F AC ULT AD D E M EDI CI N A H UM AN A S EC CI Ó N D E P O S G R AD O

FACTORES ASOCIADOS A POSITIVIDAD SEROLÓGICA A TOXOCARA EN NIÑOS

TESIS

P ARA OPTAR EL TÍ TULO DE ESPECI ALISTA EN PEDI ATRÍ A

PRESENTADO POR

MARÍA DANISA CELI PÉ REZ

LIMA - PERÚ

2014

FACTORES ASOCIADOS A POSITIVIDAD SEROLÓGICA A TOXOCARA EN NIÑOS

2

ASESOR Dr. Jorge Luis Pacheco De La C ruz

JURADO

Dr. Benny Kogan Cogan Presidente del Jurado

Dra. Gloria Ubillus Arriola Miembro del Jurado

Dr. Hugo Efrend Rojas Olivera Miembro del Jurado

3

DEDICATORI A

A Dios, por darme la vida a través de mis queridos padres quienes con mucho cariño, amor y ejemplo han hecho de mí una persona con valores para desenvolverme en esta profesión tan noble como lo es la medicina.

A mis queridos pacientes, que son el motivo y la razón que me ha llevado a seguir día a día, para alcanzar mis más apreciados ideales de superación, ellos fueron quienes en los momentos más difíciles me dieron su amor y compresión. Quiero también dejar a cada uno de ellos una enseñanza: que cuando se quiere alcanzar algo en la vida, no hay tiempo ni obstáculo que impida poderlo lograr.

4

AGRADECIMIENTOS

A mi familia por su apoyo incondicional para lograr mis obj etivos.

A mis maestros del I nstituto Nacional De Salud Del Niño que nos incentivan cada día para lograr ser mejor profesionales.

A los niños del Perú que con su sonrisa en sus momentos de enfermedad nos transmiten esperanza y fuerza para ser buenos médicos.

5

ÍNDICE Pág.

RESUMEN

vii

ABSTRAC

viii

INTRODUCCION

1

MATERIAL Y METODO

10

RESULTADOS

14

DISCUSION

18

CONCLUSIONES

23

RECOMENDACIONES

24

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

25

ANEXOS

30

6

RESUMEN

Objetivo: Determinar los factores asociados a positividad serológica a Toxocara canis en niños.

Material

y

Métodos:

Se

realizó

un

estudio

analítico,

retrospectivo de casos y controles en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) durante el periodo

2008 - 2011. La

población fueron los niños con sospecha de infección a Toxocara canis a quienes se les realizo la prueba serológica por el método de ELISA. La muestra fue calculada periodo

mediante el software EPIDAT versión 4.0. En el

de estudio se presentaron 372 pacientes con serología

Toxocara. Se analizaron un total de 282 pacientes, 141

casos

para y 141

controles. La información se obtuvo de las historias clínicas.

Resultados Los casos seropositivos presentaron una edad media de 6,8 (DS 3,7 años). De estos, 78 (55,3 %)

fueron varones y

63 (44,7 %)

mujeres. En el análisis bivariado se encontró asociación entre eosinofilia y seropositividad para Toxocara (OR = 1,7, IC 95% [1.04-2.96, p: 0.029]). En el análisis

multivariado se confirmó esta asociación

para la variable

eosinofilia (OR = 1.8, IC 95% [1.08-3.08, p: 0,023]).

Conclusión: La eosinofilia es un factor asociado a seropositividad en los niños sospechosos infección por Toxocara canis. CIE-10 B83.0

Palabras clave: Toxocara canis, serología, niños 7

ABSTRACT

Objective: Determine factors associated to Toxocara canis seropositivity in children.

Material and Methods: An analytical retrospective case-control study was performed at the National Institute of Children’s Health in the period 2008 to 2011. La population studied included all the children in whose the serological Elisa test for toxocara was done. The sample was calculated using software version 4.0 EPIDAT. Through the period of study 372 cases presented Toxocara positive serology. Only 282 patients were considered, of which 141 positive cases and 141 were negative cases. The information was obtained from review the medical records.

