen esta condición. Además de lo descrito anteriormente algunas medidas de higiene y de hidratación pueden reducir los síntomas como son: humedecer los alimentos con líquidos, tomar frecuentes sorbos o atomizar la boca con agua, beber 8 vasos de agua o líquido al día (si no está contraindicado), usar pedazos de hielo y paletas, aplicar lubricante en los labios, realizar una estricta higiene oral, evitar azúcares, picantes o alimentos secos, evitar irritantes (alcohol o tabaco) y evaluar con frecuencia la cavidad oral. Por ultimo si no es posible el control con las medidas previas, se debe iniciar un tratamiento farmacológico para permitir una adecuada higiene y humectación de la cavidad oral; entre los medicamentos que podemos utilizar se encuentran: 1) Los geles con fluoruro de sodio al 1% o gel de fluorfosfato acidulado al 1% y pastas dentales que contengan fluoruros. 2) Las soluciones salinas o enjuagues con bicarbonato de sodio o con clorhexidina al 0,12%. 3) La Pilocarpina que es un alcaloide natural, parasimpaticomimético que aumenta el flujo salivar a los 15 minutos de ser administrada y mantiene su efectividad por un período de 1 a 2 horas. Su dosis es de 5 mg/8 h, con las comidas. Entre los efectos secundarios encontramos: sudoración, nauseas, vómito, diarrea, poliuria, cefalea, síncope, temblores, hipotensión, bradicardia y arritmias. 4) El Anetolditioltione o Sulfarlem®, es también un parasimpaticomimético, que aumenta el número de receptores muscarínicos-colinérgicos de las glándulas salivales y de esta manera incrementa la secreción de saliva. La dosis es de 1 tableta antes de cada comida. 5) Los sustitutos salivales que pueden ser de 3 tipos: las que contienen mucina, bien toleradas por los pacientes, ya que se asemeja a la saliva natural; las soluciones con carboximetilcelulosa que son de alta viscosidad y lubrican a los tejidos; y las soluciones preparadas con sales como el potasio, cloro, sodio, magnesio, calcio, fósforo y flúor; que se usan en la remineralización de los tejidos duros. Mucositis: Definición: La mucositis oral se define como una reacción inflamatoria secundaria a los tratamientos administrados en el paciente oncológico, que normalmente se manifiesta con la presencia de eritema o ulceraciones, asociado a dolor y por consiguiente una dificultad para la deglución y la masticación. Etiología: Las causas que pueden llevar a una Mucositis oral se pueden resumir en 3 grupos: 1. Lesiones causadas por radioterapia o quimioterapia. 2. Infecciones causadas por mielosupresión. 3. Enfermedad injerto contra huésped.

