Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGIA BARIATRICA Drª Nuria Garcia Gregorio; Dr Miguel Esparza EVALUACIÓN  PREOPERATORIA:  Valoración  multidisciplinar     Objetivos   • •

Valorar  factores  de  riesgo  de  complicaciones  perioperatorias   Optimizar  el  tratamiento  de  la  patología  médica  para  disminuir  esos  riesgos  

  Valoración  preoperatoria   1.

ATCS  MÉDICOS:     a.

Tabaquismo  

b. c.

HTA   DM  

d. e.

IC   Enfermedad  coronaria  

f. g.

Enfermedad  cerebro-­‐vascular   Sdr  Obesidad-­‐Hipoventilación:   § Predictor  de  desaturación  rápida  y  grave  durante  inducción     § Factor  de  riesgo  independiente  de  desarrollo  de  Sdr  Metabólico:  intolerancia  a  la  glucosa,   resistencia  a  insulina,  dislipemia   § Paciente  ya  diagnosticado:  Mantener  tratamiento  con  CPAP   § Paciente  no  estudiado:     o o o

Diagnóstico  mediante  indicadores  clínicos  y  cuestionarios  diagnósticos  (Anexo  1)   Diagnóstico  por  PSG   Iniciar  tratamiento  con  CPAP     §

•

Recomendable  6-­‐8  semanas  previas  a  la  cirugía  

Pacientes  con  niveles  de  CPAP  >  10  puede  implicar  dificultad  de  ventilación  con  mascarilla   facial.  

  2.

ANTECEDENTES  QUIRÚRGICOS:     Dificultad  de  intubación-­‐ventilación,  dificultad  en  accesos  venosos,  ingresos  en  UCI.    

3.

PRUEBAS  COMPLEMENTARIAS  PREOPERATORIAS:     a.

Analítica:     § Hemograma   § Coagulación   § Bioquímica     • Perfil  hepático  y  renal:  hígado  graso  no  alcohólico,  cirrosis  con  HTP  (supone   contraindicación  de  cirugía  bariátrica)   o • • • •

Comúnmente  existen  alteraciones    de  la  función  hepática.  La  gravedad  de  la   enfermedad  es  un  factor  determinante  de  riesgo  perioperatorio  

Perfil  lipídico   Glucemia   Perfil  del  metabolismo  del  hierro   CPKs  y  troponina  

    b.

ECG  

c. d.

Rx  tórax   Endoscopia  digestiva:  si  dispepsia,  RGE,  H.  Pylori    

  4.

EXPLORACIÓN  FÍSICA   a. b.

Auscultación  cardio-­‐pulmonar   Predictores    clínicos  de  IOT  difícil:  valorar  IOT  despierto  con  FBC   Mallampati  ≥  3     Circunferencia  del  cuello  >  40  cm   Distancia  tiro-­‐mentoniana  <  6.5  cm   Lengua  grande   Limitación  movilidad  cervical  o  mandibular   Ratio  cintura-­‐cadera  (WHR):    

o o o o o o

§ § c.

WHR  >  1  obesidad  androide:  alto  riesgo   WHR  <  1  obesidad  ginecoide:  menor  riesgo  

Accesos  venosos  

  5.

RECOMENDACIONES  PREOPERATORIAS   a.

Mantener  el  tratamiento  médico  hasta  la  mañana    de  la  intervención   • Sulfonilureas  suspender  48h  antes:  alto  riesgo  de  acidosis  metabólica  

b.

No  se  recomienda  la  premedicación  con  BZD  

c.

Profilaxis  de  aspiración  acida  solo  en  pacientes  con  riesgo  identificado    

d.

Ayunas:     • •

e. f.

Sólidos  12h   Líquidos  8h  

CPAP  perioperatoria   Profilaxis  TVP:     § Recomendaciones  sobre  la  pauta  de  HBPM:  iniciar  la  tarde  antes  de  la  IQ,  mantener   diariamente  hasta  le  alta   §

Enoxaparina  60  mg/d  

§ Medias  de  compresión  gradual/dispositivos  de  compresión  intermitente   ANTITHROMBOTIC  AND  THROMBOLYTIC  THERAPY  8TH  ED:  ACCP  GUIDELINES.   CHEST  /  133  /  6  /  JUNE,  2008  SUPPLEMENT   o

o g.

