VOLUMEN

9

·

NÚMERO

1

·

ENERO

2007

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

O R I G I N A L

R E P O R T

Expresión génica y efectos beneficiosos de la quimioterapia en las mujeres con cáncer de mama con receptor de estrógenos positivo y ganglios negativos Sección de Anatomía Patológica, Centro de Operaciones y Centro de Bioestadística, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; Departamento de Bioestadística, School of Public Health, University of Pittsburgh; Departamento de Oncología Humana, Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA; Genomic Health Inc, Redwood City, CA; y University of California, San Francisco, San Francisco, CA. Enviado el 10 de noviembre de 2005; aceptado el 18 de abril de 2006; publicado en formato electrónico antes que impreso en www.jco.org el 23 de mayo de 2006. Financiado por las becas del Public Health Service n.º U10-CA-12027, U10CA-69651, U10-CA-37377 y U10-CA69974 del National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, y por Genomic Health Inc, Redwood City, CA. La declaración de posibles conflictos de intereses y las contribuciones de los autores figuran al final de este artículo. Los términos que aparecen en azul se definen en el glosario, que se encuentra al final de este artículo y en Internet en www.jco.org. Dirección para la solicitud de separatas: Soonmyung Paik, MD, NSABP Foundation, Four Allegheny Center, 5th floor, East Commons Professional Building, Pittsburgh, PA 15212; correo electrónico: [email protected]. © 2006 por la American Society of Clinical Oncology

Soonmyung Paik, Gong Tang, Steven Shak, Chungyeul Kim, Joffre Baker, Wanseop Kim, Maureen Cronin, Frederick L. Baehner, Drew Watson, John Bryant, Joseph P. Costantino, Charles E. Geyer Jr, D. Lawrence Wickerham y Norman Wolmark R E S U M E N

Objetivo El análisis de la puntuación de recidiva (PR) de 21 genes cuantifica la probabilidad de recidivas a distancia en las mujeres con cáncer de mama con receptor de estrógenos positivo y ganglios linfáticos negativos tratadas con tamoxifeno adyuvante. Se desconoce la relación entre la PR y los efectos beneficiosos de la quimioterapia. Métodos Se midió la PR en los tumores de las pacientes tratadas con tamoxifeno y con tamoxifeno más quimioterapia que participaron en el estudio NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B20. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la interacción entre el tratamiento con quimioterapia y la PR. Resultados Se consideró evaluables a un total de 651 pacientes (227 asignadas al azar a tamoxifeno y 424 a tamoxifeno más quimioterapia). El análisis de la interacción entre el tratamiento con quimioterapia y la PR fue estadísticamente significativo (P = 0,038). Las pacientes con tumores con una PR alta (≥ 31) (es decir, riesgo alto de recidiva) obtuvieron un efecto beneficioso importante de la quimioterapia (riesgo relativo, 0,26; IC del 95%, 0,13 a 0,53; disminución absoluta de la tasa de recidivas a distancia a los 10 años: media, 27,6%; EE, 8,0%). Las pacientes con tumores con una PR baja (< 18) obtuvieron un efecto beneficioso mínimo, si acaso, del tratamiento con quimioterapia (riesgo relativo, 1,31; IC del 95%, 0,46 a 3,78; disminución absoluta de la tasa de recidivas a distancia a los 10 años: media, – 1,1%; EE, 2,2%). No parece que las pacientes con tumores con una PR intermedia obtengan efectos beneficiosos importantes, aunque la incertidumbre en esta estimación no puede descartar un efecto beneficioso con importancia clínica. Conclusiones El análisis de la PR no sólo cuantifica la probabilidad de recidiva del cáncer de mama en las mujeres que también tienen ganglios negativos y receptor de estrógenos positivo, sino que también predice la magnitud del efecto beneficioso de la quimioterapia. J Clin Oncol 24:3726-3734. © 2006 por la American Society of Clinical Oncology

0732-183X/06/2423-3726/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2005.04.7985

INTRODUCCIÓN

El uso de quimioterapia adyuvante en el tratamiento del cáncer de mama con ganglios negativos en estadio precoz ha aumentado en gran medida durante el último decenio en los EEUU1. En condiciones ideales, la decisión de emplear quimioterapia además de hormonoterapia en el tratamiento del cáncer de mama con ganglios axilares negativos y receptor de estrógenos (RE) positivo debe basarse no sólo en el riesgo basal (información pronóstica), sino Journal of Clinical Oncology, Vol 24, N.º 23 (Agosto 10), 2006: pp 3726-3734

también en la predicción del grado de beneficio derivado de la quimioterapia2,3. En las directrices terapéuticas vigentes actualmente en los EEUU y Europa se recomienda plantear el uso de quimioterapia en la inmensa mayoría de las pacientes4-7. Varias pistas biológicas y clínicas han indicado que no todas las pacientes se benefician en el mismo grado de la quimioterapia. Una visión general de los ensayos aleatorizados sugiere que las mujeres jóvenes se benefician más de la quimioterapia que las de edad avanzada8,9. Aún no 37

Paik y cols.

