QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION EN TUMORES DE CABEZA Y CUELLO ¿TODAVIA EN DISCUSION? SEOM , SALAMANCA 2013 Ricardo Hitt CENTRO INTEGRAL ONCOLOGIA CIOCC. MADRID Ricardo Hitt

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DISEÑO ENSAYOS CLINICOS • Ensayos Fases II: en ocasiones demuestran una evidencia de beneficio en los pacientes tratados llegando a ser un tratamiento estándar sin estudios de confirmación. Ejemplos: MOPP enf Hodgkin, Glevec en Gist, BEP tumores germinales. • Suelen ser estudios con población seleccionada y en centros de referencia

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DISEÑO ENSAYOS • ENSAYOS FASES III •

• • •

: cuales son los

objetivos actualmente? Incremento supervivencia: la mayoría de las enfermedades se tratan en 2º, 3º, ó 4º líneas Tiempo a la progresión: aplicable en tumores metastásicos Intervalo libre de enfermedad: mas real cuando se valora la Remisión Completa Preservación de órganos: válido solo en enfermedades resecables y CURABLES con cirugía.

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DISEÑO ENSAYOS CLINICOS • META ANÁLISIS: que nivel de evidencia se puede tener en poblaciones heterogéneas ? • En puntuales MA se mezclan estudios diseñados para diferentes enfermedades, con pronósticos diferentes, localizaciones diversas, tratamientos dispares y conclusiones que difieren de las observadas en la práctica clínica. Ejemplo: MACH (Pignon), incluye: tumores resecables, irresecables, Laringe, Orofaringe, Cavidad Oral, Platinos, Platinos subóptimos, No Platinos, diferentes técnicas y dosis de Radioterapia, etc Ricardo Hitt

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DISEÑO ENSAYOS CLINICOS

• En Tumores de Cabeza y Cuello (TCC) que esta demostrado?: • Ensayos Fases II: beneficios de la inducción en centros y población seleccionada, Ejemplos: PPF , TPF + QTRT, se consiguen mejores resultados en las diferentes supervivencias. Desventajas : en ocasiones datos no reproducibles , requiere una amplia experiencia y un importante manejo de soporte. Ricardo Hitt

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DISEÑO ENSAYOS CLINICOS • ENSAYOS FASES III : datos concluyentes • Tumores Resecables : EORTC , VETERANOS: la quimioterapia de Inducción seguida de Rt permite reemplazar a la cirugía en tumores de laringe e hipofaringe, logrando semejante supervivencia pero con preservación de órganos. • ECOG Forastiere: QTI , RT, QTRT demuestran igual supervivencia global pero mejor tasa de preservación de laringe con QTRT y QTI. A 10 años mejoría de ILE con QTI Ricardo Hitt

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DISEÑO ENSAYOS CLINICOS • ENSAYOS FASES III : datos concluyentes • Esquemas de inducción con Taxanos superior a PF clásico. Ejemplos :

• PPF vs PF seguido QTRT estándar (Hitt et al JCO 2005)

• TPF vs PF seguido de QTRT no estándar(Posner and Vermonken NEJM 2007)

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GETTEC, French

318, HNSCC, oropharynx stage II-IV

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Cisplatin 100mg/m2, D1 5-FU 1000mg/m2, D1-D5

Induction C/T

q3w, 3 cycles

Operable: Surgery  RT Inoperable: RT

Operable: Surgery  RT Inoperable: RT

British Journal of Cancer 2000; 83: 1594-1598

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chemotherapy

GETTEC, French

Overall survival p=0.03

No chemotherapy

chemotherapy

Dz-free survival p=0.11

No chemotherapy

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GSTTC, Italy

Cisplatin 100mg/m2, D1 5-FU 1000mg/m2, D1-D5

q3w, 4 cycles

A

Operable: Surgery  RT Inoperable: RT

237, HNSCC, stage III/IV B

Induction C/T

Operable: Surgery  RT Inoperable: RT

Oral cavity

Oropharynx

A

B

Hypopharynx

Operable

29%

27%

Para-nasal sinus

Inoperable

71%

73%

Journal of the National Cancer Institute 1994; 86: 265-272 Journal of the National Cancer Institute 2004; 96: 1714-1717 Ricardo Hitt

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All pts

3-yr distant metastasis rate Overall survival

Operable group

Ricardo Hitt

Overall survival

Inoperable

Operable

A

24%

3%

B

42%

31%

p value

0.04

0.01

Inoperable group

Overall survival

11

Aldelstein DJ et al RT alone

100 pts, HNSCC stage III/IV

RT: 66-72Gy, conventional, 1.8-2Gy/fx Cisplatin: 20mg/m2/d 5FU: 1000mg/m2/d

CCRT Oral cavity

4%

Oropharynx

44%

Hypopharynx

16%

Larynx

36%

Infusion, D1-D4 D22-D25

Residual dz or recurrence

Primary site resection +/- neck dissection

5yr

OS

RFS

Dist. Metsfree survival

OS with primary site preserve

Local control without resection

RT

48%

51%

75%

34%

45%

CCRT

50%

62%

84%

42%

77%

p value

0.55

0.04

0.09

0.004

80%

CCRT

CF x 3 Oral cavity

13%

Oropharynx

34%

Hypopharynx

23%

Larynx

30%

Poor responder

Cisplatin 100mg/m2, D1 q3w 5FU 1000mg/m2/d, D1-D5

Salvage surgery Resectable

35%

Unresectable

65% Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 8636-8645

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Hitt R et al, Spain Induction CR

neutropenia

mucositis

Median survival

Time to tx failure

PCF

33%

37%

53%

43m

36m

CF

14%

36%

16%

37m

26m

p value