For  patients  undergoing  inpatient  bariatric  surgery,  we  recommend  routine  thrombo   prophylaxis  with  LMWH,  LDUH  three  times  daily,  fondaparinux,  or  the  combination   of  one  of  these  pharmacologic  methods  with  optimally  used  IPC  (Grade  1C).   For  patients  undergoing  inpatient  bariatric  surgery,  we  suggest  that  higher  doses  of   LMWH  or  LDUH  than  usual  for  nonobese  patients  be  used  (Grade  2C).  

Dejar  de  fumar  4-­‐6  semanas  antes  

  6.

VALORAR  POSIBLES  CONTRAINDICACIONES  DE  LA  CIRUGÍA.   • • • • • •

Enfermedad  coronaria  inestable   Apnea  obstructiva  de  sueño  severa  no  controlada   Trastorno  psiquiátrico  no  controlado     Retraso  mental   No  comprensión  de  la  cirugía  y/o  no  adhesión  a  las  restricciones  postoperatorias   Abuso  de  drogas  

MANEJO  INTRAOPERATORIO.     1. MONITORIZACIÓN.   o

Estándar  no  invasiva:     § § § § § § § §

o

ECG       Sat  O2     PANI  (manguito  adecuado)   ETCO2:  normocapnia     BIS     TOF  :    TOF  <  2  (bloqueo  neuromuscular  profundo  para  facilitar  la  ventilación  mecánica)   Tª  :  mantener  normotermia   Diuresis:  procedimientos  de  larga  duración  y/o  previsión  de  altas  necesidades  de   fluidoterapia  

Invasiva:     § Pacientes  con  co-­‐morbilidad  importante,  cirugía  agresiva,  dificultad  de  monitorización   PANI,  extracción  repetida  de  gasometrías   § Monitores  de  variación  de  la  onda  de  pulso   o Cardio  Q   o Vigileo   o PiCCO     Cirugía  laparoscópica   • •

Monitorización  no  invasiva  estándar   Monitorizar  GC:  manejo  de  la  fluidoterapia   o Cardio  Q   o Vigileo  

•

Acceso  venoso  central:  guiado  con  ecografía   o Co-­‐morbilidad  importante   o Dificultad  accesos  periférico  

  2. ACCESOS  VENOSOS   • •

Un  acceso  de  gran  calibre  ≥  16  G  ó   Acceso  venoso  central  guiado  por  ecografía  

  3. VÍA  AÉREA   §

Posición  inducción    e  intubación     • Posición  en  rampa  o  silla  de  playa  (anti-­‐Trendelenburg  30º):   o Mejor  visualización,  prolonga  tiempo  de  apnea   o Disminuye  el  reflujo  GI   • Adecuada  oxigenación:    3-­‐5  min  O2  100%  

         

§

• CPAP    de  8-­‐  10  cm  H20  durante  preoxigenación   Preparar  diferentes  dispositivos  de  acuerdo  con  algorritmo  de  VAD    

§ §

 IOT  despierto  con  FBC:  pacientes  con  varios  signos  clínicos  predictores  de  IOT  difícil   Dos  anestesiólogos??  

    4. VENTILACIÓN  MECÁNICA   §

Oxigenación  y  prevención  de  atelectasias   § § § §

VT  8-­‐10  ml/kg  según  peso  magro:  ideal  +  20%   Ajustar  FR  para  mantener  normocapnia  o  ligera  hipercapnia  (hipercapnia  permisiva)   Minima  FiO2  que  permita  mantener  adecuada  SatO2/PaO2   VC  vs  PC     • De  elección  VC   • PC  si  presión  de  vía  aérea  muy  elevada  

§ §

Maniobras  de  reclutamiento  intraoperatorias  y  PEEP  óptima  durante  todo  la  IQ  (10   cmH2O)   Posición  quirúrgica:    idealmente  silla  de  playa  con  flexión    de  MMII   • Mejor  oxigenación  y  menores  presiones  en  vía  aérea  

