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EXPERIENCE RECEPCIONAL M. EN C. ROC 10 IMELDA HERNANDEZ CORIA
TESINA
“ DIAGNOSTICO Y FRECUENCIA DEL MIELOMA MULTIPLE EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL INSTITUTO ESTATAL DE ONCOLOGIA (INEO)” DR. MIGUEL DORANTES MESA”
PRESENTA: SAMIRA LEONILA JIMENEZ VAZQUEZ
DIRECTOR DE TESIS: M. EN H. Q.F.B ENRIQUE DE JESUS GONZALEZ CRUZ
JUNIO DEL 2014
AGRADECIMIENTOS
A MI MADRE: Te doy las gracias por tu apoyo incondicional, por cuidarme, protegerme, ser mi amiga y hasta mi complice, por siempre hacer los mas grandes esfuerzos para que jamas me faltara algo. Le doy gracias a la vida por darme una mama como tu, tan luchona y tan fuerte, porque todo lo que soy y lo que me falta ser sera por ti, por guiarme, aconsejarme y jamas dejarme sola. Espero te sientas orgullosa de mi y
ahora que
comienza una nueva etapa en mi vida hare todo lo posible por contribuirte cada sacrificio que has hecho por mi aunque me quede corta. Te amo mami, este logro no solo es mio, si no tuyo tambien.
A MI PADRE: Gracias por tu apoyo, porque para darme de ese tuviste que irte lejos por mucho de tiempo y sacrificar muchas cosas, para que no me faltara algo y tenerlo todo. Gracias por ser un ejemplo para mi en ser cumplido en el trabajo, ser tan trabajador y tan puntual. Espero jamas haberte fallado, y que en estos momentos te sientas muy orgulloso de mi como tu hija. Espero poderte recompensar todo lo que me apoyaste para poder llegar hasta donde estoy.
A SANTIAGO: Aunque nos conocimos ya en el camino eres una pieza fundamental para haber podido llegar a esta meta, agradezco que hayas llegado a mi vida para ser una gran motivacion para salir adelante. Gracias por apoyarme tanto hasta en los momentos que habfa que tomar las mejores decisiones de mi vida. Agradezco todo el amor que me tienes acompahado de la paciencia tan grande que me has tenido y a pesar de todo eso seguir a mi lado. Espero jamas fallarte en todo lo que esta por venir en nuestras vidas en las alegrias y en las dificultades y
poder ofrecerte en
misma cantidad todo lo que has hecho y haces por mi. Te amo, gracias por todo, y al decir todo me quedo corta.
A SHARITO: Te prometi salir adelante y aqui estoy terminando mi carrera. Fuiste alguien muy importante en mi vida, y seguiras siendo mi hermana, que aunque no lo fuimos de sangre habia muchas cosas que nos unian y nos seguiran uniendo. Gracias por haber sido un apoyo incondicional para poder luchar por todos mis suenos o metas, por ensenarme a defenderme y querer que yo sea mejor en todo los aspectos. Siempre estas en mis pensamientos y eres una inspiracion importante para luchar por todo lo que quiero. Espero que desde alia arriba te sientas orgullosa de mi como yo lo estoy de ti, siempre viviras en mi corazon mi sha y yo se que algun dia nos volveremos a ver.
A MIS TIOS, PRIMOS Y ABUELITA: Gracias por apoyarme en todo y estar siempre pendiente de mi, acompanarme en los mejores momentos de mi vida. Espero que a ustedes tambien los llene de alegria el termino de mi carrera profesional, espero siempre poder retribuirles el cariiio que me han brindado y todo su apoyo incondicional. Los quiero mucho a todos y deseo que esten orgullosos de mi como nieta, sobrina y prima.
A MI DIRECTOR DE TESIS Y QUIMICA ALICIA: En primera,
Quimico
enrique muchas gracias por la confianza que deposito en mi para darme la oportunidad de trabajar con usted, tambien por ser un amigo y siempre tener un consejo o ensenanza que me sirviera para mi vida, a usted quimica Alicia, gracias tambien por su apoyo
tambien en la realizacion de este
trabajo. A los dos les agradezco el trato que me dieron en el area cuando estuve trabajando con ustedes, les tengo mucho aprecio, espero algun dia poder retribuirles el apoyo que me brindaron todo este tiempo.
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INDICE 1.
DEFINICldN______________________________________________
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2.
ETIOLOGIA__________________________________________________________6
3.
FISIOPATOGENIA_____________________________________________________8
4.
PATOGENESIS_____________________________________________________ 10 4.1 MANIFESTACIONES CLiNICAS:______________________________________________________ 10
5.
DATOS DE LABORATORIO____________________________________________ 18
6. TIPOS DE MIELOMA MULTIPLE Y SU FRECUENCIA DE ACUERDO AL ORIGEN DE PROTEfNA M___________________________________________________________22 7.
DIAGNOSTICO ______________________________________________________ 23
8.
ESTADIFICACldN__________________________________________________
25
9.
PRONdSTICO____________________________________
28
10.
TRATAMIENTO________________________
29
10.1. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES__________________________________________ 32
11.
FORMAS VARIANTES DEL MIELOMA__________________________________ 35
12.
MtTODO________________________________________________________39
12.1
TINClON W RIGHT______________________________________________________________ 39
TIPO DE M U E STR A :___________________________________________________________________39 REACTIVOS: _____________ MATERIALES:
39
.__________________________________________________________________ 39
PROCEDIMIENTO: ■___________________________________________________________________ 39 12.2
DETECCI6N E IDENTIFICAClON DE PROTEINURIA DE BENCE JONES _________________ 40
TIPO DE M U ESTR A :___________________________________________________________________40 M ATERIALES:________________________________________________________________________ 40 EQ U IPO :_____________________________________________________________________________ 40 PROCEDIMIENTO: ____________________________________________________________________ 40
13.
RE5ULTADOS PRUEBAS DE LABORATORIO_____________________________ 41
14.
PRESENTACldN DE DA TOS ESTADfSTICOS______________________________ 48
15.
RESULTADOS DE LA FRECUENCIA DEL MIELOMA MULTIPLE ENINEO
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16.
CONCLUSIONES
51
17.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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I
1. DEFINICION El mieloma multiple es una enfermedad donde las celulas plasmaticas son neoplasicas, maduras e inmaduras. El mieloma multiple solo se presenta en personas adultas, mayores de 40 anos y las manifestaciones ch'nicas de esta enfermedad son diversas y, se presentan gracias a la proliferation y el acumulo de estas celulas, que son las culpables de la formacion de tumores, produccion de inmunoglobulinas monoclonales, secrecion disminuida de inmunoglobulinas por las celulas plasmaticas normales que con llevan a una hipogammaglobulinemia, sufre alteration la hematopoyesis, lesiones osteoliticas, hipercalcemia y disfuncion renal. Debido al reemplazo de la m§dula osea normal por las celulas plasmaticas dnormales y una liberation directa de citocinas por celulas tumorales o en otros casos por celulas del mismo paciente (celulas medulares del estroma y el hueso) a causa de la adhesion de las celulas tumorales y por las proteinas anormales del mieloma multiple. (Gomez & Granados Garcia, 2003)
Las celulas plasmaticas tienen un origen en precursores tempranos de celulas B con redisposiciones idiopaticas pre contacto de gen de las inmunoglobulinas. Aun no se tiene con certeza una explication de la transformation maligna que sufren las celulas plasmaticas y porque proliferan hasta formar una clona de celulas identicas que puedan producir proteinas monoclonales tipicas. Para que los pacientes presenten gammapatia benigna o gammapatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) necesita 5 x 109 celulas para la produccion de protefna monoclonal resultante. En cifras cerca de un 2% por ano estos pacientes pueden progresar a mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldenstrom, linfoma, leucemia linfocitica cronica o amiloidosis. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Sea originado polemica en torno al origen celular del mieloma multiple, se cree que es un trastorno derivado de la celula madre hematopoyetica en etapa temprana (Cuando menos hasta las celulas pre-B), por la razon de que las celulas plasmaticas no son capaces de diferenciarse. (Rapaport, 1978) El proceso del mieloma multiple es de grado maligno, porque las celulas plasmaticas neoplasicas comienzan a proliferar en nodulos, o de manera extensa por toda la m6dula osea. De esta forma estas celulas plasmaticas comienza a proliferar de manera descontrolada a nivel de bazo, hfgado y ganglios linfaticos, pero estos organos no sufren cambios en un incremento de su tamano. Con frecuencia se determinan algunas celulas plasmaticas en sangre periferica; en algunas ocasiones y su numero es elevado: en estos 4
casos, se diagnostica que el paciente presenta leucemia de celulas plasmaticas. (Rapaport, 1978) Se tiene estimado que mas de un 80% de los pacientes diagnosticados con mieloma multiple muestran una cantidad aumentada de inmunoglobulina monoclonal en el suero. Cabe aclarar que e| mieloma multiple resulta de la proliferacion neoplasica de una sola clona de celulas plasmaticas. La proteina monoclonal que produce cada paciente simboliza de forma gradual la presencia de un anticuerpo diferente comparandolo con los millones de anticuerpos especificos que la poblacion de celulas B / celulas plasmaticas del tejido linfoide periferico normal esta expuesto para comenzar a elaborar. En un tiempo aproximado de 1 a 2 aftos estci determinado que ocurra la transformacidn maligna de una celula aislada y la acumulacion de la carga tumoral necesaria para provocar las alteraciones cllnicas que son notorias en la medula osea. (Rapaport, 1978) El mieloma multiple en personas blancas equivale a un 1% de todos los tipos de cancer que se pueden presentar en personas adultas y el 10% de las neoplasias hematologicas. En Mexico en datos estadisticos equivale el 4.2% de las enfermedades hematologicas malignas. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) En Mexico el mieloma multiple no predomina en ningun genero, sin embargo en otros paises se dice que el varon es doblemente mas afectado que la mujer. (Escoboza & Lopez Hernandez, 2004)
