rEVISIÓN

Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE). Cuestiones para su uso en la práctica clínica Sara Llamas-Velasco, Lucía Llorente-Ayuso, Israel Contador, Félix Bermejo-Pareja

Resumen. El Minimental State Examination (MMSE), creado en 1975 como instrumento para la evaluación breve del estado mental, ha tenido una gran difusión, y es el test cognitivo más citado en Medline y con mayor número de versiones idiomáticas (superiores a 70). Este artículo pretende, mediante una revisión en la base de datos Medline, analizar sus virtudes y limitaciones, además de precisar su utilidad clínica actual, tanto de la versión original como de sus modificaciones, principalmente de las adaptaciones al español. El MMSE (original o versiones) es el test más utilizado para la evaluación cognitiva estandarizada en el ámbito clínico, sobre todo en el anciano. Es el que dispone de más datos para el cribado, estadiaje y seguimiento de las demencias. Sin embargo, dado que su cumplimentación puede requerir más de 10 minutos, ha de competir con tests de cribado más cortos y específicos en atención primaria y el medio comunitario. En el ámbito hospitalario y especializado, se precisan evaluaciones neuropsicológicas estandarizadas más amplias que permitan detectar alteraciones cognitivas sutiles en pacientes con demencia incipiente o alteración cognitiva leve, además de establecer un perfil cognitivo de los diferentes subtipos de demencias. Este trabajo realiza una serie de recomendaciones sobre el uso clínico de las versiones españolas del MMSE en diferentes contextos de aplicación. Palabras clave. Alteración cognitiva leve. Cribado. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Minimental State Examination. Población española. Tests cognitivos breves.

Introducción El Minimental State Examination (MMSE), o examen breve del estado mental, es el test de rastreo cognitivo más conocido y utilizado en la actualidad. Fue creado por Folstein et al en el año 1975 como un instrumento para evaluar el estado mental de los pacientes hospitalizados de forma rápida (5-10 minutos), a diferencia de otros tests existentes (por ejemplo, la escala de inteligencia de Wechsler para adultos) más extensos [1]. Probablemente, gran parte de su éxito se deba a que el examen del estado mental se restringe al rendimiento cognitivo y excluye trastornos conductuales o emocionales generalmente más difíciles de precisar mediante una evaluación estandarizada breve. Sus citas en Medline superan las 8.000 referencias (septiembre de 2014), y es, por lo tanto, el test cognitivo breve más citado en la actualidad, y está traducido a más de 70 idiomas. Su universalidad y utilidad han conseguido que se establezca prácticamente como una norma para la evaluación del rendimiento cognitivo, sobre todo en el anciano [2], aun cuando se realice un examen neuropsicológico amplio. El instrumento es recomendado por las principales guías de práctica clínica de evaluación de sospecha de alteración cognitiva (American Academy

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of Neurology, National Institute for Health and Care Excellence, Canadá, España) [3,4]. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones, entre las que destacan las siguientes: su puntuación está influida por las variables sociodemográficas del individuo, como la edad, la educación y la cultura [5-7]; efecto techo (en ancianos jóvenes y escolarizados sin alteración cognitiva) y suelo (demencias establecidas o avanzadas); y bajo rendimiento en el cribado del deterioro cognitivo leve y baja capacidad de diferenciación de los casos de deterioro cognitivo leve frente a los de enfermedad de Alzheimer [8]. En gran medida, estos inconvenientes explican las numerosas versiones y adaptaciones del MMSE, cu­ yas diferencias cualitativas y cuantitativas afectan a la validez del test y dificultan la comparación de los resultados obtenidos en diferentes poblaciones. Este trabajo sintetiza la utilidad práctica y las limitaciones del MMSE original, y de sus versiones en español. El fin último del trabajo es establecer una serie de recomendaciones de uso según la versión, sus propiedades psicométricas y el contexto de aplicación.

Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento; Universidad de Salamanca; Salamanca (I. Contador). Servicio de Neurología; Hospital Universitario 12 de Octubre (S. Llamas-Velasco, L. Llorente-Ayuso, F. Bermejo-Pareja). Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre, Imas12 (S. Llamas-Velasco, F. BermejoPareja). Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Neurodegenerativas, CIBERNED; Instituto Nacional de Investigación Carlos III (F. Bermejo-Pareja). Departamento de Medicina; Universidad Complutense de Madrid (F. Bermejo-Pareja). Madrid, España. Correspondencia: Dra. Sara Llamas Velasco. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n. E-28041 Madrid. E-mail: [email protected] Conflicto de intereses: S.L.V. está realizando un contrato de investigación ‘Río Hortega’, financiado por el Instituto de Salud Carlos III. El resto de autores no tiene ningún conflicto que declarar. Aceptado tras revisión externa: 06.05.15. Cómo citar este artículo: Llamas-Velasco S, Llorente-Ayuso L, Contador I, Bermejo-Pareja F. Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE). Cuestiones para su uso en la práctica clínica. Rev Neurol 2015; 61: 363-71. © 2015 Revista de Neurología

Metodología Considerando la extensa bibliografía existente (más

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S. Llamas-Velasco, et al

Tabla I. Descripción del Minimental State Examination original de Folstein et al (tomada de [4] y modificada). Ítems

Parte A. Preguntas (21 puntos)

Parte B. Test de papel y lápiz (9 puntos)

Total

Puntuación

Cinco de orientación temporal (día, mes, año, etc.)

0-5

Cinco de orientación espacial (país, ciudad, etc.)

0-5

Uno (registro y aprendizaje de tres palabras)

0-3

Uno de atención y cálculo a

0-5

Una pregunta (recuerdo de las tres palabras) b

0-3

Uno (nombrar un lápiz y reloj)

0-2

Uno (repetir una frase)

0-1

Uno (realizar una orden de tres acciones)

0-3

Uno (leer y obedecer un escrito; cerrar los ojos)

0-1

Uno (escribir una sentencia libre)

0-1

Uno (dibujar pentágonos entrelazados)

0-1 0-30

a Serie

de restas sucesivas de siete, o deletreo de ‘mundo’ al revés; podía elegirse una de estas propuestas o ambas; b Se cuentan como aciertos sólo las palabras correctas.

de 8.000 citas en PubMed), se ha realizado una revisión de autor rastreando la utilidad clínica de la versión original del MMSE y de sus modificaciones, centrada especialmente en las versiones validadas en español. Para realizar la revisión, se ha utilizado el motor de búsqueda PubMed para examinar todas las revisiones bibliográficas y principales ar­ tículos (en inglés y español) relacionados con el MMSE desde su creación hasta septiembre de 2014. Los términos de búsqueda incluyeron ‘MMSE & Spain’, ‘MMSE & Spanish’, ‘demencia (o en inglés dementia) & MMSE’ y ‘deterioro cognitivo o alteración cognitiva o declive cognitivo (o, en inglés, cognitive impairment or cognitive decline) & MMSE’. Esta estrategia de búsqueda se modificó según la versión del test. Así, las siglas ‘MMSE’ se intercambiaron por ‘MEC’, ‘MMSE-37’, ‘Standarized Minimental Status Examination’, ‘modified MMSE’, ‘abbreviated Minimental examination’, ‘short cognitive test’, ‘brief MMSE’, ‘telephone MMSE’ y ‘3MS’. Esta metodología se plantea en una línea muy similar a la conocida publicación de Tombaugh y McIntyre [9], y recoge las principales publicaciones del test

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hasta la fecha. Esta revisión se centra exclusivamente en los estudios de validación del MMSE y sus versiones en español, y excluye aquellos trabajos descriptivos que no aportan información sensible sobre la validez del test en la detección del deterioro cognitivo.