§

Mantener  presión  de  neumoperitoneo  ≤  15  mmHg  

  5. POSICIÓN  QUIRÚRGICA.     § §

Mesa  quirúrgica  adecuada  al  peso  del  paciente   Evitar  lesiones:     § §

§ §

Evitar  posiciones  forzadas  de  extremidades:  neuropatía  periférica   Almohadillar  puntos  de  presión:  elevado  riesgo  de  rabdomiolisis    sobretodo  en   laparoscopia  

Adecuada  sujeción  del  paciente  para  colocarlo  en  posición   Preveer  las  alteraciones  hemodinámicas  2ª  a  posición  y  neumoperitoneo  

  6. ELECCIÓN  DE  LA  TÉCNICA    Y  FÁRMACOS  ANESTÉSICOS.   §

Fármacos  anestésicos:    de  elección  fármacos  con  vida  media  corta,  baja  liposolubildad,  bajo   VD.   §

Inducción:  no  se  recomienda  por  sistema  la  inducción  de  secuencia  rápida  solo  si  alto   riesgo  de  aspiración.  

§

 Mantenimiento  

• Elección  de  fármacos  en  función  de  patología  asociada   • • • • •

Propofol:    inducción  IBW,    mantenimiento  TBW   Remifentanilo:  IBW   Fentanilo:  TBW   Sevoflurane/Desflurane   BMND  

 

o Cisatracurio:  TBW   o Rocuronio/Sugamadex:  dosis  inicial  IBW,  repetición  dosis  según  TOF   §                  

Futuro:  asociación  de  α2  agonistas  (clonidina,  dexmedetomidina)  

      7. FLUIDOTERAPIA.   §

Guiada  por  objetivos:     § Monitorizar  parámetros  funcionales:   • Variación  de  la  presión  de  pulso  o  del  volumen  sistólico   o Cardio  Q   o Vigileo   § Ajustar  fluidoterapia  a  cambios  intraoperatorios  provocados  por  laparoscopia   • Cambios  hemodinámicos  transitorios  2ª  a  posición  o  presión  del  neumoperitoneo   valorar  uso  de  fármacos  vasoactivos  

  8. PROFILAXIS  DE  NVPO.     9. CONTROL  DE  LA  TEMPERATURA.   § Mantener  normotermia   § Calentador  de  fluidos  y  mantas  de  aire  forzado       10. CONTROL  GLUCEMIA  INTRAOPERATORIA.   § Mantener  alrededor  de  150  mg/dl     11. CONTROL  DEL  DOLOR:  ANALGESIA  MULTIMODAL.   § Cirugía  laparoscópica   § Técnicas  locorregionales:  de  elección   • •

TAP  eco-­‐guiado   Infiltración  puertos  de  laparoscopia  

§ Paracetamol  +  AINES  (dosis  x  peso  ideal)   • COX  2:  menor  incidencia  de  complicaciones  hemorrágicas   § Cirugía  abierta   § De  elección:    anestesia  epidural  torácica  baja  con    A.  local  sin  opioides     § Técnicas  locorregionales  periféricas     • TAP  eco-­‐guiado   • Infiltración  de  la  vaina  de  los  rectos   • Catéter  incisional     § Paracetamol  +  AINES  previos  a  la  finalización     12. CONTROL  DE  LOS  CAMBIOS  FISIOPATOLÓGICOS  SECUNDARIOS  AL  NEUMOPERITONEO.     13. DESPERTAR  Y  EXTUBACIÓN.  

       

§ §

Misma  posición  que  para  IOT:  antiTrendelenburg  30º   Reversión  del  BNM:  TOFr  >  0.9  

§ §

Ventilación  con  presión  de  soporte  en  cuanto  recupere  la  ventilación  espontánea     CPAP    tras  extubación,  sobretodo  en  OSA  

 

MANEJO  POSTOPERATORIO.     1. DESTINO  POSTOPERATORIO:  URPQ/REA.   o

Cirugía  laparoscópica  no  complicada  y  paciente  sin  co-­‐morbilidad  importante:     § URPQ  y  valorar  alta  precoz  para  movilización  temprana   • Mantener  monitorización  de  Sat  O2  en  sala  

o

Cirugía  abierta,  co-­‐morbilidad    elevada,  complicaciones  quirúrgico-­‐anestésicas:   § Valorar  URPQ  prolongada  24h  o  UCI    

