DE OAXACA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA COORDINACIÓN DE POSGRADO _______________________________________________ ___________________________________________________________

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DEL REMANENTE DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN RADICULARES

EN

RETRATAMIENTOS

OVALES

OBTURADOS

CON

DE

CONDUCTOS

TRES

TÉCNICAS

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN ENDODONCIA

PRESENTA:

C.D. VERÓNICA DÍAZ DIEGO

DIRECTOR: DR. Taurino Amílcar Sosa Velasco ASESOR DEL ÁREA: M.O.E.E. María Elena Hernández Aguilar ASESOR METODOLÓGICO: M.S.P. Nora Guillermina Pérez Pérez

Oaxaca de Juárez; Oaxaca julio 2013

ÍNDICE RESUMEN INTRODUCCIÓN 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 1 2. HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 1 3. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 1 4. OBJETIVOS.................................................................................................................... 2 5. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 3 5.1 OBTURACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES .................................................. 3 5.1.1

Materiales de Obturación ........................................................................... 3

5.1.2

Gutapercha ................................................................................................ 4

5.1.3

Cemento sellador ....................................................................................... 6

5.1.4

Cemento de Grossman .............................................................................. 8

5.2 TÉCNICAS DE OBTURACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES ......................... 11 5.2.1

Técnica de cono único ............................................................................. 12

5.2.2

Condensación lateral ............................................................................... 13

5.2.3

Técnica Termoplastificada ( Calamus) ..................................................... 14

5.3 DESOBTURACIÓN .................................................................................................. 21 5.3.1

Remoción de la gutapercha ..................................................................... 22

5.3.2

Limas Hedströem .................................................................................... 22

5.3.3

Sistema rotatorio de desobturación Protaper ........................................... 25

6. MATERIAL Y MÉTODO ................................................................................................ 26 6.1

Tipo de estudio ........................................................................................ 26

6.2

Universo, población y muestra ................................................................. 26

6.3

Variables y escala de medición ................................................................ 26

6.4

Criterios de selección ............................................................................... 28

6.5

Metodología ............................................................................................. 28

6.6

Recolección de datos ............................................................................... 30

7. RESULTADOS ............................................................................................................ 31

8. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 32 9. CONCLUSIONES...................................................................................................... 33 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 34 GLOSARIO............................................................................................................... 42 ANEXOS .................................................................................................................. 44

AGRADECIMIENTOS

Antes que todo a Dios por darme la vida y darme la oportunidad de hacer este trabajo. A mis padres por su incondicional apoyo y cariño. A mi esposo e hijas por su apoyo incondicional.

A mis asesores por darme el tiempo en la elaboración de éste trabajo. A Rocio, Angelina, Estela y Jose Luis por permitirme aprender con ellos.

RESUMEN INTRODUCCIÓN.- La terapéutica de conductos radiculares es el tratamiento de elección para preservar el órgano dentario, sin embargo, existe una cierta incidencia de fracasos que debe ser considerada por lo anterior es necesario en algunas ocasiones hacer unr retratamiento endodóntico. OBJETIVO.- se evaluó en forma radiográfica la presencia de material de obturación luego de su remoción con D1, D2, D3 y limas Hedströem en dientes unirradiculares obturados con tres técnicas diferentes. METODOLOGÍA.- Se emplearon en este estudio 30 caninos humanos unirradiculares extraídos, de conducto único recto oval, de ápices maduros, mantenidos en solución fisiológica. Para su identificación se les asignó un número progresivo (1 al 30) que se marcó en su cara vestibular con un plumón indeleble. se prepararon los tercios cervical y medio del conducto radicular con limas ProTaper S1 y S2 (Dentsply Maillefer, Suiza) empleando un motor XSmart (Dentsply Maillefer) a 250 rpm. los especimenes fueron divididos al azar en tres grupos. Grupo 1 (n=10): Obturado con la técnica de condensación lateral y termocompactación. Grupo 2 (n=10): Obturado con la técnica del cono único empleando un cono de gutapercha ProTaper F4 y sellador. Grupo 3 (n=10): Obturado con el Sistema Calamus Dual (Dentsply Maillefer). A tal fin se insertó en el conducto radicular un cono F4 con sellador hasta la longitud de trabajo. La calidad de la obturación fue controlada por medio de radiografías en sentido bucolingual y próximo-proximal. RESULTADOS.- Los resultados del presente estudio mostraron que los materiales de obturación no pudieron ser removidos completamente de las paredes del conducto radicular al observarse radiográficamente, si bien no hubo diferencia significativa entre los tres grupos, los conductos obturados con condensación lateral con gutacondensor mostraron menor cantidad de remanente de material sobre las paredes dentinarias. CONCLUSIONES.-se pudo concluir que nungún sistema utilizado para retratamiento de conductos elimina por completo el material de obturación, por tanto se reduce el éxito en éste procedimiento ya que por debajo del material de obturación pueden presentarse colonias bacterianas. Palabras Clave: Retratamiento, Sistema ProTaper Universal, condensación lateral, cono único, gutapercha termoplastificada.