El MMSE original de Folstein El MMSE de Folstein et al [1] investiga cinco dominios cognitivos que son, esencialmente: orientación temporoespacial, memoria diferida, atención y cálculo, lenguaje y capacidad visuoconstructiva de dibujo, y cuya puntuación total es de 30 puntos. Evalúa la orientación en el tiempo (cinco preguntas y puntos) y el espacio (cinco preguntas y puntos); un registro de tres palabras (tres puntos) y su recuerdo diferido tras el registro (memoria diferida, otros tres puntos); la atención y el cálculo (serie de restas de siete de 100, que se pueden sustituir en el original inglés por el deletreo de la palabra ‘mundo’ al revés, que se puntúa con cinco puntos). Estas preguntas formarían la parte A del test (21 puntos), que sólo contiene preguntas; en la parte B, que requiere papel y lápiz, se efectúan preguntas para baremar el lenguaje, como nombrar dos objetos sencillos (dos puntos); repetir una frase difícil de pronunciar (un punto); la traducción literal de ‘no ifs, ands or buts’ (‘no síes, íes o peros’) no tiene sentido ni dificultad de pronunciación en español; seguir una instrucción de tres subórdenes (tres puntos); leer un requerimiento (cerrar los ojos; un punto); escribir una frase (un punto); en total, al lenguaje se le otorgan ocho puntos; finalmente, se realiza un dibujo (pentágonos cruzados; un punto) como tarea visuoconstructiva (Tabla I). En la versión original, aunque no había unas instrucciones precisas al respecto, se sugirieron ‘manzana’, ‘mesa’ y ‘penique’ para el registro y el recuerdo. No obstante, las diversas versiones han incorporado palabras que varían en frecuencia y nivel de abstracción [9-11]. En la versión original, se puntúa exclusivamente el recuerdo libre de estas palabras en la memoria diferida [1], aunque se puede contabilizar aparte la facilitación en el recuerdo cuando se utilizan claves. En las versiones inglesas, la investigación de la atención y cálculo se realiza con la serie de restas de siete de 100, en otras con el deletreo de la palabra ‘mundo’ al revés, y en otras computan ambas [4,9]. En español, la dicción de ‘mundo’ al revés carece de sentido gramatical y parece que no añade utilidad en el diagnóstico global de demencia [11,12].

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Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE)

Utilidad tradicional del MMSE Desde una perspectiva histórica, el objetivo inicial del MMSE fue detectar las causas orgánicas (demencias, lesiones cerebrales de diversa etiología) de la alteración del estado mental frente a las alteraciones funcionales (psiquiátricas), como la depresión y otras [1,9]. La mayor parte de estos es­ tudios demostró una moderada-alta especificidad para la exclusión de demencia; no obstante, su sensibilidad en pacientes neurológicos y psiquiátricos es usualmente baja (rango: 21-76%) debido, probablemente, a su insensibilidad a lesiones del hemisferio derecho, con el correspondiente aumento de falsos negativos [9]. Su aceptada eficacia como test breve conllevó una extensión de su aplicación desde la práctica clínica a estudios poblacionales y comunitarios, donde se precisaba un instrumento que pudiera evaluar cuantitativamente y de forma breve el estado cognitivo, y que además fuera fácil de aplicar por el personal no especializado [4,9]. Esta utilidad ha ido creciendo históricamente hasta convertirse en una práctica habitual para los médicos y otros profesionales especializados en el ámbito.

Utilidad en el ámbito neurológico En el ámbito neurológico, la principal utilidad del MMSE es la cuantificación del rendimiento cognitivo global, que permite el cribado y estadiaje en las demencias. Es habitual en la práctica considerar una demencia leve con puntuaciones en el MMSE entre 18-26 puntos, moderada entre 11-17 puntos, y grave cuando se obtiene una puntuación total de 10 puntos o menos, aunque estas pautas pueden variar ligeramente [9-11]. Se ha propuesto como test de confirmación diagnóstica de la enfermedad de Alzheimer con óptimas propiedades psicométricas [13,14]; sin embargo, su utilidad para detectar deterioros leves en demencias de tipo vascular o demencias frontales puede verse afectada, debido a la ausencia de tareas ejecutivas [10,15]. Los puntos de corte 23/24 y 24/25 son los que han obtenido un mayor rendimiento diagnóstico [14,16], aunque es­ te punto puede oscilar ligeramente en función de la edad y el nivel educativo de los individuos. Así, algunos trabajos han demostrado que la especificidad del test decae considerablemente en personas con bajo nivel educativo, donde el número de falsos positivos es superior al 30% [17]. Recientes revisiones de la Preventive Services Task Force norteamericana [16,18] exponen que no exis-