se dispone de pruebas diagnósticas para uso clínico sistemático que sirvan para predecir el efecto clínico beneficioso de la quimioterapia. El análisis de la expresión génica en tumores individuales constituye un método prometedor para definir la sensibilidad a la quimioterapia10. Se han realizado varios estudios pequeños en pacientes con cáncer de mama tratadas con quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía y los perfiles de expresión génica se han relacionado con la probabilidad de respuesta anatomopatológica completa11-13. Aprovechando el banco de tejidos en bloques de parafina archivados para los ensayos clínicos del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), hemos desarrollado y validado un análisis de 21 genes que ahora se ofrece como prueba de laboratorio comercial de referencia (Oncotype DX, Genomic Health Inc, Redwood City, CA)14,15. En este análisis de 21 genes se incluyen genes que intervienen en la proliferación de las células tumorales y la respuesta hormonal, unas características que, según lo publicado, guardan relación con la respuesta a la quimioterapia en general. Evaluamos la interacción entre el análisis Oncotype DX y el efecto beneficioso de la quimioterapia utilizando bloques de tejido obtenidos a partir del estudio NSABP B20 en el que se analizó la utilidad de agregar quimioterapia con ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo (CMF) o metotrexato y fluorouracilo (MF) a tamoxifeno durante 5 años en el tratamiento de las pacientes con ganglios negativos y RE-positivo16. Pretendíamos determinar si el análisis de 21 genes mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) predeterminado predecía el efecto beneficioso de la quimioterapia en las pacientes del estudio NSABP B20. Métodos

Pacientes En el protocolo NSABP B20, “Ensayo clínico para determinar la utilidad de la quimioterapia y tamoxifeno con respecto a tamoxifeno en monoterapia en el tratamiento de los pacientes con cáncer de mama invasor primario, ganglios axilares negativos y receptor de estrógenos positivo”, se incluyó a 2.363 pacientes entre el 17 de octubre de 1988 y el 5 de marzo de 1993, que fueron asignadas al azar a recibir tamoxifeno frente a tamoxifeno más CMF o MF16. Este estudio fue autorizado por el comité ético de investigación clínica (CEIC) de Essex (Lebanon, NJ), el CEIC del Allegheny General Hospital (Pittsburgh, PA) y el CEIC de la University of Pittsburgh (Pittsburgh, PA).

Preparación de las muestras, genes y algoritmo de la puntuación de recidiva Genomic Health Inc determinó la expresión génica en tejido tumoral incluido en parafina fija mediante el análisis Oncotype DX ya descrito14,15. Tras la extracción del ARN y el tratamiento con ADNasa I, se midió el contenido total de ARN y se verificó la ausencia de contaminación del ADN. Se realizó una transcripción inversa de genes específicos seguido de reacciones de RT-PCR TaqMan cuantitativas en 384 pocillos mediante el uso de instrumentos PRISM 7900HT de Applied Biosystems (Foster City, CA). Se midió la expresión de cada gen por triplicado y se normalizó con respecto a un conjunto de cinco genes de referencia (actina beta 38

[ACTB], GAPDH, GUS, RPLPO y TFRC). Las determinaciones de la expresión normalizada de referencia oscilaron entre 0 y 15; un incremento de una unidad refleja en torno a una duplicación del ARN. La puntuación de recidiva (PR) se calcula en una escala de 0 a 100 y se obtiene a partir de las determinaciones de la expresión normalizada de referencia de los 16 genes relacionados con el cáncer (Ki67, STK15, survivina o BIRC5, CCNB1 o ciclina B1, MYBL2, GRB7, HER2, ER, PGR, BCL2, SCUBE2, MMP11 o estromelisina 3, CTSL2 o catepsina L2, GSTM1, CD68 y BAG1) y los cinco genes de referencia. En este estudio también se predeterminaron los puntos de corte que se especificaron antes de la realización del estudio de validación de la PR15, que clasificó a los pacientes en grupos de riesgo bajo (PR < 18), intermedio (PR ≥ 18 y < 31) y alto (PR ≥ 31).

Diseño del estudio y criterios de valoración Se consideró elegibles a las pacientes en caso de haber un bloque de tumor en el banco de tumores del NSABP. Los criterios de exclusión fueron un tumor insuficiente (< 5% del tejido global) según lo evaluado mediante histopatología, un ARN insuficiente (< 0,5 µg) o una señal débil en RT-PCR (umbral de la media de ciclos para los genes de referencia > 35). El objetivo de este estudio consistía en determinar si la PR predice la magnitud del efecto beneficioso de la quimioterapia. Dado que no se observaron diferencias significativas entre los dos tratamientos de quimioterapia en el estudio global, predeterminamos que en el análisis principal se combinarían los dos grupos de quimioterapia. Aunque el grupo de tamoxifeno del estudio B20 se había analizado como un grupo de entrenamiento en el desarrollo del análisis Oncotype DX según lo ya publicado15,17, se había utilizado una versión preliminar del análisis de RT-PCR (carente de reactivos, calibradores y controles normalizados). Por consiguiente, en este estudio se analizó de nuevo el grupo de tamoxifeno utilizando el análisis comercial (Oncotype DX). Las muestras B20 de las pacientes tratadas con quimioterapia no se habían analizado con anterioridad. El criterio de valoración principal predeterminado fue la ausencia de recidivas a distancia. La enfermedad contralateral, otros segundos cánceres primarios y las muertes antes de la aparición de recidivas a distancia se consideraron episodios de censura. Las recidivas en la mama ipsolateral, las recidivas locales en la pared torácica y las recidivas regionales no se consideraron episodios ni episodios de censura. El RE y el receptor de progesterona (RP) se midieron mediante el análisis de unión a ligandos16. El grado tumoral fue determinado de forma central por dos anatomopatólogos aprobados por una comisión (T.G. y F.L.B.) del Stanford University Medical Center (Stanford, CA) y la University of California, San Francisco, School of Medicine (San Francisco, CA) utilizando la modificación de Elston de los criterios de gradación de Bloom-Richardson18. Además, se analizó el grado histológico comunicado por el anatomopatólogo del centro.