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2. ETIOLOGIA Datos precisos no se han obtenido, pero gracias a estudios que fueron realizados a personas que sobrevivieron a la bomba atomica, se pudo mostrar un aumento en la incidencia del mieloma multiple 15 a 20 anos despues de que fueron expuestos a la radiacion. Por eso se dice que la exposicibn a radiaciones y quimicos pueden ser factores importantes en el aumento en la incidencia del mieloma multiple. En un tiempo se penso que la exposicibn al benceno era un factor importante para el desarrollo, pero otros estudios demostraron incremento en el riesgo de leucemia aguda mieloblastica pero no de mieloma multiple. Esta conclusibn pudo ser comprobada gracias a estudios que trataron establecer la relacion del mieloma multiple y algunas infecciones o enfermedades. En un informe de un paciente con VIH-1 positivo con mieloma multiple y la presencia de proteina monoclonal (IgGk) con especificidad para el antigeno p24 gag de VIH-1. Dando como resultado la teorfa de que la respuesta inmunitaria detr^s de la infeccion viral cronica pudo aportar la base celular para la emergencia de una poblacion monoclonal de celulas piasmaticas. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Gracias a la presentacion de familias con mieloma multiple y otras discrasias de celulas piasmaticas, y tambien la relacion con el aumento en el riesgo de desarrollar mieloma multiple por ciertos antfgenos leucocitarios humanos se ha determinado que los factores genbticos son los encargados de desempenar la funcibn importante en la patogenesis de las neoplasias de celulas piasmaticas. (Gomez & Granados Garcia, 2003) En un estudio se describen 43 familias que sufren multiples casos de discrasias de celulas piasmaticas, en las cuales se descubrio mieloma multiple en 7 parientes de primer grado como padres o hijos, y en 32 parientes de segundo grado como son los hermanos; con la presencia de casos eventuates en parientes mas lejanos como tia, sobrina y cuatro primos. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Otro estudio siendo basado solo en poblaciones de varones blancos y negros se demostro que los pacientes que tienen diagnosticado mieloma multiple tenian mayores frecuencias genicas para Bw65, Cw2 y DRwl4 mientras que los pacientes de raza blanca con esta enfermedad tienen mayor frecuencia genica para A3 y Cw2 sin presentar expresion en los loci DR y DQ. Este tipo de estudios insinua que el aleo Cw2 o un gen localizado en la proximidad de este locus tiene la capacidad de adjudicar una susceptibilidad mayor para el avance de esta enfermedad. (Gomez & Granados Garcia, 2003) En las discrasias de celulas piasmaticas se describen varios modelos de anormalidades cromosomicas abarcando de un 20 a un 60% presente en pacientes; aunque tambien se 6
puede presentar de manera gradual mas casos de una o dos aberraciones estructurales en anormalidades numericas, hasta por un 10%, demostrando este porcentaje anormalidades estructurales. En el mieloma multiple las anormalidades numericas mas frecuentes son monosomia 13 y trinosomia o tetranosomfa del cromosoma 9. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Los cambios estructurales identificados a la fecha son los relacionados con otras neoplasias de celulas B. Las translocaciones 14q32 se ven en 20 a 30% de los pacientes con cariotipo anormal, con la t (11; 14) (ql3; 32.3) como la informada con mas frecuencia. Las anormalidades que comprenden los loci del gen de inmunoglobulinas se vinculan sobre todo con las translocaciones 14q32 en especial con clonas hipodiploides. (Gomez & Granados Garcia, 2003) En un promedio de 40 a 50% de pacientes con mieloma multiple presentan anormalidades estructurales del cromosoma 1 y la presencia de cariotipos anormales que radican en translocaciones, deleciones, duplicaciones o inversiones; todas tienen la capacidad de mostrar evoluciones secundarias durante el desarrollo de la enfermedad, siendo mas frecuentes en la leucemia de celulas plasmaticas. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Tambien de gran importancia se debe hacer mencion al cromosoma 16 que esta relacionado con el desarrollo de mieloma multiple con una incidencia aumentada de monosomia en la leucemia de celulas plasmaticas. De esta manera se describen anormalidades en la estructura del cromosoma 19 (19ql3) en un porcentaje del 12.5% en pacientes con cariotipo anormal. Se encontro una delecion en el brazo largo del cromosoma 6 en un 12% de pacientes, asimismo se presenta con frecuencia en el linfoma. (Gomez & Granados Garcia, 2003)
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3. FISIOPATOGENIA Existe una extensa interaction entre las celulas del mieloma multiple y el microambiente del huesped respeto al crecimiento, sobrevida, la resistencia a medicamentos y la migration de estas celulas. Se ha demostrado mediante estudios de biologia molecular que existe una relation entre las celulas del mieloma multiple, la fibronectina y las celulas del estroma de la medula osea, por medio de las celulas de adhesion, y otras que dependen de las celulas del mieloma multiple como por ejemplo; CD-56, LFA-1, VLA-4, VLA-5, Syndecam, Integrina alfa-5 beta-3 (a5P3), Integrina alfa-4 beta-1 (a4pi) y otras que puedan depender de las celulas del estroma de la medula 6sea como ICAM-1 y VCAM-1. (Romero, 2006)
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Las celulas del estroma medular secretan citocinas como la IL-6, el factor de crecimiento de insulina-1 (FCI-1) que aumentan el crecimiento sobrevida y la resistencia a las drogas de las celulas del mieloma multiple, tambien se encargan de disparar el sistema paracrino de transcription NF^B de las celulas del estroma medular para poder secretar la IL-6 que es la principal citocina que intercede en el crecimiento de las celulas del mieloma multiple. Se ha encontrado que el factor de crecimiento del endotelio vascular es secretado tanto por las celulas del mieloma multiple como por las celulas del estroma de la medula osea y esta misma secretion es regularizada por la union de los dos tipos de celulas. En un cultivo independiente las celulas del mieloma multiple secretan el factor de necrosis tumoral a (FNT a), factor transformador del crecimiento P (FTG p), factor de crecimiento de fibroblastos b^sico (FCFb), factor de crecimiento del endotelio vascular, que ayudan a regular la secretion de la IL-6 por las celulas del estroma medular. En particular las citocinas que actuan aumentando el crecimiento son IL-6, FCI-1, y el factor de crecimiento del endotelio vascular arrojando senales via proteincinasa de activation mitogenica, las que inhiben la apoptosis inducida por la adhesion focal de la proteincinasa, el factor de crecimiento del endotelio vascular dispara la migration de las celulas del mieloma multiple la cual es Nevada a cabo por la proteincinasa C, el FNT a que tienen la capacidad de aumentar la union entre las celulas del mieloma multiple y las del estroma medular, el factor de crecimiento del endotelio vascular es el encargado tambien de estimular la angiogenesis. La union de las celulas del mieloma a la fibronectina puede producir resistencia a las drogas con induction p27 y el detenimiento en la etapa Gl del ciclo celular. (Romero, 2006) Si hablamos de la osteolisis se ha podido observar que la integrina alfa-5 beta-3 (ot5P3) se une al tripeptido RGD dentro de la matriz extracelular que estimula la actividad de la metaloproteinasa-2 y comienza a desatarse una cadena de eventos dentro del osteoclasto 8
que resultan en una celula activada para reabsorber el hueso. La integrina alfa-4 beta-1 (a431) se expresa en las celulas tumorales del mieloma multiple e interaccion con las moleculas de adhesion vascular aumentan la osteoclastog^nesis de las celulas del estroma medular y su actividad para reabsorber hueso. (Romero, 2006)
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4. PATOGENESIS La presentation de los pacientes es con sfntomas de anemia, dolor oseo, fracturas en terreno patologico, predisposicion a hemorragia y neuropatia periferica. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Las consecuencias de la enfermedad para el crecimiento de las celulas plasmaticas anormales se describen a continuacion: 1. El aumento de la distribucion de las celulas tumorales dentro de los espacios de la medula osea determina el nivel de la destruccion osea, y las irregularidades hematopoyeticas mayores que incorporan la anemia, leucopenia y trombocitopenia. 2. Los productos de las celulas del mieloma y otras celulas intermediaries son las encargadas de aumentar en estos pacientes las deficiencias inmunitarias y la susceptibilidad a las infecciones a consecuencia de la supresion de las funciones inmunitarias normales. 3. Las manifestaciones clinicas como el sindrome de hiperviscosidad, crioglobulinemia, amiloidosis y otras anormalidades hemostaticas son a causa de la presencia de proteina monoclonal. 4. El origen y la evolucidn de la insuficiencia renal en el mieloma multiple es compleja, pero tambien se cree que la deposition de cadenas ligeras monoclonales tiene una funcion muy significativa. (Gomez & Granados Garcia, 2003)
4.1 MANIFESTACIONES CLINICAS:
ANEMIA
Esta es la primera manifestation hematologica cuando existe la presencia de mieloma multiple, es derivada a un dano en la eritropoyesis, la cual disminuye la capacidad de esta. El nivel de anemia puede ser desigual haciendo una comparacion con el nivel de la alteracion medular que es originado por las celulas plasmaticas. (Hillman & Ault, 2006) Conforme al avance dej mieloma multiple, a los pacientes se les diagnostica con certeza una anemia normocitica normocromica que es complementaria a la infiltracion de la medula osea por las celulas plasmaticas o por un dano renal. (Escoboza & Lopez Hernandez, 2004) 10
DOLOR El dolor oseo es la manifestacion inicial en el 70% de los casos que se presentan. Es localizado en la columna vertebral y en la parrilla costal y con poca frecuencia en las extremidades. (Sabrafen, Besses Raebel, & Vives Corrons, 2006) Generalmente la mayoria de los pacientes tiene manifestaciones oseas descritas por dolor en los huesos con gran intensidad (a menudo puede ser confundido con "reumatismo"), fracturas y algunas deformidades en huesos. (Arguelles, 2009) El dolor es originado la mayor parte por fracturas en vertebras que son secundarias a compresion en focos de osteopenia o en mayor parte por lesiones oseas liticas. Estas lesiones son el producto de una actividad en exceso del factor activador de osteoclastos (OAF) ejercida por IL-l-(397, TNF-398 y/o IL-6116. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) En algunos pacientes se presenta la disminucion de estatura que es originada gracias a los aplastamientos vertebrales, debido a que la enfermedad perjudica la columna Jdorsolumbar. Con ayuda del diagnostico por imagen o tambien llamado radiologia se pueden encontrar multiples lesiones osteoliticas sin esclerosis peritumoral y en mayor parte en los huesos del craneo. Tambien en la columna vertebral hay hallazgos de aplastamientos vertebrales y los huesos largos danados suelen ser el punto debil para que existan fracturas patologicas. Otra manifestacion de la existencia de mieloma es la presencia de osteoporosis generalizada. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Los enfermos que presentan tumores oseos solitarios de aspecto quistico pueden representar de 2 al 10%. Aunque estos tumores son considerados benignos deben ser vigilados periodicamente. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Estos tumores son recluidos en la medula osea: costillas, esternon, vertebras, clavicula, craneo, parte de extremidades cercanas al hombro, a la pelvis y se presentan de forma multiple. Los nodulos o mejor conocidos como tumores tienen un tamano aproximado de 1 cm a 5 o hasta 6 cm y pueden llegar a ser mas grandes de tamano. Sin embargo en la gran mayoria de los casos la unica serial de la existencia de un tumor se identifica gracias al examen fisico en el que son sometidos los pacientes, y es la presencia de area de dolor oseo. Al inicio de la enfermedad el dolor que se presenta puede confundirse al "Reumatico", porque es intermitente y comprende la cara posterior del torax y con poca frecuencia se presenta en la cara anterior de las extremidades. El dolor puede ser de alta intensidad y con duracibn prolongada. (Gomez & Granados Garcia, 2003)
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A continuation imageries de radiografias de pacierites con mieloma multiple:
