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Ortopedia y deporte

Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos F. Santonja Medina*, V. Ferrer López**, I. Martínez González-Moro***

Clinical examination of hamstring tightness syndrome

Resumen La exploración clínica de la extensibilidad de la musculatura isquiosural es origen de controversia por las maniobras utilizadas y por el establecimiento de los límites entre la normalidad y grado de cortedad. Los tests de distancia dedos-suelo o dedos-planta y los de recorrido angular (poplíteo y Elevación de Pierna Recta o EPR) son utilizados indistintamente para su valoración, describiéndose variaciones (activo o pasivo, unilateral o bilateral), resultados dispares y variadas referencias de normalidad. Entre las maniobras utilizadas, los de recorrido angular presentan un diseño más específico al implicar una sola articulación, destacando el test EPR por presentar mayores coeficicientes de correlación que el resto de tests y menor coeficien-

* Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular de Universidad. Área de Fisioterapia. Universidad de Murcia. **Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Director Centro Medicina del Deporte del Instituto Municipal de Deportes de Albacete. Master en Salud del Escolar y Adolescente. *** Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Master en Salud del Escolar y Adolescente. Profesor Asociado del Área de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Recibido: 06.02.95 Aceptado: 22.02.95

te de variación; sus inconvenientes son la subjetividad y los errores de ejecución que son minimizados mediante el uso de material específico, buen entrenamiento y sistematización. La principal dificultad de todos estos tests es la implicación de la pelvis y raquis lumbar al influenciar sobre los resultados. Su control y la cuantificación del movimiento acompañante son objeto de investigación actual. El diagnóstico del Síndrome de Isquiosurales Cortos se realiza mediante estas maniobras de extensibilidad isquiosural y por la cuantificación de la basculación pélvica obtenida mediante el ángulo lumbo-horizontal (L-H). Esta báscula pélvica, secundaria a la cortedad funcional de los isquiosurales, es el probable factor responsable de las repercusiones sagitales del raquis en bipedestación (hipercifosis) y en flexión (inversión lordosis lumbar o hipermovilidad. Selección, 1995; 4(2):78-88

Palabras clave: Síndrome de Isquiosurales Cortos. Exploración clínica. Ángulo Lumbo-Horizontal. Test elevación pierna recta y Test dedos-planta. 37

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Summary The clinical examination of hamstring muscle flexibility is controversial due to the procedures used and the establishment of the limits between normal and shortness valúes. Fingertip-floor distance or toe-touch tests and those from angular distance (popliteal and straight-leg-raising test) are indistinctly used for their assesment, describing variations (active, passive, unilateral or bilateral) disparate results and various references of normality. Between the different procedures, the angular distance test shows a design plus specific due to the involvement ofonly one joint, and the straightleg-raising test point up due to the greater correlation coejficients than the other tests and minor variation coejficient; performance errors and subjetivity are disadvantages, but these ones are minimized with the use of specifici instruments, good training and sistematization. The main dijficulty ofall these tests is the pelviis and lumbar spine involvement because they have an effect upon the results. Movoment control and quantification of the genérate movement are the purposes offurther investigations. The diagnostic of Hamstring Tightness Syndrome is done by the hamstring flexibility procedures, and by the quantification ofpelvic tilt obtained by the lumbo-horizontal angle (L-H). This pelvic tilt, secondary to functional hamstring tightness, is probably the responsible factor of spine sagittal repercussions both in standing position (hyperkiphosis) and bending position (lumbar lordosis inversión or hypermobility. Key words: Hamstring Tightness Syndrome. Clinical examination. Lumbo-horizontal angle. Straightleg-raising test and toe-touch test.

Introducción Una de las funciones de los médicos del deporte es la prevención, para lo que efectuamos el reconocimiento médico deportivo de aptitud. En él analizaremos entre otros sistemas el aparato locomotor. Dentro del aparato locomotor nos interesa estudiar los ejes del raquis y miembros inferiores; y la extensibilidad de la musculatura isquiosural por su conocida relación 38

con las lesiones musculares (12) y con la cifosis (4, 18, 23, 30, 40). Un problema frecuente cuando nos enfrentamos al diseño del protocolo de exploración, es analizar las exploraciones clínicas existentes y elegir la más idónea, en orden a su sencillez, rapidez, fiabilidad y reproductibilidad. Cada vez con mayor frecuencia, somos consultados sobre la actitud que han de adoptar aquellos individuos portadores de desalineaciones funcionales o estructuradas respecto a la actividad deportiva y deportes más aconsejados o perjudiciales, motivado por las implicaciones terapéuticas y las posibles repercusiones futuras. Para contestar, precisamos conocer maniobras exploratorias que además de diferenciar entre lo normal y patológico, analicen e informen sobre la patología cuestionada y sus repercusiones. El objetivo de este trabajo es mostrar los diferentes tests clínicos que pueden utilizarse para explorar la extensibilidad de la musculatura isquiosural, sus ventajas e inconvenientes, material auxiliar preciso y los tests que analizan las repercusiones sobre la pelvis y raquis lumbar.