Análisis estadístico Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para analizar la interacción entre el tratamiento con quimioterapia y la PR como variable continua. En el análisis de la razón de posibilidades para la interacción se comparó el modelo reducido, en el que se excluía la PR en función de la interacción con el tratamiento, con el modelo completo rival, en el que se incluía la PR en función de la interacción con el tratamiento. Se consideró significativo un valor P menor de 0,05 para el análisis de la razón de posibilidades. Este análisis también se llevó a cabo utilizando las categorías de riesgo predefinidas según la PR (riesgo bajo, intermedio y alto). Se realizaron análisis secundarios para evaluar variables clínicas, así como las puntuaciones de genes individuales y grupos de genes (p. ej., puntuación del grupo de genes de proliferación) que definen la PR por sus efectos principales y su interacción con el tratamiento. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

Elementos predictivos multigénicos de la respuesta a la quimioterapia en el cáncer de mama

RESULTADOS

Características demográficas de las pacientes Se contó con 2.299 pacientes clínicamente elegibles. Se dispuso de bloques con un cáncer de mama invasor suficiente en 670 pacientes. En el resto de casos, el NSABP nunca llegó a obtener bloques o éstos se agotaron por su uso en estudios previos. La RT-PCR fue satisfactoria en más del 97% de los bloques que se analizaron y se obtuvieron resultados de expresión génica en 651 pacientes, 227 de 770 tratadas con tamoxifeno y 424 de 1.529 clínicamente elegibles tratadas con quimioterapia. Las distribuciones de edad, tamaño tumoral, grado tumoral y estado hormonal en las 651 pacientes evaluables de este estudio fueron semejantes a las de las 2.299 clínicamente elegibles del NSABP B20 (Tabla A1, apéndice exclusivamente en Internet). Entre las 651 evaluables con datos de análisis por RT-PCR, el cálculo de Kaplan-Meier de la proporción de pacientes sin recidivas a distancia a los 10 años fue del 92,2% en las tratadas con tamoxifeno más quimioterapia y del 87,8% en las tratadas con tamoxifeno en monoterapia. Los cálculos de KaplanMeier de la proporción de pacientes sin ningún tipo de recidiva (locorregional o a distancia) a los 10 años fueron del 90,1% y 83,5%, respectivamente. Los cálculos de Kaplan-Meier para la supervivencia global a los 10 años fueron del 89,5% y 86,4%, respectivamente.

Correlación entre PR y factores pronósticos habituales Había 353 pacientes (54,2%) en el grupo de riesgo bajo (PR < 18), 134 (20,6%) en el de riesgo intermedio (PR 18 a 30) y 164 (25,2%) en el de riesgo alto (PR ≥ 31). En la Figura 1 se presenta la relación entre la PR y otros factores pronósticos, entre ellos, edad de las pacientes en el momento del diagnóstico, tamaño tumoral, estado relativo a receptores hormonales (medido mediante análisis bioquímicos) y grado histológico realizado por dos anatomopatólogos centrales, así como el grado comunicado en los informes anatomopatológicos del centro. Se constató una concordancia modesta entre la PR y la edad de las pacientes. Aunque la PR se asoció al RP según la unión de ligandos y a un grado histológico poco diferenciado, un número importante de casos fue discordante. Por ejemplo, se comprobaron casos de tumores con una PR baja que tenían un RP bajo según la unión a ligandos o un grado tumoral poco diferenciado. Además, sólo se constató una concordancia modesta en la evaluación del grado histológico entre los tres anatomopatólogos (Tablas A2-A4, apéndice exclusivamente en Internet).

Efecto de la quimioterapia en grupos de pacientes definidos por la PR En la Figura 2 y la Tabla 1 se muestran, respectivamente, gráficas y cálculos de Kaplan-Meier de la proporción de pacientes sin recidivas a distancia en cada una de las categorías de riesgo según la PR. La magnitud del efecto beneficioso de la quimiowww.jco.org

terapia fue mayor en las pacientes de riesgo alto (PR ≥ 31) que en las de riesgo intermedio (PR, 18 a 30) o bajo (PR < 18). Se constató un efecto beneficioso importante de la quimioterapia en las pacientes de riesgo alto, en tanto que los beneficios de la quimioterapia fueron mínimos, si acaso, en las de riesgo bajo. El cálculo de Kaplan-Meier de la ausencia de recidivas a distancia a los 10 años mejoró del 60% al 88% al agregar quimioterapia a tamoxifeno en el grupo de riesgo alto. Los efectos beneficiosos relativos y absolutos de la quimioterapia en los grupos de riesgo según la PR se presentan en la Figura 3. Aunque no fue evidente una reducción demostrable de las recidivas a distancia a los 10 años en la categoría predefinida de riesgo bajo (riesgo relativo, 1,31; IC del 95%, 0,46 a 3,78; aumento del riesgo absoluto del 1,1%), sí resultó evidente una reducción importante de las recidivas a distancia a los 10 años en la categoría de riesgo alto (riesgo relativo, 0,26; IC del 95%, 0,13 a 0,53; disminución del riesgo absoluto del 27,6%). El efecto beneficioso de la quimioterapia fue menos claro en las pacientes del grupo de riesgo intermedio (riesgo relativo, 0,61; IC del 95%, 0,24 a 1,59; aumento del riesgo absoluto del 1,8%). Se observaron tendencias semejantes en cuanto a la ausencia de recidivas locorregionales o a distancia y la supervivencia global (Figs A1 y A2, apéndice exclusivamente en Internet). Se observaron resultados parecidos cuando se analizó el efecto beneficioso de la quimioterapia en los grupos de CMF y MF por separado (datos no mostrados).