4.1.1 Radiograffa lateral del craneo.
4.1.3
Radiograffa de columna cervical
4.1.2
4.1.4
Radiograffa lateral del craneo
Radiograffa de columna cervical
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«IBBP
4.1.5
Radiograffa anteroposterior de tdrax
4.1.6 Radiograffa de pelvis
4.1.7 Radiograffa de fraciiura en pelvis
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INFECC10 NES
Se presentan de manera recurrente a causa de las diferencias en la funcion celular inmunitaria que presentan los pacientes con mieloma multiple, pero tambien estos no tiene una respuesta hormonal inmunitaria a los antlgenos, por lo tanto los niveles sericos de las inmunoglobulinas estan bajos, en excepcion con la proteina monoclonal. (Gomez & Granados Garcia, 2003) No se ha encontrado el porque de estos mecanismos subyacentes a esta inmunodeficiencia, aunque sea relacionado con el factor transformador de crecimiento beta (TGF-P) 122 y al ligando FAS 123 como grandes culpables. La capacidad de poner en marcha una respuesta inmuno humoral es de forma alterada en estos pacientes, en excepcion a la proteina del mieloma. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) En pocas palabras los pacientes con mieloma multiple tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones porvarias causas, como neutropenia o inmunodepresion debida a:
1. La funcidn de sus c^lulas (5 esta alterada (produccidn de la proteina M que es una inmunoglobulina anormal, las inmunoglobulinas normales la producen en baja cantidad). 2. La funcion de sus celulas T tambien se encuentra alterada (Existe una anulacion en la actividad de linfocitos citollticos y las celulas T). 3. Tratamiento de quimioterapia o radioterapia. 4. Uso de cateter en un largo periodo. Los principales sitios de infeccion de forma descendente son las vlas respiratorias, sangre, vlas urinarias, piel, otros sitios y fiebre de origen oscuro. (Perez & Gomez Almaguer, 2005)
La mayorla de los casos por susceptibilidad a infecciones son particularmente por neumococo y germenes gramnegativos, la razon es la disminucion de las inmunoglobulinas no involucradas en la enfermedad mas otros factores asociados. (Perez & Gomez Almaguer, 2005)
NEFROPATfA
En Mexico el 50% de los pacientes con mieloma multiple tienen cifras de creatinina mayores de 2 mg/ 100ml, lo cual da como resultado una insuficiencia renal. (Perez & Gomez Almaguer, 2005) 14
La causa mas frecuente es la eliminacion de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (conocida como protefna de Bence Jones), pero existen otros factores que contribuyen a la funcion renal como la presencia de hipercalcemia, deshidratacidn; hiperuricemia y amiloidosis. (Rapaport, 1978) La funcion renal se ve afectada y se presenta como anormal cuando la capacidad de la absorcion tubular es disminuida o ausente y da como resultado una nefritis intersticial con cilindros casetes de cadenas ligeras. (Gomez & Granados Garcia, 2003) La segunda causa mas comun de nefropatia son los niveles altos de calcio en orina (hipercalciuria) y sangre (hipercalcemia) lo que provoca una deplecion de volumen y azoemia prerrenal. Igualmente la hipercalcemia produce depositos de calcio en los tubulos renales, lo que tambien produce nefritis intersticial. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Tambien la amiloidosis AL es relacionada con la presencia de protefna de las cadenas ligeras, la cual se presenta como sfndrome nefrotico pero al paso del tiempo puede volverse insuficiencia renal. En el mieloma de cadenas ligeras X es mas frecuente que exista amiloidosis AL en comparacion al de cadenas ligeras k , en especial si las cadenas X tienen regiones variables de subgrupo VIX. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) El dano renal a causa de celulas tumorales es poco frecuente pero debe suponerse en los enfermos con un aumento del tamano de sus rinones, que tambien puede deberse con mas frecuencia al amiloide AL. El uso de medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos que son para la disminucion y control del dolor es el factor secundario en la patogenia para un fracaso renal en el mieloma multiple. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007)
NEUROPATJA
La presencia de alteraciones neurologicas es resultada al crecimiento regional del tumor que comprime la medula espinal o los pares craneales. En esta enfermedad como es el mieloma multiple se puede observar polineuropatfas con un deposito amiloide perineuronal o perivascular, como resultado del sfndrome de POEMS completo (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatfa, gammapatfa monoclonal y cambios cutaneos. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007)
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Las razones para que exista presencia neuropatfa periferica son: 1. La accion de la protefna M, sobre todo en la macroglobulinemia de Waldenstrom y por IgA y IgG en el sfndrome de POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatfa, protefna M y cambios en la piel [Skin]). 2. Neuropatfa a causa de amiloidosis. 3. Infiltracion de celulas de mieloma multiple en nervios perifericos. 4. Enfermedades metabolicas (por ejemplo diabetes mellitus). (Escoboza & Lopez Hernandez, 2004)
Un gran numero de casos de pacientes con mieloma multiple sufre manifestaciones neurologicas de tipo radicular o inter costal, asf como paraplejias y dolores de tipo ciatico que son el resultado a la comprensidn de la m^dula por un aplastamiento vertebral. (Arguelles, 2009)
ENFERMEDAD EXTRAMEDULAR
El mieloma multiple tiene la capacidad de involucrar varios sitios extramedulares como el hfgado, bazo, rinones, tejidos cutaneos y subcutaneos, meninges y parenquima cerebral. Esto se relaciona con la morfologfa inmunoblastica, los altos niveles de deshidrogenada Icictica (DHL) y de la Beta-2 microglobulina, el alto fndice de marcado de las celulas tumorales (IM) y cariotipos complejos. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Estas manifestaciones se hacen observar con frecuencia aumentable pudiendo prolongar el control del padecimiento con terapias de altas dosis, por lo tanto, es poco frecuente en el momento de determinar el diagnostico. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007)
HIPERVISCOSIDAD
Solo un 10% o menos de los pacientes con mieloma multiple presentan hiperviscocidad. La presencia de esta se debe a problemas circulatorios que dan como resultado una disfuncion cerebral, pulmonar, renal y de otros organos. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Existe una gran correlacion entre los sfntomas clfnicos y la viscosidad relativa en el suero, pero la relacidn entre los niveles de inmunoglobulinas sericas y sfntomas no es congruente
de algunos pacientes a otros. Esto se relaciona a las propiedades fisicoquimicas diferentes entre cada clase y subclase de las moleculas de inmunoglobulina. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) Los pacientes con mieloma multiple tipo IgA tienen una mayor frecuencia de hiperviscosidad a diferencia a los que tienen mieloma multiple tipo IgG, tal vez porque la IgA tiene mayor tendencia a la formacibn de polfmeros. (Gomez & Granados Garcia, 2003) La hisperviscosidad es determinante en las hemorragias, la mayoria en mucosas, trastornos visuales con dilatacibn y segmentacion de los vasos de la retina, hemorragia y a veces edema de la papila, manifestaciones neurologicas como cefalea, y disnea e insuficiencia cardiaca congestiva. Algunos pacientes tienden a sufrir sensibilidad exagerada al frio. A causa de la precipitacion de tipo irreversible de las inmunoglobulinas anormales a bajas temperaturas puede ocasionar urticaria al frio, acrocianosis, prurito, adormecimiento y fenomeno de Raynaud, esto puede ocasionar trombosis y gangrena de los dedos. (Rapaport, 1978) Las hemorragias son a causa de la plaquetopenia o la interaccion de la protefna monoclonal que es producida en gran cantidad con las proteinas encargadas de la coagulacion y las propias plaquetas, o bien pueden ser ambas. (Arguelles, 2009)
HEMORRAGIA Y TROMBOSIS
Los pacientes con mieloma multiple IgA pueden presentar la manifestacion de una hemorragia, siendo afectado el 30% de ellos y un 15% los pacientes con mieloma multiple tipo IgG. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Esto se debe a causa de anoxia y trombosis en la circulacion capilar, amiloidosis perivascular y/o coagulopatia adquirida. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) La trombocitopenia es poco comun observarla en las fases iniciales de la enfermedad, aunque exista una invasion de la medula osea. Pueden existir casos de algunos pacientes que pueden presentar la enfermedad tromboembolica debida a la hipercoagulabilidad por deficiencia de la proteina C o de algun anticoagulante lupico. (Gomez & Granados Garcia, 2003)
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5.
