Factores de riesgo del abuso de substancias en los adolescentes Robert T. Brown, MD Sección de Salud Adolescente, Hospital Infantil, 700 Children’s Drive, Columbia, OH 43205, Estados Unidos. Departamento de Pediatría, Universidad del Estado de Ohio, Facultad de Medicina y Salud Pública, Columbia, OH, Estados Unidos.Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Estado de Ohio, Facultad de Medicina y Salud Pública, Columbia, OH, Estados Unidos. Los adolescentes siguen consumiendo drogas ilícitas y alcohol a un ritmo alarmante. A pesar de que el consumo de determinadas substancias varía de un año a otro y de una década a otra, un importante número de jóvenes todavía las consume. El alcohol sigue siendo la droga elegida para alcanzar el estado de embriaguez; ha disminuido levemente el consumo de marihuana y alucinógenos en relación con décadas anteriores; los estimulantes mantienen su popularidad, en concreto en el formato de metilene dioximetanfetamina (MDMA o “éxtasis”) y otras “drogas de discoteca”; el consumo de tabaco no ha descendido a pesar del supuesto compromiso de las tabacaleras para disminuir la publicidad orientada a los jóvenes; y se continúa abusando de los inhalantes, sobre todo en el caso de los adolescentes más jóvenes [17]. La necesidad de programas de tratamiento efectivos dirigidos a adolescentes que hacen un uso indebido y abusan de las drogas ilegales o del alcohol no ha descendido. Sin embargo, la prevención y los programas de intervención anticipados son las soluciones más rentables a estos problemas. Para prevenir que los adolescentes empiecen a consumir substancias ilícitas, resulta de gran ayuda ser capaces de seleccionar para los programas de prevención a aquellos niños o jóvenes que corren más riesgo de presentar estos comportamientos. El presente artículo explora lo que se conoce en cuanto a los factores de riesgo relacionados con el uso indebido o abuso de substancias ilegales. Asimismo, trata los factores que hacen que unos adolescentes corran riesgos que otros rechazan. Definición de comportamiento de riesgo Un comportamiento de riesgo es aquél que trae consigo la posibilidad de una pérdida objetiva o subjetiva. En el contexto de este artículo, el comportamiento al que se refiere es el del mal uso o abuso de drogas o de alcohol. Hay un considerable número de investigaciones (1) sobre el comportamiento de riesgo y porqué se produce en los adolescentes y (2) cuáles son los factores de predisposición específicos en el abuso de substancias por parte de los adolescentes. Lo primero que hay que considerar es por qué algunos adolescentes se ponen a sí mismos en peligro, a lo que sigue una discusión sobre los factores de riesgo y los factores de protección específicos contra el abuso de substancias. El interés por los adolescentes y los comportamientos de riesgo se basa no sólo en los comportamientos en sí sino también en las características de la población invo-

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lucrada. Los adolescentes se desarrollan más rápidamente y en más formas que cualquier otro grupo de edad. En un corto lapso de tiempo, se producen cambios importantes en la mente, el cuerpo, las relaciones y la visión del mundo de los adolescentes. Una conducta de riesgo puede hacer estragos en el futuro de un adolescente a gran velocidad. Sin embargo, y debido a este rápido desarrollo, lo que podría ser una conducta de riesgo para un joven adolescente, es una conducta normal en un adolescente de más edad. Por ejemplo, si una adolescente de trece años tiene relaciones sexuales, se considera que es alto riesgo, pero si tiene diecinueve años, se trata de una conducta normal que únicamente tiene los riesgos inherentes a la propia conducta en sí. De ahí que uno de los factores más importantes para definir las conductas de riesgo sea averiguar la edad y el nivel de desarrollo del adolescente en cuestión. Este artículo se ha publicado en la revista (Harvard, Rev Psychiatry 2000).

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Los pediatras deben tener un cierto dominio en el campo del crecimiento y desarrollo juvenil para valorar su madurez [7]. El desarrollo cognitivo, que junto con la pubertad y el desarrollo psicosocial, abarcan los campos de desarrollo de la adolescencia, avanza según la edad. Piaget [27] sugirió que los adolescentes comenzaban a utilizar un pensamiento operacional, formal y abstracto a la edad de aproximadamente doce años pero que no empezaban a utilizar un pensamiento operacional y formal de manera consistente y efectiva hasta la edad aproximada de quince. Este tipo de desarrollo debe sustentarse si se quiere que prosiga de manera efectiva. Uno de los contrastes de un nivel adulto de desarrollo cognitivo es la habilidad de percibir las consecuencias futuras de un comportamiento actual. Así, los efectos futuros de los comportamientos actuales, incluido el consumo de substancias embriagadoras o dañinas, no son muy perceptibles por los adolescentes más jóvenes. La comprensión de las consecuencias futuras no ofrece necesariamente una completa protección de conductas perjudiciales para el propio individuo, pero sí constituye una ayuda. Uno de los problemas de la discusión pública sobre las conductas de riesgo en los adolescentes ha sido el tener un acercamiento categórico. Cada conducta se discute independientemente del adolescente como persona completa, parte de una familia y parte de una comunidad. Este acercamiento categórico ha resultado un relativo fracaso a la hora de reducir el número de chicos que participan en las conductas de riesgo [5]. La literatura escrita al respecto durante estos últimos años ha mostrado que los comportamientos de riesgo no existen aisladamente y que cuando un adolescente es partícipe de una conducta de alto riesgo, es muy probable que también se estén dando otras conductas de riesgo [4, 8, 11, 23, 24, 34]. El gobierno, por ejemplo, tiene programas para la prevención del embarazo en las adolescentes. Los distintos estados y las comunidades tienen programas para adolescentes que abusan de las drogas. Sin embargo, es raro encontrar programas que intenten tratar de manera comprensiva a aquellos adolescentes cuyas vidas están trabando una conducta concreta o un conjunto de ellas. Más raros son aún aquellos que se centran en discernir las cualidades que los adolescentes necesitan para tener éxito y que después ayuden a promover RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

