S. Giménez-Roldán, et al revisión

Examen del estado Mini-Mental: propuesta de una normativa para su aplicación S. Giménez-Roldán, M.J. Novillo a, E. Navarro, J.L. Dobato, M. Giménez-Zuccarelli a Resumen. El examen del estado Mini-Mental (EEMM) es actualmente una de las herramientas más influyentes en la valoración y búsqueda de alteraciones cognitivas, aun a pesar de determinados interrogantes con respecto a su validez. Aunque se ha generalizado la utilización informal de varias traducciones del EEMM en lengua castellana, al no haberse validado éstas ni estar apenas especificada su aplicación formal, las imprecisiones inherentes a la prueba podrían estar acentuadas en nuestro país. Su consecuencia más grave sería la de verse sobrestimado el diagnóstico y prevalencia real de las demencias. No sólo es urgente disponer de una versión en español del EEMM validada, sino que ésta debería contemplar la influencia que el nivel educativo y la edad poseen en su ejecución entre nuestra población. Una validación del EEMM para su uso en España requeriría también tomar en consideración posibles diferencias en la respuesta a determinadas variables de la prueba entre unas y otras comunidades autónomas. Con el fin último de desarrollar una versión del EEMM que mejore las actualmente existentes, proponemos en este trabajo un método que uniformice y mejore la aplicación de esta prueba y que está basado en una amplia experiencia en la aplicación del EEMM en pacientes neurológicos hospitalarios [REV NEUROL 1997; 25: 576-583]. Palabras clave. Examen del estado Mini-mental –versión española–. Metodología. Mini-mental estandarizado. Summary. The Mini-Mental State Examination (MMSE) is currently one of the most widely used tools for the assessment and screening of cognitive impairment despite a number of issues raised regarding the sensitivity of some subtests and the negative impact of advanced age and poor education. The informal use of invalidated and poor quality translations of the MMSE into Spanish language is widespread, and presumably this further increases some of the uncertainties linked to this test. The result may be misleading, not only as it may overestimate the prevalence of dementia but because it decreases interrater consistency with a view to epidemiological projects. A validated translation of the MMSE into Spanish is therefore much needed. Such a versión would not only pay attention to educational and age issues but it would also take into account potential cultural and linguistics inter-community difference of sume subtests when specifically applied in Spain which may represent another potential source of inconsistency throughout the country. Furthermore, subtle inhomogeneities in the way the test is administered may result in gross intra-rater and inter-rater variability, hence further decreasing reliability. On the basis of experience gained from a large hospital-based experience in administering the traditional MMSE to neurological patients we propose a standardized version to apply MMSE in Spanish with the alm to improve reliability. This is a preliminary step toward developing a reliable and sensitive Spanish version of the MMSE [REV NEUROL 1997; 25: 576-583]. Key words. Mini-Mental State Examination –Spanish version–. Methodological issues. Standardized Mini-mental.

Introducción La utilidad de un examen neuropsicológico abreviado –una ‘miniescala’– capaz de discriminar de forma rápida entre normalidad y anormalidad cognitiva en la población de edad avanzada es evidente. El Mini-Mental State Examination (‘Miniescala Mental’, traducción incorrecta pero arraigada en nuestro medio) fue diseñado por los Folstein (Folstein et al, 1975) como un instrumento válido a estos fines. El examen del estado mini-mental (EEMM) ha alcanzado una enorme popularidad en sus casi veinte años de existencia, habiéndose convertido en instrumento de uso casi obligado no sólo en la evaluación y seguimiento rutinario de pacientes en quienes se sospecha deterioro cognitivo (Morris y Fulling, 1988) sino en complejos y a veces costosos

Recibido: 19.07.96. Aceptado: 10.08.96. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España. a Psicólogos clínicos. Correspondencia: Dr. S. Giménez Roldán. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 42. E-28007 Madrid. Fax: (91) 586 8018. © 1997, REVISTA DE NEUROLOGÍA

proyectos de investigación sobre la demografía e historia natural de las demencias (Shore et al, 1983; Rubin et al, 1989; Pi et al, 1996). Al lado de las ventajas de un test que ofrece medidas cuantitativas y cuya aplicación apenas lleva unos minutos (Feherer et al, 1992), el EEMM ha sido objeto de críticas. Aparte de la reducida sensibilidad de algunos de sus apartados (Dick et al, 1984; Nelson et al, 1986; Galasco et al, 1990), y de la influencia negativa que ejercen sobre su puntuación la edad y nivel educativo de la persona examinada (Jorm et al, 1988; Fillenbaum et al, 1988), uno de los aspectos más cuestionables del EEMM es el escaso énfasis que pone en un aspecto crucial de las demencias como es el examen de la memoria (Kokman et al, 1991). Otro aspecto queresta consistencia a la prueba es la falta de una normativa clara respecto al modo de administrarlo e interpretarlo. Aunque en la versión original de la EEMM se hace mención al modo de pasar el test (Folstein et al, 1975), ésta se refiere más a la actitud que ha de mostrar el examinador que a una normativa concreta sobre cómo ha de presentarse la prueba. El propósito principal de esta comunicación es señalar algunas fuentes de error comúnmente observadas en la aplicación del EEMM y sugerir una normativa sobre la manera de aplicarlo en