INTRODUCCIÓN La terapéutica de conductos radiculares es el tratamiento de elección para preservar el órgano dentario, sin embargo, existe una cierta incidencia de fracasos que debe ser considerada. La principal causa del fracaso del tratamiento endodóntico lo constituye la infección intraconducto 1-4

. La presencia o persistencia de dicha infección puede deberse, entre otras razones, a la

inadecuada instrumentación y antisepsia del conducto tratado, a su deficiente obturación o a la filtración coronaria producto de una restauración incorrecta. En esas circunstancias, y con la intención de mantener en boca la pieza dentaria, el retratamiento endodóntico puede ser el camino terapéutico. Durante el retratamiento es fundamental la remoción del material de obturación del tratamiento primario, de modo de poder acceder a la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares. , Siqueira y Rôças 4, Sundqvist y cols 5 y Goldberg y cols.

6

sugieren que en esas condiciones las bacterias podrían permanecer ocultas en ramificaciones anatómicas obliteradas por el material de obturación del tratamiento previo. En ese sentido, numerosas publicaciones destacan la dificultad de eliminar completamente dicho material de obturación, quedando generalmente restos de gutapercha o sellador endodóntico en los distintos tercios del conducto radicular

7-16

.

La dificultad de remoción depende del grado de compactación del material obturador, de su extensión, y del diámetro transversal, forma y curvatura que presente el conducto radicular. En la actualidad, se ha universalizado el uso de diferentes sistemas de obturación que emplean gutapercha termoplastificada. El propósito de dichas técnicas es lograr una masa de obturación que rellene tridimensionalmente el sistema de conductos radiculares, esto es, que ocupe totalmente la mayoría de las anfractuosidades anatómicas, istmos, conductos laterales, deltas apicales, etc.17-19. Cuando se debe realizar un retratamiento en piezas dentarias que fueron obturadas con técnicas de gutapercha termoplastificada, la remoción completa del material de obturación es un desafío muy difícil de cumplir. Frajlich y cols.7 y Ma y cols.16 observaron la permanencia de mayor cantidad de material remanente cuando en la obturación primaria se emplearon esas técnicas en comparación con la técnica de condensación lateral tradicional. Por el contrario, Tasdemir y cols.20 señalan que la técnica utilizada en la obturación primaria no produjo diferencias en términos de remoción del material. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia del ProTaper Universal en conjunción con la limas Hedströem, en la remoción del material de obturación primario, en dientes obturados con las técnicas de condensación lateral, cono único de conicidad incrementada y sistema Calamus.

1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A pesar de la evolución de los materiales, instrumentos y el desarrollo de nuevas técnicas existe un considerable número de fracasos endodónticos. En 1989, Wilcox reportó que el éxito del retratamiento endodóntico está relacionado con la capacidad de remoción no sólo de la gutapercha también del agente sellador. Para remover la gutapercha y cemento sellador de las paredes de los conductos radiculares han sido propuestos en la literatura diferentes métodos, considerando la limpieza del tercio apical el paso más importante que deberá ser realizado con instrumentos manuales, para la eliminación del material a nivel del tercio cervical y medio se utilizarán sistemas rotatorios de desobturación21. De acuerdo a Hulsmmann y Stoltz la utilización de instrumentos rotatorios como coadyuvante en el proceso de retratamiento presenta ventajas debido a su reducción en el tiempo clínico 22.

2.- HIPÓTESIS La remoción de gutapercha es menos eficaz en los dientes obturados con técnicas de gutapercha termoplastificada, permaneciendo en estos casos más remanente del material de obturación primario.