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tiría un test ideal en este momento para el cribado de las demencias; sin embargo, manifiestan que el MMSE es el test con más datos, sobre todo en asistencia primaria, y cuya sensibilidad y especificidad obtenida a partir de 14 estudios alcanzarían un 88,3% (intervalo de confianza al 95%, IC 95%: 81,392,9%) y un 86,2% (IC 95%: 81,8-89,7%), respectivamente (punto de corte: 23/24 o 24/25). Otras revisiones [9] han obtenido resultados semejantes y, en general, parece que el MMSE es un test más específico (exclusión del diagnóstico de demencia) que sensible (detección de ésta), y su eficacia en el cribado del deterioro cognitivo leve es pobre [8]. El MMSE se ha empleado en estudios longitudinales para realizar el seguimiento evolutivo de pacientes con demencia y enfermedad de Alzheimer. Existe un metaanálisis [19] del rendimiento de este test en el seguimiento evolutivo de la enfermedad de Alzheimer que pone de manifiesto que el declive anual medio es de 3,3 (IC 95%: 2,9-3,7) puntos, y este declive es independiente de los factores sociodemográficos. También se ha utilizado en estudios de mortalidad [20-22] y, en general, los sujetos con peor rendimiento cognitivo en el MMSE presentan tasas de mortalidad claramente mayores. Su presencia en estudios de calidad de vida, de incapacidad funcional y socioeconómicos en demencias reafirman la ubicuidad de este test [4].

Versiones y adaptaciones del MMSE en español Se han validado diferentes versiones del MMSE de 30 puntos en español de América [23,24] y de España [12,14,25-29]. Las traducciones son bastante parecidas entre sí; sin embargo, los estudios clínicos [6,12] y los análisis diferenciales de ítems [30] han mostrado que el funcionamiento de las versiones es distinto. Este resultado puede atribuirse a diferencias en el significado de los ítems, la traducción e interpretación, entre otras razones. El estudio clínico de Escribano-Aparicio et al [25] encontró un punto de corte óptimo de 23/24 puntos con óptimos valores de sensibilidad (94%) y especificidad (91%), respecto al grupo control, en una muestra compuesta de personas con diferentes grados de demencia, mientras que el estudio de Blesa et al [14] obtuvo un punto de corte óptimo de 24/25 puntos como indicador de demencia con valores de discriminación ligeramente inferiores (sensibilidad: 87%; especificidad: 89%). Ambos estudios ponen de manifiesto la influencia de la educación y la edad, con sus correspondientes ajustes en los puntos de corte para evitar el aumento de los falsos positivos.

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S. Llamas-Velasco, et al

Limitaciones del examen cognitivo con el MMSE A pesar de su popularidad, es indudable que el MMSE presenta ciertas limitaciones. De este modo, algunos autores han propuesto su jubilación [3]: – Dependencia de factores sociodemográficos y culturales. En lo referente a la educación, se han realizado múltiples estudios, especialmente en Latinoamérica [31-34]. Matallana et al llevaron a cabo un estudio en México, con 2.861 sujetos mayores de 65 años y en seguimiento durante 11 años, que demostró una asociación significativa entre el nivel educativo y puntuaciones más altas en el MMSE [32]. Este hecho ha propiciado diferentes normalizaciones para su uso en la clínica, pero que no son aplicables para el estudio de los factores de riesgo a nivel poblacional [35-39]. Se debe ser cauto a la hora de interpretar los resultados del MMSE, pues ciertos efectos (techo y suelo) persisten a pesar del ajuste [34]. – Efectos techo y suelo. El hecho de que tenga efectos suelo en personas con demencia grave y techo en sujetos con elevado nivel educativo son claras limitaciones para su uso [9,10,40,41]. – Otras limitaciones. No explora todos los dominios cognitivos y la interpretación de los diferentes puntos de corte es, en ocasiones, complicada [4]. La presencia de dificultades sensoriales (por ejemplo, visuales o auditivas) influye en su rendimiento [40]. Esteba-Castillo et al adaptaron y validaron en español una versión del Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down’s Syndrome and Others with Intellectual Disabilities (CAMDEX-DS) para personas con discapacidad intelectual [42]. La introducción de un copyright [3,43,44], en el año 2008, probablemente conlleve un decremento en su uso fuera del ámbito de los ensayos clínicos, y el problema será mayor si afecta a las versiones que utilizan algunos de sus componentes [44]. En la tabla II se exponen las principales virtudes y limitaciones de este test, resumidas en 10 puntos. Estas limitaciones han propiciado el uso de otros instrumentos breves que permiten optimizar su capacidad de detección de casos [3,27] y amortiguar la influencia de aspectos sociodemográficos (por ejemplo, Mini-Cog, test del reloj, Pfeiffer, Montreal Cognitive Assessment, test de alteración de la memoria); sin embargo, no han logrado suplantarlo, pues sus propiedades siguen siendo óptimas en la atención primaria [45,46].