576

25140_576_21.p65

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

576

11/11/99, 12:23

Examen del estado Mini-Mental

su versión actual de modo que, al tipificar ésta, se incremente su fiabilidad y reduzca la variabilidad intraobservador (Molloy et al, 1991). El problema de una versión en lengua castellana del EEMM Aunque existe una traducción del EEMM para su uso entre la población hispánica de norteamérica (Escobar et al 1986), lo cierto es que circulan en España diferentes traducciones anónimas (Gómez Isla et al 1993), algunas inexactas, cuyo uso se ha hecho cotidiano en muchos de nuestros hospitales y ambulatorios. La prueba fue diseñada pensando en la población norteamericana de forma que varios de los subapartados de ésta bien podrían tener un significado ambiguo al aplicarlos sobre la población en nuestro país. Si añadimos que la normativa originalmente propuesta para su aplicación es limitada (Folstein et al 1975) y que la interpretación de la validez o incorrección de las respuestas en nuestro medio son de libre interpretación, no es aventurado sacar la conclusión que la fiabilidad del EEMM en nuestro entorno probablemente resulte aún mas baja que en la versión original. El camino para conseguir una herramienta fiable que permita emprender estudios cooperativos en la población española no es desarrollar un test enteramente nuevo de carácter local sino adaptar el EEMM a nuestra lengua y a nuestras circunstancias y saber en qué medida sus resultados han de ser corregidos en función de otras variables relevantes en nuestra población. Con cierta ironía, aunque no sin razón, una colega gallega nos hacia ver la paradoja de preguntar –en la versión del EEMM que tenía– sobre un ‘campo de trigo...’ en una región donde este cereal no se cultiva. El EEMM, en efecto, no es exportable a cualquier cultura ni a todas las lenguas (Kua y Ko, 1992). Administración del examen del estado Mini-mental: fuentes de error y propuesta de una normativa Hasta alcanzar esa meta será obligado clarificar antes ciertos aspectos metodológicos, uno de los cuales se refiere a la normativa de su aplicación. Desatender este aspecto en la ejecución de la prueba introduce una variabilidad ‘intra’ e interobservador suficientemente importante como para invalidar el uso uniforme de esta importante herramienta por uno o más grupos de trabajo. Por ejemplo, en la ejecución de una orden verbal de tres pasos no es igual solicitar al paciente ‘que coja un papel con la mano derecha’ si se lo situamos sobre el lado derecho de su campo visual que sobre el izquierdo o el centro. Un individuo diestro con problemas de memoria no necesitará recordar que ha de coger el papel ‘precisamente’ con su mano derecha, sino que lo hará automáticamente si se lo situamos del lado de su hemisferio dominante. Hay otros ejemplos de aspectos insuficientemente concretados en la normativa para la aplicación del test y que le hacen perder consistencia. Nuestra propuesta al sugerir ciertas normas sobre la forma de aplicar el EEMM se fundamenta en las críticas publicadas en la literatura, en sugerencias sobre el desarrollo de una forma estándar de la prueba (Molloy et al 1991) y, en considerable medida, en nuestra propia experiencia del uso de esta prueba durante muchos años, tanto al aplicarlo nosotros mismos como al observar su realización por otros colegas. Derivado de todo ello somos de la opinión que, de no administrarse el test de un modo rigurosamente uniforme, casi ritualista, su validez como instrumento de medida se ve comprometida.

Aspectos generales en la aplicación del EEMM En la tabla I se muestran las frases exactas con las que solicitamos al paciente que realice el EEMM. Se trata de una traducción libre del original (Folstein et al 1975) que añade a su inteligibilidad para nuestra población un modo estandarizado en plantear las diferentes preguntas de la prueba que evita sesgos personales, a veces tendenciosos, en provocar una determinada respuesta. En su trabajo original, los autores (Folstein et al 1975) sugirieron ciertas normas respecto a la actitud que ha de mantener el examinador con el enfermo, pero apenas concretaron sobre el modo específico de cómo se ha de presentar la prueba. La necesidad de mantener una cierta empatía entre médico y enfermo es evidente. Si se quiere evitar una cierta sensación inicial de alarma (el paciente podría interpretar de otra manera que se está poniendo en cuestión su estado mental) solemos decirle que se le va a hacer un pequeño test, una prueba muy sencilla, sólo para ver cómo está su memoria. Se debe rogar insistentemente a los familiares presentes durante la entrevista que bajo ningún concepto han de intervenir, incluso si observaran algún fallo en la comprensión o ejecución del test. Por desgracia –incluso tras esta advertencia– no es raro que, ante una mirada dubitativa, se apresuren a apuntar al presunto enfermo la respuesta correcta. Conocida la influencia que los años de escolarización tienen sobre el EEMM, éste es un dato que debe recogerse de manera rutinaria antes de su aplicación. Solemos preguntar sobre la edad a la que dejó de estudiar, generalmente más fácil de recordar que la edad a la que se entró a la escuela. Si asumimos que, para la inmensa mayoría de las personas actualmente vivas con más de 65 años, su escolaridad seguramente se inició en torno a los seis años de edad, podemos obtener una idea bastante aproximada del nivel de escolaridad alcanzado. Si la respuesta fuera –por ejemplo– que determinada persona dejó de estudiar a los 14 años, calcularíamos su escolaridad en 8 años. Este dato debe de constar en la hoja en la que se administra el test. Debemos recordar que para la población hispana de Los Angeles una escolarización igual o inferior a 8 años condiciona sensiblemente la puntuación obtenida en el EEMM (Escobar et al 1985) y que en un medio rural español, en la actualidad, este nivel de escolarización apenas alcanza al 0,7% de los varones y al 0,2% de las mujeres mayores de 65 años (Pi et al 1996). Aplicación de los diferentes subapartados del EEMM Orientación La prueba del EEMM contiene cinco subapartados cuyo fin es evaluar aspectos diferentes de las funciones cognitivas: capacidad en la orientación témporo-espacial, memoria inmediata y diferida (registro y recuerdo), atención/cálculo, lenguaje y praxis. Las 10 primeras preguntas se refieren a la orientación del enfermo en tiempo y espacio, y poseen una tercera parte del peso final de la puntuación (10 puntos). Recomendamos vocalizar de forma muy pausada y clara nuestras preguntas, mientras miramos directamente a los ojos del enfermo pero manteniendo una actitud que facilite la distensión. Si consideramos una determinada respuesta como no válida, es recomendable escribir al pie de la letra qué respuesta dio el enfermo y marcar con un pequeño trazo al lado del punto que hubiera obtenido para contabilizar con rapidez los errores cometidos una vez concluida la prueba. La posible utilidad de esta recomendación está en que, hasta que no dispongamos de un método estándar aceptado, puede