Results: The seropositive cases had a mean age of 6.8 (DS 3.7 years), being 78 males (55.3 %) and 63 females (44.7). In bivariate analysis floored association between eosinophilia and seropositivity for Toxocara (OR = 1.7, CI 95 % [1.04-2.96, p: 0,029]) was found. Multivariate this partnership eosinophilia variable (OR = 1.8, 95% CI [1.08-3.08, p: 0,023]) was confirmed.

Conclusion: Eosinophilia is a factor associated with seropositivity for Toxocara canis in suspected patients with this disease. CIE-10 B83.0

Keywords : Toxocara canis , serology, children

8

INTRODUCCION

La parasitosis por Toxocara canis es un problema frecuente de la salud pública mundial,

en especial,

en los países subdesarrollados. Existen

pocos estudios que demuestren la frecuencia real de esta afección en nuestros niños. La toxocariasis es una zoonosis que afectan al hombre y es causada por la Toxocara canis que afecta a perro, señalado como una importante causa de morbilidad y mortalidad en el ser humano. (1, 2)

Es relativamente frecuente en zonas de climas templados y tropicales de todos los continentes. Esta parasitosis se asocia con la presencia de huevos de Toxocara en el medio ambiente. Una hembra adulta de éste parásito puede eliminar hasta

200 000 huevos diarios y un solo perro puede

contaminar los suelos con millones de huevos. Los lugares más contaminados son los jardines, parques públicos y terrenos de juego. Los niños son la población de mayor riesgo de infección, especialmente los pequeños que juegan en los suelos. Ellos se contaminan las manos con tierra y se las llevan a la boca sin lavarlas. Los niños con mayor contacto con los perros,

geofagia y

desarrollan con más frecuencia la

enfermedad (3).

9

La infección en perros fue demostrada a nivel mundial con variaciones de 2 a 43 % de perros portadores de los nemátodos adultos. En nuestro país la infección canina es muy frecuente. Se han realizado diferentes estudios para determinar el grado de infección canina por Toxocara. (1-3)

Como Toxocara canis en su fase adulta no se encuentra en el intestino humano, no es posible encontrar sus huevos en la materia fecal humana. La confirmación diagnóstica se basa en los hallazgos de larvas en biopsias y en la detección de anticuerpos contra los antígenos de Toxocara canis por el método de ELISA con una especificidad de 90-92 % y sensibilidad de 7586% (4, 27). Es de sumo interés la identificación de las personas con este parásito, ya que las lesiones graves que producen son totalmente prevenibles. (3)

Las manifestaciones clínicas y la gravedad de los síntomas dependen de la cantidad de larvas ingeridas y el grado de respuesta alérgica. La mayoría de las personas con infección leve no presentan síntomas. La presentación clínica

denominada

larva

migratoria

visceral

(LMV)

afecta

más

frecuentemente a los niños de 1 a 4 años con antecedente de pica, pero también se puede diagnosticar en niños mayores y adultos. Es causada por la migración de larvas a través de los órganos internos de estos niños. Existe una variedad

de síntomas que incluyen fatiga, anorexia, bajo de peso,

fiebre, tos, broncoespasmo, dolor abdominal, cefalea y ocasionalmente convulsiones. El examen puede revelar hepatomegalia, linfadenitis y/o sibilancias. En ocasiones, se desarrolla derrame pleural. También se ha

10

descrito urticaria crónica, leucocitosis, eosinofilia, hipergammaglobulinemia, miocarditis, insuficiencia respiratoria y encefalitis. (11)

Cuando sobreviene invasión ocular con endoftalmitis o granulomas retinianos se denomina larva migratoria ocular (LMO), en general no hay otra evidencia de la infección, lo que sugiere que las manifestaciones viscerales y oculares,

son

síndromes

distintos.