Relación entre la PR y el efecto beneficioso del tratamiento con quimioterapia A fin de analizar la fuerza estadística de la relación entre la magnitud del efecto beneficioso de la quimioterapia y la PR, se llevó a cabo un análisis formal de la interacción estadística entre la PR como variable continua y el tratamiento con quimioterapia. En un análisis multifactorial de modelos de Cox con el tratamiento con quimioterapia y la PR como variables continuas sin y con la adición de un término para la interacción entre el tratamiento con quimioterapia y la PR, el análisis de la razón de posibilidades para la interacción entre el tratamiento con quimioterapia y la PR fue significativo (P = 0,038). Además, los modelos multifactoriales individuales para la interacción entre la PR y el tratamiento con quimioterapia que se ajustaron respecto a otras variables (entre ellas, edad de las pacientes, tamaño tumoral, RE, RP y grado tumoral por cada anatomopatólogo, incluidos centro, G.T. y F.L.B.) demostraron la persistencia de la fuerza de la interacción entre la PR y el tratamiento con quimioterapia (P = 0,035 a 0,068). A la hora de evaluar el grado de beneficio obtenido de la quimioterapia en relación con la PR como función continua, se ajustó la probabilidad de recidivas a distancia como función lineal de la PR en los grupos de tamoxifeno en monoterapia y tamoxifeno más quimioterapia (Fig. 4). Se utilizó un ajuste lineal porque los análisis de no linealidad de la PR en los modelos de riesgos proporcionales de Cox no fueron significativos en este estudio (P = 0,32 y 0,73 en los grupos de tamoxifeno y tamoxife39

Paik y cols.

A

P = 0,018

B

80 60 40 20

41%

24%

28%

19%

14%

21%

22%

21%

55%

50%

60%

44%

0 < 40

n = 226

n = 166

18%

25%

25%

22%

22%

16%

20%

48%

60%

60%

55%

n = 153

n = 122

19%

23%

21%

64%

56%

46%

46%

50-99 100-199 RE (fmol/mg)

42%

16%

22%

22%

73%

56%

n = 77

60 40

51%

34%

32%

20%

8%

20

24%

27%

26%

19%

15%

25%

40%

42%

61%

77%

10-49

F

n = 97

n = 110

50-99 100-199 RP (fmol/mg)

n = 226

200+

P < 0,001

100 80 60 40 20

5%

13%

60%

16%

25%

17%

79%

62%

23%

0

n = 163

Bien Moderadamente diferenciado diferenciado

80

0-9

36% n = 339

n = 24

P < 0,001

200+

60 22%

n = 196

1,1-2 2,1-4 >4 Tamaño tumoral clínico (cm)

n = 113

P < 0,001

12%

n = 318

100

Puntuación de recidiva

Puntuación de recidiva

20%

n = 105

0

n = 155

Poco diferenciado

n = 298

Bien Moderadamente diferenciado diferenciado

Grado tumoral (localización)

n = 195 Poco diferenciado

Grado tumoral (anatomopatólogo F.L.B.) P < 0,001

100 Puntuación de recidiva

33%

0

80

20

30%

n = 115

100

G

D

Puntuación de recidiva

Puntuación de recidiva

30%

1-49

40

25%

≤1

P = 0,122

n = 261

E

20

16%

40-49 50-59 ≥ 60 Edad de las pacientes (años)

60

0

40

n = 110

80

20

60

n = 196

100

40

80

0 n = 63

C

P = 0,001

100 Puntuación de recidiva

Puntuación de recidiva

100

80 60 40 20 0

5%

12%

61%

12%

24%

19%

83%

64%

19%

n = 119

n = 340

Bien Moderadamente diferenciado diferenciado

n = 190 Poco diferenciado

Grado tumoral (anatomopatólogo T.G.) Fig. 1. Distribuciones de la puntuación de recidiva (PR) y los factores pronósticos convencionales. (A) PR frente a edad; (B) PR frente a tamaño tumoral clínico; (C) PR frente a receptor de estrógenos (RE) por unión a ligandos; (D) PR frente a receptor de progesterona (RP) por unión a ligandos; (E) PR en función del grado tumoral (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project site pathologists); (F) PR en función del grado tumoral (F.L.B.); (G) PR en función del grado tumoral (T.G.).

40

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

B

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Tam + quimio Tam

0,1 0

2

424 227

6 Años

8

10

12

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Tam + quimio Tam

0,1

P = 0,39

2

4

6 Años

8

10

12

87 (0) 44 (1)

84 (3) 42 (3)

75 (6) 40 (3)

65 (9) 37 (4)

49 (9) 29 (4)

14 (9) 11 (7)

Tam + quimio Tam

0,1

218 135

0,9

89 45

0,9

0

D

0

1,0

410 (7) 397 (10) 363 (18) 338 (24) 244 (30) 86 (32) 215 (6) 201 (17) 187 (22) 176 (24) 126 (26) 54 (30)

1,0

Proporción sin recidivas a distancia

C

4

P = 0,02

Proporción sin recidivas a distancia

Proporción sin recidivas a distancia

A

Proporción sin recidivas a distancia

Elementos predictivos multigénicos de la respuesta a la quimioterapia en el cáncer de mama

2

4

214 (0) 128 (1)

208 (0) 125 (2)

P = 0,61 6 Años

8

194 (1) 118 (3)

185 (4) 113 (3)

10 131 (8) 78 (4)

12 48 (10) 32 (5)

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Tam + quimio Tam

0,1 0 117 47

2

4

109 (7) 43 (4)

105 (7) 34 (12)

P < 0,001 6 Años

8

94 (11) 29 (16)

88 (11) 26 (17)

10 64 (13) 19 (18)

12 24 (13) 11 (18)

Fig. 2. Gráficas de Kaplan-Meier para las recidivas a distancia en las que se compara el tratamiento con tamoxifeno (Tam) en monoterapia frente al tratamiento con tamoxifeno más quimioterapia (Tam + quimio). (A) Todas las pacientes; (B) riesgo bajo (puntuación de recidiva [PR] < 18); (C) riesgo intermedio (PR 18-30); (D) riesgo alto (PR ≥ 31). El número de pacientes en riesgo y el número de recidivas a distancia (entre paréntesis) se ofrecen debajo de cada parte de la figura.

no más quimioterapia, respectivamente)19. La magnitud del efecto beneficioso de la quimioterapia pareció aumentar de manera continua conforme lo hizo la PR. No puede definirse con exactitud un punto de corte claro para la PR por debajo del cual no exista un efecto beneficioso demostrable de la quimioterapia.