  2. CUIDADOS  POSTOPERATORIOS.   o o

Monitorización  similar  a  quirófano   Oxigenación:     § § § §

o

CPAP/BiPAP   Fisioterapia  incentivada   Evitar  decúbito  supino:  mantener  paciente  semiincorporado/decúbito  lateral   Movilización  precoz  

Profilaxis  de  TVP:   § HBPM   § Medias  de  compresión,  dispositivos  de  compresión  neumática  intermetente   § Deambulación  precoz  

o o

Control  de  la  glucemia:  objetivo  mantener  alrededor  150  mg/dl   Control  del  dolor:     ASA  Task  Force  guidelines  for  the  perioperative  management  of  OSA  patients  present  consensus  on   preference  of  regional  analgesic  techniques  over  systemic  opioids   § Analgesia  multimodal:  continuar  técnicas  intraoperatorias   • De  elección:  combinación  de  técnicas    locorregionales    y  AINES   • Mórficos  de  2ª  elección.  Dosis  por  peso  ideal  y  reducir  un  30%   •

PCA  tras  titulación  adecuada  de  las  dosis  

§ Otros  fármacos  que  se  han  empleado  con  buenos  resultados   • Agonistas  α  2  adrenérgicos   • Ketamina   • Pregabalina:  premedicación  150  mg     o

Vigilancia  de  posibles  complicaciones  postoperatorias:   § Rabdomiolisis:  monitorizar  CPKS  postoperatorias   §

Diagnóstico   • •

   

CPKs  >  1000  UI/l   Tratamiento:  fluidoterapia  agresiva  para  mantener  gasto  urinario  >  1.5   ml/kg/h  

    Anexo  1.  

       

PRACTICE GUIDELINES

Table 1. Identification and Assessment of OSA: Example

Table 2. OSA Scoring System: Exam

A. Clinical signs and symptoms suggesting the possibility of OSA 1. Predisposing physical characteristics a. BMI 35 kg/m2 [95th percentile for age and gender]* b. Neck circumference 17 inches (men) or 16 inches (women) c. Craniofacial abnormalities affecting the airway d. Anatomical nasal obstruction e. Tonsils nearly touching or touching in the midline 2. History of apparent airway obstruction during sleep (two or more of the following are present; if patient lives alone or sleep is not observed by another person, then only one of the following needs to be present) a. Snoring (loud enough to be heard through closed door) b. Frequent snoring c. Observed pauses in breathing during sleep d. Awakens from sleep with choking sensation e. Frequent arousals from sleep f. [Intermittent vocalization during sleep]* g. [Parental report of restless sleep, difficulty breathing, or struggling respiratory efforts during sleep]* 3. Somnolence (one or more of the following is present) a. Frequent somnolence or fatigue despite adequate “sleep” b. Falls asleep easily in a nonstimulating environment (e.g., watching TV, reading, riding in or driving a car) despite adequate “sleep” c. [Parent or teacher comments that child appears sleepy during the day, is easily distracted, is overly aggressive, or has difficulty concentrating]* d. [Child often difficult to arouse at usual awakening time]* If a patient has signs or symptoms in two or more of the above categories, there is a significant probability that he or she has OSA. The severity of OSA may be determined by sleep study (see below). If a sleep study is not available, such patients should be treated as though they have moderate sleep apnea unless one or more of the signs or symptoms above is severely abnormal (e.g., markedly increased BMI or neck circumference, respiratory pauses that are frightening to the observer, patient regularly falls asleep within minutes after being left unstimulated), in which case they should be treated as though they have severe sleep apnea. B. If a sleep study has been done, the results should be used to determine the perioperative anesthetic management of a patient. However, because sleep laboratories differ in their criteria for detecting episodes of apnea and hypopnea, the Task Force believes that the sleep laboratory’s assessment (none, mild, moderate, or severe) should take precedence over the actual AHI (the number of episodes of sleepdisordered breathing per hour). If the overall severity is not indicated, it may be determined by using the table below: Severity of OSA