También

hay

las

llamadas

manifestaciones atípicas como el exantema hemorrágico y las convulsiones. Existe

otro

cuadro

llamado

Toxocariosis

encubierta,

con

pocas

manifestaciones clínicas donde puede encontrar eosinofilia asintomática, problemas de conducta, hepatomegalia, linfadenitis. (7)

Se considera diagnostico presuntivo de Toxocariosis a la eosinofilia, confirmatorio a la biopsia,

al visualizarse

y

las larvas en el examen

microscópico. Sin embargo, el tener una biopsia negativa no excluye el diagnostico. El examen de

ELISA es específico y sensible para el

diagnóstico de LVM, pero es menos sensible para diagnóstico de larva migratoria ocular. Debemos precisar que

los títulos pueden permanecer

altos hasta 2 a 3 años. (7)

La epilepsia observada no es el resultado inmediato de una lesión cerebral aguda. Cuando la causa no se sabe, se clasifica como epilepsia idiopática o criptogenética, a diferencia de una causa identificada tal como anomalías congénitas, traumatismos, hipoxia, tumor, infarto cerebral, enfermedades degenerativas o

infecciones,

que

11

corresponderían

a

una epilepsia

secundaria. En este último grupo, los agentes infecciosos juegan un papel importante sobre todo en los países en desarrollo, el conocimiento de estos enfermedades infecciones como causa de convulsiones recurrentes es importante para su tratamiento y la prevención. Una de estas infecciones es la de Toxocara canis cuyas larvas

pueden encontrarse en el cerebro y

ocasionar trastornos neurológicos como convulsiones, retardo mental y del desarrollo. (8)

En Francia, en un estudio de casos y controles en una población adulta, se hallo

niveles elevados

de inmunoglobulina anti-toxocara

definiéndose

toxocariasis común a la presentación de los siguientes síntomas: prurito, erupción cutánea, dificultad para respirar, dolor abdominal, eosinofilia; encontrándose diferencias clínicas con la toxocariasis visceral y ocular. (9, 10)

En Irlanda,

niños con niveles altos de inmunoglobulina anti- toxocara,

podrían tener toxocariasis encubierta o subclinica, si presentan síntomas clínicos

leves como los siguientes: dolor abdominal, hepatomegalia,

anorexia, nauseas, vómitos, letargia, vómitos, somnolencia, trastorno de conducta, tos, adenitis cervical, cefalea, dolor de miembros y fiebre. (11)

Existen estudios serológicos que demuestran que la toxocariasis es la zoonosis más común

tanto en países en desarrollo como en países

desarrollados, por lo que se determina

la importancia de conocer esta

enfermedad. Esta infección se encuentra también en países con climas 12

templados o tropicales. (12) Los incrementos de la seroprevalencia llaman la atención en los EE. UU. (13) En Taiwán, en una población rural se encontró un riesgo elevado asociado a la

crianza de perros y labores

ocupacionales (14).

Los estudios epidemiológicos muestran una tasa de 5.2 % seropositivo en adultos sanos de las zonas urbanas de los países occidentales y de 14,2 a 37% en las zonas rurales. En los países tropicales, las encuestas muestran un porcentaje de positividad del 63.2 % en Bali (Indonesia), 86 % en Santa Lucia (Antillas) y

92.8% en La Reunión (territorio francés en el océano

indico. (15, 16)

En el Perú, en 1998, Lezcano et al encontró un prevalencia de 7.33% para todas las edades. Romero et al identificaron los factores de riesgo asociados con la infección por Toxocara canis en 108 niños con un rango de edad de 2-16 años. La prevalencia de anticuerpos contra Toxocara canis fue mayor (p = 0,02) en los varones que en las mujeres (28,84 % y 16,07 %, respectivamente.). El análisis de Chi cuadrado y odds ratio reveló sólo una variable con p < 0,05 y OR > 1,0 que se asoció con seropositividad: la posesión de perros de menos de un año de edad (OR = 1,78). Aunque no significativas, otras

como la desnutrición, la obesidad y el uso de los

parques públicos tuvieron un número de casos importantes. Los niños en el grupo de edad > 12 y < 16 años de edad tenían mayor seroprevalencia de Toxocara canis con un 17,59 % que el grupo > 2 y < 11 años con un 4,62 %. (34)

13

Mendoza et al identificó los factores de riesgo en los niños que viven en las zonas pobres de El Salvador. La seroprevalencia de infección por Toxocara fue 48,4 %. La edad infantil, escolaridad materna baja, contacto con perros, y

casas ubicadas en calles pavimentadas demostraron ser factores de

riesgo para la infección por Toxocara. (35)

