2 Evaluación preoperatoria DRA. BEATRIZ C. GÓMEZ PORTIER

Introducción La evaluación preoperatoria anestésica le permite al anestesiólogo elaborar la estrategia y táctica correctas para garantizar la adecuada conducción anestésica durante la actividad anestésico-quirúrgica. El conocimiento del estado de sistemas y órganos de los pacientes, así como la capacidad de reacción de los mismos ante la exposición a la anestesia y la cirugía son aspectos de interés que se obtienen mediante esta evaluación. El paciente pediátrico posee características fisiológicas relacionadas con la edad que lo diferencian del adulto, ello determina un riesgo mayor ante el manejo anestésico, por lo que la evaluación deberá encaminarse a la recoleción de una información lo más exhaustiva posible.

Consulta de anestesia La consulta de anestesia días antes de la cirugía electiva u horas o minutos antes en la de urgencia, es la manera más efectiva de obtener una información acerca del estado físico y posibles riesgos en el niño, es conveniente la presencia del familiar a cargo para establecer una adecuada relación médico-paciente y evitar que puedan presentarse traumas psicológicos posteriores.

Datos a evaluar en consulta Interrogatorio a) Datos generales: nombres y apellidos, sexo, raza, edad, peso en kilogramos, historia clínica anterior. b) Antecedentes patológicos personales relacionados o no con la enfermedad actual.

9

c) Antecedentes patológicos familiares, especialmente antecedentes maternos que suelen asociarse a problemas neonatales, como son: Antecedentes

Secuelas

Toxemia

Niños bajo peso, interacción de los relajantes musculares con la administración de magnesio. Bajo peso al nacer. Anemia, schock, trastornos de la coagulación. Sepsis, infecciones víricas, trastornos de la coagulación. Hipoglucemia, traumatismos del parto, macrosomía, o bajo peso al nacer. Traumatismo del parto, fracturas, hiperbilirrubinemia. Fístula traqueobronquial, anencefalia, malformaciones múltiples. Hipoplasias renal y pulmonar. Malformaciones congénitas, hipoglucemia, bajo peso al nacer, síndrome de alcoholismo fetal. Anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, ictericia.

Hipertensión arterial Hemorragias Sepsis Diabetes mellitus Desproporción cefalopélvica Polihidramnios Oligohidramnios Alcoholismo Incompatibilidad Rh-ABO

d) Historia del parto, estado al nacer valorando el test de APGAR. e) Historia neonatal, valorando sistemas y órganos. f) Cirugías, anestesias y hospitalizaciones previas. g) Ingesta de medicamentos relacionada o no con enfermedades asociadas, alergias y sensibilidad a fármacos. h) Alimentación y hábitos. i) Transfusiones sanguíneas previas. j) Ayuno.

Exploración física

Aspecto general

Cabeza

10

Coloración de piel y mucosas Nutrición Hidratación Estado y actividad mental Fontanela Dismorfias craneofasciales Ojos (tamaño y reactividad de las pupilas, estrabismo, otras nomalías) Oídos. Afecciones

Nariz y boca. Apertura orofaríngea, estado de los paladares duro y blando, dentición, tamaño de la lengua, hipertrofia adenoamigdalina, dismorfias maxilar y mandibular Cuello

Desviación traqueal, tamaño de la glándula tiroides

Tórax

Patrón y profundidad de la respiración Uso de los músculos respiratorios Auscultación. Ruidos respiratorios (estridor, roncus, sibilantes, estertores) Cardiovascular. Pulsos y perfusión periférica Auscultación. Soplos y su localización

Abdomen

Sistema neurológico Temperatura corporal

Tamaño, contorno, sensibilidad, rigidez Estado mental, desarrollo motor, anomalías congénitas Mantener la normotermia

Constantes vitales según edades pediátricas (tabla 2.1) Tabla 2.1 Edad

Frecuencia cardíaca (lat./min)

Presión arterial sistólica (mmHg)

Frecuencia respiratoria (resp./min)

Prematuros

120-180

40-60

55-60

Recién nacidos

100-145

50-70

35-45

Lactantes

110-180

60-110

25-30

1-2 años

100-160

65-115

20-24

2-3 años

90-150

75-125

16-22

3-5 años

65-135

80-120

14-20

5-8 años

70-115

92-120

12-20

9-12 años

55-110

92-130

12-20

12-14 años

55-105

100-140

10-14

11

Evaluación de complementarios Los complementarios serán indicados dependiendo de los resultados obtenidos en el interrogatorio y examen físico, siendo obligatorio en el paciente prequirúrgico realizar hemograma.

Exámenes • Hemograma (Hb y Hto). • Glicemia (pacientes diabéticos). • Urea, creatinina y electrólitos (pacientes portadores de enfermedad renal o trastornos electrolíticos). • Coagulograma (pacientes con enfermedad hematológica o hemorrágicas). • Electrocardiograma (pacientes con enfermedad cardiovascular congénita o adquirida, hipertensión arterial). • Rx de tórax (pacientes portadores de enfermedad respiratoria, cardiopatías congénitas, anomalías óseas, traumatismos, etcétera).

