Examen Otorrinolaringológico y de Cabeza y Cuello Dr. Vicente Carrillo A. El examen de cabeza y el cuello incluye la observación de todas las características de la superficie y la palpación cuidadosa. Además, las cavidades deben ser inspeccionadas, lo que hace esencial una iluminación adecuada. La mayoría de los médicos utilizan una linterna pequeña para examinar la boca, pero el espejo o la luz frontal proporcionan una luz mucho más brillante y deja ambas manos libres para el examen. El otoscopio es el instrumento básico utilizado para evaluar el oído. Varias técnicas son utilizadas por los especialistas para evaluar mejor oídos, nariz y garganta. El microscopio de consulta proporciona una visión tridimensional del conducto auditivo y la membrana timpánica, que es muy superior a la imagen monocular obtenida con un otoscopio. El microscopio deja también las manos libres para eliminar el cerumen y los cuerpos extraños. El espejo permite en forma indirecta el examen de la laringe, hipofaringe, y nasofaringe. Los telescopios proporcionan una visión de gran calidad, pudiendo acoplarse una cámara y grabar las lesiones encontradas. Muchas estructuras no son accesibles al examen directo, tales como los senos, partes de la faringe, el oído medio y el oído interno. La condición de estos a menudo puede ser inferida a partir de una combinación de una cuidadosa historia y el examen físico de las zonas adyacentes más visibles. Por ejemplo, la sinusitis aguda puede ser diagnosticada sobre la base de la historia clínica característica, la observación de secreción purulenta que drena a las fosas nasales, y los signos inflamatorios en los espacios afectados. La inflamación de la mucosa del seno no puede ser visualizada directamente. Los rayos X puede mostrar opacificación de los senos, pero en ausencia de la historia del paciente, el diagnóstico exacto no se puede hacer. El Oído Oído Externo: puede encontrarse deformidad congénita como microtia y trago accesorio lo que puede estar asociado con y malformaciones del oído medio e interno. Se debe evaluar la permeabilidad de meato auditivo

externo, buscar orificios preauriculares que puedan indicar la presencia de sinus y fístulas. Otoscopía: El conducto debe ser cuidadosamente limpiado, se utiliza el espéculo de mayor diámetro que sea cómodo para el paciente. El conducto auditivo externo es normalmente curvo, lo que limita la visibilidad del tímpano. Al hacer una tracción suave del pabellón auricular se mueve el conducto cartilaginoso y ofrece una mejor visión. En los adultos, la oreja debe ser traccionada superior, lateral e inferiormente. En los lactantes, el conducto óseo aún no ha desarrollado, y la oreja debe ser traccionada inferiormente. El conducto auditivo externo puede estar obstruido por edema en la otitis externa o por cerumen. En ocasiones suelen observarse masas óseas subcutáneas(exostosis) que se proyectan en el lumen. Se debe observar la condición de la piel y lesiones que se puedan desarrollar. La pared anterior del conducto comúnmente oculta la parte anterior de la membrana timpánica. La membrana timpánica normalmente es de color gris nacarado, brillante, transparente y cóncava. Cambios en la apariencia de esta estructura puede indicar patología en el oído medio, mastoides, o Trompa de Eustaquio. Con frecuencia se observan manchas blancas, llamadas tímpanosclerosis. Aporta pruebas de infecciones previas. Un tímpano opaco y azul indica hemotímpano. Una membrana timpánica roja y abultada indica otitis media aguda. En la otitis media con efusión el tímpano se ve opaco, retraído, de color ámbar, a veces con burbujas. Si existe una perforación la mucosa del oído medio puede ser observada directamente. Las perforaciones cicatrizadas suelen ser más transparentes que el resto del tímpano y pueden ser confundidas con verdaderas perforaciones. La Otoscopía Neumática es el examen de la membrana timpánica a través de un espéculo hermético que permite observar los movimientos suaves de la membrana con la insuflación de aire. La movilidad puede estar limitada por las cicatrices, efusión del oído medio o perforación. La función Trompa de Eustaquio puede ser evaluada por medio de la maniobra de Toynbee, el paciente traga con la nariz pinzada y luego sin pinzar. El primer paso normalmente hace que el tímpano se retraiga, mientras que el segundo paso que este se libere.

Se utilizan diapasones para evaluar clínicamente la audición, pudiendo diferenciar la sordera de conducción y lares y pérdida auditiva neurosensorial. Un diapasón colocado en el centro del cráneo, por lo general se percibe en la línea media (Weber). Con una pérdida auditiva conductiva, el sonido parece escucharse en el lado del oído afectado. Si hay una pérdida neurosensorial, el sonido se percibe en el mejor oído. El Rinne compara la prueba de conducción aérea (diapasón con las ramas en el aire justo frente al conducto auditivo externo) con la ósea (base de diapasón sobre la mastoides). En la pérdida de audición de conducción, la conducción ósea es más sensible que la conducción aérea. La evaluación completa de la audición requiere audiometría. Está indicado en cualquier paciente con pérdida auditiva crónica, aguda o cuando la pérdida que no puede explicarse por un trastorno del oído externo o medio. También la audiometría es parte integral de la evaluación del paciente con vértigo. La pérdida unilateral de la audición debido a la otitis media con efusión en un adulto puede ser el síntoma de presentación de un cáncer de la nasofaringe, debido a la oclusión de la Trompa de Eustaquio. Todos estos pacientes deben tener un examen exhaustivo nasofaríngeo, y una cuidadosa palpación del cuello para detectar posibles metástasis de un tumor oculto. Se concluye la evaluación del oído con la evaluación del nervio facial y la función vestibular. La Nariz La nariz es un espacio muy estrecho, y es completamente imposible examinar la superficie interior sin exámenes complementarios . La rinoscopia consiste en el examen con espéculos bivalvos y por lo general muestra la parte anterior de la nariz: la cabeza y tercio medio del cornete inferior, el cornete medio y el tabique o septum. La vasoconstricción permite un emane un poco más detallado. La permeabilidad nasal puede estar comprometida por la hipertrofia o congestión de los cornetes, desviación septal, o masas intranasales, como tumores o pólipos nasales. Una perforación del tabique nasal puede causar síntomas como un ruido de silbido durante la respiración, epistaxis y costras. El sentido del olfato rara vez se examina debido a la dificultad de cuantificar objetivamente las respuestas, pero se pueden utilizar olores comunes (limón,