3.- JUSTIFICACIÓN En la actualidad la terapia endodóntica es el tratamiento de elección para preservar un ógano dentario y en la mayoría de los casos tienen un pronóstico favorable, sin embargo, existe una elevada incidencia de fracasos debido al desconocimiento de aspectos básicos (diagnóstico, morfología dentaria, aislamiento absoluto, instrumentación, obturación y rehabilitación del órgano dentario), que conlleva a requerir un retratamiento de conductos. Estudios

epidemiológicos muestran una incidencia de fracaso endodóntico en obturación

primaria entre un 25 a un 40%23. Una revisión de la literatura actual sobre los diversos métodos para la remoción de la gutapercha incluyen técnicas como limas rotatorias, instrumentos ultrasónicos, limas manuales con calor o soluciones químicas, de éstas opciones la mejor técnica para cada caso es

1

seleccionada con base en las radiografías preoperatorias y la verificación clínica del diámetro de los orificios de entrada. Una combinación de los métodos es necesaria para eliminar en forma segura, eficiente y completa la gutapercha y el cemento sellador del conducto radicular. Para el éxito del retratamiento endodóntico debemos tomar en cuenta la desobturacion total de lo conductos, para la desinfeccion y la nueva obturación. Es por ello necesario buscar técnicas efectivas para la desobturación de los conductos radiculares.

4.- OBJETIVOS 4.1 GENERAL Evaluar en forma radiográfica la presencia de remanente de material de obturación luego de su remoción con D1, D2, D3 y limas Hedströem en dientes unirradiculares obturados con tres técnicas diferentes.

4.2 ESPECÍFICOS Evaluar en forma radiográfica la cantidad de remanente de gutapercha y sellador luego de su remoción con D1, D2, D3 y limas Hedströem en dientes unirradiculares obturados con la técnica de cono único. Evaluar en forma radiográfica la cantidad de remanente de gutapercha y sellador luego de su remoción con D1, D2, D3 y limas Hedströem en dientes unirradiculares obturados con la técnica de condensación lateral. Evaluar en forma radiográfica la cantidad de remanente de gutapercha y sellador luego de su remoción con D1, D2, D3 y limas Hedströem en dientes unirradiculares obturados con la técnica termoplastificada. Determinar radiográficamente la presencia de material de obturación por tercios. Identificar radiográficamente el tercio radicular en el que se presenta menor remanente de material de obturación. Diferenciar con qué técnica de obturación queda menor remanente de material de obturación.

2

5.- MARCO TEÓRICO 5.1 OBTURACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES La obturación del sistema de conductos radiculares tiene por objetivo el llenado de la porción conformada del conducto con materiales inertes ó antisépticos que promuevan un sellado estable y tridimensional que estimulen ó no interfieran con el proceso de reparación.

5.1.1 MATERIALES DE OBTURACIÓN Grossman, clasificó los materiales de obturación en: plásticos, sólidos, cementos y pastas; este autor reiteró en 1940 la propuesta de Brownlee de 1900, sobre los requisitos para un material de obturación ideal: No irritar el tejido periapical Fácil de introducir en el conducto radicular Sellar herméticamente, lateral y verticalmente Volumen estable No contraerse después de insertarse Bacteriostático, o al menos no favorecer el crecimiento bacteriano Biológicamente compatible u no tóxico Debe estar rápidamente disponible y ser fácil de esterilizar antes de su uso No teñir la estructura dentaria Radiopaco Fácil remoción, si fuese necesario 24-25

La gutapercha por sí sola no puede asegurar un sellado hermético, por lo que para todas las técnicas de obturación se acompaña del uso de un cemento sellador26.

Es muy importante mencionar que la obturación debe conformarse tridimensionalmente (Schilder 1967) y que ésta dependerá significativamente de la calidad de la limpieza y conformación del conducto así como de los materiales utilizados, su uso y la interpretación radiográfica del proceso 25-27

3

La inhabilidad para rellenar el conducto en tres dimensiones consistirá en la formación de espacios tanto apical como coronalmente o internamente dentro de la masa de gutapercha, produciendo vías de filtración, que favorecerán el crecimiento bacteriano o la reinfección28.

Lo anterior está confirmado por el estudio de Washington, realizado por Ingle, el cual aborda los éxitos y fracasos endodónticos, sugiriendo que la incompleta obturación del conducto constituye la principal causa de fracaso endodóntico en un 60% 24.

Uno de los objetivos de la obturación es eliminar todas las filtraciones provenientes de la cavidad oral o de los tejidos periapicales en el sistema de conductos radiculares y sellar dentro del sistema todos los agentes irritantes que no puedan eliminarse por completo durante el procedimiento de limpieza y conformación del conducto.