DATOS DE LAB ORATORIO
El diagnostico del mieloma multiple puede demorar varios meses siendo sintomatico o no. Los pacientes recurren a revisiones medicas quejandose de dolor dorsal persistente despues de traumatismos o la manifestacion de infecciones periddicas. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) La presencia de los sintomas mencionados en el parrafo anterior estando en presencia de hiperproteinemia o proteindemia inexplicables, anemia, insuficiencia renal, hipoalbuminemia, disproteinemia o elevada velocidad de sedimentacidn globular, son un indicativo para someter al paciente obligatoriamente a una valoracion por el laboratorio. (Gomez & Granados Garcia, 2003) La gran mayoria de los pacientes con diagnostico de mieloma multiple presentan una anemia moderada: hemoglobina de 7 a 10 g/dl, que frecuentemente es de tipo normocitica normocromica. Los niveles de eritropoyetina estan bajos, quiza por la sobre reproduccion de citocinas como la IL-1 y el factor de necrosis tumoral 3 y un aumento en la viscosidad serica. Es probable que esta sobreproduccion de IL-6 colabora para la anemia pero la actividad trombopoyetica de esta citocina puede ayudar a que la trombocitopenia no sea muy enfatica. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Posiblemente gracias a la actividad trombopoyetica de esta citocina los pacientes con mieloma no manifiestan de forma caracteristica, en ausencia de otros factores. Despues mientras se comienza con la terapia se puede llegar a desarrollar trombocitopenia o por mecanismos autoinmunes, como los que son culpables de la anemia o del deficit del factor VIII. La porcion Fab (porcion del anticuerpo que se une con el antigeno) de la proteina del mieloma se puede unir a la fibrina durante el proceso de la coagulacion y esta puede llegar a evitar la agregacion de la fibrina, lo que representa la coagulopatia mas frecuente en los pacientes. El deficit del factor X relacionado a la amiloidosis sistemica AL no puede ser a causa de la presencia de un inhibidor invitro. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) Un grupo determinado de personas con mieloma multiple pueden presentar de trombocitosis secundaria a hipoesplenismo, debido a la amiloidosis AL. Se pueden presentar estados de hipercoagulabilidad a causa de un deficit de la proteina C, y asi mismo por consecuencia de inmunoglobulinas monoclonales que exponen actividad antiproteica C. De la misma manera se encuentran lupicos que son asociados al mieloma, pero no se han encontrado que sean una accion directa de la inmunoglobulina monoclonal. (Beutler, Kipps, Coller, Seligsohni, & Lichtman, 2007) 18
As! mismo se pueden presentar agregados eritrocitarios en cantidad elevada en forma de pilas de moneda (Fenomeno de Roleaux), la anemia tambien puede ser megaloblastica pero se presenta en muy pocos pacientes. Igualmente de la misma forma se determina la reticulocitopenia en estos pacientes y presentan una sedimentacion globular de forma acelerada. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Los pacientes pueden presentar leucopenia muy independiente que en la cuenta de leucocitos suele ser normal y tambien existen casos en que pueden llegar a presentar neutropenia. Algunas veces pueden verse celulas plasmaticas. (Gomez & Granados Garcia, 2003) En el frotis de sangre periferica es poco frecuente que se pueden hallar celulas plasmaticas. La medula estando infiltrada aun 100% es asf como se puede presentar en el frotis un cuadro leuco-eritrocitario (presencia de elementos inmaduros de la serie roja y blanca). (Almaguer,;2000) La medula osea muestra infiltracion de celulas plasmaticas por arriba de 15%, las cuales la gran mayoria presenta una apariencia maligna; algunas pueden ser multinucleadas con grandes nucleolos. (Arguelles, 2009) En un cierto numero las celulas tienen aspecto maligno, con nucleolos grandes y de aspecto extrano, presenta notables variaciones de su tamano y formas multinucleadas. En varios casos, las celulas pueden ser en su morfologia poco reconocibles de las celulas plasmaticas de caracter reactivo que se pueden encontrar cantidad elevada en la medula en trastornos no precisamente malignos hipergammaglobulinemia. (Rapaport, 1978)
que
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Casi todos los pacientes con mieloma multiple secretan una inmunoglobulina monoclonal que se detecta gracias a los metodos de inmunoelectroforesis o inmunofijacion. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Tambien gracias a la electroforesis de protefnas se puede revelar una banda localizada o un pico recortado en el 80% de los casos, hipogammaglobulinemia en el 10% y ninguna anormalidad aparente en las demas. Como se menciono antes en el 90% de los pacientes se puede detectar en el suero la presencia de una proteina monoclonal. (J.Mazza, 2004)
19
5.1 Representation de electroforesis en pacientes con mieloma multiple
El mieloma multiple de los tipos IgM e IgE son muy extranos. En un grupo pertenecientes del 11 al 25% de los casos en la electroforesis no se observa un pico prominente. En el suero es complicado poder demostrar la presencia de cadenas ligeras a diferencia a las cadenas pesadas. En las proteinas de Bence jones, IgA e IgG las cadenas kappa y lambda se distribuyen normalmente, pero en el mieloma multiple IgD se vincula con un exceso de cadenas lambda. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Otras pruebas como la proteina C reactiva y la P-2 microglobulina los niveles se encuentran elevados en un grade variable en la mayoria de los pacientes, estas pruebas sirven para evaluar la actividad tumoral y la respuesta al tratamiento indicado, teniendo una gran importancia pronostica. (Almaguer, 2000) La concentracion serica de 3-2 microglobulina se presenta en aumento en el caso de neoplasias como es el mieloma multiple. La 3-2 microglobulina se describe como una proteina que se descama como parte del ciclo de los linfocitos, que se encuentra incluida en las celulas plasmaticas. En el mieloma multiple si la concentracion es mayor de 4mg/L insinua un aumento en el numero de celulas plasmaticas, no obstante esto no significa que el componente M este aumentado en un grado evidente. Igualmente, cuando se 20
determina en forma seriada durante el proceso de la quimioterapia, la elevacion de la P-2 microglobulina puede preceder al correspondiente del componente M en los pacientes que sufren una recafda. (Hillman & Ault, 2006) Tambien existe otra tecnica que es mediante el empleo de anticuerpos monoclonales adecuados las celulas del mieloma multiple manifiestan un extenso repertorio de marcadores de diferencias tempranas y tardias de las series mieloide, monocitica, eritroide, megacariocitica, linajes de celulas B, T o NK. (Gomez & Granados Garcia, 2003) Varios marcadores se manifiestan como inmunoglobulina citoplasmatica, otras celulas aneuploides expresan datos B y pre-B (CD 10, CD lib , CD 19, CD 20) sin inmunoglobulina citoplasmatica. (Gomez,& Granados Garcia, 2003) El indice de marcado de las celulas plasmaticas es establecido por tecnicas de timidina, tritiada o bromodeoxiurina que representa un 1%. En los enfermos menos del 5% tienen valores superiores a un 5%. El indice de marcado tambien sirve para el pronostico de la enfermedad. (Gomez & Granados Garcia, 2003)
21
6. TIPOS DE MIELOMA MULTIPLE Y SU FRECUENCIA DE ACUERDO AL ORIGEN DE PROTEINA M
TIPO DE MIELOMA
IG MONOCLONAL
FRECUENCIA %
Mieloma IgG
IgG
50-60%
Mieloma IgA
IgA
20-30 %
Mieloma de Bence Jones
Cadena
k o
cadena X
10- 20%
Mieloma IgD
IgD
2%
Mieloma IgM
IgM
Raro
Mieloma IgE
IgE
Muy raro
Mieloma biclonal
Dos Ig's
3%
22
7.
DIAGNOSTICO
Se realiza aspirado de medula osea, y si se comprueba la presencia de celulas plasmaticas en gran numero y de un aspecto maligno, el diagnostico se establece. Aunque, si el aspirado de medula osea contiene aumentado de estas celulas y tienen un aspecto generalmente normal, el diagnostico necesita por lo menos de uno de los siguientes hallazgos:
1. Hipergammaglobulinemia (Valor mayor de 3d/dL) monoclonal. 2. Proteinuria de Bence Jones. 3. Lesiones Ifticas en hueso. (Almaguer, 2000)
En ocasiones puede manifestarse algun paciente con inmunoglobulina plasmatica a una concentracion aproximada de 2g/dl, tambien con anemia minima o ausente, aumento en el numero de celulas plasmaticas en medula osea y ausencia de lesiones oseas, o solo presentan osteoporosis moderada, que se definen mediante radiograflas esqueleticas. (Rapaport, 1978)
La observacion durante meses o anos permitira afirmar si un paciente presenta: 1. Un mieloma activo en fase precoz. 2. Una variante latente, lentamente progresiva, del mieloma, que puede no necesitar tratamiento durante algunos anos. 3. Una gammapati'a monoclonal realmente benigna, no progresiva. (Rapaport, 1978)
Uri paciente puede manifestar con poca frecuencia; una masa de aspecto parecido a un carcinoma que a Un mieloma multiple, una banda monoclonal de inmunoglobulina moderadamente aumentada en la electroforesis de proteinas sericas y tambien un numero elevado de celulas plasmaticas en la medula osea, teniendo un significado dudoso. La gammapatia monoclonal no puede olvidar la necesidad de determinar sin dilatacion, por medio de una biopsia, para determinar si la lesion tipo masa es correspondiente, o no, a un carcinoma. (Rapaport, 1978)
23
Algunas veces el trastorno es diagnosticado de forma erronea, como por ejemplo puede ser confundido con leucemia linfocftica cronica en virtud de que las celulas plasmaticas anormales que se pueden llegar a observar en la sangre tengan un citoplasma relativamente escaso y asimismo confundirse con linfocitos pequenos. (Woodliff & Hermann, 1981) Puesto que los trastornos malignos de cdlulas B, como el mieloma son diversos, se realizaron criterios especificos que aporten puntos clave para la diferenciacion de mieloma de otras anormalidades clonales de celulas B y plasmaticas maduras. (Wood, 2000)
24
8.
