Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Cristina Zarallo Reales Unidad de Reumatología Pediátrica S i i de Servicio d Pediatría P di t í HMI Badajoz, 1 y 7 de octubre, 2015

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

INTRODUCCIÓN Ó

ANAMNESIS + EXPLORACIÓN FÍSICA

Pruebas complementarias

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica R Pediátrica ¿QUÉ?

¿DÓNDE?

¿DÉSDE CUÁNDO?

¿CON QUÉ SE ASOCIA?

¿A QUÉ LO ATRIBUYE?

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué

Síntoma

Dónde

Desde cuándo

Duración

Con qué se asocia

Cambios locales

A qué lo atribuye

Patrón dolor

Impotencia funcional EE• Continuo eritema de la piel suprayacente • Inflamatorio: REPOSOEl (RIGIDEZ MATUTINA) • Cojera • Mecánico: Indica afectación de tejidos • Intermitente ejercicio (vespertino) • Postura P t anómala l • en cuna episodios blandos y puede simular artritis Duración • óMixto • Dif. Actividades manuales • CedeDolores con AINEs • Nocturno: crec (+frec). Dolor axial inflamatorio.Tumores. Tumefacción articular • INTENSO,agudo y cte: Infección + frec, tumor, fracturas Dolor articular

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué

Dónd e

Desde cuándo

Con qué se asocia

A qué lo atribuye

Localización e Irradiación Dolor en ingle ,muslo y rodilla

Patología de la cadera

Dolor en g gemelos

Sugiere g Miositis Aguda g Benigna g

Dolor en nalgas

Sugiere Sacroilitis

p Dolor de espalda

Descartar espondilodiscitis p

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué

Dónde

Désde Cuándo

Con qué se asocia

A qué lo atribuye

Agudo: Infección, traumatismo,,, Gradual: Trastornos crónicos Artritis > 6 semanas sin causa= AIJ A veces cuándo se dan cuenta no es el momento exacto de aparición.

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué

Dónde

Désde Cuándo

Con qué se asocia

A qué lo atribuye

Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA Astenia G-i Cutáneas Ocular

• Puede estar ausente en infecciones osteoarticulares • Puede estar presente en: • STC (si se asocia a infección de vias respiratorias) • ENF. REUMÁTICAS • LEUCEMIAS

Ot Otros síntomas í t asociados i d

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué

Dónde

Désde Cuándo

Infecciones en el último mes T Traumatismos ti Exposición solar excesiva Frío Ejercicio físico

Con qué se asocia

A qué lo atribuye y

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica A. PERSONALES

A. FAMILIARES

 Psoriasis P i i  Tiroiditis, EII, DM…  A.Reumatoide, E.A, Uveitis,Raynaud, LES…  Episodios febriles recurrentes

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió física fí i en R.Pediátrica R P diá i • General G • Marcha • Ap.locomotor Ap locomotor

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió física: fí i General G l • Examen general completo • Inspección: p  Actitud (posición antiálgica, facies de dolor)  Estado nutricional  Lesiones cutáneas (exantemas , hematomas, psoriasis, lesiones por fotosensibilidad o vasculíticas, úlceras,,,)  Aftas y lesiones mucosas (infecciones ORL, PFAPA, Behcet,EII,les).  Bocio

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió física. fí i General G l • Auscultación cardiopulmonar • Palpación: • Abdominal (organomegalias y masas) • Muscular (traumatismos (traumatismos, valoración de fuerza

muscular) • Puntos dolorosos óseos (metáfasis,dolor (metáfasis dolor a punta de dedo) • Adenopatías p

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Rash malar Rash malar

Eritema en Heliotropo

Papulas de Gottron

Psoriasis

Púrpura de Schonlein‐Henoch

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EVALUACIÓN DE LA MARCHA

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

L marcha La h normall Maduración completa : 5-7 años

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

La marcha normal  Peculiaridades P li id d de d los l niños iñ pequeños: ñ Aumento de la base de sustentación Ausencia del balanceo de los brazos Despegue del talón disminuido Tendencia al equinismo Anteversión femoral y torsión tibial fisiológicas

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EF: La marcha • Observar en el mismo instante que entra en la

consulta. • Observación con piernas al descubierto. • Saltar sobre una pierna y luego sobre otra. • Caminar de talón y de p puntillas. • Marcha antiálgica: reduce fase de apoyo en lado

afectado. • Rechazo deambulación por dolor intenso. • Si no marcha liberada: valorar en bipedestación. bipedestación

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

La marcha

Afectación f columna dorsolumbar: Marcha en hiperlordosis

Patología cadera: marcha salutatoria

Patología rodilla: deformidad en flexión, marcha antiálgica con pasos cortos

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EF: Ap.locomotor Ap locomotor • Comenzar por el lado sano. • Ganarse la confianza del niño. • En lactantes y niños peq: sentados sobre

sus padres. • En niños más mayores: “como un juego”. • Comparar con el lado afecto. • Si dudas: repetir.