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

25140_576_21.p65

577

577

11/11/99, 12:23

S. Giménez-Roldán, et al Tabla I. Examen del estado Mini-mental. Orientación

Puntuación

Preguntar al paciente: 1

2

¿En qué año estamos?

1

¿En qué estación del año estamos?

1

¿Qué día del mes es hoy?

1

¿Qué día de la semana es hoy?

1

¿En qué mes estamos?

1

¿En qué país estamos?

1

¿En qué ciudad estamos?

1

¿En qué región estamos?

1

¿Cómo se llama este hospital?

1

¿En qué planta nos encontramos?

1

Memoria inmediata 3

Escuche estas palabras: ‘árbol, puente, farol’ (Tras un lapso de 3 segundos) se le dice:

3

Repítalas Se da un punto por cada respuesta correcta. Independientemente, de no ser correcta, se le hace repetirlas hasta que las aprenda Atención y cálculo 4

5

¿Cuántas son 100 menos 7? De dar una respuesta errónea, se le dice la correcta y se repite: ¿Cuántas son 83 menos 7? Completar cinco pasos consecutivos (hasta 65). Cada respuesta correcta es un punto Alternativa: Deletrear la palabra MUNDO al revés.

5

Recuerdo 5

Dígame las tres palabras que le hice repetir hace unos momentos. Se concede un punto por cada palabra recordada

3

Lenguaje 6

Dígame el nombre exacto de este objeto (Mientras se le muestra un lápiz ) ¿ Y el de este otro? (Mientras se le muestra un reloj de pulsera)

2

7

Escuche esta frase y repítala al pie de la letra: ni sí, ni no, ni peros

8

Haga lo que le voy a pedir (se está mostrando un trozo de papel) -Coja este papel con la mano derecha - Dóblelo por la mitad - Ponga el papel en el suelo - Hágalo

3

9

Haga lo que pone aquí (Se le ha escrito con letras grandes y en mayúsculas la frase: ‘CIERRE LOS OJOS’

1

10

Ofreciéndole papel y lápiz se le dice:

1

Escriba una frase que tenga sentido (Debe constar de sujeto y predicado y tener sentido. No se valoran los errores ortográficos). 11

Copie este dibujo a. (Dos pentágonos interseccionados con 10 ángulos). Debe de contener todos los ángulos y la intersección ha de formar un cuadrángulo.

a Personalmente preferimos realizar un cubo. Éste ha de tener todos sus lados y mantener la perspectiva o sentido proyectivo.

ocurrir que otro colega al revisar la prueba discrepe respecto a la validez o no de aquella respuesta. Por ejemplo, está por ver el significado exacto que pudiera tener la palabra ‘país’ en diferen-

tes Comunidades Autónomas españolas (País Valenciano, País Vasco, etc.). La palabra ‘región’ es intrínsecamente ambigua; así, por ejemplo, es relativamente frecuente que hombres de una