Valores analíticos pediátricos (tablas 2.2-2.4) Tabla 2.2 Valores normales de hemoglobina Valores de Hb (g/dL)

Edad

17 10-11 12,5 12-13 13-13,5 14,5

Recién nacidos 3 meses 2 años 3-5 años 5-10 años Más de 10 años

Tabla 2.3 Electrólitos (mEq/L o mmol/L) Edad

Recién nacidos Menores de 2 años 2-15 años

12

Sodio

Potasio

Cloro

Bicarbonato

Calcio

Magnesio

130-140

3,5-6

96-109

20-25

7-12

1,5-2,3

135-145 135-145

3,5-5 3,5-5

96-109 96-109

22-26 22-26

8-10 8-10

1-4,2 1-4,2

Tabla 2.4 Coagulación Parámetros

Recién nacidos

Recuento plaquetario Tiempo de sangramiento Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina Nivel de fibrinógeno Productos de degradación de la fibrina

Niños/adolescentes

150 000-400 000 mm3 — 10-13 s 31-54 s 150-400 mg/dL

100 000-400 000 mm3 4-9 min 10-12 s 25-35 s 200-400 mg/dL

40 mg/mL

40 mg/mL

Otros valores analíticos (tabla 2.5) Tabla 2.5 Edad

Recién nacidos

Glucosa

40-110 mg/dL o 2,2-6,4 mmol/L

Niños/adolescentes

60-105 mg/dL o 3,3-5,8 mmol/L

Creatinina

0,2-0,4 mg/dL o 18-35 mmol/L

Nitrógeno ureico

5-25 mEq/L

0,3-1 mg/dL o 5-25 mEq/L Niños 27-62 mmol/L Adolesc. 44-88 mmol/L

Otros exámenes • Examen funcional respiratorio, creatinfosfokinasa (CPK), proteínas totales, etc., estarán en relación con las particularidades de cada paciente y la intervención quirúrgica programada.

Ayuno preoperatorio El ayuno ha sido un tema de interés por parte de los anestesiólogos, quienes ven una forma de prevención de vómitos y regurgitación que suele presentarse durante la inducción anestésica, sobre todo en pacientes con “estómago lleno” y que constituye un peligro de aspiración bronquial y daño pulmonar.

13

Existen dos tipos de ayuno: el ayuno prescrito que se indica en consulta mediante planes que incluyen: la edad pediátrica, ingredientes, horario y tiempo de vaciamiento gástrico. En el tabla 2.3 se ofrece una propuesta de plan de ayuno del servicio de anestesiología del Hospital Pediátrico SAMIC, Dr. J. P. Garrahan de Argentina, que se adapta a las necesidades de nuestra población y es el que usamos en el Hospital Pediátrico Docente William Soler. Talba 2.6 Edad

Recién nacidos Lactantes Primera infancia Segunda infancia

Ingredientes Líquidos claros/leche materna (h)

2-2,5 3 3 3

Sólidos/leche no materna (h)

2,5 4 6 8

Varios planes de ayuno se encuentran en la literatura, pero cada servicio en particular puede adaptarlos según sus necesidades. El paciente pediátrico puede haber superado el tiempo de ayuno prescrito y desarrollar un ayuno no prescrito que es patológico y capaz de provocar deshidratación, alteraciones en la homeostasis, irritabilidad, taquicardia, hipoglucemia, hipotensión arterial y hambre, por lo que deberá reponerse en el preoperatorio inmediato antes de la inducción anestésica. El reemplazo se lleva a cabo según la siguiente fórmula: Peso (kg)/Horas de ayuno no prescrito/4 mL; el 50 % de la cantidad calculada se administrará entre 1-3 h previa intervención. Las soluciones que se prefieren para el reemplazo son las soluciones cristaloideas electrolíticas, debido a su rápida distribución por el espacio extravascular; duración del volumen efectivo de expansión, aproximadamente 30 min; no generan presión coloidoosmótica; concentraciones electrolíticas adecuadas y rápida excresión renal.

Bibliografía ATKINSON, R. S.; G. B. RUSHMAN y J. ALFRED LEE: “Cuidados y preparación preanestésicos”, en Anestesia, 1983, pp. 66-72. BARASH, P. G.; B. F. CULLEN and R. K. STOELTING: “Evaluation of the Patient and Preoperative Preparation”, en Handbook of Clinical Anesthesia, Second Edition, Philadelphia, Lippincott, 1992, pp. 3-15. BELL, CH.; Z. N. KAIN y C. HUGHES: “Valoración preoperatoria”, en Manual de anestesia pediátrica, 1998, pp. 1-17.

14

BROWN, T. C. K. y G. C. FISK: “Técnica anestésica, incluyendo la intubacion”, en Anestesia pediátrica, 1981, pp. 129-48. CELIS, E. y J. JARAMILLO: “Valoración preanestésica”, en Anestesiología y medicina crítica. Lecturas selectas, vol. 1, Fundación Santa Fe de Bogotá, Ed. Gente Nueva, 1991, pp. 11-35. COTE, C.; J. RYAN y D. TODRES: Anestesia en pediatría, 2da. ed. Interamericana, Mc Graw-Hill, 1995, pp. 1-64. D ÁVILA, C. E.: “Evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico”, en Anestesiología clínica, t. 3, 2001, pp. 61-70. JARAMILLO, J. J.: “Riesgos en anestesiología”, Revista Mex. Anest., 1997, pp. 20-249. KAIN, Z. N.; M. NYGREN and S. RIMAR: “Behavioral disturbance in children following surgery”, Anesthesiology, 81 (3ª), 13-82, 1994. PALADINO, M.; F. TOMIELLO; P. INGELMO y otros: “Para qué debe servirnos la evaluación preanestésica”, en Temas de anestesia pediátrica, 1998, pp. 11-20.

15