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EXPLORACIÓN S. MÚSCULOESQUELÉTICO • Minucioso y ordenado

Inspección

Palpación

Movimientos (activos/pasivos)

Maniobras específicas

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EF: Ap.locomotor Ap locomotor • Definición de Artritis: • Tumefacción articular (= derrame sinovial) y/o • Limitación de la movilidad articular con dolor

• Para cada articulación se explora:

Tumefacción (T)

D l a lla Dolor movilización (D)

Ejemplo: Rodilla T+++, D-, L+

Li it ió del d l Limitación rango del movimiento (L)

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EF: Ap.locomotor Ap locomotor • Cada articulación por separado:  Dolores referidos  Al explorar cadera se moviliza tobillo (FALSA

APARIENCIA DEL PROBLEMA LOCALIZADO EN CADERA)) • Art.profundas (caderas y SI): Maniobras

especificas. p • Cambio de color o eritema no es propio de las

artritis: Inflamacion tej blandos en URTICARIA, PÚRPURA S-H S H o CELULITIS. CELULITIS

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

LOCALIZAR

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EF Sistemática de exploración:

Sedestación

• Miembros superiores • Columna cervical • ATM

Decúbito supino

• Miembros inferiores • Sacroiliacas

Decúbito prono

• Miembros inferiores • Sacroiliacas • Columna

Bipedestación

• Columna • Marcha

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Resumen…

Todas articulaciones

Inspeccion Palpacion Movimiento

Tumefacción Dolor Limitación

Sedestacion Decubito supino Decubito prono Bipedestacion Marcha

Lactante y preescolares vs niños y adolescentes

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

SEDESTACIÓN ATM

CERVICAL

ESTERNO-CLAVICULAR

HOMBRO

CODO

MUÑECA

MANO

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

A T Art.Temporomandibular dib l • 3 ejes de movimiento  Apertura y cierre  Protrusión y retrusión  Lateralidad

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Art Temporomandibular Art.

Palpación

Normal: > 4 cm

Apertura oral

Dolor sobre la presión cóndilo ó dil mandibular dib l con la boca cerrada y abierta

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

A Temporomandibular Art. T dib l Inspección

Microretrognatia en una paciente con AIJ

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

C l Columna cervical i l

Extensión

Flexión

Inflexión lateral

Rotación

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Afectación de columna cervical en paciente con AIJ

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

A esternoclavicular Art. l i l

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Extremidad superior MOVILIDAD ACTIVA Hombro

Abducción

Abdución

Addución

Rotación interna

Rotación externa

Codos, muñecas y manos

Extensión

Extensión y pronosupinación

Flexión codos y extensión de muñecas

Flexión de muñecas

Puño

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

H b Hombro • Articulación con mayor movilidad • 3 ejes j de movimientos:

Abducción/aducción Abd ió / d ió Rotación externa e interna Flexión y extensión

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

H b Hombro: movilidad ilid d

Abducción

Abdución

Addución

Rotación interna

Rotación externa

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

H b Hombro • Inspección y palpación

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

C d Codo Inspección

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Codo Palpación

Mantener codo flexión 90º y palpar fosa olecraneana y los espacios paraepitroclear y paraepicondilar

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Codos

Extensión

Extensión y pronosupinación

Flexión codos y extensión de muñecas

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Afectación codos : no hace flexión completa l t (no ( es capaz de d tocar t hombros)

Afectación flexión de codos y flexión de muñecas

Afectación flexión de codos y extensión de muñecas

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

M Muñecas • Inspección

gangliones

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Muñecas • Palpación

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

M Muñeca (A R di (Art.Radiocarpiana) i )

Flexión codos y extensión de muñecas

Flexión dorsal

Fl palmar Fl.palmar

Flexión de muñecas

Desv cubital Desv.cubital

Desv radial Desv.radial

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

M Manos Articulaciones IFD,IFP y MCF • Sólo tienen un Plano de movimiento: Flexo Flexo-extensión extensión

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Mano Extensión completa

Flexión completa

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

AIJ Poliarticular

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

M Mano • Palpación: bordes laterales con articulación en semiflexión

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

D úbi supino Decúbito i Caderas

Sacroilacas

Rodillas

Tobillos

Pies

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

C d Caderas • Es la articulación + frec afectada en pediatria (Sinovitis

transitoria de cadera) • Articulación A ti l ió profunda: f d • Dolor y limitación a la movilidad. • Eco E articular ti l (dx (d directo): di t ) derrame d • 3 ejes de movimiento: Flexión Fl ió y extensión ió Abducción y aducción Rotación interna y externa