En el Perú,

Zevallos et al

reportaron una prevalencia serológica de

Toxocara de 7.3 % en una zona urbano - marginal, en una población mayor de 16 años (17). Maguiña, en 1991 realizó el primer reporte de Toxocara de la forma LMV en Perú. (18)

Roldan et al publican un estudio de

frecuencia de anticuerpos antitoxocara del 31.1% en una zona del norte de la ciudad de Lima (19). Otro estudio que demuestra a Toxocara como problema de salud pública es el López et al sobre la prevalencia de huevos de Toxocara en los parques de Lima. Reporta que el 63 % de los parques de Lima presentan huevos de Toxocara. (20)

Esta enfermedad mantiene todas las condiciones epidemiológicas para ser considerada

una enfermedad de importancia en la salud pública. Estas

condiciones son: migraciones,

incremento de la población humana y de

animales domésticos y cambios climáticos que ayudarían al desarrollo de larvas infectantes más rápidamente. (28, 29) Como Toxocara

canis no

madura en el intestino humano no es posible encontrar huevos del parásito en materia fecha. La confirmación diagnóstica se basa en los hallazgos de

14

larvas en biopsias y en la detección de anticuerpos contra los antígenos de Toxocara canis por el método de ELISA (2,5,6). La prueba de ELISA emplea antígenos de excreción y secreción de larvas L2 / L3 de T. canis. Según diversos estudios, esta prueba presenta diferentes valores de especificidad que varían desde 90 a 92 %; y sensibilidad que varía desde 75 a 86%. (36) Por ello, debemos reconocer que la positividad de la prueba puede indicar exposición pasada y un resultado negativo no necesariamente descarta la enfermedad, por lo que el resultado debe ser interpretado con el estado clínico de los niños.

Los niños que presentan toxocariasis tienen una presentación clínica variable siendo esta enfermedad de difícil diagnostico

clínico, con una

morbilidad y mortalidad elevada. Esta zoonosis es de fácil prevención, por lo que se necesita información que orienten estrategias en el diagnóstico. Existe muy poca información acerca de los factores asociados de la positividad serológica de la Toxocara en niños, por lo que conocer los factores asociados a infección por Toxocara canis permitirá sospechar la enfermedad, ya que esta se encuentra subestimada en la práctica clínica, a pesar de la creciente incidencia en la población urbano - marginal como lo reportan los estudios publicado en la población pediátrica. Sin embargo, debemos mencionar que esta prueba es recomendada por la CDC para el diagnóstico de Toxocara.

El presente trabajo es la primera investigación realizada en una población pediátrica peruana. Se seleccionó

las variables de estudio: convulsiones,

15

eosinofilia, alteraciones oculares, hemoglobina < 10 mg % y fiebre, por sus repercusiones en la salud de los niños; ya que el conocimiento de estas variables servirán para conocer los factores asociados de esta patología y con ello sensibilizar al personal de salud sobre la presencia de este parásito y sospechar su diagnóstico en la consulta clínica y así evitar el retraso del tratamiento y sus

complicaciones. La presencia del crecimiento de la

población en todas las zonas socio económicas de Lima y todo el país, el incremento de mascotas en los hogares y de huevos de Toxocara en los parques públicos de Lima, como lo reportan los estudios epidemiológicos y por todo lo expuesto anteriormente se

justifica el estudio de esta

enfermedad zoonotica en los niños.

A base de lo expuesto, tenemos como objetivos del estudio:

Objetivo general:



Describir los factores asociados a positividad serológica a Toxocara canis en los niños atendidos en el Instituto Nacional de Salud de Niño durante el periodo 2008-2011.

16

Objetivos específicos:

•

Determinar la asociación de eosinofilia con positividad serológica para Toxocara en niños.

•

Determinar la asociación de fiebre con positividad serológica para Toxocara en los niños.

•

Determinar la

asociación de síntomas oculares con positividad

serológica para Toxocara en niños.

•

Determinar

la

asociación

de

convulsiones

y

positividad

serológica para Toxocara en niños.