ESTADIFICACION
Durie y Salmon elaboraron un sistema de clasificacion por etapas del mieloma multiple, donde se puede identificar la etapa en la que se encuentra la enfermedad. Pese a que algunos medicos utilizan este sistema, se ha determinado que su valor es restringido, debido a que han surgido metodos de diagndstico m«is actuates. Recientemente se creo un nuevo sistema de clasificacion llamado international Staging System for Multiple Myeloma, este sistema esta basado en los niveles de albumina y de (32 microglobulina en la sangre. Otros factores que pueden ser importantes son la funcion renal, el recuento de plaquetas y la edad del paciente. (Society, 2014) A continuacion se describen cada urio de los sistemas para la clasificacion de etapas del mieloma multiple:
8.1 Sistema de clasificacion de Durie-Salmon. Este sistema se basa en cuatro factores: ■
La cantidad de inmunoglobulina monoclonal anormal en sangre u orina: cantidad elevada de inmunoglobulina monoclonal senala que existen muchas celulas plasmaticas malignas que estan produciendo esa proteina anormal. (Society, 2014)
■
La cantidad de calcio en sangre: Niveles elevados de calcio en la sangre pueden estar relacionados con dano oseo progresivo. Los huesos naturalmente contienen grandes cantidades de calcio, la destruction de los huesos provoca la liberacion de calcio en la sangre. (Society, 2014)
■
La gravedad del dano en los huesos se muestra de acuerdo a las radiografias: el hallazgo en radiografias de multiples areas de hueso danadas indica un mieloma multiple avanzado. (Society, 2014)
■
La cantidad de hemoglobins en sangre: La hemoglobins lleva el oxigeno a los globulos rojos. Los bajos niveles de hemoglobins arrojan una anemia y puede ser indicador que las celulas del mieloma ocupan una gran parte en la medula osea y que no hay suficiente espacio para que las celulas normales de la medula osea puedan producir suficientes globulos rojos. (Society, 2014) 25
8.1.1 CUADRO DE 5I5TEMA DE ESTATIFICACldN PARA PACIENTES CON MIELOMA MULTIPLE DE DURIE Y SALMON.
Estad io 1 (Baja carga tu m o ral)
• •
H e m o g lo b in a > 10g/dl C a lcio se ric o < 12m g/dl
• •
A u s e n c ia de le s io n e s litic a s en ra d io g ra fia s P ro d u c tio n ba ja de p ro te fn a M: IgG < 5g/dl, IgA < 3 g/dl C a d e n a s lig e ra s en o rin a < 4 g /2 4 h
•
Estad io II (C arga tu m o ral in te rm e d ia)
Estad io
III
(C arga tu m o ral alta)
C rite rio s de la b o ra to rio e s ta d io s I y III.
• • • • • • •
y g a b in e te
in te rm e d io s
en tre
H e m o g lo b in a < 8.5 g/dl C a lcio S e ric o >12 m g/dl L e sio n e s 6 s e a s litic a s d is e m in a d a s P ro d u ccib n a lta de p ro te fn a M: IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl C a d e n a s lige ras en o rin a > 12 g/2 4 h A . C re a tin in a s b ric a < 2 m g/dl B. C re a tin in a s b ric a > 2 m g/dl
Para el diagnostico de mieloma multiple se requiere por lo menos un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores que incluyan a + b. (Perez & Gomez Almaguer, 2005)
26
8.2. Sistema international de tiasification por etapas del mieloma multiple
Este sistema divide el mieloma en tres etapas basSndose en los niveles de |5-2 microglobulina s^rica y los niveles de albumina serica. (Society, 2014)
8.2.1 CUADRO DEL SISTEMA INTERNACIONAL DE CLASIFICACldN POR ETAPAS DEL MIELOMA MOLTIPLE
Etapa 1
La beta-2 m icroglobulina s&rica es m enor de 3.5 (m g/L) y el nivel de album ina esta sobre 3.5 (g/L).
Etapa II
Ni etapa 1 o III, lo que significa: • El nivel de beta-2 m icroglobulina esta entre 3.5 y 5.5 (con cualquier nivel de album ina), o • La album ina esta bajo 3.5 m ientras que la beta-2 m icroglobulina es m enos de 3.5.
Etapa III
Los niveles de beta-2 m icroglobulina s§rica son m ayores de 5.5.
27
9.
PRONOSTICO
El periodo de la duraeion de la supervivencia de los pacientes con mieloma multiple se estima desde pocos meses a muchos anos, se tienen una media aproximada de 3 afios. El Indice de marcaje de la celula plasmatica, el nivel de p-2 microglobulina, nivel de protefna C reactiva, que refleja la actividad in vivo de IL-6 que ocasionar algunas veces interacciones huesped-tumor, hipoalbuminemia, anemia y lesiones llticas oseas. Tambien muy confiable el grado de plasmocitosis en medula osea que ayuda de manera significativa al pronostico. (J.Mazza, 2004) En un estudio de analisis multivariable expone que el Indice de marcaje de la celula plasmatica, el nivel de P*2 microglobulina, y la morfologla plasmablastica son las variantes pronosticas mas importantes. La supervivencia mediana de los pacientes con un Indice de marcaje de celula plasmatica bajo y bajo nivel de P-2 microglobulina fue de 6 anos despues de recibir la quimioterapia. {J.Mazza, 2004) Un signo poco favorable es la concentracibn de la urea sangulnea: si la urea sangulnea se eleva por arriba de 14 mmol/L en la presentacion, la supervivencia media es unicamente de pocos meses. Si la urea sangulnea de 7 mmol/L en la presentacion, la supervivencia del paciente sera de 33 meses. Una anemia intensa, un nivel bajo de albumina serica y una proteinuria de Bence Jones intensa tambibn son signos contraproducentes. (Hoffbrand & Pettit, 1987)
28
10.
TRATAMIENTO
Siendo una hemopatfa maligna diffcil de tratar, ya que la proliferation puede resistir a la mayor parte de las quimioterapias; las aplasias terapeuticas son frecuentes; finalmente la evolucion tan espontanea es caprichosa, lo que dificulta la apreciacion de los resultados. (Bernard & Levy, 1975) Aunque la mayorfa de los pacientes cumplen con los criterios establecidos para el diagnostico acertado de mieloma multiple y presentan la enfermedad sintomatica, pueden ser tratados, pero otros pueden presentarla de forma asintom^tica y estos no pueden recibir algun tratamiento. La sintomatologfa clinica, hallazgos ffsicos y datos de laboratorio deben ser tornados en cuenta antes de establecer el tratamiento. (J.Mazza, 2004) Un nivel elevado de la protefna monoclonal en suero u orina recomienda que el tratamiento sera necesario en un futuro proximo, entre tanto el tratamiento inmediato adecuado si desarrolla el paciente anemia significativa, hipercalcemia, insuficiencia renal, lesiones oseas Ifticas, o plasmocitomas extramedulares. (J.Mazza, 2004) Existe un tratamiento sistemico para el ataque inicial para el mieloma multiple sintomatico franco. En la mayorfa de los pacientes los analgesicos en combination con el tratamiento sistemico pueden controlar el dolor. Este tratamiento es el preferido en comparacion con la radioterapia local, porque el dolor frecuentemente ocurre en una diferente localization y la radioterapia puede danar o reducir la reserva posterior de la medula osea. (J.Mazza, 2004) El reto para el medico es distinguir entre mieloma multiple y sus fases premalignas con el fin de decidir que paciente debe recibir o no tratamiento. (Jimenez, Zambrano Velarde, Preciado Figueroa, & Gutierrez Aguirre, 2013) Una vez que el medico ha clasificado at paciente con mieloma multiple y se decide tratarlo se tiene que hacer dos preguntas:
1. dCual es el riesgo del paciente? 2. Es el paciente candidato a trasplante autologo de progenitores hematopoyeticos?