café, vainilla) y evaluar la capacidad del paciente para identificarlo. El amoníaco estimula las terminaciones del trigémino, y por lo tanto produce una respuesta en la ausencia de olfación, por lo que es útil para distinguir la verdadera anosmia de los simuladores. La Boca Para el examen de la boca se requiere un baja lenguas y una buena luz. El baja lengua debe ser utilizada para exponer sistemáticamente todos los dientes y las mucosas, incluidos los recesos inferior y posterior de la lengua, y los surcos gíngivobucales. Las prótesis dentarias deben quitarse siempre para permitir un examen completo. El orificio del conducto parotídeo puede verse en la mucosa bucal frente al segundo molar superior, y el masaje de la glándula debe hacer salir líquido claro. Las glándulas submandibular y sublingual se vacían en el piso de la boca. El examen completo de la boca incluye la palpación bimanual de la lengua y el suelo de la boca para detectar posibles tumores salivales o litiasis. La faringe La pared posterior de la orofaringe se puede visualizar fácilmente a través de la boca, deprimiendo la lengua. La lengua debe mantenerse en el interior para evitar el reflejo del vómito. La inspección de la hipofaringe, laringe, nasofaringe y requiere el uso de espejo de examen. Los espejos deben entibiarse para evitar que se empañen con la respiración. Para examinar la nasofaringe, use un pequeño espejo. El paciente debe ser instruido para abrir la boca lo más ampliamente posible, relaje su lengua, y tratar de respirar a través de la nariz. La lengua posterior debe estar deprimida tanto como sea posible para proporcionar un espacio para que el espejo pase por encima de la lengua y llegue a la parte posterior por detrás del paladar blando. El paciente debe concentrarse en la respiración nasal, así el paladar blando puede relajarse y soltarse, proporcionando una vista de la nasofaringe. Sólo una pequeña parte de la nasofaringe se puede visualizar en el espejo a la vez, por lo tanto, debe cambiar de posición para ver las coanas, la nasofaringe y los orificios de la Trompa de Eustaquio. La hipofaringe se examina con un espejo más grande. Se le pide al paciente inclinarse ligeramente hacia adelante, con la espalda recta y el cuello ligeramente flectado (posición de olfateo). La lengua es protruida lo más

posible, y el examinador toma la punta con una gasa. Se aplica una suave tracción anterior. El paciente debe relajarse y voluntariamente sacar su lengua, o sino el exceso de tracción puede ser doloroso. El espejo se coloca contra el paladar blando y se empuja hacia posterior. El espejo se gira, según sea necesario para la visualización de la base de la lengua, valléculas, paredes faríngeas posterior y lateral, los senos piriformes y la laringe. En la respiración tranquila, la epiglotis normalmente oculta la glotis. Si el paciente intenta producir un tono alto "EEEEE", la epiglotis generalmente asciende lo suficiente para exponer las cuerdas vocales. Puede ser necesario pedir al paciente fonar alternativamente e inspirar profundamente. Se abre la glotis con inspiración y se cierra en la fonación. Ello permite evaluar la movilidad de las cuerdas. En pacientes con reflejo hiperactivo o extremadamente dominado por la epiglotis, el examen con espejo puede no ser viable y tal caso se utiliza una fibra óptica que puede insertarse a través de la nariz (nasolaringofibroscopía). Se puede también usar telescopio de 90°. El uso de ópticas puede complementarse con una cámara para documentación. Los senos paranasales La visualización directa es difícil, y por lo tanto debemos basarnos en la evaluación indirecta física y radiológica. Se puede observar en la nariz secreción purulenta. La inflamación puede ser notada golpeando la pared anterior de los senos maxilares o con la aplicación de presión en el marco del reborde supraorbitario o cerca del canto medial. El seno frontal y los senos maxilares puede ser transiluminados colocando una luz brillante sobre la piel sobre los senos maxilares y en el interior de la boca en una habitación oscura. Este método no es utilizado comúnmente debido a la mayor disponibilidad y fiabilidad de la imagenología. Además, la disponibilidad de endoscopios permite una mejor evaluación visual directa del meato medio y los senos maxilares. Las glándulas salivales Las glándulas parótidas y submandibulares deben ser inspeccionados y palpadas para detectar crecimiento, masas, o inflamación.

El cuello El cuello normal es flexible, con el hioides, laringe y tráquea fácilmente palpable en la línea media. Un examen completo debe incluir la observación externa de la simetría y las posibles masas por palpación profunda de todos los tejidos y la auscultación. Debe ser cuidadosamente observado la posición exacta y el tamaño de cualquier masa, junto con cualquier relación a la tiroides, la carótida, o las vías respiratorias. Una masa en el cuello puede ser una inflamación de ganglios linfáticos, un aneurisma, una masa tiroidea, una quiste dermoide, o un quiste del conducto tirogloso. También puede ser una metástasis de un cáncer de la cabeza, cuello o pulmón. Con la excepción de los nódulos supraclaviculares, el cuello es un sitio poco frecuente de metástasis desde abajo del diafragma.