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Principales versiones del MMSE MMSE estandarizado de Molloy (SMMSE) El MMSE original de Folstein et al [1] ofrece una guía de aplicación breve y abierta que permite variaciones en su ejecución. Por ejemplo, no especifica cómo interpretar y puntuar las respuestas casi correctas ni limita el tiempo de respuesta en cada ítem. Esta falta de definición puede influir en la fiabilidad del test, por lo que Molloy y Standish desarrollaron una guía más precisa, detallando su modo de administración y puntuación [47]. Con el SMMSE demostraron una reducción en la variabilidad intra­ examinador del 86% e interexaminador del 76% con respecto al MMSE original. La correlación intraclase para el SMMSE fue de 0,9, frente al 0,69 del MMSE. También se demostró una reducción en el tiempo de administración [48].

Miniexamen cognitivo (MEC) de Lobo Lobo et al aplicaron, en los pacientes atendidos por el servicio de psicosomática y psicoterapia del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, varias versiones del MMSE original durante años, y encontraron dificultades derivadas de la baja escolarización de los pacientes que afectaban a la capacidad discriminativa del test. Por ello, diseñaron una versión de 35 puntos similar al original [49]. Incluye los mismos ítems en la orientación, la fijación y el recuerdo de tres palabras, así como en el lenguaje y la visuoconstrucción. Sin embargo, en los ítems de cálculo y concentración se sustituyen las restas de siete en siete desde 100 por restas de tres en tres desde 30 y se añade una serie de números inversos. Estudia también la capacidad de abstracción con semejanzas de dos pares de palabras. El punto de corte para discriminar la alteración cognitiva se estableció inicialmente en 27 puntos o menos, con lo que se obtuvo una alta sensibilidad (93%) y especificidad (90%). Su validez concurrente se estableció analizando la relación entre las puntuaciones del MEC y los resultados en otros tests (escala de inteligencia de Wechsler para adultos, matrices progresivas de Raven) en pacientes jóvenes ingresados en el centro, además de la evaluación realizada por un psiquiatra experto. Se obtuvieron índices de correlación variables (rango: 0,58-0,87) con una elevada fiabilidad interexaminador (0,87). La versión de 30 puntos (MEC-30) y el MEC-35 se revalidaron en población general geriátrica [29]. Para la versión de 35 puntos se estableció un nuevo

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Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE)

Tabla II. Principales ventajas e inconvenientes del Minimental State Examination (modificado de [4] e inspirado en [40]). Ventajas

Inconvenientes

Uso internacional

Traducciones no siempre intercambiables entre diversas culturas

Fácil administración (por expertos y legos)

El tipo de evaluadores y el contexto influyen en su fiabilidad y validez

Rapidez y portabilidad (alrededor de 10 minutos)

En demencias avanzadas puede requerir 15-20 minutos

Evaluación cognitiva general y de cinco dominios

Efecto suelo (demencias graves) y techo (personas sin enfermedad neurológica con alto nivel educativo o cociente de inteligencia)