•

Determinar la asociación de hemoglobina < 10 mg % y positividad serológica

para Toxocara en niños.

17

MATERI AL Y MÉTODO

Diseño metodológico: El estudio fue de tipo

analítico,

retrospectivo, de casos y controles. Fue realizado en el Servicio de Medicina y Especialidades del Instituto Nacional De Salud Del Niño, durante los años 2008-2011.

Población: Estuvo conformada por

pacientes menores de 18 años

atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño desde el 2008 hasta 2011, sospechosos de Toxocara y a quienes se les realizó el examen de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) para Toxocara (analizador Novun Diagnostico GMBH Germany) en el laboratorio de microbiología del INSN.

Muestra: se obtuvo mediante el software EPIDAT versión 4.0, considerando como porcentaje de exposición operacional de convulsión de 0.15 (15%) en los casos y un porcentaje de exposición en los controles de 0.05 (05%) (8). Con una potencia del 80 %, y un nivel de confianza del 95 %, una relación casos control de 1:1, la muestra mínima necesaria fue 141 casos y 141 controles. 18

Los casos fueron los pacientes con resultado serológico positivo para Toxocara (IgG

mayor o igual de 1.1) y fueron

seleccionados de forma

aleatoria simple de los registros de laboratorios durante los años 2008 a 2011, considerando que anualmente existe más de 200 exámenes de serología para Toxocara.

Los controles fueron los pacientes con resultados serológicos negativos para toxocara (IgG menos de 1.1)

Técnicas de recolección de datos: se realizó la búsqueda de los pacientes que presentaron exámenes de laboratorios en el servicio de microbiología. Posteriormente, se identificaron las historias clínicas, de donde se obtuvieron los casos y los controles, según la definición de grupos de estudios. La información se describió en la ficha de recolección de datos (anexo 1).

Criterios de inclusión: El criterio de inclusión de los casos fue: serología positiva para Toxocara mediante la detección de anticuerpos específicos anti-toxocara IgG, determinado por el método de

ELISA, con valores

mayores o iguales a 1.1 y el de los controles tener serología negativa para Toxocara, mediante la detección de anticuerpos específicos anti-toxocara IgG determinado por ELISA, con valores menores de 1.1.

19

Criterios de exclusión: Los criterios de exclusión de los casos y controles fueron: información incompleta en las historias clínicas, pacientes tratados previamente de toxocariasis y medicados con albendazol en el último mes.

Procesamiento de la información: Las variables del estudio se almacenaron en una hoja de cálculo Excel-Windows. Luego los datos se ordenaron y procesaron utilizando el programa S tata version 11. Para las tablas y gráficos se usaron los programas Cristal Report y Excel. Se caracterizaron los grupos estudio como casos (positivos para la prueba)

y grupo control

(negativos) de acuerdo a la

variable a analizar. Se determinaron frecuencias y proporciones para determinar las características más relevantes de ambos grupos y se compararon las variables categóricas por medio de la prueba de chicuadrado. Para las variables numéricas se calcularon promedios con su respectiva

desviación

estándar.

Las

comparaciones

respectivas

se

determinaron aplicando la prueba t de student para grupos independientes según el análisis de varianzas iguales o desiguales y se consideró como criterio de significancia un valor p< 0.05. Se corroboró la distribución gaussiana de los datos. Para establecer asociación entre los factores y la positividad serológica a toxocara se calcularon los respectivos OR (Odds Ratio) con intervalos de confianza del 95%. También se realizó regresión logística en el análisis multivariado, con criterio de significancia un valor p< 0.05.

20

Aspectos éticos: Al ser este un estudio retrospectivo sin participación de pacientes, no se necesito de consentimiento informado y el anonimato de la población fue respetado. Todos los procedimientos del presente estudio preservaron la integridad y los derechos fundamentales y sujetos a investigación de acuerdo con los lineamientos de las buenas prácticas clínicas y de ética en investigación biomédica.

Se garantiza la confidencialidad de los datos obtenidos. El estudio conto con la aprobación del comité de ética del INSN. En los aspectos éticos se siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki.