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Ya contestadas estas dos preguntas el especialista en hematologla puede determinar por cual esquema del tratamiento sera sometido el paciente. (Jimenez, Zambrano Velarde, Preciado Figueroa, & Gutierrez Aguirre, 2013) Si el paciente tiene mas de 70 anos, el medico puede discutir la posibilidad de realizar un trasplante de celulas madre de sangre periferica autologo con el paciente, pero si el paciente es mayor de esa edad o es un paciente mas joven pero es descartado poder realizarse el trasplante, el tratamiento preferido sera la quimioterapia. (J.Mazza, 2004) Las celulas madre de sangre periferica son preferibles a la medula osea para el trasplante, ya que el injerto es mas rapido y hay menos contaminacion de las celulas infundidas con las celulas tumorales. El numero absoluto de celulas CD34+ por kilogramo de peso del receptor es el metodo mas fiable y practico para determinar lo adecuado de un producto de celulas madre. El trasplante de celulas madre perifericas es adaptable a m is del 50% de los pacientes con mieloma multiple. (J.Mazza, 2004) Existe una mortalidad del trasplante autologo de 1% a 2% si los pacientes son seleccionados acertadamente. (J.Mazza, 2004) La mayoria de los medicos comienzan a tratar al paciente con medicamentos como vincristina, doxorrubicina (Adriamicina) y dexametasona (VAD) durante los primeros 3 o 4 meses, y asimismo poder disminuir numero de celulas tumorales en la medula osea y sangre periferica. La dexametasona con o sin talidomida se esta evaluando como tratamiento inicial. Las celulas madre perifericas se recogen tras ciclofosmida a altas dosis y factor estimulante de colonias granuloclticas. Por lo tanto se puede comenzar con el trasplante, para recibir dicho trasplante al paciente se le debe administrar altas dosis de quimioterapias o irradiacion corporal total o ambos, seguido de infusion de las celulas madre a sangre periferica. La otra opcion es tratar el paciente con farmacos alquilantes tras la recogida de celulas madre hasta que se alcanza una meseta y entonces se le aplica o no INF - a 2 hasta la recaida precoz. En ese momento se le administra melfalan a altas dosis o irradiacion corporal total o ambas y se infunden las celulas madre de la sangre periferica previamente recogidas. (J.Mazza, 2004) El esquema preparatorio para poder realizar el trasplante autologo de celulas madre debe mejorarse, porque se cree que es el culpable para la fuente de recaida en la mayor parte de los pacientes. La gran mayoria de los medicos utilizan ahora el melfalSn (200 mg/m2) como el esquema de preparacion mas que el melfalan mas irradiacion corporal total, porque no existe una ventaja en la supervivencia con la irradiacion corporal total y la toxicidad es menor. (J.Mazza, 2004)
30
m e l f a l An m a s p r e d n is o n a
Desde 1960 del protocolo combinado de melfalan mas prednisona no se ha experimentado ningun avance para mejorar estas cifras. Aunque un 50-60% responde favorablemente a los diferentes patrones terapeuticos, suele tratarse de respuestas parciales, siendo sucesos repentinos las respuestas completas, sobreviviendo a los 10 anos menos del 5%. Recientemente nuevos procedimientos terapeuticos han modificado la supervivencia de los pacientes con mieloma multiple. (Ranada, 1998} La administration oral de melfalan (0,15 mg/kg diarios durante 7 dias) y prednisona (20mg tres veces al dia durante los mismo 7 dias) cada 6 semanas es un esquema satisfactorio y produce respuestas objetivas en el 50% al 60% de los pacientes. Los recuentos leucocitarios (neutrofilos) y plaquetas deben determinarse a intervalos de 3 semanas y la dosis de melfalan podria modificarse para poder alcanzar una citopenia moderada en la mitad de cada ciclo, ya que la absorcion de melfalan es variable. (J.Mazza, 2004)
TRASPLANTE ALOGENICO DE MEDULA OSEA
La ventaja de este trasplante es que el injerto no contiene celulas tumorales. Los pacientes no siempre pueden ser candidatos en un porcentaje del 10% por la edad, carencia de donante hermano compatible para el antigeno leucocitario humano (HLA) o por funcion del corazon, pulmonar o renal inadecuada. Tiene una tasa de mortalidad del 25%. La depletion de las celulas T de las celulas madre de infusion disminuye la incidencia de enfermedad injerto contra huesped y asi de esta manera fa mortalidad que es asociada al trasplante se reduce, pero la recaida puede ser mas frecuente. Si un paciente recae despues de un trasplante alogenico, la infusion de linfocitos del donante puede ser beneficiosa en alrededor de la mitad de los pacientes. (J.Mazza, 2004)
TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD RESISTENTE
Los pacientes con mieloma multiple que reciben quimioterapia y responden a esta frecuentemente sufren recafdas si no mueren de su enfermedad o de una causa no relacionada. Ademas mas de un tercio de los pacientes inicialmente tratados con quimioterapia no obtendran una respuesta objetiva. (J.Mazza, 2004)
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QUIMIOTERAPIA
Las tasas mas altas en respuesta en pacientes con mieloma multiple han sido con vincristina, doxorrubicina (Adriamicina) y dexametasona (VAD). Aproximadamente un 60% de los pacientes responden si la recaida sucede cuando la quimioterapia no se esta administrando, pero alrededor del 40% responden si la recaida ocurre mientras reciben farmacos alquilantes. La vincristina y doxorrubicina se administran en un periodo continuo de 4 dias junto con dexametasona, se administra 40 mg diarios en los dias 1 al 4 ,9 al 12, y 17 al 20. Este ciclo es repetible cada 28 dias. La gran mayoria de la actividad del conjunto VAD es gracias a la dexametasona. Podemos considerar como un defecto del VAD la administracion de la vincristina y doxorrubicina debera ser por un cateter venoso central. La dexametasona puede administrase sin vincristina y doxorrubicina, por la razon que supone el 80% del beneficio del VAD. (J.Mazza, 2004) La talidomida produce un gran beneficio en aproximadamente un 30% de los pacientes con mieloma multiple progresivo anticipadamente tratados. Para su administracion en una dosis inicial de 200mg diarios y esta dosis se va incrementando en aumentos de 200 mg hasta el maximo de 800 mg al dia. En la mayoria de los pacientes la respuesta sucede a las 6 semanas despues de iniciar el tratamiento y con solo 400 mg de talidomida diario. (J.Mazza, 2004) El tratamiento con VBAP, una combination de vincristina (2 mg), carmustina (BCNU, 30 mg), doxorrubicina (Adriamicina, 30 mg), son administrados por via intravenosa en el dia 1, y prednisona (60 mg diarios) durante 5 dias cada 3 o 4 semanas ha producido algun beneficio alrededor de un 30% de los pacientes. Otro tratamiento tambten considerable es la ciclofosmida, 600 mg/m2 siendo administrada por via intravenosa diariamente por 4 dias, mas prednisona seguido del factor estimulante de colonias granulociticas macrofagicas (GM-CSF) que ha sido de gran utilidad para el mieloma agresivo refractario, pero es altamente toxico. (J.Mazza, 2004)
1 0 .1 . TRATAMIENTO d e l a s c o m p l i c a c i o n e s La h ip erca lcem ia
Se presenta inicialmente en un quinto de los pacientes con mieloma multiple diagnosticado. (J.Mazza, 2004) El tratamiento se debe de comenzar con caracter urgente, porque la hipercalcemia puede desarrollar una insuficiencia renal. Se sugiere hidratacion preferible con salino isotdnico, que es esencial. Tambien se debe tomar en cuenta la administracion de prednisona con 32
una dosis inicial de 25 mg cuatro veces al dia, pero esta dosis debe reducirse y suspender la utilization de este farmaco lo mas pronto posible. (J.Mazza, 2004) Otra causa para el origen de la hipercalcemia es el reposo prolongado en cama, se recomienda que los pacientes sean animados para estar activos frecuentemente. (J.Mazza, 2004)
E lfr a c a s o r en a l agu d o
Este padecimiento se debe a la deshidratacion, infection, los farmacos antiinflamatorios no esteroideos y los medios de contraste radiologico que puedan contribuir. Los pacientes con este padecimiento deben ser tratados con urgencia con liquidos y correction de electrolitos, despues podria realizar hemodialisis si es indispensable. Se recomienda administrar VAD para poder reducir la masa tumoral tan rapido como sea posible. El mantenimiento de una diuresis alta es muy importante porque ayuda a prevenir el fracaso renal en pacientes quetengan proteinuria de Bence Jones. (J.Mazza, 2004)
A nem ia
Ocurren en casi todos los pacientes durante la evolution del mieloma multiple. La eritropoyetina mejora el nivel de hemoglobina y la calidad de vida en alrededor del 60% de los pacientes. La concentration serica de la eritropoyetina es el factor predictor de la respuesta mas importante, algunos pacientes con niveles normales pueden responder a este feirmaco. (J.Mazza, 2004)
I n fe c c io n e s b a c te r ia n a s
Se recomiendan vacunaciones antineumococo y antiinfluenza que se deben administrar a todos los pacientes, aunque estos obtengan una respuesta de anticuerpos no optima. La penicilina administrada oralmente y diariamente puede beneficiar a los pacientes que presenten infecciones mococicas recurrentes. (J.Mazza, 2004)
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D esm in era liza cio n d el e s q u e le to
Se sugiere que los pacientes se encuentren activos como sea posible, porque el reposo en cama por largos periodos de tiempo origina este deficit. Tambien se recomienda evitar traumatismos y el estres, ya que este ultimo puede producir tambien multiples fracturas. Los pacientes que presenten lesiones liticas u osteopenia deberan recibir la administration intravenosa de pamidronato (90 mg) durante 2 horas cada 4semanas. Este farmaco debera continuarse con un tiempo indefinido. (J.Mazza, 2004)
H ip erviscosid a d
Este padecimiento puede incluir el sangrado oronasal, vision borrosa, sintomas neurologicos y fracaso cardiaco congestivo. Aunque la plasmaferesis intensiva con un separador sea de ayuda para aliviar los sintomas antes mencionados de la hiperviscosidad, el tratamiento con farmacos alquilantes es necesario para lograr un beneficio a largo plazo. (J.Mazza, 2004)
C om prensidn m ed u la r