Adult AHI

None Mild OSA Moderate OSA Severe OSA

0–5 6–20 21–40 ! 40

A. Severity of sleep apnea based on clinical indicators if sleep study Point score _____ (0–3)*† Severity of OSA (table 1) None Mild Moderate Severe B. Invasiveness of surgery and anest _____ (0–3) Type of surgery and anesthesia Superficial surgery under local o block anesthesia without seda Superficial surgery with moderat general anesthesia Peripheral surgery with spinal or anesthesia (with no more than sedation) Peripheral surgery with general a Airway surgery with moderate se Major surgery, general anesthes Airway surgery, general anesthe C. Requirement for postoperative op _____ (0–3) Opioid requirement None Low-dose oral opioids High-dose oral opioids, parenter opioids D. Estimation of perioperative risk. O score for A plus the greater of th B or C. Point score _____ (0–6)‡

A scoring system similar to this table ma patient is at increased perioperative risk sleep apnea (OSA). This example, which h meant only as a guide, and clinical judgmen of an individual patient.

* One point may be subtracted if a patien airway pressure (CPAP) or noninvasive po before surgery and will be using his or he postoperative period. † One point should moderate OSA also has a resting arteria greater than 50 mmHg. ‡ Patients with perioperative risk from OSA; patients w significantly increased perioperative risk fr

Pediatric AHI

0 1–5 6–10 ! 10

* Items in brackets refer to pediatric patients. AHI " apnea-hypopnea index; BMI " body mass index; OSA " obstructive sleep apnea; TV " television.

lines, or do not permit a clear causal interpretation of findings due to methodologic concerns.

ited on a five-point scale; ranging to 5 (strongly agree), with a sco

Strongly agree: Median score o Agree: Median score of 4. Equivocal: Median score of 3. Disagree: Median score of 2. Strongly disagree: Median scor

Guidelines I. Preoperative Evaluation

1083

essment of OSA: Example

Table 2. OSA Scoring System: Example

gesting the possibility of OSA

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e for age and gender]*

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n two or more of the above categories, at he or she has OSA. The severity of study (see below). If a sleep study is d be treated as though they have or more of the signs or symptoms markedly increased BMI or neck that are frightening to the observer, n minutes after being left unstimulated), ted as though they have severe sleep

he results should be used to determine gement of a patient. However, n their criteria for detecting episodes Force believes that the sleep ld, moderate, or severe) should take he number of episodes of sleepthe overall severity is not indicated, it able below:

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0–5 6–20 1–40 ! 40

Points

A. Severity of sleep apnea based on sleep study (or clinical indicators if sleep study not available). Point score _____ (0–3)*† Severity of OSA (table 1) None Mild Moderate Severe B. Invasiveness of surgery and anesthesia. Point score _____ (0–3) Type of surgery and anesthesia Superficial surgery under local or peripheral nerve block anesthesia without sedation Superficial surgery with moderate sedation or general anesthesia Peripheral surgery with spinal or epidural anesthesia (with no more than moderate sedation) Peripheral surgery with general anesthesia Airway surgery with moderate sedation Major surgery, general anesthesia Airway surgery, general anesthesia C. Requirement for postoperative opioids. Point score _____ (0–3) Opioid requirement None Low-dose oral opioids High-dose oral opioids, parenteral or neuraxial opioids D. Estimation of perioperative risk. Overall score " the score for A plus the greater of the score for either B or C. Point score _____ (0–6)‡

0 1 2 3

0 1 1

2 2 3 3

0 1 3

A scoring system similar to this table may be used to estimate whether a patient is at increased perioperative risk of complications from obstructive sleep apnea (OSA). This example, which has not been clinically validated, is meant only as a guide, and clinical judgment should be used to assess the risk of an individual patient. * One point may be subtracted if a patient has been on continuous positive airway pressure (CPAP) or noninvasive positive-pressure ventilation (NIPPV) before surgery and will be using his or her appliance consistently during the postoperative period. † One point should be added if a patient with mild or moderate OSA also has a resting arterial carbon dioxide tension (PaCO2) greater than 50 mmHg. ‡ Patients with score of 4 may be at increased perioperative risk from OSA; patients with a score of 5 or 6 may be at significantly increased perioperative risk from OSA.

Pediatric AHI

0 1–5 6–10 ! 10

patients.

" body mass index; OSA " obstructive

ited on a five-point scale; ranging from 1 (strongly disagree) to 5 (strongly agree), with a score of 3 being equivocal. Strongly agree: Median score of 5. Agree: Median score of 4. Equivocal: Median score of 3. Disagree: Median score of 2. Strongly disagree: Median score of 1.