21

RESULTADOS

Tabla N°01.- Características de los niños con examen serológico de Toxocara en el INSN, 2008-2011 Edad (años)__media (ds) Grupo etario_ n(%) 10 años Sexon(%) masculino_ Servicios__n(%) Consultorio externo Serv. Medicina Serv. Infectología Ser. Neuropediatria Otros Antecedentes clínicos__n(%) Enfermedad Ocular Convulsiones Enf. Alergia Fiebre Estado nutricional__n(%) Algún grado de desnutrición Obeso Exámenes de laboratorio__media (ds) Leucocitos Eosinófilos Hemoglobina

ds: desviacion estándar

22

6.7 (4.0) 12(4.3 ) 12 (4.3) 78 (27.7) 109 (38.9) 71 (25.2) 150 (53.2) 166 (58.9) 42 (14.9) 31 (11.0) 21 (7.4) 22 (7.8) 35 (12.4) 22 (7.8) 19 (6.7) 14 (4.9) 18 (6.4) 18 (6.4) 8,818 (3,155) 1,243 (1,334) 11.8 (1.2)

Las características de los pacientes estudiados: una edad promedio de 6.7 (DS 4.0); los menores de 5 años fueron 102 (36%). Los pacientes del sexo masculino 150 niños y 132 del sexo femenino. El servicio donde solicitaron más exámenes serológicos fue por consultorio externo, el antecedente clínico de importancia fue las enfermedades oculares.

La media de

eosinofilia de los pacientes estudiados fue 1243 eosinofilos /ml.

Gráfico Nº 01 Seropositividad según grupo etario

El grupo etario con mayor número de casos positivos

fueron los niños

mayores de cinco y menores de diez años 58 (39.2%). El menor número de casos fue 3, los niños menores de 1 año.

23

Tabla N°02.- Análisis bivariado, factores asociados a positividad a Toxocara en el INSN, 2008-2011 Control

Casos

OR

p

sexo__masculino (%)

72 (51.1)

78 (55.3)

1.2 (0.6-2.3)

0.474*

__femenino (%)

69 (48.9)

63 (44.7)

6.6 (4.4)

6.8 (3.7)

………

0.643**

Convulsión__n(%)

11 (7.8)

11 (7.8)

1.0 (0.3-2.6)

0.755*

Síntomas oculares__n(%)

19 (13.5)

16 (11.3)

0.8 (0.3-1.7)

0.588*

Fiebre__n(%)

05 (3.5)

09 (6.4)

1.8 (0.5-7.2)

0.650*

Enf. Alérgicas

11 (7.8)

08 (5.7)

0.7 (0.2-2.0)

0.476*

7 (5.0)

11 (7.8)

1.6 (0.5-5.1)

0.100*

11 (7.8)

07 (4.9)

0.6 (0.2-1.8)

0.329*

Leucocitos__media(ds)

8,485 (2535)

9,150 (3641)

………

0.077**

Eosinófilos__media(ds)

1004 (1120)

1482 (1484)

Eosinoflia__n(%)

82 (58.2)

100 (70.9)

Hemoglobina__media(ds)

11.8(1.2)

11.7 (1.2)

…….

0.398***

Hemoglobina < 10__n(%)

03 (3.7)

05 (6.2)

1.7 (0.3-11.3)

0.468*

Edad__media(ds) Síntomas y signos

Estado nutricional Algun grado de desnutrición__n(%) Obeso__n(%) Exámenes de laboratorios …….. 0.0294** 1.7 (1.04-2.96) 0.029*

IgG= inmunoglobulina G, ds= desviación estándar, *chi cuadrado **test de students para varianzas desiguales, ***varianzas iguales

En el análisis bivariado obtuvimos un riesgo significativo para la variable eosinofilia (OR: 1.7, IC: 1.04-2.96, p: 0.029), no encontramos significancia para las otras variables independientes como la hemoglobina, los parámetros de nutrición o las condiciones clínicas.