Con lo que respecta a los tratamientos, existen medicamentos que comúnmente se han asociado a esta complicación como son: Metrotexate, 5-Fluoracilo, Actinomicina D, Daunorrubicina, Busulfán, Docetaxel, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Mecloretamina Hidroxiurea, 6-Mercaptopurina Vinblastina, Vincristina, Etopósido, Doxorrubicina, Bleomicina, Mitomicina, etc. En lo que concierne a la radioterapia, las radiaciones que se realizan a nivel de cabeza y cuello pueden producir alteraciones en la mucosa oral y reducir la producción de saliva, favoreciendo a una sobreinfección y ulceración. Desde el punto de vista infeccioso, los pacientes con tratamiento oncológico suelen estar inmunosuprimidos, lo que conlleva a que dicha condición asociado a una mucosa inflamada y seca, favorezca a la colonización de gérmenes como el virus del herpes simple o la Candida albicans. Por ultimo en la enfermedad injerto contra huésped la mucositis es frecuente y se manifiesta con úlceras dolorosas que pueden ser muy extensas. Normalmente su aparición es más tardía y se presenta en la mayoría de los casos después del primer mes. Clínica: Los pacientes con mucositis suelen iniciar su cuadro clínico con sequedad oral, dificultad para la deglución, y asociado seguidamente de sensación de quemazón, dolor, eritema e inflamación de las encías, formación de ulceras a nivel de mucosa oral, placas blanquecinas con descamación y eventualmente sangrado. Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis: La eritematosa, que aparece entre los cinco o seis días después de la quimioterapia; y la ulcerosa, que es una forma más grave y de aparición a los siete días del inicio del tratamiento antineoplásico . Evaluación: Inicialmente se debe realizar una buena historia clínica, identificando los antecedentes oncológicos del paciente así como el tipo de quimioterapia y/o radioterapia que ha recibido. De igual forma se debe saber como son los hábitos higiénicos del enfermo, la medicación actual, si ha estado o no expuesto sustancias irritantes y cuanto ha sido el impacto de esta complicación en la nutrición, actividades de la vida diaria y calidad de vida del paciente. Posteriormente se debe examinar de la cavidad oral, observando y documentado el estado de la lengua, las encías, los labios, las mucosas, presencia o no de ulceras o sangrado y la cantidad y calidad de la saliva. Una vez terminado esta exploración y según lo hallado podemos realizar una clasificación de la mucositis en el paciente. Evaluación: Inicialmente se debe realizar una buena historia clínica, identificando los antecedentes oncológicos del paciente así como el tipo de quimioterapia y/o radioterapia que ha recibido. De igual forma se debe saber como son los hábitos higiénicos del enfermo, la medicación actual, si ha estado o no expuesto sustancias irritantes y cuanto ha sido el impacto de esta complicación en la nutrición, actividades de la vida diaria y calidad de vida del paciente.

Posteriormente se debe examinar de la cavidad oral, observando y documentado el estado de la lengua, las encías, los labios, las mucosas, presencia o no de ulceras o sangrado y la cantidad y calidad de la saliva. Una vez terminado esta exploración y según lo hallado podemos realizar una clasificación de la mucositis en el paciente. Tabla Clasificación de la Mucositis Grado Síntomas. 0 Ninguno. 1 Eritema. 2 Eritema, úlceras, puede comer sólidos. 3 Eritema, edema o úlceras. Sólo admite líquidos. 4 Requiere soporte enteral o parenteral.

Tratamiento: Higiene oral y alimentación: Se debe mantener una correcta higiene oral, con un cepillado diario de los dientes, lengua y encías, después de cada comidas, y utilizando un dentífrico no irritante, un cepillo suave y seda dental. Asociado a esto, se recomienda el uso de enjuagues orales (ya sea con solución salina, bicarbonato de sodio o una mezcla de ambos), se debe evitar aquellos que contengan alcohol, ya que pueden resecar la mucosa. De igual manera los labios deben conservarse hidratados con cremas labiales humectantes. Cuando la mucositis ya se ha instaurado, se debe evitar alimentos que puedan desencadenar dolor, como son: frutas ácidas, comidas picantes, secas o calientes, bebidas azucaradas, etc. La dieta de un paciente con esta complicación, será preferiblemente blanda, incrementando el aporte de líquidos fríos y nutritivos. Medicamentos: Lidocaína Anestésico local de tipo amida, que se usa para el manejo del dolor. Su modo de administración es local, en forma de gel o solución, en preparados que oscilar entre el 1% hasta el 5%. Su acción es de corta duración, por lo que se aplica cada 4 a 6 horas previo a comidas. Clorhexidina Antiséptico de amplio espectro antimicrobiano, con especial actividad sobre gram positivos y hongos. Su acción es rápida y con buena adherencia residual. Generalmente se utiliza en forma de enjuagues al 0,12%, 0,1 y 0,2%, aplicados 2 o 3 veces. No se recomienda su uso prologado, ya que puede producir sensación de ardor bucal, tinción en los dientes y alteración del gusto. Bencidamina Es un antiinflamatoria no esteroideo, con propiedades analgésicas y anestésicas locales. Se usa en enjuagues al 0,15%, aplicándose cada 4 horas.