Expresión génica y efecto beneficioso de la quimioterapia: variables clínicas, genes individuales y grupos de genes La interacción del tratamiento con quimioterapia con las variables clínicas y con todas las puntuaciones de genes individuales y grupos de genes se presenta en la Tabla 2.

Tabla 1. Cálculos de Kaplan-Meier de la proporción de pacientes sin recidivas a distancia a los 10 años en las tratadas con tamoxifeno y con tamoxifeno más quimioterapia Tamoxifeno

Tamoxifeno más quimioterapia

SRD

SRD

N.º de

10 años

a los

N.º de

10 años

a los

N.º de

Grupo

pacientes

(%)

IC del 95%

pacientes

(%)

IC del 95%

pacientes

Todas las pacientes

651

87,8

83,3% a 92,3%

227

92,2

89,4% a 94,9%

424

Riesgo bajo (PR < 18)

353

96,8

93,7% a 99,9%

135

95,6

92,7% a 98,6%

218

Riesgo intermedio (PR 18-30)

134

90,9

82,5% a 99,4%

45

89,1

82,4% a 95,9%

89

Riesgo alto (PR ≥ 31)

164

60,5

46,2% a 74,8%

47

88,1

82,0% a 94,2%

117

NOTA. Se ofrecen los resultados para todas las pacientes y para las categorías de riesgo según la puntuación de recidiva predeterminadas. Abreviaturas: PR, puntuación de recidiva; SRD, sin recidivas a distancia.

www.jco.org

41

Paik y cols.

A

Quimio mejor

Quimio peor

1,31 (0,46 a 3,78) PR baja < 18

0,61 (0,24 a 1,59) PR int 18-30

0,26 (0,13 a 0,53) PR alta ≥ 31

0,5

1,0

1,5

Efecto beneficioso relativo de la quimioterapia (media ± IC del 95%)

B n = 353 PR baja < 18

n = 134

interacción de edad, receptores hormonales y grado tumoral con el tratamiento con quimioterapia siguieron las direcciones previstas. Se constató una tendencia a que una mayor expresión por RT-PCR de cada uno de los cinco genes de proliferación se asocia a un efecto beneficioso de la quimioterapia. Se apreció una tendencia a que una menor expresión de RP, RE y el grupo de genes ER se asocia a un efecto beneficioso de la quimioterapia. No fue evidente ninguna interacción entre HER2 o GRB7 y el tratamiento con quimioterapia. Con respecto a las variables clínicas, también analizamos la interacción con el tratamiento con quimioterapia en toda la cohorte NSABP B20. Según lo ya publicado8, la interacción entre el tratamiento con quimioterapia y la edad de las pacientes alcanzó significación estadística (P < 0,05) cuando se analizó toda la cohorte B20. Sin embargo, el grado de interacción del tratamiento con quimioterapia y la expresión génica es más intenso que con las variables clínicas, lo que indica que la PR es el factor predictivo más intenso del efecto beneficioso de la quimioterapia.

PR int 18-30

DISCUSIÓN n = 164 PR alta ≥ 31

0%

10%

20%

30%

40%

Aumento absoluto de la proporción SRD a los 10 años (media ± EE)

Fig. 3. Efectos beneficiosos relativos y absolutos de la quimioterapia (quimio) en función de la categoría de riesgo según la puntuación de recidiva (PR). Int, intermedio; SRD, sin recidivas a distancia.

En las 651 pacientes evaluables no se observó una interacción significativa entre las variables clínicas y el tratamiento con quimioterapia. No obstante, las razones de riesgos para la

Tasa de recidivas a distancia a los 10 años

0,5

Tam + quimio Tam

0,4

0,3

0,2

0,1

0

10

20 30 40 Puntuación de recidiva

50

Fig. 4. Ajuste lineal de la probabilidad de recidivas a distancia como función continua de la puntuación de recidiva para los grupos de tratamiento con tamoxifeno en monoterapia (TAM) y con tamoxifeno más quimioterapia (TAM + quimio).

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Las pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos y REpositivo en el estudio NSABP B20 no se beneficiaron por igual de la quimioterapia. El análisis por RT-PCR de 21 genes predeterminado predijo la magnitud del efecto beneficioso de la quimioterapia con CMF o MF. El análisis de la razón de posibilidades para la interacción entre el tratamiento con quimioterapia y la PR fue estadísticamente significativo (P = 0,038). Las pacientes con tumores con PR altas (≥ 31) presentaron un efecto beneficioso importante de la quimioterapia (riesgo relativo, 0,26; IC del 95%, 0,13 a 0,53), con una disminución absoluta media de la tasa de recidivas a distancia a los 10 años del 27,6% (EE, 8,0%). Las pacientes con tumores con PR bajas (< 18) obtuvieron efectos beneficiosos mínimos, si acaso, del tratamiento con quimioterapia (riesgo relativo, 1,31; IC del 95%, 0,46 a 3,78), con una disminución absoluta media de la tasa de recidivas a distancia a los 10 años del – 1,1% (EE, 2,2%). No pareció que las pacientes con tumores con PR intermedias (PR, 18 a 30) obtuvieran un efecto beneficioso considerable, aunque la incertidumbre en esta estimación (riesgo relativo, 0,61; IC del 95%, 0,24 a 1,59) no puede descartar un efecto beneficioso con importancia clínica del tratamiento con quimioterapia. Ha de destacarse que se utilizaron muestras de las pacientes tratadas con tamoxifeno del estudio NSABP B20 en uno de los tres estudios que se emplearon para seleccionar los 21 genes y diseñar el algoritmo de PR15,17. Sin embargo, no se analizaron con anterioridad muestras de las tratadas con tamoxifeno más quimioterapia del NSABP B20 ni se utilizaron en el desarrollo de Oncotype DX. Asimismo, los resultados de los análisis de las pacientes tratadas con tamoxifeno del NSABP B14 (tampoco utilizadas en el desarrollo de la PR) fueron muy semejantes a los de las tratadas con tamoxifeno del NSABP B20. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