578

25140_576_21.p65

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

578

11/11/99, 12:23

Examen del estado Mini-Mental

cierta edad nos respondan con la ‘región militar’ que aún recuerdan de cuando hicieron la mili. Cabe preguntarse si una respuesta así debe de considerarse correcta o errónea. Fallan en responder adecuadamente no sólo la población cuya lengua materna es el español entre inmigrantes en Estados Unidos, sino también en ciertas zonas de este país donde se utiliza poco el término country (Escobar et al 1985). Qué duda cabe que estos aspectos tendrán que irse aclarando en estudios previos a la obtención de un método uniforme en aplicar y en interpretar la EEMM que permita realizar estudios cooperativos en el país e intercambiar información uniforme. Por el momento deben de evitarse mayores aclaraciones; como mucho, y si el paciente expresa sus dudas sobre el sentido de nuestra pregunta, nos limitamos meramente a repetírsela. Personalmente aceptamos como válida una ‘respuesta ampliada’, es decir, que contiene la que le solicitábamos y, además, otra correspondiente a una pregunta posterior. Por ejemplo, no es raro que a la cuestión sobre ‘el día en que estamos’ nos respondan con el día y con el mes. Por el contrario somos estrictos si, en el caso de nuestro hospital, nos dicen el nombre que realmente tenía hace 20 años: si el paciente no ha retenido el cambio probablemente es que tiene dificultades con el recuerdo, en realidad uno de los objetivos del propio test. Si el paciente no se ha decidido en responder algo concreto en 15 segundos escribimos ‘no responde’ y lo damos como un punto negativo. Memoria inmediata En la versión que utilizamos constan las palabras ‘árbol,puentes, farol’. Unavocalización no sólo correcta sino aunenfatizada por nuestra parte evitará que el paciente repita ‘fuente’, con efe, en vez de ‘puente’, con pe. Debemos repetirle el error hasta que lo aprenda correctamente. Emitimos las palabras aproximadamente a razón de una por segundo, mientras que esperamos tres segundos para decirle: ‘repítalo’. Atención y cálculo La prueba consiste en restar 100 menos 7 y repetir hasta cinco veces consecutivas la substracción. Así, las respuestas correctas serían 93, 86, 79, 72 y, finalmente, 65. También aquí, cuando el paciente da una respuesta no válida, anotamos exactamente ésta. En este caso, le decimos la respuesta correcta y le solicitamos que la vuelva a restar de siete. En el original del EEMM se da como alternativa a la realización de esta relativamente compleja operación de cálculo aritmético la posibilidad de deletrear la palabra mundo al revés. Nosotros descartamos esta posibilidad por varias razones. La primera es que una y otra no son equivalentes en términos neuropsicológicos (Galasco et al 1990) ni tampoco tienen el mismo nivel de dificultad. En efecto, la sensibilidad del test de substracción de los sietes no es grande: tan sólo un 42% de las personas normales reclutadas entre el personal sanitario de un hospital de Nebraska –la mayoría con más de 16 años de educación formal– no cometió algún error en las 14 substracciones de la forma completa de esta prueba (Smith, 1967). La otra razón es que, conocida la cotidianidad con la que en el mundo anglosajón puede pedir una persona a otra que deletree su nombre (spell it, please es una petición que se escucha corrientemente al mencionar por teléfono el nombre de un interlocutor no demasiado conocido), es harto probable que las dificultades para deletrear no sean las mismas en un paciente de lengua inglesa que en uno de lengua castellana. De hecho, fue éste uno de los fallos selectivamente relacionados con la condición de emi-

grantes hispanos en los Estados Unidos (Escobar et al 1985) y es también una prueba imposible en lengua china y japonesa (Kua y Ko, 1992). Recuerdo Alcanzada esta parte del test, solicitamos al paciente que repita los tres nombres que le hicimos aprender hace unos momentos. Penalizamos con un punto si, nuevamente, el paciente dice ‘fuente’, al interpretarlo como una dificultad para recordar nuestra insistencia anterior al corregírselo. Probablemente una versión correcta en castellano habrá de buscar palabras fonéticamente menos equívocas. Una paradoja del EEMM es que habiéndose diseñado con el fin básico de convertirlo en un instrumento de detección de deterioro cognitivo, haga tan escaso énfasis (3 puntos) en el recuerdo o rememorización –un aspecto cognitivo afectado precoz y selectivamente en las demencias –, mientras que apoya con fuerza distintos aspectos del lenguaje verbal y escrito (7 puntos). Algunos autores, conscientes de esta crítica (Kokmen et al 1991) proponen modificarlo aumentando a cuatro los nombres que han de recordar (Nelson et al 1986). Lenguaje Este apartado explora la capacidad para denominar un objeto real, repetición verbal, comprensión de una orden verbal con tres pasos sucesivos, lectura y escritura. Al preguntarle sobre el nombre exacto de este objeto, estamos señalando al tiempo el objeto que pedimos al paciente que nombre. Como no siempre se encuentra en nuestras consultas un lápiz a mano, preferimos usar un bolígrafo, mostrando de un modo ostensible (por ejemplo, sacando la punta) su cualidad como objeto de escritura a la vez que enfatizamos la palabra ‘exacto’. No es válido en estas condiciones que el paciente conteste con palabras tales como pluma, lápiz, etc. En el apartado sobre repetición se ha traducido libremente no ifs, no ands, or buts del inglés a la frase ‘ni sí, ni no, ni peros’. Calificada, sin duda con razón, de traducción abstrusa (Ferrero Arias, 1988), no parece que una versión académicamente más ajustada (‘nada de síes, noes ni peros’) cambie en nada su carácter de trabalenguas en lugar de instrumento para valorar trastornos de la repetición verbal. El problema mayor de este apartado está, por el momento, en su fonética. Personas normales en el mundo anglosajón no pronuncian habitualmente la letra ‘s’ y algunos autores han decidido por ello no penalizar a aquellas que omiten su pronunciación (Fehrer et al 1992). En nuestro entorno, y en personas sin aparentes problemas auditivos, es corriente que el paciente responda con las palabras pelos, perros o pedos. También una versión modificada en francés ha tenido problemas fonéticos con determinadas palabras (Mahieux et al 1995). Probablemente tampoco debieran penalizarse, pero es evidente que se requiere una versión que omita tales fuentes de error y que se atenga con precisión a lo que el subtest verdaderamente pretende, es decir, la capacidad verbal de repetición. La orden de ejecución verbal no es sino una modificación desafortunada de la ‘prueba de los tres papeles de Pierre Marie’. Según la versión de Folstein et al (1975) el enfermo ha de ejecutar los tres siguientes pasos consecutivos de acuerdo con nuestra orden verbal: coger el papel con la mano derecha, doblarlo por la mitad y poner el papel en el suelo. Sin más aclaraciones, el paciente tiende a usar automáticamente aquella mano más próxima a la situación en la que hemos dejado el papel sobre la mesa o de acuerdo con la dominancia hemisférica. Así, los diestros lo harán