5.1.2 GUTAPERCHA La gutapercha es una sustancia vegetal cuyo producto básico como mencionan Leonardo Lima

29

y

30

, se extrae del coágulo del látex de los árboles de la familia sapotáceas, que se

encuentran principalmente en Filipinas y Sumatra. Su nombre proviene de la lengua malaya, donde ghata significa goma y pertja, árbol. Se considera el material de elección, sin importar el método que se utilice para obturar el sistema de conductos radiculares. La gutapercha fue introducida en Gran Bretaña como una curiosidad exótica. Antes de su uso en Odontología, se utilizaba en la industria para la fabricación de corcho, fibras o hilos, instrumentos quirúrgicos, ropa, pipas, protección para buques, tiendas, sombrillas, pelotas de golf y para reemplazar papel31. Por su inalterabilidad en agua fría, especialmente en agua salada durante el siglo IX fue utilizado como aislante para los cables del telégrafo. Luego su uso fue descartado en la industria ya que tuvo mayor éxito la vulcanización del caucho que la gutapercha. Es por ello que su plasticidad y relativa baja temperatura era mejor en otras situaciones, y fueron estas cualidades las que llamaron la atención en Odontología y ha sido utilizado desde hace más de 100 años31.

4

o material para obturar el conducto radicular, patentándola en 1848. Ya en 1867 Bowman la propuso, como material de primera elección. Perry en 1883, la utilizó

combinando alambres de oro cubiertos por

gutapercha o tiras de gutapercha enrolladas en puntas y empaquetadas en el conducto radicular. En 1887 se comenzó a fabricar las primeras puntas de gutapercha por la S.S., White Company y a proponerse diferentes formulaciones, pero fué con la introducción de las radiografías, que surgió la necesidad de adicionar un material que rellenara los espacios vacíos y se pensó en el uso de cementos selladores, para lo cual surgieron los compuestos fenólicos o derivados del formaldehído. En 1914 Callahan, propuso el reblandecimiento y la disolución de la gutapercha y de ahí en adelante surgieron muchos materiales propuestos como agentes selladores utilizados junto con la gutapercha32. La gutapercha es un polímero orgánico natural con un peso molecular de 104 hasta 106, químicamente pura existen dos formas cristalinas: alfa y beta y pueden ser convertidas una a la otra y viceversa dependiendo de la temperatura. La forma alfa proviene directamente del árbol, aunque la forma disponible como se encuentra comercializada es la estructura beta en forma de puntas o conos. Actualmente se está adoptando la forma cristalina alfa, debido a que la fase alfa sufre una menor contracción y las presiones durante la compactación, pueden compensar mejor cualquier contracción que se produzca. Este cambio parece lógico, ya que al calentar la fase beta (37°C), la estructura cambia a alfa (42 °C - 44°C) y finalmente a una mezcla amorfa (56 °C- 64 °C) y como consecuencia la gutapercha sufre una contracción o encogimiento significativo32-33. La composición química de la gutapercha, varía dependiendo la casa fabricante.; normalmente, tienen entre un 19-22% de gutapercha, 59-75% de óxido de zinc y en pequeños porcentajes ceras y resinas, agentes colorantes, antioxidantes y sales metálicas. Se ha comprobado que los altos índices de óxido de zinc le confieren una actividad antimicrobiana o como mínimo inhiben el crecimiento bacteriano. En un estudio realizado por la Universidad de NorthWestern se encontró que este contenido incrementa la fragilidad de los conos y reduce su resistencia a la tensión a diferencia de otro estudio que reporta que el contenido de gutapercha

es

el

que

le

confiere

fragilidad

a

las

puntas34.

La fabricación de los conos de gutapercha se rige por las especificaciones de la Organización Internacional de Estandarización (ISO). Así, se fabrican los conos principales (tipo I), estandarizados, de las series 15-40 y 45-80 con una conicidad de 0.02 mm; y los accesorios

5

(tipo II), convencionales, con puntas más finas. En el mercado se encuentran también conos de conicidades 0.04 y 0.06 mm, con los que se requiere menor cantidad para la obturación y conos de la serie Protaper, de conicidad variable, correspondientes al diámetro de los instrumentos F1, F2, F3, F4, F5, que se utilizan con una técnica específica. En cuanto a las propiedades físicas, existen muy pocas diferencias, se relaciona más a los diferentes niveles de enfriamiento a partir del punto de fusión. Desde el punto de vista molecular, la gutapercha es el isómero trans del poli-isopropeno y se encuentra en forma cristalina en aproximadamente un 60%. El isómero cis es una goma natural de forma amorfa. La similar estructura molecular de la gutapercha y la goma explica muchas similitudes en sus propiedades físicas, si bien el comportamiento mecánico de la gutapercha se parece más a la de los polímeros parcialmente cristalizados, debido a la diferencia crucial de forma35. La gutapercha como material de obturación, presenta muchas ventajas: facilidad de compactación y su adaptación a las irregularidades del conducto, puede ser reblandecida con calor o solventes químicos (xilol, cloroformo, benceno), es inerte, buena estabilidad dimensional, no alergénico, radiopaco y de remoción fácil. Pero también presenta desventajas como la carencia de rigidez y adherencia, y la necesidad de tope apical ya que puede ser desplazada fácilmente mediante presión36.