Elementos predictivos multigénicos de la respuesta a la quimioterapia en el cáncer de mama

Tabla 2. Análisis de la razón de posibilidades de la interacción del tratamiento con quimioterapia con las variables clínicas y de expresión génica Pacientes B20 evaluables (n = 651)

Variable Variables clínicas Edad ≥ 50 años* Tamaño tumoral > 2 cm† RE cuantitativo ≥ 50‡ RP cuantitativo ≥ 50‡ Localización del grado§ Poco diferenciado Moderadamente diferenciado Grado, anatomopatólogo A Poco diferenciado Moderadamente diferenciado Grado, anatomopatólogo B Poco diferenciado Moderadamente diferenciado Variables de expresión génica|| Puntuación de recidiva¶ Grupo de genes de proliferación-CU** MYBL2 Grupo de genes de invasión** SCUBE2 Grupo del gen ER** GSTM1 CTSL2 Grupo de genes de proliferación** Ki-67 PR BAG1 SURV CCNB1 ER STMY3 Bcl2 Grupo del gen HER2-CU** STK15 CD68 GRB7 Grupo del gen HER2** HER2

Todas las pacientes B20 (N = 2.299)

Límite

Límite

Límite

Límite

inferior

superior

inferior

superior

RR

del 95%

del 95%

P

RR

del 95%

del 95%

P

2,02 1,34 1,96 1,87

0,75 0,49 0,73 0,70

5,47 3,68 5,30 4,97

0,162 0,569 0,183 0,214

1,78 0,76 1,54 0,76

1,06 0,45 0,92 0,45

2,97 1,27 2,57 1,27

0,029 0,293 0,099 0,289

0,27 0,60

0,02 0,06

3,01 6,42

0,284 0,672

0,31 0,51

0,09 0,15

1,04 1,70

0,057 0,273

0,73 1,04

0,19 0,23

2,89 4,58

0,657 0,963

0,32 0,36

0,06 0,06

1,77 2,03

0,192 0,244

— — — — —

— — — — —

— — — — —

— — — — —

0,32 0,33 0,67 0,52 1,25 1,32 1,33 0,67 0,64 0,66 1,16 1,54 0,79 0,67 1,13 0,86 0,87 0,89 0,86 1,11 0,98 0,98 0,98

0,11 0,11 0,45 0,27 0,99 0,95 0,94 0,41 0,35 0,36 0,93 0,75 0,53 0,33 0,86 0,57 0,54 0,57 0,47 0,54 0,67 0,67 0,67

0,94 0,94 1,00 1,02 1,58 1,84 1,88 1,09 1,15 1,19 1,46 3,16 1,18 1,36 1,48 1,29 1,39 1,39 1,56 2,26 1,42 1,43 1,43

0,038 0,039 0,050 0,056 0,063 0,094 0,102 0,108 0,134 0,167 0,190 0,240 0,243 0,269 0,393 0,458 0,564 0,610 0,615 0,779 0,904 0,910 0,925

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Abreviaturas: RR, razón de riesgos; RE, receptor de estrógenos; RP, receptor de progesterona; CU, con umbral. *La edad en el momento de la cirugía se clasificó como un factor binario: 0 = edad en el momento de la cirugía < 50 años, 1 = edad en el momento de la cirugía ≥ 50 años. †El tamaño tumoral clínico se clasificó como un factor binario: 0 = tamaño ≤ 2 cm, 1 = tamaño > 2 cm. ‡Los receptores hormonales según la unión de ligandos se clasificaron como variables binarias: se comparó RE cuantitativo ≥ 50 fmol/mg con RE < 50 fmol/mg y RP cuantitativo ≥ 50 fmol/mg con RP < 50 fmol/mg. §El grado se clasificó como variables binarias: se comparó poco diferenciado con bien diferenciado y moderadamente diferenciado con bien diferenciado. ||Los genes individuales y grupos de genes, a menos que se especifique lo contrario, se utilizaron como variable continua, con la RR para la interacción con respecto a un incremento de una unidad de la expresión génica. Una RR < 1,0 indica que una expresión más alta se asocia a un mayor efecto beneficioso de la quimioterapia; una RR > 1,0 indica que una expresión más alta se asocia a un menor efecto beneficioso de la quimioterapia. ¶La puntuación de recidiva se utilizó como variable continua, con la RR para la interacción con respecto a un incremento de 50 unidades. **El grupo de genes de proliferación-CU y el grupo de genes HER2-CU se tratan como variables transformadas utilizando el cálculo predeterminado en la fórmula de la puntuación de recidiva15. Grupo de genes de proliferación = (SURV + KI-67 + MYBL2 + Ciclina B1 + STK15)/5; grupo de genes de proliferación-CU = (SURV + KI-67 + MYBL2 + Ciclina B1 + STK15)/5 si ≥ 6,5 y 6,5 si < 6,5. Grupo de genes HER2 = 0,9 x GRB7 + 0,1 x HER2; grupo de genes HER2-CU = 0,9 x GRB7 + 0,1 x HER2 si ≥ 8,0 y 8,0 si < 8,0. Grupo de genes de invasión = (CTSL2 + STMY3)/2. Grupo de genes ER = (0,8 x RE + 1,2 x RP + Bcl2 + SCUBE2)/4.