Utilidad de la puntuación total (puntos de corte) y de ítems aislados

Interpretación difícil de puntos de cortes y de dominios cognitivos

Accesible a un público muy amplio

Sensible a la edad, sexo, educación y cultura (puede requerir ajustes complejos)

Útil en el cribado y estadiaje de demencias

Buena especificidad en el cribado, pero no distingue entre subtipos de demencias

Utilizable en todas las poblaciones con declive cognitivo

Desigual rendimiento poblacional, más útil en el medio comunitario, y escaso en el deterioro cognitivo leve

Uso muy extendido (norma) en población anciana y ámbito médico

No explora todos los dominios cognitivos y su dificultad es escasa

Libre y accesible

Copyright desde 2001 (PAR)

punto de corte de 23/24 puntos (sensibilidad: 89,8%; especificidad: 83,9%) para esta población, mientras que la versión original obtuvo una sensibilidad similar, pero inferior especificidad (75,1%), para el mismo punto de corte. Su validez se ha comprobado también en población geriátrica española frente al CAMDEX [50], con unos valores de sensibilidad del 93,5% y especificidad del 82%. Se ha comparado, también, con las diversas versiones españolas del MMSE original, y se han encontrando índices elevados de correlación [12]. Recientemente, esta versión ha adquirido derechos de copyright (http://www. teaediciones.com).

MMSE-37 El MMSE-37 proviene de un proyecto multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud (WHOAAD Project) [51], que requería instrumentos transculturales comparables entre países y que se pudiera aplicar a poblaciones con bajo nivel cultural. Es bien conocido que el rendimiento diagnóstico del MMSE, como test de cribado en poblaciones con bajo nivel educativo (< 8-9 años de escolaridad), se ve significativamente afectado, especialmente por el aumento del número de falsos positivos [5-7]. Mediante un estudio piloto, se diseñó una adaptación del MMSE de Folstein con 37 puntos [52]. El MMSE-37 explora los mismos cinco dominios cognitivos que el MMSE original. Presenta tres mo-

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dificaciones respecto al MMSE de Folstein. Se sustituye el deletreo de la palabra ‘mundo’ al revés por la repetición al revés de cinco dígitos: 1-3-5-7-9. Este ítem, que mide concentración/atención, es un concepto más comprensible que una palabra invertida pa­ ra el sujeto con baja escolaridad o analfabeto. Se elimina la frase ‘no ifs, ands or buts’ (‘ni síes, íes o peros’), sin sentido en español, y se sustituye por una frase más difícil de repetir (‘en un trigal había tres tigres’). Por último, se añade la figura de un hombre que levanta las manos (se pide al paciente que lo imite) y el dibujo de dos círculos cruzados (más fácil que los dos pentágonos del original), maniobras que pretenden ser factibles para los iletrados [7]. El MMSE-37 ha sido validado para el cribado de demencia a nivel nacional e internacional [53,54]. En un estudio piloto se obtuvo, para un punto de corte de 24/25, una sensibilidad del 80%, una especificidad del 92,1%, un valor predictivo positivo del 75% y un valor predictivo negativo del 93,9% [55]. La fiabilidad interobservador se estudió en observadores profesionales y es muy elevada, con un coeficiente de correlación intraclase de 0,99 e índice κ de 0,84. La fiabilidad test-retest en períodos cortos (2-3 meses) alcanzó un coeficiente de correlación intraclase de 0,92 y un índice κ de 0,84. Estos resultados demuestran una alta fiabilidad interobservador y test-retest, similar a otras versiones del MMSE [7]. El MMSE-37 se utilizó como test de cribado de demencia en el estudio poblacional NEDICES (www.

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ciberned.es) [56], lo que permitió su estudio en una población extensa de ancianos con y sin déficit cognitivo. La utilidad de sus ítems para diferenciar entre dementes y no dementes se ha evaluado mediante el modelo de Rasch [31], y los dominios de orientación temporal, la atención y el lenguaje son los más útiles en la discriminación. En la actualidad, no tiene copyright y puede utilizarse libremente.