Concepto El Síndrome de Isquiosurales Cortos (SIC) es una entidad caracterizada por una cortedad funcional de la musculatura posterior del muslo de etiología desconocida, en la que se objetiva clínicamente una restricción de la flexibilidad, apareciendo en la infancia, sin manifestación clínica inicial que podrá ocasionar repercusiones sobre la pelvis (retroversión) y raquis (dorso curvo, enf. de Scheuermann). Existen al menos dos grados de cortedad funcional de la musculatura isquiosural desde los estudios de Bado (3, 4), aunque en muchas ocasiones con la exploración sistemática, impresiona que se debería separar un tercer grado de cortedad para los que presentan una verdadera cortedad muscular. Siguiendo a Bado, está el individuo con flexibilidad isquiosural casi normal (límites de normalidad); el que presenta una cortedad moderada (grado I); y los que presentan una marcada disminución de la flexibilidad (grado II). El interés de este síndrome radica en la posible afectación sobre estructuras vecinas como incremento de la cifosis dorsal (9, 17, 18, 23, 30); alteraciones de la charnela lumbosacra, al ocasionar o agravar espondilólisis o listesis (5, 38); y patología del disco intervertebral, al predisponer su hemiación a nivel lumbar (3). En el raquis lumbar, durante la flexión del tronco y sedestación, la cortedad funcional de esta muscula-

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tura ocasiona retroversión pélvica y ésta puede originar inversión de la lordosis lumbar (28, 41). El diagnóstico del SIC es clínico, mediante la valoración de la extensibilidad de la musculatura isquiosural y la disposición sagital del raquis tanto estática (bipedestación) como dinámica (sedestación y flexión máxima del tronco). Existen diferentes maniobras, pruebas o tests que evidencian y cuantifican estas posibles repercusiones; el objetivo de nuestro trabajo es analizar aquellas que valoran el grado de extensibilidad de la musculatura isquiosural y sus repercusiones sobre la pelvis.

Recuerdo anatómico Los isquiosurales son un grupo muscular formado por bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Se originan en el isquion e insertan en la cabeza del peroné (bíceps) y en la tibia el semimembranoso y semitendinoso (35, 51, 56). Son músculos biarticulares, con una acción combinada extensora sobre la cadera y flexora sobre la rodilla. La eficacia de su acción sobre la articulación coxofemoral depende de la posición de la rodilla. Por su acción extensora sobre la cadera desempeñan un papel esencial en la estabilidad de la pelvis. La flexión del tronco y cadera con rodilla extendida están limitadas por la extensibilidad de los músculos isquiosurales, su exploración clínica se basa en este hecho. La normalidad de la flexión de cadera con rodilla extendida varía según autores: Cosentino y Kapandji (24) la marcan en 90°; en 80° Biering-Sorensen (6), Goeken (20) y Phalen (38); e incluso hasta 70° por Kendall (26) y Kramer (29).

Exploración extensibilidad musculatura isquiosural Existen diferentes test para la valoración del estado de la musculatura isquiosural, destacando dos grupos en la literatura: los basados en medidas longitudinales (dedos-suelo o dedos-planta) o los de recorrido angular (EPR y poplíteo). Los cuatro tienen defensores y detractores, lo que nos indica que no está totalmente aclarada la valoración clínica de esta muscultatura. Flexión del tronco La maniobra más frecuentemente usada por su sencillez y rapidez es la medición de la distancia existente entre la punta de los dedos de la mano y el suelo

Fig. 1. Test dedos-planta normal. Incluye la extensibilidad de la musculatura posterior de miembros inferiores y espalda. Hay que incitar para que alcancen lo máximo sin flexionar las rodillas.

(bipedestación) o la tangente a la planta de los pies (sedestación) al realizar la máxima flexión del tronco con rodillas extendidas. Sistemática y valoración: A) Distancia dedos-planta (sedestación). El explorado se sitúa en sedestación sobre el suelo o la camilla de exploración, con las rodillas extendidas y pies jun tos en 90° de flexión (planta perpendicular al suelo y en contacto con el cajón de medición). En esta posición, se le invita a que realice una flexión máxima de tronco, con piernas y brazos extendiendos. La palma de la mano se desliza sobre la regla situada en la cara superior del cajón para alcanzar lo máximo posible. Consideramos positivos aquellos valores que sobrepasen la planta de los pies (cero de la regla) y negativos los que no lleguen (Fig. 1). La medida se realiza en centímetros. B) Distancia dedos-suelo (bipedestación). De pie sobre el cajón de medida, con las rodillas extendidas y pies separados a la anchura de los hombros. Realiza una flexión máxima de tronco sin flexión de rodillas y con los brazos y palmas de las manos extendidos sobre la regla del cajón (Fig. 2), para alcanzar lo máximo posible (6, 15, 27). Consideramos negativos los va lores por encima del cero de la regla (coincide con la superficie de apoyo de los pies en el cajón) y positivos los que lo sobrepasan por debajo. El registro se anota en centímetros. En ambos casos consideramos como normales los valores mayores o iguales a -5 cms.; cortedad mode39