En pocos estudios previos se han evaluado biomarcadores en cohortes de pacientes de ensayos aleatorizados en los que se comparó quimioterapia frente a no quimioterapia. Los estudios que han analizado la relación entre la respuesta de los tumores a

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la quimioterapia y factores tales como el grado histológico y la ploidía del ADN han deparado resultados incoherentes20-25. Sin embargo, los tumores con características asociadas a una mayor agresividad (p. ej., grado histológico poco diferenciado, concen-

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Paik y cols.

traciones elevadas de uPA/PA-1, negatividad de RE, índice de proliferación elevado) tendieron a responder mejor a la quimioterapia26-29. Además, se constataron tendencias a una interacción estadística entre las variables clínicas y el efecto beneficioso de la quimioterapia cuando se analizaron todas las pacientes NSABP B20 (Tabla 2)8. El análisis por RT-PCR de 21 genes aporta un alto grado de precisión y normalización a la cuantificación de características biológicas importantes de cánceres de mama individuales. El cálculo de la PR integra la contribución de genes relacionados con la proliferación y con vías de receptores hormonales. Los datos obtenidos en este estudio indican que se observa un mayor efecto beneficioso de la quimioterapia en las pacientes cuyos tumores tienen PR altas. Las consecuencias clínicas de estos resultados en las pacientes con PR bajas o relativamente altas son relativamente claras. En muchas mujeres con PR bajas es posible que el efecto beneficioso previsto de la adición de quimioterapia a la hormonoterapia no supere los riesgos. En muchas mujeres con PR altas parece que el efecto beneficioso previsto de la adición de quimioterapia es muy favorable en comparación con los riesgos. Sin embargo, en las mujeres con PR intermedias no está claro que los efectos beneficiosos de la quimioterapia superen los riesgos. Se necesita un nuevo estudio de los efectos beneficiosos y riesgos de la quimioterapia en este tipo intermedio de pacientes. El Grupo de estrategias del PACCT (Program for the Assessment of Clinical Cancer Tests) del National Cancer Institute (NCI; National Institutes of Health, Bethesda, MD), en colaboración con el US Breast Intergroup, incluido el NSABP, está considerando la realización de un estudio que mejorará aún más nuestra capacidad de seleccionar para quimioterapia a las pacientes con PR en el intervalo medio30. No obstante, sólo se contará con los resultados del estudio previsto después de 2010 y hasta ese momento habrán de considerarse los resultados del análisis Oncotype DX en el contexto de otros parámetros clínicos en la selección de las candidatas a la quimioterapia. Estos datos tienen implicaciones relacionadas con la patogenia del cáncer y las metástasis. La quimioterapia adyuvante se dirige contra las células micrometastásicas presentes tras la extirpación del tumor primario. El éxito en la predicción del efecto beneficioso de la quimioterapia mediante análisis del tumor pri-

mario supone que las células del tumor primario y micrometastásicas comparten características moleculares. Algunos estudios recientes indican que, en general, los rasgos identificadores moleculares del tumor tienden a conservarse en diferentes fases de progresión tumoral31,32. Nuestros estudios publicados con la PR de 21 genes, así como otros estudios sobre los perfiles de expresión génica, revelan que los perfiles de expresión del tumor primario pueden predecir las recidivas a distancia de la enfermedad15,31,33,34. Sin embargo, el tropismo tisular final de las metástasis o la supervivencia de las células tumorales en localizaciones orgánicas específicas podría precisar una expresión diferencial de determinados genes únicamente en un subgrupo de la población tumoral original35,36. Los resultados obtenidos en un modelo animal por el grupo de Massague35 indican que, aunque las células metastásicas deben adquirir un conjunto específico de genes para producir metástasis organótropas, su fuerza impulsora básica sigue siendo dominada por genes de mal pronóstico presentes en el tumor primario. Nuestros resultados señalan que los genes de mal pronóstico también influyen en la respuesta a la quimioterapia. Se encuentra en investigación la relevancia para otros regímenes de este estudio de quimioterapia con CMF. En un estudio de 89 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, Gianni y cols.13 comprobaron que la PR también se correlaciona de forma positiva con la probabilidad de respuesta anatomopatológica completa al tratamiento neoadyuvante con un régimen de antraciclinas/taxanos. Las pacientes con tumores con PR baja (< 18) rara vez tuvieron una respuesta anatomopatológica completa. Este hecho indica que la relación entre la PR y el efecto beneficioso de la quimioterapia no es específica del régimen. Aún no se ha confirmado si existen genes predictivos específicos relacionados con fármacos o regímenes quimioterápicos concretos. El estudio NSABP B40 se ha diseñado para abordar esta cuestión. En resumen, el análisis de la PR no sólo cuantifica la probabilidad de recidiva del cáncer de mama en las mujeres con ganglios negativos y RE-positivo, sino que también predice la magnitud del efecto beneficioso de la quimioterapia. Los resultados de éste y otros estudios indican firmemente que no todas las mujeres con cáncer de mama se benefician por igual de la quimioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

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JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

Elementos predictivos multigénicos de la respuesta a la quimioterapia en el cáncer de mama

Agradecimientos Manifestamos nuestro agradecimiento a Tracy George, MD, (Stanford University). También agradecemos la contribución de Melanie Finnigan, Melanie Prior, William Hiller y Teresa Oeller de la NSABP Division of Pathology por la gestión de los datos y la histología, así como de Teresa Bradley y Joyce Mull del NSABP Operation Center por su ayuda en cuestiones de índole reguladora. Agradecemos las contribuciones de otras personas de Genomic Health, entre ellas, Randy Scott, PhD, Anhthu Nguyen, Mei-Lan Liu, PhD, Mylan Pho, Jennie Jeong, Heidi Cheng, Debjani Dutta, Jay Snable, Jenny Wu, Claire Alexander, Lauren Intagliata y Chithra Sangli. También manifestamos nuestro agradecimiento a Clifford Hudis, MD, Peter Ravdin, MD, Stefan Gluck, MD, Elizabeth Tan-Chiu, MD, JoAnne Zujewski, MD, Jeff Abrams, MD, Sheila Taube, MD, Gabriel Hortobagyi, MD, Larry Norton, MD y George Sledge, MD, por sus útiles consejos y sugerencias.