dichas cualidades. Por lo tanto, es más necesario discutir sobre los adolescentes que participan en muchas conductas de riesgo que sobre las conductas en sí mismas. En efecto, esto es lo que se observa en los adolescentes que se exponen al riesgo mediante el mal uso o abuso del alcohol o las drogas. Se sabe, por ejemplo, que los adolescentes que fuman cigarrillos se encuentran en una situación de mayor peligro con relación al abuso de substancias [29] y que los adolescentes que abusan de substancias son más proclives a adoptar una conducta sexual de riesgo [39]. Y así ocurre con todas las conductas de riesgo entre los adolescentes. Al fin y al cabo, los adolescentes están bajo riesgo debido a un patrón de conducta y debido a factores personales, familiares y comunitarios que contribuyen a esta galaxia de conductas. Hay algunos marcadores que pueden ayudarnos a identificar aquellos jóvenes que pudieran adoptar conductas de alto riesgo, especialmente el abuso de substancias ilegales. Estos marcadores incluyen la composición familiar, el éxito escolar, el temperamento inherente, los factores socioeconómicos, la exposición a los medios de comunicación, etc.. Existen otros factores y circunstancias que pueden ayudar a la hora de prevenir conductas de riesgo y mejorar los factores que llevan a los adolescentes al riesgo. Éstos incluyen factores familiares, asuntos escolares y factores biológicos inherentes. Dominios del adolescente Observemos los dominios en constante ampliación en los que vive el adolescente para ver con más claridad esos factores que promueven o, por el contrario, le protegen de conductas de riesgo. El adolescente El primer dominio es el del adolescente individual. Todo ser humano nace con un temperamento específico, es decir, con una serie de maneras en que la persona responde e interactúa con el entorno. Algunos adolescentes poseen una manera atenta, inherente y cauta de tratar con las tensiones que se presentan en la vida, mientras que otros adolescentes responden a los estímulos de manera impulsiva

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y dramática [32, 36, 42]. Los adolescentes que son impulsivos o que buscan emociones pueden presentar un mayor riesgo para el abuso de drogas o alcohol y para otras conductas de riesgo [13, 31]. Los adolescentes que tienen niveles de andrógenos mayores pueden ser más asertivos o agresivos y pueden, por lo tanto, adoptar conductas de mayor riesgo que los adolescentes con un menor nivel de dichas hormonas [19, 22, 26]. De nuestros modelos biopsicosociales, podemos inferir que se trata de una variable esencial que puede contribuir a la adopción de comportamientos de riesgo. Asimismo, las adolescentes que han sido víctimas de violencia en sus citas muestran una tendencia hacia un mayor consumo de substancias y hacia otros comportamientos de riesgo [35]. La familia Muchos estudios recientes han investigado el papel de la familia en la promoción o en la protección contra el abuso de substancias. Hay indicios que señalan que una familia con ambos progenitores es más protectora contra el abuso de substancias [29]. Hay pruebas que muestran que los padres que adoptan una postura liberal o los que acuden a un modelo autoritario, en oposición un modelo con autoridad, tienen hijos que presentan un mayor riesgo hacia el consumo y abuso de substancias [3, 33, 41]. Los padres que beben en exceso o que consumen drogas tienen hijos que tienden a obrar de igual manera [14]. Asimismo, el alcoholismo y las adicciones en general poseen un componente genético significativo [14, 20]. Si los padres se valen de sus hijos para que les asistan en su consumo de substancias, como por ejemplo pidiéndole a un hijo que le llene la copa de vino, que le traiga unas cerillas para encender un cigarrillo de marihuana o que vaya a comprar un paquete de cigarrillos, sus hijos estarán expuestos a un mayor riesgo al consumo y abuso de substancias [29]. Investigaciones recientes han mostrado claramente que uno de los factores protectores más importantes contra el abuso de substancias, y ciertamente contra toda conducta de alto riesgo, es el grado de vinculación con los padres [1, 29]. Esta cualidad comprende las sensaciones que tienen los adolescentes de que sus padres