En los últimos dos siglos la gutapercha ha sido el material semisólido más popular utilizado en la práctica dental. Marshal y Massler demostraron por medio de isótopos radioactivos que cuando se aplicaba gutapercha con técnica de condensación lateral se obtenía mejor sellado apical que utilizando la técnica de cono único37.

5.1.3 CEMENTO SELLADOR Los cementos selladores son los materiales que sirven para unir el material del núcleo entre si y éste a la pared dentinaria, es decir, sellan las interfases existentes en el interior de conducto radicular.

En términos generales, aunque ningún sellador cumple todos los requisitos ideales, la mayoría de ellos son biocompatibles y bien tolerados por los tejidos perirradiculares. Existen una gran 6

variedad de cementos en el mercado, los cuales pueden ser clasificados atendiendo a su composición química.25 (Tabla 1) Tabla 1. Cementos selladores endodóntico clasificados según su composición química. COMPONENTE PRINCIPAL

CEMENTOS SELLADORES/ FABRICANTE.

Óxido de Zinc y Eugenol

Cemento de Grossman(Star Dental, Sultan Chemists) Cemento de Rickert (Sybron Kerr) Cemento de Wach (Sultan) Tubli Seal (Sybron Kerr) Tubli Seal EWT (Sybron Kerr) Endomethasone (Septobond) N2 (Agsa) Treatment Spad (Spad) Roth 801 (Roth Int) Rocanal 2 y 3 (La Maison Dentaire)

Hidróxido de Calcio

Sealapex (Sybron kerr) Calciobiotic Root Canal Sealer o CRCSTM (Hygienic) Apexit (Vivadent) Vitapex (Neo Dental Chemical Products)

Ionómero de Vidrio

Ketac Endo (ESPE) Activ GP (Brasseler)

Siliconas

Lee Endo-Fill (Lee Parapharmaceuticals) RSA RoekoSeal (Roeko) GuttaFlow (Coltene-Whaledent)

Resinas Plásticas

Diaket (Espe) AH26 (De Trey) AH Plus o Topseal (Dentsply) Thermaseal (Tulsa Dental)

Resinas Hidrofílicas

Endo REZ (Ultradent) Hydron (NDP Dental System)

Modificaciones de gutapercha

Kloroperka N-O (N-O Therapeutics) Cloropercha (Moyco)

Poliésteres

Epiphany (Pentron, Sybron) Real Seal (Pentron, Sybron)

7

5.1.4 CEMENTO DE GROSSMAN (Endo- sell)® Un sellado hermético de los conductos radiculares es esencial en endodoncia, así los cementos selladores y sus propiedades son de vital importancia para el éxito del tratamiento de conductos38. Entre los materiales para la obturación de los conductos radiculares se distinguen dos grandes grupos: los que constituyen el núcleo de la obturación (en la actualidad, básicamente la gutapercha), y los cementos selladores y pastas endodónticas, caracterizados por tener una mayor plasticidad que les permite ocupar los espacios entre el material del núcleo y las irregularidades de las paredes del conducto 39. Las cualidades de un cemento sellador ideal se resumen en los llamados postulados de Grossman:

adhesividad,

hermeticidad,

radiopacidad,

mezclarse

fácilmente,

estable

tridimensionalmente al fraguar, no debe contraer, no debe teñir las estructuras dentales, bacteriostático, fraguado lento, no soluble al medio oral, no irritante a los tejidos periapicales, biocompatibilidad, no citotoxicidad, no mutagenicidad, no carcinógeno y que se pueda retirar fácilmente si es necesario; puntos que cumplen, en mayor o menor grado, los diversos productos existentes en el mercado40. La elección de uno u otro depende de lo que se adapten a nuestros objetivos, considerando sus ventajas e inconvenientes.

En la actualidad los cementos selladores de conductos existentes en el mercado se pueden clasificar básicamente en los siguientes grupos: a) Los cementos con base en pastas de óxido de cinc- eugenol; b los cementos con base de resinas plásticas (Diaket, AH 26, AH Plus®; c) cementos con base de resinas hidrófilas (Hydron); d) cementos con base en gutapercha modificada (Kloroperka, Cloropercha); y e) cementos a base de hidróxido de calcio (Sealapex, CRCS, Sealer 26)25-40.