Apéndice El Apéndice se incluye en la versión a texto íntegro de este artículo, disponible en Internet en www.jco.org. No se incluye en la versión en PDF (a través de Adobe® Acrobat Reader®).

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Paik y cols.

Declaración de los autores de posibles conflictos de intereses Aunque todos los autores cumplimentaron la declaración, los siguientes autores o familiares inmediatos suyos indicaron un interés económico. No existe conflicto relacionado con los fármacos o dispositivos utilizados en un estudio si no se evalúan como parte de la investigación. Para obtener una descripción detallada de las categorías de la declaración o más información acerca de la política de conflictos de intereses de la ASCO, consulte la sección de Declaración de los autores y Declaración de posibles conflictos de intereses en Información para los autores. Autores

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Otros

investigación Steven Shak

Genomic Health

Genomic Health (C)

Genomic Health (C)

Genomic Health (C)

Genomic Health (C)

(NE) Joffre Baker

Genomic Health (NE)

Maureen Cronin

Genomic Health

Genomic Health (B)

(NE) Frederick L. Baehner

Genomic Health

Genomic Health (B)

(NE) Drew Watson

Genomic Health

Genomic Health (B)

(NE) Charles E. Geyer Jr

Genomic Health (A) Códigos de cantidades en dólares (A) < 10.000 $ (B) 10.000-99.999 $ (C) ≥ 100.000 $ (NE) No exigido

Contribuciones de los autores Concepción y diseño: Soonmyung Paik, Gong Tang, Steven Shak, Joffre Baker, Maureen Cronin, Frederick L. Baehner, Drew Watson, John Bryant, Joseph P. Costantino, D. Lawrence Wickerham, Norman Wolmark Financiación: Steven Shak, Joffre Baker Provisión de materiales del estudio o pacientes: Soonmyung Paik, Steven Shak, Chungyeul Kim, Joffre Baker, Wanseop Kim, Maureen Cronin Recopilación y procesamiento de los datos: Soonmyung Paik, Steven Shak, Chungyeul Kim, Joffre Baker, Wanseop Kim, Maureen Cronin, Frederick L. Baehner, Drew Watson, John Bryant, Joseph P. Costantino Análisis e interpretación de los datos: Soonmyung Paik, Gong Tang, Steven Shak, Joffre Baker, Maureen Cronin, Frederick L. Baehner, Drew Watson, John Bryant, Joseph P. Costantino, Charles E. Geyer Jr Redacción del artículo: Soonmyung Paik, Gong Tang, Steven Shak, Joffre Baker, Maureen Cronin, Frederick L. Baehner, Drew Watson, John Bryant, Joseph P. Costantino, Charles E. Geyer Jr Aprobación final del artículo: Soonmyung Paik, Gong Tang, Steven Shak, Chungyeul Kim, Joffre Baker, Wanseop Kim, Maureen Cronin, Frederick L. Baehner, Drew Watson, John Bryant, Joseph P. Costantino, Charles E. Geyer Jr, D. Lawrence Wickerham, Norman Wolmark

GLOSARIO

Análisis de la expresión génica: técnica de cuantificación simultánea del grado de expresión de ARNm de millares de genes. Puede realizarse utilizando micromatices, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa u otra tecnología capaz de medir la expresión génica.

Análisis de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa de 21 genes: perfil pronóstico de 21 genes que se ha convertido en un factor predictivo importante de la evolución en los pacientes con cáncer de mama y supera a los criterios diagnósticos convencionales utilizados en la actualidad para predecir el desarrollo de futuras metástasis y la supervivencia global en las pacientes con cáncer de mama. La expresión distintiva de 21 genes se ha validado y se encuentra comercializada.

Bcl2: gen que codifica una proteína antiapoptósica que protegé a las células de la muerte celular programada mediante la evitación de la activación de proteínas caspasas proapoptósicas. CTSL2 (catepsina L2): proteína que pertenece a la familia de la papaína. CTSL2 es el gen que codifica una enzima cisteína proteinasa, que quizá participa en el recambio de proteínas, la presentación de antígenos y el remodelado óseo.

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Perfil de expresión génica: expresión de un conjunto de genes en una muestra biológica (p. ej., sangre, tejido) utilizando micromatices, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa u otra tecnología capaz de medir la expresión génica. Puntuación de recidiva: número entre 0 y 100 que corresponde a una probabilidad específica de recidiva del cáncer de mama en el plazo de 10 años desde el diagnóstico inicial. Esta puntuación se obtiene a partir de una función matemática en la que se combinan los valores de expresión de 16 genes relacionados con el cáncer de mama y cinco genes de referencia. RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa): la PCR es un método que permite una amplificación logarítmica de secuencias cortas de ADN en el interior de una molécula bicatenaria más larga de ADN. La expresión génica puede medirse tras la extracción del ARN total y la preparación de ADNc con un paso de transcripción inversa. Por tanto, la RT-PCR permite la detección de productos de PCR en tiempo real, lo que hace de ella una técnica sensible para cuantificar cambios en la expresión génica.

SCUBE2: gen que codifica la proteína 2 afín a EGF, con dominio CUB y péptido señal, una glucoproteína secretada asociada a las células endoteliales.

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