24

Tabla N°03.- Análisis multivariado, factores asociados a positividad de Toxocara en el INSN, 2008-2011 p OR IC 1,12 0.7-1.8 Sexo__masculino (%) 0,619 Síntomas y signos 1,1 0.4-2.8 0,762 Convulsión__n(%) 0,8 0.4-2.8 0,764 Síntomas oculares__n(%) 0,6 0.1-4-1 0,603 Fiebre__n(%) 1,1 0.2-4.7 0,603 Enfermedades alérgicas Estado nutricional 1,4 0.5-3.9 0,477 Desnutrición__n(%) 1,0 0.3-3.9 0,050 Obeso__n(%) Exámenes de laboratorios 1.081,8 0,023 Eosinoflia__n(%) 3.08 1,2 0.3-3.8 0,734 Hemoglobina < 10__n(%) OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza IgG= inmunoglobulina G

En el análisis multivariado, mediante modelos anidados, obtuvimos en el modelo vacío un coeficiente de 0.473 con p>IzI de 0.001, siendo β=0, posteriormente analizamos el modelo de regresión en el primer modelo siendo la variable eosinofilia la que tuvo un mejor likelihood ratio test de 6.57 con un p de 0.023 y un OR de 1.80 y un intervalo de confianza de 1.08 – 3.08, el resto de las variables no obtuvieron un intervalo de confianza adecuado o significancia estadística. Al ingresar las otras variables al modelo no obtuvimos significancia.

25

DISCUSION

La toxocariasis es una infección de distribución mundial. Magnaval

et al

encontraron una tasa de 5,2 % de seropositividad en adultos sanos de las zonas urbanas de los países occidentales y de 14,2 a 37 % en las zonas rurales. (16)

Chomel

et al en su estudio epidemiológico en niños y jóvenes de países

tropicales, encontraron un porcentaje de positividad del 63,2 % en Bali (Indonesia), en 86 % en Santa Lucia (Antillas), y el 92,8 % en La Reunión (territorio francés en el océano indico). (15) Roldan et al

en su estudio

epidemiológico en una escuela primaria del distrito de Carabayllo (norte de Lima), en 200 niños, (96 de sexo masculino y 104 de femenino, entre cinco y 12 años de edad) evaluó la frecuencia de eosinofilia y su asociación con infección a toxocara, encontró

en la serología anticuerpos antitoxocara

positivos en el 31,1 % de los niños estudiados. (19) En nuestro estudio en un periodo de cuatro años encontramos un total de 148 casos con seropositividad serológica para Toxocara canis.

Martin

et al

toxocariasis,

en su trabajo retrospectivo en niños con sospecha de evaluaron

el rango de edad y edad promedio entre los

positivos y los negativos. No se encontró asociación entre la infección y el sexo, p = 0.279. Pero encontró que la edad promedio de los positivos resultó ser significativamente mayor que la de los negativos, p = 0.009 (33). En

26

nuestro estudio la edad promedio de los controles fue 6.6 (4,4) y la de los casos, 6.8 (3,7) con una p 0.643, no siendo estadísticamente significativa la diferencia entre ambos grupos.

La Academia Americana de Pediatría en su publicación del Libro rojo de infectologia, refiere que la mayor frecuencia de casos se observa en los menores de edad, entre 1 a 4 años por estar este grupo etario relacionado mayormente con la pica o geofagia. (7) En nuestro estudio observamos que los escolares mayores de 5 años y menores de

10

años son los que

presentan mayor seropositivad, al parecer por

la higiene inadecuada

después de tener contacto con mascotas infectadas.

La toxocariasis en el humano, por no ser éste el

huésped definitivo,

ocasiona que las larvas en estadio secundario migren erráticamente por el cuerpo. Cuando se localizan en el sistema nervioso central, producen la toxocariasis neurológica, uno de los síntomas es la convulsión.