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Caderas

Abducción

Aducción

R t ió externa Rotación t

R t ió interna Rotación i t

Flexión

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Cadera Rolling • El dolor o limitación de la rotación son el primer signo de patología intraarticular • Maniobra M i b menos dolorosa d l • Si no deja rotar >30º: más probable Artritis séptica cadera (en STC: deja rotar sin dolor >30º)

R t ió interna Rotación i t

Rotación externa

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

S Sacroiliacas ili • Maniobra de Fabere Flexión

Abducción Rotación externa

D l glúteo Dolor lút

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

S Sacroiliacas ili

Dolor a la compresión de pelvis

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

R dill Rodilla • Inspección: Tumefacción

-El derrame se acumula en el fondo f del saco supratelar. -La postura en flexión siempre es patológica t ló i (flexo (fl reductible d tibl o irreductibe).

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

R dill Rodilla • Palpación derrame

Si mucho líquido: Peloteo rotuliano

Si poco líquido: Signo oleada

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

R dill Rodilla • 2 movimientos:

Talón-nalga g

Flexión

Extensión

Patólogico: - No llega el talón a la nalga - Pérdida de extensión completa

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

R dill Rodilla • La inflamación de la articulación de la rodilla p puede conducir a un

mayor crecimiento de la extremidad afecta durante la fase activa de la enfermedad.

Galeazzi

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

T bill Tobillo • 2 Articulaciones:

 Tibioastragalina: Tibi t li Fl ió dorsal Flexión d l ((extensión) t ió ) y plantar l t  Subastragalina: Inversión (supinación) y eversión

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

T bill Tobillo • Art. Tibioastragalina

Dorsiflexión

Flexión plantar

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

T bill Tobillo

Conservación espacios p perimaleolares p

Borramiento o a e to de espac espacios os pe perimaleolares a eo a es

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

T bill Tobillo • Articulación tibioastragalina: tumefacción

Palpación cara anterior de la interlínea

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Tobillo • Art. Subastragalina g

Inversión

Eversión

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

T Tarso • La tumefacción del tarso (“tarsitis”) se manifiesta como

tumefacción en el dorso del pie y/o dolor a la movilización de rotación del antepié manteniendo el antepié (calcáneo y astrágalo) fijo.

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

I Inspección ió

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Pi Pie

Maniobra de Polluson: compresión de la cabeza de los metarsianos

Dolor a la presión en cara anterior de MTFs

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Pi Pie • Inspección

Dactilitis

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

D úbi prono Decúbito Sacroilacas

Caderas

Rodillas

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

S Sacroiliaca ili •

Maniobra de Mennell: si existe inflamación, la compresión de la línea interarticular sacroiliaca y la hiperextensión del muslo produce dolor.

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

C d Cadera Extensión

RI

RE

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

R dill Rodilla

Flexión

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Di Dismetrias i miembros i b i f i inferiores

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Tobillo

Dorsiflexión

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Bipedestación

Exploración p axial Miembros inferiores

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió axial. i l Plano Pl sagital i l

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió axial. i l Plano Pl dorsal. d l

Signo Adams

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió axial. i l Movilidad M ilid d • Columna lumbar: Flexión

• M Muy dependiente d di t de d lla movilidad ilid d de la cadera y de la musculatura isquiotibial. • Frec. falsos negativos: test normal con limitación de la columna lumbar

Distancia dedo-suelo

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió axial i l • Columna lumbar: Inflexión lateral

• Hombros en mismo plano • Rodillas y caderas en extensión • Sin levantar talones

Distancia 3º dedo-suelo

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

E l Exploración ió axial i l • Columna lumbar: Test schöber modificado 21/15 cm

10 cm

Unión L5-S1= 0 cm (Hoyitos de Venus)

5 cm

Total: 15 cm

Flexión máxima – 15 cm Patológico si : • 1 episodio y especialmente si edades no habituales ( 10 años). ) Impotencia funcional o alteración en actividades o necesidad de analgésicos o AINEs. Dolor q que despierta p p por la noche. Síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática (eritema en heliotropo, rash malar) aunque no se acompañe de DME, salvo los síntomas oculares que serán derivados al oftalmólogo de zona

Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Se recomienda derivación al servicio de urgencias: • Tumefacción articular más calor, rubor y/o fiebre

(descartar artritis séptica). • Dolor óseo o articular localizado más fiebre (sospecha ( p osteomielitis o artritis séptica). • Sospecha de AIJ sistémica (artritis de 1 o más articulaciones, fiebre y 1 de los siguientes: exantema, adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia y serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki) .