Para asegurar la existencia de una comprensidn medular es importante revisar la imagen por resonancia magndtica o realizar una tomografia computarizada. Se considera beneficiosa la radioterapia mientras tanto esta sea a una dosis aproximada de 3.000 cGy. Se aconseja la administracion de dexametasona diaria durante es realizada la radioterapia para poder reducir el edema. (J.Mazza, 2004)
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11. FORMAS VARIANTES DEL MIELOMA Mieloma multiple quiescente (MMQ) Para determinar el diagnostico del mieloma multiple quiescente depende de la presencia de la proteina monoclonal, en una cantidad de mas de 3g por decilitro en el suero, o que se encuentren mas de un 10% de celulas plasmaticas atfpicas en la medula osea. En este padecimiento existe la ausencia de anemia, insuficiencia renal o lesiones esqueleticas. Tambien se puede encontrar con frecuencia una cantidad pequena de la proteina monoclonal en la orina y las inmunoglobulinas no afectadas en este proceso se presentan de manera reducida en el suero. (J.Mazza, 2004) En la muestra de biopsia de la medula osea se pueden observar algunos grupos o agregados de celulas plasmaticas. Dichos pacientes se deben reconocer inmediatamente porque no deben ser sometidos a tratamiento a menos que suceda la progresion del nivel de la enfermedad. El mieloma multiple sintomatico en algunos pacientes no se desarrolla durante algunos anos. (J.Mazza, 2004)
Leucemia de celulas plasmaticas Para diagnosticar leucemica de celulas plasmaticas se necesita que el paciente tenga en sangre periferica mas de un 20% de dichas celulas y un recuento absoluto de al menos 2.000 por microlitro. La leucemia de celulas plasmaticas puede ser de dos tipos primaria y secundaria. La primaria cuando se diagnostica en fase leucemica o secundaria cuando se ha originado una transformacion leucemica de un mieloma multiple antes ya diagnosticado. El 60% de la poblacion con leucemia de celulas plasmaticas tiene leucemia de celulas plasmaticas primaria. (J.Mazza, 2004) Los pacientes con leucemia de celulas plasmaticas primaria son mas jovenes y tiene una incidencia mayor de hepatoesplenomegalia y adenopatias, un recuento plaquetario mayor, menos lesiones osteoliticas, un pico de proteina monoclonal mas pequeno y una supervivencia mayor en comparacion a los pacientes que se les ha diagnosticado leucemia de celulas plasmaticas de tipo secundaria. (J.Mazza, 2004) Los tratamientos que se han determinado para el tratamiento de la leucemia de celulas plasmaticas son poco satisfactorios. Existe en particular un tratamiento llamado VAD, el 35
cual se ha descrito como el preferido, cuando el paciente responde a este se puede considerar llevar a cabo un trasplante autologo de celulas madre. Aunque la supervivencia sigue siendo corta. La leucemia de celulas plasmaticas de tipo secundaria que se presenta del 1% al 2% de pacientes con mieloma, en pocas veces responde a la quimioterapia, ya que estos han recibido tratamiento con feirmacos y presentan resistencia a estos. (J.Mazza, 2004)
Mieloma no secretor Los pacientes con mieloma no secretor no tienen presencia de proteina monoclonal ni en el suero ni en la orina. Esta alteracidn se presenta en alrededor del 2% de los pacientes con mieloma multiple. Para tener la seguridad del diagnostico se debe identificar una proteina monoclonal de las celulas plasmaticas con las tecnicas de inmunoperoxidasas o inmunofluorescencia. Se examina meticulosamente el suero y la orina en busca de proteina monoclonal, asi se encontraran menor numero de casos de mieloma no secretor. Para determinar un tratamiento adecuado para estos pacientes se les suministra el mismo para el mieloma multiple, y como resultado se observa menor afectacion renal y una supervivencia mayor que en el mieloma tfpico. (J.Mazza, 2004)
Mieloma de inmunoglobulina D El mieloma de inmunoglobulina D es suficientemente diferente a los tipos de mieloma IgG e IgA. La presencia de proteina monoclonal se representa en la electroforesis en un pico mas pequeho y la proteinuria de Bence Jones tipo \ es mas frecuente. En este tipo de mieloma es mas frecuente la presencia de plasmocitomas extramedulares, la leucemia de celulas plasmaticas y la amiloidosis, tambien la supervivencia se cree generalmente es mas corta que en los otros tipos, pero el mieloma IgD no se diagnostica rapidamente, sino hasta fases tardias de su evolucion. Se observaron algunos pacientes con mieloma IgD que pudieron sobrevivir mas de 5 anos. (J.Mazza, 2004)
Mieloma osteosclerotico La presencia clinica principal en el mieloma osteoesclerotico son los sintomas de una polineuropatia desmielinizante inflamatoria cronica con una inhabilitacidn motora de modo preponderante. Las lesiones oseas ostescleroticas unicas o multiples son 36
caracteristicas de la enfermedad. El nivel de hemoglobina es generalmente normal y en algunos pacientes se presenta eritrosis. La trombocitosis es frecuente. Menos del 5% de celulas plasmaticas se encuentran en la m£dula osea despues de un aspirado, la hipercalcemia y la insuficiencia renal pocas veces se presentan. La mayoria de los pacientes con mieloma osteosclerotico tienen una protema monoclonal A. (J.Mazza, 2004) El paciente puede presentar hepatoesplenomegalia, hiperpigmentacion, ginecomastia, edema, acropatias, hipertricosis, atrofia testicular e importancia. El diagnostico es confirmado por la biopsia de una lesion osteosclerotica. (J.Mazza, 2004) La neuropatia puede disminuir gracias a la radioterapia en las lesiones osteoscleroticas solitarias. Se puede considerar un trasplante autologo de celulas madre, siempre y cuando el paciente tenga lesiones osteoscleroticas diseminadas. La quimioterapia no es considerada del todo, porque se ha determinado menos eficacia para esta enfermedad. Los pacientes pueden llegar a sobrevivir varios anos y la muerte ocasionalmente puede ser resultado por el mieloma multiple. (J.Mazza, 2004)
Plasmocitoma solitario (mieloma solitario) del hueso El diagnostico se basa en la composicidn del tumor que est2 determinado por celulas plasmaticas identicas a las del mieloma multiple. Al realizar un aspirado de medula osea no debe de existir alguna evidencia de mieloma multiple, y tampoco la presencia de protema monoclonal en suero u orina, siendo esta analizada por la tecnica de inmunofijacion. El tratamiento adecuado consiste en irradiacidn tumoricida. Determinar un diagnostico del plasmocitoma solitario del hueso es complicado, no se sabe con certeza la duracion necesaria para el seguimiento de la enfermedad para poder determinar que a un no se ha convertido en generalizada. (J.Mazza, 2004) Aproximadamente un 50% de los pacientes con plasmocitoma solitario del hueso pueden llegar a tener una sobrevivencia de 10 anos. Hasta el dia de hoy no existen evidencias importantes haciendo referencia a la influencia de la quimioterapia adyuvante para ser un motivo primordial en la incidencia de la transformacion a mieloma multiple. Se estima en tiempo que la progresion a mieloma ocurre en 3 anos en dos tercios de aquellos pacientes que sufran esta progresion. (J.Mazza, 2004)
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Plasmocitoma extramedular El origen del tumor de celulas plasmaticas se origina fuera de la medula osea. Las lesiones pueden llegar a presentarse en el tracto respiratorio superior, incluyendo la cavidad nasal y los senos, la nasofaringe y la laringe, siendo estos lugares los mas frecuentes. Sin embargo los plasmocitomas extramedulares solitarios pueden presentarse en cualquier organo y llegarse a extender localmente o complicarse originando el mieloma multiple. Los sintomas comunes son epistaxis, rinorrea y obstruction nasal. El diagnostico puede ser determinado en base a el hallazgo de tumores de celulas plasmaticas en una localizacion extramedular pero con ausencia de mieloma multiple en base a estudios de medula osea, radiografico, de sarigre y orina especificos. El tratamiento indicado que pueden recibir los pacientes es la irradiacion tumoricida y puede llegar este a dar buenos resultados curando la enfermedad. (J.Mazza, 2004)
38
12.
METODO
La fase experimental mediante un estudio prospective se llevo a cabo realizando frotis de muestras de sangre periferica y/o medula osea de pacientes que tuviera un diagnostico probable de mieloma multiple, siendo sometidas ambas muestras por una tincion con colorante de Wright que nos ayudara a hacer una revisidn morfologica, para la busqueda de celulas plasmaticas y realizar un conteo diferencial de las mismas. Para confirmar probable diagnostico tambien se realizo otra prueba de laboratorio, llamada deteccion e identificacion de proteinuria de Bence Jones en muestra de orina, donde se emplearon las caracterfsticas de solubilidad de la protefna.
12.1
TINCION WRIGHT
TIPO DE MUESTRA: •
Muestra de sangre periferica en tubo morado con EDTA
•
Muestra de medula osea
REACTIVOS: •
Colorante de Wright
•
Amortiguador para colorante de Wright
MATERIALES: •
Portaobjetos 75 mm x 25 mm
•
Puente para tincion
•
Pipeta Pasteur
•
Bulbo para pipeta
PROCEDIMIENTO: 1. Colocar el frotis de sangre periferica o medula osea en puente de tincion 2. Cubrir el frotis con colorante de Wright durante 2 minutos
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3. Sin remover el colorante, agregar la misma cantidad del amortiguador de Wright, de manera que ambos llquidos se mezclen. Se deja actuar durante 2 minutos, como resultado se formara una superficie de brillo metalico. 4. Levantar el frotis, lavar con agua corriente y dejar secar.
12.2
DETECCION E IDENTIFICACION DE PROTEINURIA
DE BENCE JONES
TIPO DE MUESTRA: •
Muestra de orina, recoleccion de la segunda del dla.
MATERIALES: •
Tubos de ensaye 12 x 75 mm
•
Pipeta Pasteur
•
Bulbo para pipeta
EQUIPO: •
Bano Marla o Parrilla con temperatura controlada
PROCEDIMIENTO: 1. Agregar 5 ml de orina a tubo de ensaye. 2. Meter a incubar tubo de ensaye en el bano maria con temperatura de 37°C 3. Revisar bano maria cuando haya incrementado a una temperatura de 40 - 60°C y retirar muestra. Observar que la orina se encuentre turbia. 4. Si la orina tiene aspecto turbio, se vuelve a incubar hasta que la temperatura del bano maria sea de 100°C. cuando se encuentre en esta temperatura se retira y se observa que tenga su aspecto claro.