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Fig. 2. Marcada restricción de la extensibilidad con el test dedos-suelo. Presentan peores correlaciones con los tests angulares que el de sedestación.

rada entre -6 y -15 cms.; y cortedad marcada los inferiores a-15 cms. Ventajas e inconvenientes: Estos clásicos tests de flexión de tronco, tanto en sedestación como en bipedestación, utilizados habitualmente para valorar la flexibilidad en colegios y entidades deportivas por profesores de Educación Física y entrenadores, tienen como ventajas más importantes su fácil realización en cualquier medio, el sencillo y asequible material necesario para su ejecución y la repetitividad de los tests en la valoración con una metódica realización. Tras su análisis, el primer inconveniente que llama la atención es la influencia de los factores antropométricos (brazos largos con piernas cortas o viceversa) que pueden ser más significativos a estas edades por el desigual ritmo de crecimiento de los distintos segmentos corporales, lo que adquiere un papel primordial en la valoración del test, pudiendo inducir a ine40

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Fig. 3. Disposición sagital del raquis (Fig. 2). Los tests de flexión del tronco deben aprovecharse para anotar su morfotipo.

xistentes diagnósticos de cortedad funcional o al no descubrimiento de verdaderas restricciones de la flexibilidad isquiosural (falsos negativos). El principal inconveniente es debido a la inclusión de toda la flexibilidad posterior del cuerpo por la implicación de múltiples palancas articulares (tobillos, rodillas, caderas, pelvis, raquis, hombros y codos), lo que condiciona la posibilidad de interferir los resultados por la existencia de frecuentes alteraciones que asientan en el raquis: hipercifosis dorsal (postural o estructurada), e hipermovilidad lumbar (48) o actitud cifótica lumbar dinámica (43, 44) evidenciada en sedestación o flexión anterior de tronco. Las mediciones obtenidas en estos casos están incrementadas debido a la hiperflexión del segmento lumbar y/o dorsal (Fig. 3), lo que nos daría una falsa valoración del grupo muscular isquiosural. Dentro de los tests de flexión de tronco aconsejamos el dedos-planta, principalmente porque presenta

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una mayor correlación estadística con el resto de los tests clínicos, que si se realiza en bipedestación. Además es más cómodo de realizar en la práctica diaria, ya que una vez situado el paciente en decúbito sobre la mesa de exploración, basta que se incorpore para realizarlo, sin tener que trasladar al sujeto. Test de recorrido angular A) Test de Elevación Pierna Recta. Entre todos los tests clínicos manejados, encontramos que el más aconsejable para la valoración del estado de la musculatura isquiosural es el test de Elevación de la Pierna Recta (EPR) o SLR (Straight Leg Raising) (6, 11, 16, 20, 22). En el test EPR, la rodilla está extendida y la cadera en posición neutra flexionándola progresivamente; el movimiento se detiene cuando la tirantez o dolor localizado en la corva o porción posterior del muslo, limitan el movimiento. Se realiza de forma pasiva y alternativa, aunque están descritos test activos (8, 19, 21, 23,5 0), en bipedestación (7) o elevando ambos miembros simultáneamente (54). Sistemática y valoración: Para su realización se precisa un goniómetro, recomendando para mayor facilidad y precisión, que lleve dispuesto un brazo telescópico, sea regulable en altura y pueda ser desplazado sobre un riel a través de la camilla, como el isquiogoniómetro (42). Con el individuo en decúbito supino, situamos el eje de giro del goniómetro cercano al extremo proximal del trocánter mayor buscando que coincida con el eje de giro de la cabeza femoral. Extendemos el brazo telescópico hasta la punta del maleolo peroneo. Una mano se sitúa bajo la pierna y sujeta el extremo del brazo telescópico del goniómetro; la otra mano se dispone sobre la rodilla (para evitar su flexión) o bajo el raquis lumbar para detectar la basculación de la pelvis. La elevación se realiza de forma lenta y progresiva, hasta que el explorado manifieste dolor, malestar o apreciemos una basculación de la pelvis. La medición se realiza en grados (Fig. 4). Esta medición se lleva a cabo en ambas caderas por separado, comprobando que el miembro no explorado permanezca con la rodilla en extensión y el pie en contacto con la camilla sin rotar externamente (mayor tracción por el bíceps femoral). Se considera 0o la posición neutra o de reposo y 90° cuando el miembro inferior está perpendicular a la camilla. Tomamos como valor normal la elevación >75°. Cortedad moderada o grado I los que se sitúan entre 61-74° y marcada cortedad o grado II si los valores