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

25140_576_21.p65

579

579

11/11/99, 12:23

S. Giménez-Roldán, et al

Figura 1. Reproducción de la prueba del cubo y rombos superpuestos en dos pacientes con enfermedad cerebrovascular sin demencia. A) Paciente de 82 con años, con negligencia motora y visuoespacial izquierdas como secuelas de un infarto talámico derecho sufrido hace 5 años. Puntuación del EEMM: 27. Nótese la omisión de la parte izquierda del cubo (asterisco) pese a conservar una cierta noción del espacio euclidiano. B) Paciente de 73 años con hemiparesia atáxica por infarto capsular derecho; ha sufrido otros 2 infartos en años anteriores en el territorio ACP. Puntuación del EEMM: 22. Es de notar la reproducción equívoca de los ángulos de los rombos (flecha), con una reproducción del cubo perfecta.

con la derecha si hemos dejado el papel hacia el centro o próximo a su mano derecha. Esta ejecución motora automática ante un estímulo visual no explora exactamente la capacidad de comprender, retener y ejecutar una orden verbal de pasos sucesivos. La consecuencia de ello es la de restar aún más sensibilidad al EEMM. Pierre Marie, por el contrario, utilizaba una orden de componentes múltiples mejor ajustada a su carácter de examen de la comprensión verbal; se le presentan tres papeles de diferente tamaño y se le pide: ‘Deme el papel grande; deje en el suelo el papel mediano y guarde en su mano el papel pequeño’ (Alajouanine, 1968). Esta variante del método evita la influencia de la lateralidad hemisférica en la ejecución motora de este subtest y puede que sea más sensible que la situación actual. Nosotros, por el momento, nos ajustamos eclécticamente a las normas del EEMM, pero situamos el papel próximo a la mano izquierda del paciente, de manera que –al menos para la mayoría diestra– haya de usarse expresamente la mano derecha. No es tampoco garantía absoluta de que no haya habido una ejecución automática, pero al menos muchos pacientes habrán tenido que recordar uno de los componentes que de forma expresa pretende examinar el test. Algunos pacientes cuestionan dubitativamente, ya con el papel en la mano, qué cosa han de hacer ahora. Simplemente les hacemos un gesto de abstención sin otras aclaraciones. Por supuesto, hacer cuatro dobleces es penalizado como lo es también dejar el papel ya doblado sobre la mesa. El apartado ‘cierre los ojos’ es uno de los más criticados del

EEMM a causa de su escasa sensibilidad (Galasco et al 1990). Escribimos en el dorso del papel y en letras mayúsculas de gran tamaño la frase, mientras escuetamente le pedimos: ‘Lea y haga lo que pone aquí’, al tiempo que apuntamos con nuestro bolígrafo sobre lo escrito. Muchos enfermos se muestra dubitativos y preguntan: ¿Qué hago, lo escribo? Nuestra única concesión es volver a repetir la frase y el gesto anteriores. Es importante dejar hacer y no influir por nuestra parte. El error más común suele ser que el paciente tome nuestro propio bolígrafo y se ponga a copiar la frase por escrito. El siguiente subtest del EEMM consiste en solicitar al paciente que escriba una frase que tenga sentido. Según la normativa originalmente ofrecida, la frase no ha de tener solamente sentido sino constar como mínimo de sujeto y predicado. Según nuestra experiencia el mayor obstáculo en este apartado se basa en que un considerable porcentaje de la población ignora exactamente el significado de la palabra ‘frase’. Si nos expresan sus dudas en ese sentido, nos limitamos a remachar: Sí, una frase que quiera decir algo. Aunque puntuamos negativamente aquellas respuestas que se limitan a una palabra (‘bueno’, ‘sol’) queda la duda respecto a si, para el nivel cultural del paciente en cuestión, ‘frase’ y ‘palabra’ no pudieran ser sinónimos. Algunos colegas han modificado por completo la normativa original de la prueba en este subapartado transformándolo en la siguiente pregunta: Escriba un buen consejo a un chico joven. Aunque heterodoxa

580

25140_576_21.p65

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

580

11/11/99, 12:23

Examen del estado Mini-Mental

Figura 2. Reproducción de la prueba del cubo y rombos superpuestos en dos pacientes aquejados por deterioro cognitivo progresivo. A) Paciente varón de 79 años con pseudodemencia depresiva. Puntuación del EEMM: 26. La reproducción de ambas figuras es normal. B) Paciente de 55 años con enfermedad de Alzheimer. Puntuación del EEMM: 6. La grave apraxia constructiva y el fenómeno del closing-in son más aparentes en la reproducción del cubo.