Nicolett et al estudio 231 casos, 152 presentaron convulsiones parciales y los anticuerpos antitoxocara canis fueron encontrados en 38 casos (16,4 %) y en 13 controles (6,6 %) con un OR de 2,85 (95 % CI 1,47–5,51). El OR estimado por regresión logística fue de 3,90 (95 % CI 1.91–7.98). Esta asociación fue fuertemente significativa (OR ajustado 4,69; 95% CI 2,24– 9,80), mientras que los que presentaban convulsiones generalizadas no presentaron asociación significativa (OR ajustado 1,74; 95 % CI 0,60– 5,05). Su estudio concluye que la toxocariasis aumenta el riesgo de epilepsia. (30)

27

Nosotros encontramos que todos los pacientes presentaron convulsiones de tipo generalizadas y no se demostró asociación entre los seropositivos para Toxocara canis. Sin embargo la presencia de 11 casos de convulsión y seropositividad a Toxocara, nos muestra que esta infección debe ser considerada como probable en pacientes con convulsiones u otra manifestación neurológica, según lo que reportan otros estudios (8). Por lo que sugerimos realizar nuevos estudios para demostrar la asociación entre convulsión y toxocara.

Rivarola et al encontraron que en 68 pacientes, 39 (57 %) tenía eosinofilia; siendo severa en el 52% (20/39) (31). Paludo et al evaluaron a 450 niños con edades entre siete meses y 12 años. Del grupo de niños con serología positiva, 40% tuvieron

eosinofilia en contraste con 19% de niños con

serología negativa; siendo esta asociación estadísticamente significativa (OR = 2,84, p < 0,001).

Dentro de la evaluación de rango de eosinofilia y

leucocitosis, Paludo

encontró en la población positiva que el rango de

variación de eosinófilos fue de 420 a 27619 y el de leucocitos entre 6200 a 38900 por mm3. En la población negativa, entre 260 a 17984 y 4900 a 47600 respectivamente. (32) En Lima, Roldan et al encontraron que en el grupo de niños con

serología positiva 40% tuvieron

eosinofilia,

en

contraste con 19 % de niños con serología negativa. Esta asociación fue estadísticamente significativa (OR = 2,84, p < 0,001) (19). Nosotros evaluar el hemograma observamos

al

eosinofilia en 182 pacientes, de los

cuales 82 (58,2 %) fueron controles y 100 (70,9 %) fueron casos. En la

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comparación entre los casos negativos y casos positivos, la eosinofilia está asociada con los casos seropositivos para Toxocara canis con un OR de 1.8 (IC95%

1.08-3.08),

encontrándose

una

relación

estadísticamente

significativa. La media del número de leucocitos en sangre periférica de los casos fue 9150 (DS 3641). La media de eosinofilia de los casos fue 1482 ( DS 1484). Estos hallazgos fueron similares a los estudios antes mencionados. La presencia de eosinofilia debe ser complementada con serología para Toxocara en el diagnóstico de toxocariasis visceral.

Paludo et al no encontraron en ninguno de los pacientes con anticuerpos anti Toxocara. canis positivos, disminución de la visión ni presencia de los síntomas clásicos del síndrome LMO (p = 0.52) (32). En nuestra pesquisa de asociación de síntomas oculares y positividad serológica a Toxocara canis, a pesar de que encontramos 40 pacientes con síntomas oculares, de los cuales

16 (11,3 %) fueron casos y

19 (13,5 %) fueron controles.

Tampoco hallamos diferencias estadísticamente significativas de síntomas oculares e infección a Toxocara, quizá se deba a que no se realizan estudios oftalmológicos de rutina en la población pediátrica, los niños son llevados a la consulta oftalmológica

cuando se encuentran con una

disminución de la agudeza visual marcada o síntomas oculares severos. Probablemente con un tamizaje oftalmológico en los niños se encontraría un mayor número de casos positivos y

mayor asociación estadística. A

pesar de los resultados estadísticos no significativos, no debemos olvidar que la toxocariasis ocular es de relevancia clínica, puesto que no solo puede ocasionar pérdida parcial de la visión si no, inclusive,

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la pérdida

visual

total en el ojo afectado.(26) Debemos considerar también que la

toxocariasis ocular es de difícil diagnóstico por alta frecuencia de falsos negativos.

Rivarola

et al encontraron que de los 68 pacientes, solamente 12 (18 %)

presentaron anemia. (31) Nosotros encontramos una media de hemoglobina de 11,8 (DS 1,2) en los controles y 11,7 (DS 1,2) en los casos, no habiendo diferencias estadísticamente significativa. Una hemoglobina