Versiones del MMSE no validadas en España Versiones telefónicas Algunos pacientes presentan dificultades para llegar a los centros sanitarios (problemas motores, dificultad para utilizar el transporte público o vivienda en el ámbito rural). Por este motivo, se han desarrollado alternativas telefónicas a las evaluaciones presenciales. Pueden ser útiles para reducir la tensión que provoca la propia evaluación presencial; sin embargo, existe un menor control sobre las ayudas externas obtenidas en el domicilio (por ejemplo, calendarios) y las que provienen de los familiares. En general, el funcionamiento de estas versiones telefónicas se ha comparado con la versión original del MMSE. Actualmente, no existe ninguna versión validada en español. La entrevista telefónica del estado cognitivo [57, 58] consta de 41 puntos frente a los 30 del MMSE original. Contiene más ítems de comprensión del lenguaje y repetición, así como de cálculo, e incorpora una lista de 10 palabras para evaluar la memoria reciente, en lugar de las tres de la versión ori­ ginal. En 1992 se validó una versión telefónica del MMSE originariamente administrada como parte del Adult Lifestyles and Function Interview (ALFIMMSE) [59]. Consta de los mismos ítems del MMSE que no requieren papel y lápiz, con un total de 22 puntos. Excluye una pregunta de orientación (la relativa al piso, ya que en el propio domicilio no tiene el mismo valor). Además, sólo incluye la denomi­ nación de un objeto (el nombre del objeto por el que están hablando con el entrevistador). Posteriormente, se realizó una adaptación de 26 puntos del ALFI-MMSE que añade una orden (‘diga hola, golpee tres veces el micrófono del teléfono y diga, he vuelto’) [60]. Comparado con la entrevista telefónica del estado cognitivo, el ALFI-MMSE conlleva menor tiempo de administración y los ítems son más paralelos a los de MMSE de Folstein [1]. MMSE modificado (3MS) [52] El 3MS añade a los dominios del MMSE cuatro contenidos adicionales: fecha y lugar de nacimiento (memoria remota), fluidez verbal, similitudes y re-

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cuerdo demorado de palabras, y modifica ligeramente los ítems de atención (sustitución del cálculo por contar dígitos), recuerdo (introducción de claves y reconocimiento), orientación temporal (consideración de respuestas aproximadas en la puntuación), orientación espacial (elección de la ubicación actual), denominación (denominación de partes del cuerpo), repetición (se añade una frase adicional), escritura (se suprime la producción espontánea y se facilita una frase), comprensión (se puntúan respuestas con clave) y copia (limitada en el tiempo y puntuación de 0-10 frente a 0-1 del test original). Estos cambios incrementan la puntuación hasta los 100 puntos (en unos 15 minutos de aplicación), y evalúan así un rango más amplio de tareas cognitivas y de dificultad de los ítems, lo que parece haber producido una mejora de sus propiedades psicométricas (fiabilidad, sensibilidad y especificidad) respecto al MMSE [61-63]. Este test remplazó como instrumento cognitivo al MMSE en el Canadian Study of Health & Aging y demostró una precisión ligeramente superior en la detección de demencia respecto al MMSE (puntuación 3MS < 78; sensibilidad: 0,86 y especificidad: 0,87; MMSE < 26; 0,86 y 0,77, respectivamente) [61]. No obstante, ambos tests tienen valores bastante similares de fiabilidad (α) para personas con demencia de tipo Alzheimer (3MS: 0,88; MMSE: 0,81) [61] y su capacidad para detectar pacientes con enfermedad de Alzheimer es equivalente (área bajo la curva, 3MS: 0,92; MMSE: 0,9) [62]. Esto concuerda con una elevada validez concurrente de ambos tests (r = 0,95). Aunque algunas tareas específicas, como la fluidez verbal, favorecen la detección de la demencia leve [9], su eficacia en estos casos es discutida [64-66]. Por último, varias investigaciones han demostrado que el test está influido por las variables sociodemográficas del sujeto (edad, sexo y educación) y el grupo étnico, por lo que su comparación en diferentes poblaciones debe realizarse con precaución [65]. A pesar de que la prueba ha sido validada en diferentes países, no existen estudios publicados en población española. Versiones abreviadas del MMSE Se han realizado diferentes versiones abreviadas del MMSE, como método de cribado, que reducen su tiempo de realización, ya que en muchos casos es un factor limitante en la práctica clínica. Sin embargo, ninguna de ellas ha tenido gran difusión ni cuenta con validación en la población española. Las versiones de 12 y 20 ítems (MMSE-12 y MMSE-20) se validaron en Noruega y los Países Bajos [67]. El short Minimental State Examination, validado en