con la normativa del test, probablemente sea una opción mejor que la actual. Apraxia constructiva El último apartado se refiere a la habilidad por parte del paciente para dibujar una muestra en la que dos pentágonos se superponen, extraído de una de las figuras del Bender-Gestalt. Se dice que la copia ha de contener todos los ángulos y lados y, además, la intersección ha de formar un cuadrángulo. La dificultad para adherirse a esta sugerencia es enorme en la práctica. Los pentágonos más o menos alargados son convertidos en óvalos irregulares de imposible interpretación y un tanto de lo mismo sucede con la intersección de ambas figuras. Una de las críticas hechas al EEMM es su escasa sensibilidad al daño del hemisferio derecho (Dick et al 1984). Con todo, la finalidad más importante de este subapartado sería la de demostrar apraxia constructiva en los estadios precoces de enfermedades que cursan con demencia. Nuestra opción en este sentido es utilizar la reproducción de un cubo en tres dimensiones con preferencia a la reproducción de los dos pentágonos superpuestos debido a que la pérdida del espacio proyectivo es un déficit sensible y precoz en la enfermedad de Alzheimer (De Ajuriaguerra et al 1960; Barraquer-Bordas et al 1967; Ericsson et al 1991), incluso en pacientes que conservan un elevado nivel en el dibujo artístico (Giménez-Roldán y Mateo, 1989). Por otro lado, la pérdida del carácter tridimensional en la reproducción del cubo es de interpre-

tación mucho menos equívoca que la imagen bidimensional de los pentágonos superpuestos, aunque tampoco la reproducción del cubo es, ni mucho menos, insensible al nivel educativo (Peña Casanova, 1976; Anthony et al 1982). En esta idea, algunos autores incluyen ambas figuras (rombos superpuestos y cubo) con la intención de detectar mejor una apraxia constructiva mediante el uso de figuras en dos y tres dimensiones (Huff et al 1987). La actividad cotidiana en una consulta general de Neurología pone fácilmente de manifiesto las dificultades de interpretación inherentes a este apartado. En la figura 1 se muestran las dificultades en la ejecución del cubo y rombos superpuestos en dos pacientes vasculares, uno con apraxia y negligencia motora y visual izquierdas tras un infarto talámico contralateral y un paciente con infartos múltiples, en ambos casos sin demencia. En el segundo paciente (B) es ilustrativa la ambigüedad en la interpretación de los rombos en presencia de una reproducción del cubo rigurosamente normal. En la figura 2 se muestran la ejecución de ambas figuras por dos pacientes que se presentan por aparente deterioro cognitivo, una por pseudodemencia depresiva y la otra a causa de enfermedad de Alzheimer. Otras alternativas al EEMM Aunque se han propuesto diferentes escalas abreviadas para la detección de trastornos cognitivos (Kokmen et al 1991; Kua y Ko, 1992; Husband y Tarbuck, 1994), algunas de ellas en España (Lobo et al 1979; Lobo y Día, 1986; Pascual et al 1987, Coria et

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

25140_576_21.p65

581

581

11/11/99, 12:23

S. Giménez-Roldán, et al Tabla II. Ventajas e inconvenientes del EEMM. Ventajas Brevedad Cuantificación del déficit cognitivo Sensible a cambios evolutivos del paciente Buena correlación con otras escalas de deterioro cognitivo Uniformidad en la evaluación de déficits cognitivos por diferentes examinadores Inconvenientes Sensibilidad global escasa Fuerte influencia del nivel educativo Indefinición del punto de corte ideal Unos pocos apartados predicen la puntuación total Poco énfasis en la evaluación de la memoria Asume un valor semejante a un test de cálculo y a uno de atención No incluye una prueba de fluidez verbal

al 1993, Pascual et al 1994; Meza-Vega et al 1996), el hecho es que el EEMM se ha afianzado en la literatura como el ‘patrón oro’ entre los instrumentos neuropsicológicos de evaluación rápida no ya sólo para la detección de personas con deterioro intelectivo en estudios epidemiológicos sino, en la práctica, como un método en el diagnóstico y seguimiento de procesos demenciantes de etiología diversa. El examen minicognitivo (EMC) (Lobo et al 1979; Lobo y Día, 1986) es una prueba validada en castellano y en un estudio de prevalencia de demencias ha demostrado parecida sensibilidad al EEMM (Vilalta-Franch et al 1996). Sin embargo, el EMC no es exactamente equivalente al EEMM, entre otras cosas porque su puntuación máxima es de 35 y porque incluye apartados inéditos en el ‘Mini-mental’. Por lo demás, sufre las mismas limitaciones en cuanto a la escasa sensibilidad de alguno de sus apartados, y el efecto que ejercen sobre su puntuación edad, sexo y educación es también parecido. Más aún, no solventa las ambigüedades que señalábamos del EEMM para la realidad sociocultural y lingüística de España. Conclusiones El EEMM tiene ventajas que justifican su popularidad, pero también serias limitaciones tanto en lo que respecta a la sensibilidad del test (su exactitud para identificar un trastorno cognitivo) como a su especificidad (capacidad para identificar como normales a sujetos no afectos). En la tabla II resumimos algunas de las ventajas e inconvenientes advertidas en la versión en lengua inglesa del EEMM. Siendo escasa su sensibilidad (Kittner et al 1988; Faustman et al 1990), y dando por sentado la fuerte influencia que en la prueba