De entre todos ellos, los cementos a base de óxido de cinc-eugenol se han usado ampliamente tanto en su forma original como asociados a otras sustancias, para mejorar las propiedades fisicoquímicas y biológicas. Así, se asocian a agentes que permitan mejorar aspectos como radiopacidad, plasticidad, escurrimiento,

adhesividad,

velocidad

de

fraguado,

acción

antimicrobiana

y

la

biocompatibilidad. De esta manera tenemos en este grupo de cementos innumerables fórmulas elaboradas por diferentes autores, en busca de la sustancia cementante ideal41. La 8

combinación de óxido de cinc y eugenol asegura el fraguado de estos cementos por una reacción de quelación cuyo producto final es el eugenolato de cinc 42. El incremento de la temperatura y la humedad acelera la reacción de fraguado. El cemento de Grossman tiene su base en óxido de zinc y eugenol, es decir que están constituidos básicamente por el cemento hidráulico de quelación formado por la mezcla de óxido de zinc con el eugenol. Las distintas fórmulas patentadas contienen además otros componentes como algunas sales metálicas para crear una imagen radiopaca, resina blanca para mejorar la adherencia y plasticidad. Se han agregado sustancias para modificar sus propiedades, pero siempre sobre la base de óxido de zinc y eugenol43. Aunque Grossman modificó sucesivamente la composición del cemento44, en la fórmula definitiva (Grossman, 1965)45 la composición del polvo es la siguiente: 41 partes de óxido de cinc proanálisis, 27 partes de resina Staybelite, 15 partes de subcarbonato de bismuto, 15 partes de sulfato de bario y 2 partes de borato de sodio anhidro. El líquido estaba compuesto únicamente por eugenol. También se han incorporado en ocasiones plata precipitada (que ocasionalmente podría colorear el diente tratado), bálsamo de Canadá o aceite de almendras dulces.

El óxido de cinc representa el componente principal del polvo, y el eugenol asegura el fraguado. El óxido de cinc es bien tolerado por los tejidos periapicales, se reabsorbe lentamente con tendencia al encapsulamiento. El agregado de resinas aumenta la plasticidad y adhesividad del cemento, el subcarbonato de bismuto le da suavidad, el sulfato de bario le da radiopacidad y el borato de sodio le das propiedades antibacterianas y retarda el tiempo de fraguado46.

El eugenol, componente líquido del cemento, está hecho de aceite de clavo es incoloro o amarillo claro y cuando obscurece es señal de que se ha transformado en ácido cariofílico por la acción de la luz y el aire, y ya no debe utilizarse; es antiséptico con capacidad quelante en presencia del óxido de cinc, es irritante del tejido pulpar y periapical cuando se combina con el óxido de cinc dispara una reacción de quelación cuyo producto final es el eugenolato de cinc: (C10 H11 O2)2 Zn, una sustancia sólida y muy dura formada por granos de polvo de óxido de cinc unidos por una matriz de eugenolato de cinc 47.

9

La popularidad de este cemento resulta de su plasticidad y su lento tiempo de fraguado, su buen potencial de sellado apical y sus mínimos cambios volumétricos después de fraguado. Sin embargo, el eugenolato de cinc se puede descomponer en presencia de agua, por lo que su contacto con el líquido intersticial a nivel apical produce una pérdida continua de eugenol, convirtiéndolo en un material inestable. Sin embargo, esta característica hace que las extrusiones del material fuera del ápice sean absorbidas por el cuerpo fácilmente. Este cemento es soluble en cloroformo, tetraclorato carbónico, xilol48. Para Maisto el cemento de Grossman es muy radiopaco. En su libro Maisto49 menciona los pesos atómicos del bismuto (137.36), el bario (137.36), yodo (126.42), la plata (107.88), el cinc (65.38), y el calcio (40.08). Todo elemento con peso atómico por debajo del calcio podría confundirse radiográficamente con la pulpa. Por el contrario, todos los elementos con peso atómico elevado como el bismuto, el bario o el mismo cinc, productos que aparecen en el cemento de Grossman, contribuyen a la radiopacidad.

El polvo y el líquido que deben mezclarse y espatularse en una loseta de vidrio. Es necesario ir incorporando polvo al líquido lentamente a fin de que entre la mayor proporción de polvo posible. De esta manera quedará menos eugenol sin reaccionar y disminuirá la toxicidad. La mezcla debe tener una consistencia tal que permita ser elevada en forma de hilos de 2 cm durante 15 segundos. Las mezclas muy fluidas aumentan la contracción del cemento. El tiempo de fraguado es muy prolongado. In vitro comienza a endurecer a las 24 horas y termina a las 40 horas. En el interior del canal aumenta la velocidad del fraguado a causa de la humedad y del calor.49 El cemento original fue el perfeccionado por Rickert (Kerr Sybron Corp.) y fue usado como norma durante años. Se ajustaba a los principios de Grossman, excepto por la pigmentación del tejido dentario que producía debido al contenido de plata, para lograr radiopacidad. En 1958, Grossman introduce un cemento que no pigmentaba, que se convirtió en el patrón con el cual se comparan todos los demás cementos . Estos cementos a base de óxido de zinceugenol tienen un tiempo de manipulación

prolongado, buena plasticidad, endurecimiento

lento en ausencia de humedad y con muy poco cambio volumétrico25.