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Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE)

Francia, consta de seis ítems que evalúan la memoria episódica y se ha empleado para evaluar a personas con quejas subjetivas de memoria. Un resultado inferior a cuatro puntos indicaría sospecha de demencia [68,69].

Conclusiones y recomendaciones El MMSE se ha convertido en una herramienta estándar muy extendida para la evaluación cognitiva del paciente anciano en la práctica clínica. A pesar de su popularidad, presenta una serie de limitaciones (por ejemplo, tiempo de aplicación e influencia de variables sociodemográficas) que han puesto en tela de juicio su utilidad, sobre todo en la detección de las demencias en estadios tempranos y personas con deterioro cognitivo leve, lo que ha provocado la creación de otros tests cortos (uni o multidimensionales) que puedan paliar sus carencias. Sin embargo, hay que poner de manifiesto que actualmente es el test cognitivo breve con más datos para el cribado y estadiaje de las demencias. En relación con el ámbito clínico, el MMSE tiene un mejor funcionamiento en atención primaria y comunitario, y obtiene óptimos valores de sensibilidad y especificidad. A pesar de estos datos, cada vez son más los tests de cribado breves que compiten con el MMSE en estos ámbitos. En el medio hospitalario, o en clínicas de memoria, está cediendo en importancia frente a baterías neuropsicológicas más amplias, aunque sigue siendo un referente casi obligado en la evaluación cognitiva de los pacientes que acuden a estos servicios especializados. En nuestro país, existen diferentes versiones adaptadas del MMSE original (versiones 30, 35 y 37), que difieren en la puntuación y el contenido de los ítems, lo cual dificulta la comparación de los resultados. Las versiones validadas en español del MMSE-30 y el MEC-35 tienen unas propiedades psicométricas adecuadas para la detección de la demencia, aunque no son equiparables psicométricamente. Convencionalmente, el punto de corte utilizado es de 23/24 puntos, que puede asociarse con una menor especificidad por el aumento del número de falsos positivos en personas con baja escolaridad. Así, en medios de nivel educativo bajo (porcentaje elevado de sujetos sin estudios), recomendamos el MMSE-37, que ha sido adaptado de un modo más específico para esta población. En el futuro, sería deseable disponer de versiones del 3MS validadas en español, pues explora más ámbitos cognitivos que el MMSE, y también de versiones telefónicas, que pueden ser de utilidad en pacientes

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Spanish versions of the Minimental State Examination (MMSE). Questions for their use in clinical practice Summary. The Minimental State Examination (MMSE), created in 1975 as a tool for briefly evaluating the patient’s mental state, has been widely used and is the most frequently cited cognitive test on Medline, as well as being the one with the most versions in different languages (over 70). Through a review of the Medline database, this paper aims to analyse its virtues and shortcomings, in addition to determining its current clinical usefulness, in both the original version and any of its modifications, although here we are mainly concerned with its Spanish adaptations. The MMSE (original or versions) is the most commonly used test for standardised cognitive assessment in the clinical setting, especially in the case of the elderly. It is the test with the most data for screening, staging and monitoring dementias. Yet, because filling it in may take over 10 minutes, it has to compete with shorter, more specific screening tests in the primary care and community setting. In the hospital and specialised setting, there is a need for broader standardised neuropsychological tests that make it possible to detect subtle cognitive disorders in patients with incipient dementia or mild cognitive impairment, as well as to establish a cognitive profile of the different subtypes of dementia. This study proposes a series of recommendations on the clinical use of the Spanish versions of the MMSE in different contexts of application. Key words. Alzheimer’s disease. Brief cognitive tests. Dementia. Mild cognitive impairment. Minimental State Examination. Screening. Spanish population.

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