tiene el nivel educativo (Fillenbaum et al 1988), somos escépticos en aceptar que estos factores no se vean acentuados en versiones en lengua castellana realizadas sin una consideración clara de nuestra fonética y de nuestro entorno sociodemográfico. Al menos dos apartados en una de las versiones que circulan incluyen palabras de equívoca fonética (‘puente’ y ‘pelos’) mientras que otras dos (‘país’, ‘región’) donde probablemente se obtengan respuestas distintas dependiendo de las comunidades autónomas españolas donde se lleve a cabo la prueba. Ciertos ítems escasamente sensibles –en nuestro entorno, por ejemplo, es común que pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada, cuya puntuación es inferior a 10, no contesten ‘España’ cuando se les pregunta por el país en el que estamos– podrían ser sustituidos por una prueba de fluidez semántica, muy sensible en pacientes con demencia (Bayles et al 1993). Si a esto añadimos lo escasamente definida que está la normativa en su aplicación y los criterios para calificar una respuesta como válida o errónea, es evidente que la escasa sensibilidad del EEMM puede aumentar aún más de usarse esta prueba de un modo escasamente reglado. En conclusión, pensamos que es necesario llevar a cabo una adaptación del EEMM en lengua castellana para ser aplicado específicamente en España. Respetando esta adaptación la escala de 30 puntos como fue diseñada originalmente (Folstein et al 1975), debiera aumentar su sensibilidad substituyendo determinados ítems irrelevantes, eliminado términos fonéticamente confusos, y modificando aquellos apartados que pudieran disminuir la coherencia de la prueba de unos a otros lugares del país. No debiera tomarse como una desvirtuación de la prueba original: los propios creadores del EEMM ya han considerado bajar el punto de corte, corregirlo según el nivel de escolaridad, eliminar ítems poco sensibles o introducir algunos que otorguen mayor fiabilidad al test (Anthony et al 1982). La validación del EEMM bien podría seguir una normativa semejante a la de la adaptación española del CAMDEX (Vilalta et al 1990; Llinás et al 1990), pero manteniendo la brevedad en la aplicación del EEMM, y a diferencia del CAMDEX, introduciendo un factor de corrección para las variables edad y nivel educativo. Conseguir este último fin requiere algunos pasos preliminares, uno de los cuales es aplicar la prueba de una forma estandarizada. En comparación con la forma no reglada de pasar el EEMM, la mayor ventaja de la forma estandarizada está en que reduce drásticamente la variabilidad intraexplorador (con una correlación de 0,90 y 0,69, respectivamente) (Molloy et al 1991). Representa, sin duda, una importante ventaja para el examinador saber que la prueba que él mismo administra reproduce mucho más fidedignamente sus resultados al aplicarla a diferentes sujetos o a un mismo sujeto repetida en el tiempo. Nuestra intención en este trabajo ha sido señalar algunos errores comúnmente observados en la práctica diaria al aplicar el EEMM sin una normativa definida y sugerir un método en la forma de administrar la prueba. Por el momento está por ver si la forma estandarizada del EEMM que proponemos incrementa la fiabilidad intrapuntuador de la prueba. Será éste un paso que debe llevarse a cabo para la consecución como objetivo de una versión del ‘Mini-mental’ que, respetando la estructura básica del test, permita una aplicación más sensible y fiable en nuestro medio.

582

25140_576_21.p65

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

582

11/11/99, 12:23

Examen del estado Mini-Mental Bibliografía 1. Alajouanine Th. L’aphasie et le langage pathologique. Paris: J B Bailliere & Fils, Éditeurs, 1968; 107. 2. Anthony JC, Le Resche L, Niaz U, et al. Limits of the ‘Mini-Mental State Examination’ as a screening test for dementia and delirum among hospital patients. Psychol Med 1982; 12: 397-408. 3. Barraquer-Bordas Ll, Regó A, Richard J, Tissot R. La signification dy ‘syndrome d’adherence’ dans l’apraxie constructive. Rev Neurol 1967; 117: 575-581. 4. Bayles KA, Trosset MW, Tomoeda CK, et al. Generative naming in Parkinson’s disease patients. J Clin Exper Neurpsychol 1993; 15: 547562. 5. Coria F, Gómez de Caso JA, Rodríguez Artalejo F, Clavería LE. Valor del test de Hodkinson para la detección de la demencia y el síndrome amnésico del anciano en estudios epidemiológicos. Neurología 1993; 8: 372. 6. De Ajuriaguerra J, Muller M, Tissot R. A propos de quelques problèmes posés par l’apraxie dans les demences. L’Encephale 1960; 49: 375401. 7. Dick JPR, Gulloff RJ, Stewart A, et al. Minimental State Examination in neurological patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 496499. 8. Ericsson K, Forssell L, Amberla K, Holmen K. Graphic skills used as an instrument for detecting higher cortical dysfunction in old age. Hum Mov Sci 1991; 10: 335-349. 9. Escobar JL, Burnam A, Karno M, et al. Use of the Mini-Mental State Examination (MMSE) in a community population of mixed ethnicity: cultural and linguistic artifacts. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 607-614. 10. Faustman WO, Moses JA Jr, Csernansky JG. Limitations of the Minimental State Examination in predicting neuropsychological functioning in a psychiatric sample. Acta Psychiatr Stand 1990; 81: 126-131. 11. Feher EP, Cooke N, Sims K, Pirozzolo FJ. Establishing the limits of the Mini-mental State Examination of subtests. Arch Neurol 1992; 49: 87-92. 12. Ferrero Arias J. La traducción de una frase. Neurología 1988; 3: 249. 13. Fillenbaum GG, Hughes DC, Heyman A, et al. Relationship of health and demographic characteristics to Mini-Mental State Examination score among community residents. Psychol Med 1988; 18: 719-726. 14. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PRT. ‘Mini-Mental State’: a practical method for grading the cognitive state patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198. 15. Galasco D, Klauber MR, Hofstetter CR, et al. The Mini-mental State Examination in the early diagnosis of Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1990; 47: 49-52. 16. Giménez-Roldán S, Mateo D. Enfermedad de Alzheimer en un dibujante profesional: asimetría interhemisférica en las alteraciones visuoperceptivas y visuomotoras. Rev Neurol 1989; 27: 239-245. 17. Gómez Isla T, Valerga, Bermejo F, et al. Eficacia diagnóstica de diferentes versiones en español del ‘Mini-Mental’ de Folstein. Neurología 1993; 8: 373. 18. Huff FJ, Becker JT, Belle SH, et al. Cognitive deficits and clinical diagnosis of Alzheimer’s disease. Neurology 1987; 37: 1119-1124. 19. Husband HJ, Tarbock AF. Cognitive rating scales: a comparison of the Mini-Mental State Examination and the Middlesex Elderly Assessment of Mental State. Inter J Ger Psychiatr 1994; 9: 797-802. 20. Jorm AF, Scott R, Henderson AS, Kay DWK. Educational level dif-