10

5.2 TÉCNICAS DE OBTURACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES En la literatura se pueden encontrar diversas técnicas y sistemas para la obturación de conductos radiculares. (Tabla 2) Tabla 2.- Métodos de obturación

COMPONENTE PRINCIPAL

CEMENTOS SELLADORES/ FABRICANTE

Gutapercha de centro sólido con

Puntas de gutapercha fría

selladores

condensación lateral variaciones de la condensación lateral Gutapercha fría químicamente plastificada Aceites

esenciales

y

solventes

(eucaliptol,

cloroformo, halotano) Gutapercha calentada en el interior del conducto condensación vertical condensación por System B condensación transversal condensación lateral-vertical (Endo-Tec II) condensación termomecánica (Sistema Microseal, TLC, técnica híbrida, j s Quik Fill, plastificación ultrasónica) Gutapercha termoplastificada inserción

de

jeringa

(Obtura;

Inject-R-Fill,

inyección retrodentaria) inserción de porta-núcleo sólido (Thermafil y Densfil, Soft Core y Three Dee GP) Obturación del 1/3 apical

Siimplifill de baja velocidad Dentin

chip

Hidróxido de calcio Cementos Pastas Plástico Fosfato de calcio

11

5.2.1 TÉCNICA DE CONO ÚNICO Con la introducción de la técnica de preparación estandarizada se popularizó el método de relleno del conducto radicular con una sola punta de gutapercha, que abarca la longitud total del conducto, asociada a un sellador. Se prepara el conducto, dándole una forma redonda de tamaño estándar; mediante ensanchadores y a continuación, se obtura con una punta de gutapercha de diámetro equivalente. Sin embargo se pudo observar que pocas veces se conseguía una preparación totalmente redonda, principalmente en conductos curvos. Además se necesitan cantidades sustanciales de sellador para rellenar

las grietas del conducto

radicular y eso daría como resultado mayor filtración. Actualmente con la introducción de nuevas técnicas de preparación rotatoria y nuevos materiales para el sellado radicular, esa técnica es nuevamente preconizada como una alternativa para la obturación de conductos en el tratamiento endodóntico50-52. La técnica de cono único es específica y sólo podrá ser utilizada en conductos que fueron instrumentados con la técnica híbrida del Protaper. Su principio se basa en el perfil de la preparación. Una vez concluida la instrumentación con el instrumento F2, el profesional escoge un cono 30 ó 35 de conicidad 0.06 que se adaptará en todo el conducto, si la preparación se concluyera con el F3 , el cono será de 40 ó 45, 0.06 y así sucesivamente. Existen conos principales para el sistema rotatorio Protaper (F1, F2 y F3). Descripción de la técnica: Después de la preparación con la técnica indicada, se debe elegir el cono, sumergir el cono principal en cemento obturador e introducirlo en el interior del conducto, la penetración del cono deberá ser suave, así como el bombeado del cemento, ya que como el cono está bien adaptado, existe una gran posibilidad de extrusión del cemento de obturar al ápice. Tomar una radiografía,

cortar el cono, limpiar la cavidad,

sellar la porción coronal

y

tomar una

radiografía final30.

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5.2.2 CONDENSACIÓN LATERAL La técnica de condensación lateral se utiliza en la mayor parte de situaciones con excepción de conductos muy curvos o en forma anormal, o aquellos con grandes irregularidades como resorción interna. Las ventajas de la técnica es el control de la longitud, fácil retratamiento, adaptación a las paredes del conducto, estabilidad dimensional positiva y capacidad para preparar un espacio al poste. Dentro de sus desventajas son su incapacidad para obturar conductos muy curvos, un ápice abierto y defectos de resorción interna.53 El propósito de la técnica de condensación lateral es efectuar una obturación tridimensional del conducto, dejándolo hermético a las bacterias, mediante gutapercha y un sellador sin reblandecer la gutapercha con calor ni con agentes químicos. De esta forma, se evitan los problemas derivados de la contracción de la gutapercha así como muchas de las dificultades de controlar el nivel apical de la obturación del conducto.54 La obturación se inicia según la siguiente secuencia: Primera etapa: selección del cono principal La selección de un cono de gutapercha con diámetro similar al del conducto en su porción apical es decisiva para la calidad de la obturación. Su elección se basa en dos factores: a) En el calibre del último instrumento utilizado en la conformación y b) En la longitud de trabajo usada para la conformación. Como esta correlación es subjetiva, sólo la colocación del cono en el conducto es lo que permitirá evaluar su adaptación; si está bien ajustado, el cono ofrecerá resistencia discreta a la tracción. Con el empleo de instrumentos y de conos de gutapercha estandarizados, esta selección parece quedar facilitada; así al uso del instrumento #45 le debería corresponder el cono principal #45. Aun así en algunos casos es difícil encontrar un cono que ajuste al conducto; en estas circunstancias la solución puede ser la confección de un cono con diámetro intermedio. Durante todas las maniobras destinadas a seleccionar el calibre del cono es necesario considerar la longitud de trabajo. El ajuste del cono antes o sobrepasando el nivel establecido es un error que debe corregirse. Una vez seleccionado el cono, una radiografía confirmará el nivel de su adaptación apical (prueba del cono). La punta maestra se marca con una referencia que indicará la posición correcta del cono; acto seguido se desinfecta el cono. Segunda etapa: preparación del sellador de acuerdo a las instrucciones del fabricante. 13