Nistatina Antifúngico de amplio espectro. Se usa como profilaxis y tratamiento de cándida en pacientes tratados con fármacos antineoplásicos y/o inmunosupresores. Se suele aplicar después de las principales comidas a dosis de 250.000/500.000 UI/6-12 h V.O. Sucralfato Es un fármaco antiulceroso, protector de la mucosa digestiva, que actúa uniéndose a dicha mucosa y creando una barrera protectora. Además de lo explicado anteriormente, esta medicación incrementar la producción local de prostaglandina E2, induciendo un aumento en la secreción de mucus y bicarbonato, incrementando el flujo sanguíneo y favoreciendo la actividad mitótica de la mucosa. Se aplica solo o en conjunto con la lidocaína, en enjuagues cada 4 a 6 horas. Alopurinol Inhibidor competitivo de la xantinooxidasa y de la orotidilato decarboxilasa, enzimas implicados en el metabolismo tóxico del 5-Fluoracilo. Ha sido utilizado a dosis de 300 a 600 mg en forma de enjuagues, en la profilaxis de la estomatitis producida por 5Fluoracilo, sus resultados aun son contradictorios. Capsaicina Es el ingrediente activo de los chiles pimientos. Estimula los nociceptores polimodales produciendo una depleción de los neurotransmisores que actúan sobre los receptores predominantes del dolor de la piel y membranas mucosas. Desensibiliza algunas neuronas y alivia el dolor moderado cuando se aplica por vía tópica. Se administra en un vehiculo dulce 2 o 3 veces la día. Crioterapia Consiste en masticar suavemente trocitos de hielo. Por medio de esta técnica se produce vasoconstricción local disminuyendo así el flujo sanguíneo de la mucosa oral y con ello la exposición del citostático a la misma. Corticosteroides En el caso de la mucositis, los corticosteroides disminuyen la reacción inflamatoria que se produce, inhibiendo la producción de leucotrienos y prostaglandinas. Normalmente se han utilizado regimenes con Hidrocortisona, Triamcinolona, Flucinonida, Betametasona y Flumetasona. En algunos casos muy severos, se puede requerir el uso de corticosteroides sistémicos, como la prednisona, iniciando con dosis altas y reduciendo la dosis gradualmente. No se recomiendan periodos de uso mayores a 3 semanas. Factores estimulantes de colonias Están indicados para reducir la duración de la neutropenia que aparece en pacientes con neoplasias, sometidos a tratamientos quimioterápicos que se asocien con neutropenia grave; de igual forma se usa para la recuperación mieloide en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. En la actualidad se he encontrado que en paciente con mucositis, se presenta una recuperación mayor en la medida en que se inicia la resolución de la neutropenia. Por

otro lado algunos estudios han observado que la severidad de la mucositis puede disminuir significativamente al administrar estos factores. Prostaglandina E2 Es un eicosanoide, con efectos citoprotectores. Se utiliza en forma de comprimidos para disolver en la boca y en forma de gel. A pesar de su uso, los resultados no son concluyentes sobre su efectividad. Bibliografía: 1. ANN GOLDMAN, RICHARD HAIN, STEPHEN LIBEN. Oxford textbook of palliative care for children. 2006. 2. ARRATE PLAZAOLA, JOSÉ MARÍA URRACA DE LA SERNA, ARANTZA AGUILLO GARCÍA. Manual para el tratamiento de las urgencias oncológicas. 2004.Biocáncer 1, 2004. 3. CATALINA MÁRQUEZ, GEMA LUCÍA RAMÍREZ. Manual de urgencias de Oncológia pediátrica. 2007. 4. LAMELO ALFONSÍN, FERNANDO. Control de síntomas en cuidados paliativos. Guías Clínicas 2004; 4 (27). 5. P. ALONSO CASTELL, M. A. BASTÉ DENCÀS, M. CREUS VILES, B. DEL PINO. Prevención y tratamiento de la mucositis en el paciente onco-hematológico. Farmacia hospitalaria Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001.