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13. RESULTADOS PRUEBAS DE LABORATORIO Se registraron en el laboratorio del Instituto Estatal de Oncologia seis pacientes en el periodo de Agosto 2013 a Abril 2014 con probable diagnostico de mieloma multiple. A estos pacientes se les realizo una biometria hematica completa con el equipo Cell Dyn 3500, donde los resultados arrojaron las siguientes caracteristicas:
❖ ❖
Anemia normocitica normocromica Leucocitosis
❖ ❖ ❖
Neutrofilia Monocitosis Trbmbocitopenia
Tambien se realizaron frotis de sangre periferica a las seis muestras, siendo tenidos con colorante de Wright, donde en cuatro.de ellas se pudo observar el fenomeno de roleaux, el cual se hace presente cuando existe mieloma multiple, en las dos muestras de los pacientes faltantes se presentaron leucocitos de aspecto plasmocitoide. A continuacion se presentan las imagenes de la morfologia celular en frotis de sangre periferica obtenidas de cada uno de los casos de estudio:
Caso #1 Fenomeno de Roleaux
Caso # 2 Fenomeno de Roleaux
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1
!
i i
I
I Leucocitos de aspecto piasmocitoide
Caso #6 Leucocitos de aspecto piasmocitoide
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Cuando la medula osea se encuentra al 100% infiltrada por las celulas plasmaticas se encontrara la presencia de celulas plasmaticas en sangre periferica. A continuacion una imagen demostrativa de la presencia de celulas plasmaticas en sangre periferica:
13.1 Celulas plasmaticas en sangre periferica
La morfologia de los leucocitos de aspecto plasmocitoide tambien se puede presentar en el linfoma tipo B plasmocitoide, sin embargo es necesario en casos asi la revision de la historia clinica del paciente para determinarel diagnostico. Las siguientes imagenes pertenecen a la morfologia de linfoma tipo B plasmocitoide:
43
Despues los seis pacientes fueron sometidos a un aspirado de medula osea para revisar las caracteristicas de la morfologi'a, para posteriormente realizar los frotis de cada muestra, que tambien fueron tenidos con colorante de Wright, en donde se observo la presencia de celulas plasmaticas de todas las muestras. Se realizo conteo de celulas en el cual se obtuvo como resultado que el 95% pertenecfa a celulas plasmaticas y el 5% restante a celulas mezcladas, progenitoras de granulocitos como mielocitos y promielocitos. A continuacion se presentan las imagenes de la morfologfa celular en frotis de medula osea obtenidas de cada uno de los casos de estudio:
Caso #1 Celulas plasmaticas
Caso #2 Celulas plasmaticas
Caso #2 Celulas plasmaticas
Caso #3 Celulas plasmaticas
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Caso #5 Celulas plasmaticas
Caso#6 Celulas plasmaticas
Para confirmar el diagnostico de mieloma multiple, se realizo la prueba de deteccion e identificacion de la proteina de Bence Jones en muestra de orina de los pacientes; en principio se utilizaron tiras reactivas para determinar la presencia de protemas, debido a que este metodo solo es sensible con la albumina, se requiere de otro metodo como la precipitacion para poder determinar el resto de las protefnas que se encuentren en la orina. Dichas muestras, se refrigeraron en tubos de ensaye perfectamente sellados a una temperatura de 6 a 8°C, despues de un lapso aproximado de 30 minutos se pudo observar la formacion de un precipitado en el fondo del tubo, sin embargo se continuo refrigerando de la misma forma en un transcurso de 24 horas.
45
A continuacion las imageries del procesamiento de las muestras de orina:
1. Tira reactiva Protefna 300 mg/dl
2. Orina refrigerada 30 min Presencia de precipitado
Al concluir dicho tiempo, se retiraron los tubos de ensaye del refrigerador, dejando reposar las muestras a temperatura ambiente, siendo homogeneizadas con lo cual tomaron un aspecto turbio. Despu^s se incubaron a una temperatura mayor de 60°C hasta alcanzar una maxima 100°C. Se realizo una revision periodica de las muestras, cuando el termometro marcaba una temperatura de 92°C el aspecto de las muestras de orina habia cambiado de turbio a claro. Se continuaron incubando hasta que alcanzaran la temperatura de 100°C en donde las muestras ya no sufrieron cambio alguno en su aspecto.
.
■ .......
4. Orina Homogeneizada
5. Orina incubada a 90°C hasta los 100°C
Gracias a este metodo se determina la presencia de cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales confirmando asf el diagnostico de mieloma multiple en cada uno de los seis pacientes.
47
14. PRESENTACION DE DATOS ESTADISTICOS % Neoplasias Malignas ■ N eo plasias M alignas
■ M ielom a M ultiple
1%
14.1 Mieloma multiple en Neoplasias Malignas
% Neoplasias Hematologicas ■ N eoplasias H e m atologicas
■ M ielom a M ultiple
14.2 Mieloma Multiple en Neoplasias Hematoi6gicas
48
% Enfermedades Hematologicas Malignas
14.3 MM en Enfermedades Hematoldgicas Malignas
En Mexico en datos estadisticos el mieloma multiple equivale el 4.2% de las enfermedades hematologicas malignas.
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15. RESULTADOS DE LA FRECUENCIA DEL MIELOMA MULTIPLE EN INEO En €l periodo de Agosto del 2013 a Abril del 2014 se realizd el estudio retrospective) para determinar la frecuencia de mieloma multiple, en el cual se obtuvo como resultado un total de 6 pacientes con dicha enfermedad, siendo esta la frecuencia de casos en el Instituto Estatal de Oncologfa (INEO).
Numero de casos de Mieloma Multiple ■ MEXICO Q INEO
15.1. Mieloma Multiple en Mexico
Anualmente se registran de 3000 a 4000 casos de pacientes con diagnostico de mieloma multiple en Mexico, siendo registrados y atendidos 6 pacientes con este diagnostico en el Instituto Estatal de Oncologfa (INEO) "Dr. Miguel Dorantes Mesa" en Xalapa, ver.
50
16.
CONCLUSIONES
El presente trabajo se demuestra la importante relacion que existe entre los datos y pruebas obtenidos del laboratorio del Instituto Estatal de Oncologfa en la ciudad de Xalapa, para poder asi, determinar un diagnostico acertado del mieloma multiple; se hace mencion tarito a las pruebas que son esenciales de realizar a los pacientes, como las que ayudan de referenda para demostrar la existenda de dicha enfermedad, los valores que se pueden presentar en cada una de las pruebas y su motivo. Se realizd con la finalidad de definir la enfermedad paso por paso, con un contenido amplio y basico para conocerla mas a detalle y servir como fuente de consulta para los profesionistas y estudiantes en el campo de la salud, asi como para los especialistas en patologia, hematologia, oncologfa y medicina interna. De la misrna manera, los metodos mencionados y utilizados fueron de ayuda para determinar el numero de casos de mieloma multiple que son atendidos en el Instituto, se demostro que cada uno de ellos son y siguen siendo indispensables en un laboratorio a pesar que sean tecnicas antiguas. En el caso de la tincion de Wright se demostro que es una tecnica importante en el area de hematologia que es de gran utilidad para diagnosticar neoplasias malignas a tiempo. Se recalca la importancia de realizar esta tincion a los quimicos para que asimismo la sigan practicando y no solo a pacientes con alguna neoplasia, sino tambien a las muestras de cualquier paciente, en el caso del mieloma multiple se demostro que es fundamental, porque gracias a la revision de la morfologia celular se puede encontrar el fenomeno de rouleaux, los linfocitos de aspecto plasmocitoide, y hasta la presencia de celulas plasmaticas en sangre periferica. Se continua demostrando la importancia en la revision de la morfologia celular, ya que en el caso de la presencia. de los linfocitos de aspecto plasmocitoide, el quimico debe de trabajar en conjunto con el medico para hacer una revision de la historia clinica del paciente y la interpretacion de resultados en otras pruebas de laboratorio que ayuden a definir si es que se presenta un diagnostico de mieloma multiple, y no se confunda con otra neoplasia como lo es el linfoma B tipo plasmocitoide, que en su morfologia es muy similar. Tambien enfatiza la importancia de realizar el aspirado de medula osea a pacientes con sospecha de esta enfermedad u otras, debido a que es de gran ayuda para hacer de igual manera una revision morfologica, y hallar irregularidades en las celulas que no se manifiesten aun en sangre periferica, pero en caso de que existan sospechas de un
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paciente con mieloma multiple se puede lograr comprobar o no la presencia de celulas plasmaticas en este tejido. De igual forma se demostro que la prueba de deteccion e identificacion de la protefna de Bence Jones fue y es fundamental para confirmar dicha enfermedad, porque nos demuestra la presencia de cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales que se hacen presentes en la orina de pacientes con este padecimiento. Se puso en practica un metodo antiguo para esta determinacion, aunque ya existan nuevos metodos o equipos que realicen dicha prueba, no todos los hospitales publicos o privados tienen al alcance a estos. Por lo tanto se deben adaptar otras tecnicas como la utilizada en este trabajo para ayudar a nuestros pacientes con mieloma multiple a recibir atencion m£dica y asf, en corto tiempo el tratamiento adecuado, ademeis aportarle al quimico una alternativa mas a la mano para asi, poder auxiliar al medico en la confirmacion de este diagndstico. Referente a la frecuencia del mieloma multiple se demostro que, a pesar de no ser una enfermedad que tenga alta prevalencia en el pais en comparacion con otras neoplasias malignas o enfermedades hematologicas, anualmente se presentan un numero importante de casos a nivel nacional, agregado al grupo de pacientes que ya reciben un tratamiento, en el institute Estatal de Oncologia en un periodo de nueve meses se diagnosticaron seis casos de mieloma multiple, por lo que deberfan de existir una mayor atencion a este tipo de enfermedad, ya que si no es detectado a tiempo las consecuencias pueden ser graves. De igual manera se informd sobre datos estadfsticos de la enfermedad y en que categorias forma parte en comparacion con otras, con la finalidad de llamar la atencion de profesionales de la salud para hacerles saber que aunque en la frecuencia no se compara con la de otros tipos de cancer como el cancer de mama, cancer de prostata, entre otros, tiene mucha importancia clmica
52
17.
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