Tercera etapa: técnica de obturación Con una pinza clínica tome el cono principal, lávelo con suero fisiológico, séquelo con una compresa de gasa estéril, úntelo en el sellador dejando libre su extremo apical e introdúzcalo con lentitud en el conducto, hasta que penetre en toda la extensión de la longitud de trabajo. Seleccione un espaciador digital de calibre compatible con el espacio ya existente en el interior de la cavidad pulpar y proceda a su calibrado de acuerdo con la longitud de trabajo. Con movimiento firme en dirección apical y con pequeñas rotaciones de un cuarto de vuelta, hacia derecha e izquierda, introduzca el espaciador en el conducto, y procure presionar el cono principal contra una de las paredes. Mantener el espaciador en el conducto, con la pinza clínica tome un cono accesorio o secundario de calibre similar al del espaciador, séquelo y úntelo en el cemento sellador, incluido su extremo. Mientras con una de sus manos mantiene el cono accesorio con la pinza, con la otra gire el espaciador en sentido antihorario y retírelo. Introduzca de inmediato el cono secundario en el espacio dejado por el instrumento, de modo que alcance el mismo nivel de profundidad que el espaciador. Repetir el procedimiento hasta llenar el conducto. Una vez concluida la condensación lateral tome una radiografía periapical para evaluar la calidad de la obturación. Si la obturación es adecuada, con ayuda de una cureta calentada a la llama de un mechero corte todos los conos en el nivel de entrada del conducto y elimine los excesos. Con una bolita de algodón embebida en alcohol y la ayuda de una pinza clínica, limpie en forma correcta la cámara pulpar y elimine todo remanente del material obturador; seque la cavidad con algodón seco y restaure el diente con un cemento provisional55. Los espaciadores son utilizados con movimientos oscilatorios y presión en dirección al ápice, forzándolos entre el cono principal y las paredes del conducto radicular. La remoción del espaciador se hace aplicándole un movimiento de rotación antihorario continuo 29.

5.2.3 TÉCNICA DE OBTURACIÓN TERMOPLASTIFICADA La obturación de los conductos radiculares ha mejorado indudablemente en el tiempo, gracias a la introducción de nuevas tecnologías en la especialidad, las cuales han contribuido a lograr una adaptación y sellado más eficiente del sistema de canales radiculares. Las técnicas de obturación con gutapercha termoplastificada, fueron introducidas a finales de la década de los setentas y principios de los ochentas por el Dr. Buchanam, quien le dio el

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nombre de condensación central por onda continua de calor en 1996, con el objetivo de mejorar la homogeneidad y la adaptación de la gutapercha a las paredes del conducto. Basados en varios de los numerosos estudios científicos que se conocen en nuestros días, es ampliamente aceptado que los diferentes sistemas de gutapercha termoplastificada producen alto porcentaje de concentración de gutapercha para el sellado en la porción apical, estableciendo una masa más uniforme que la que se produce con las técnicas que emplean gutapercha fría, en su fase beta (Méndez, 2006).56 De acuerdo con Méndez et al (2006)56, al rellenar tridimensionalmente todo el espacio intrarradicular con un material inerte y biocompatible, se logra aislar por completo los conductos del resto del organismo, para impedir el paso de microorganismos y sus endotoxinas hacia los tejidos periapicales y prevenir una reacción inflamatoria y el posterior fracaso del tratamiento endodóntico. Gilhooly et al. (2000)57, muestra en sus estudios que la filtración de los canales obturados con técnicas termoplastificadas fue significativamente menor que con la técnica de compactación lateral en frío (p