ferences on the Mini-Mental State: the role of test bias. Psychol Med 1988; 18: 727-731. 21. Kittner SJ, White LR, Farmer ME, et al. Methodological issues in screening for dementia: the problem of education adjustment. J Chron Dis 1986; 39: 163-1 70. 22. Kokmen E, Smith GE, Peterson RC, et al. The short test of mental states. Correlations with standardized psychometric testing. Arch Neurol 1991; 48: 725-728. 23. Kua EH, Ko SM. A questionnaire to screen for cognitive impairment among elderly people in developing countries. Acta Psychiatr Scand 1992; 85: 119-122. 24. Lobo A, Ezquerra J, Gómez Burgada F, et al. El mini examen cognoscitivo (un ‘test’ sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1979; 7: 189-202. 25. Lobo A, Día Ll. Screening del deterioro cognitivo. Phronesis 1986; 7: 158-165. 26. Llinàs J, Vilalta J, López Pousa S, et al. Estudio de fiabilidad interobservadores. Neurología 1990; 5: 121-124. 27. Mahieux F, Michelet D, Nanifacier MJ, et al. Mini-mental Parkinson: first validation study of a new bedside test constructed for Parkinson’s disease. Behav Neurol 1995; 8: 15-22. 28. Meza-Vega M, Peña-Casanova L, Bertrán-Serra I, et al. Validación del test Barcelona abreviado como método de evaluación del deterioro cognitivo. Neurología 1996: 11; 147. 29. Molloy DW, Alemayehu E, Roberts R. Reliability of a standardized Mini-Mental State Examination compared with the traditional MiniMental State Examination. Am J Psychiatry 1991; 148: 102-105. 30. Morris JC, Fulling K. Early Alzhelmer’s disease. Diagnostic considerations. Arch Neurol 1988; 45: 345-349. 31. Nelson A, Fogel BS, Faust D. Bedside cognitive screening instruments. A critical assessment. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 73-83. 32. Pascual Millán LF, Morales Asín F, Larrode P, et al. El test de valoración rápida de la función cortical. Neurología 1987; 2: 288. 33. Pascual LF, Fernández T, Muñoz E, et al. Diagnóstico de afasia en la enfermedad de Alzheimer con el minitest Zaragoza (resumen). Neurología 1994; 9: 459. 34. Peña Casanova J. La apraxia constructiva y problemas de desarrollo y aprendizaje en Neurología. Rev Neurol 1976; 17: 267-273. 35. Pi J, Olivé JM, Roca J, Masana Ll. Prevalence of dementia in a semirural population of Catalunya, Spain. Neuroepidemiolopy 1996; 15: 33-41. 36. Rubín EH, Morris JC, Grant EA, Vendegna T. Very mild senile dementia of the Alzheimer type. I Clinical assessment. Arch Neurol 1989; 46: 379-382. 37. Smith A. The serial sevens subtraction test. Arch Neurol 1967; 17: 7880. 38. Shore D, Overman CA, Wyatt RJ. Improving accuracy in the diagnosis of Alzheimer’s disease. J Clin Psychiatry 1983; 44: 207-212. 39. Vilalta J, Llinàs J, López Pousa S, et al. CAMDEX. Validez de la adaptación española. Neurología 1990; 5: 117-120. 40. Wells JC, Keyl PM, Chase GA, et al. Discriminant validity of a reduced set of MMSE items for dementia and Alzheimer’s disease. Acta Psychiatr Scand 1992; 86: 23-31.

REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583

25140_576_21.p65

583

583

11/11/99, 12:23