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se preocupan por sus vidas y que están involucrados en ellas. No significa que los padres estén al corriente de todos los aspectos de las vidas de estos adolescentes sino que se interesan y están disponibles. La propia disponibilidad de los padres es también protectora [5, 29]. Esto no significa estar disponible en cualquier momento, pero sí implica estar disponible al menos en ciertas ocasiones, en concreto a las horas de comer. Los adolescentes cuyas familias comen juntas por lo menos un par de veces por semana parecen tener algún tipo de protección contra las conductas de riesgo [5]. Por otro lado, las disputas con los padres puede predecir el abuso de substancias [14, 40]. El modelo de educación familiar es un factor que puede hacer que un adolescente sea más o menos proclive a adoptar una conducta de riesgo. Los padres que son muy liberales, esto es, aquellos que no ofrecen unas directrices claras a los adolescentes o no les ponen unos límites claros sobre qué conductas son aceptables, dan lugar a adolescentes que se encuentran en el más alto riesgo. Por otra parte, los padres que son demasiado controladores y utilizan un modelo de educación familiar autoritario en el que hablan autoritariamente y no ofrecen resquicio alguno para el desarrollo de la propia responsabilidad del adolescente, también da lugar a hijos con alto riesgo ante el abuso de substancias. Los padres que emplean un modelo basado en la autoridad de los padres, es decir, que ofrecen unas directrices claras y que, al mismo tiempo, animan a los hijos a que corran riesgos razonables y a tener una libertad apropiada a su desarrollo, dan lugar a hijos que de alguna manera están protegidos de comportamientos de riesgo, incluido el abuso de substancias [5]. El control parental percibido por los adolescentes constituye también un factor significativo en las conductas de riesgo. Cuando los adolescentes notan que sus padres saben con quién se relacionan y dónde están cuando no están en casa o en la escuela, adoptan menos conductas de riesgo. La Comunidad El siguiente ámbito, en un círculo que se amplía RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

cada vez más, es la comunidad. El componente más importante de la comunidad en el caso de niños y adolescentes es la escuela. Los adolescentes que se sienten vinculados a la escuela, es decir, que sienten que son parte de la comunidad escolar, presentan un riesgo menor para el consumo y el abuso de substancias [2, 10, 20, 30, 37]. Los adolescentes cuyos padres tienen la esperanza de que alcancen altos logros académicos, tienen menor riesgo [29]. La comunidad también incluye el trabajo, y los adolescentes que trabajan más de veinte horas por semana presentan un mayor riesgo para el consumo y abuso de substancias [2, 29]. Las instituciones religiosas también están incluidas en la comunidad. Los adolescentes que están más involucrados en sus comunidades e instituciones religiosas están protegidos contra muchas conductas de alto riesgo. La religiosidad no significa espiritualidad. La creencia en un dios o en dioses, o el sentirse del lado de un espíritu universal, no es necesariamente protectora. Pero la verdadera implicación en actividades religiosas, incluido el culto, el estudio o actividades juveniles sí que es protectora contra el abuso de substancias [16, 18, 28, 30, 43]. La comunidad del adolescente también incluye las amistades. Tradicionalmente, los adultos han concebido el grupo de amistades como el portador de las conductas de riesgo para los adolescentes. Se considera a los adolescentes como capaces de tambalearse de una vida de conductas positivas a otra de conductas de riesgo por la nefasta influencia del grupo de amistades [15]. Las investigaciones no apoyan esta concepción. Lo que el grupo de amistades lleva a cabo es proveer al adolescente de un grupo de amigos que tienen necesidades y carencias similares. Este grupo es más proclive a proporcionar protección ante las tensiones que pueden llevar hacia el abuso de substancias que a conducir al adolescente hacia este tipo de conductas [6]. Las conductas de riesgo de un adolescente tienden más a reflejar aquéllas de su círculo más amplio de amistades que las de algunos de sus mejores amigos [44]. Los padres deberían conocer las conductas de los adolescentes con los que sus hijos pasan el tiempo. Por último, la comunidad incluye la sociedad, representada por su aspecto más persuasivo: los medios RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002

de comunicación. Los adolescentes están expuestos a una arrolladora cantidad de influencias de los medios de comunicación [21, 38]. El proveedor más obvio es la televisión, pero entre los medios de comunicación también figuran las películas, los videojuegos, la música y los medios de comunicación impresos. Los adolescentes ven una media de dieciséis a diecisiete horas de televisión por semana [25]. En esos programas, el adolescente puede estar expuesto a referencias al alcohol, tabaco o drogas ilícitas. Esto sucede en un 70% de los programas emitidos en horario de máxima audiencia, en treinta de las cuarenta películas más taquilleras y en la mitad de los videos musicales, con escasa mención a las posibles consecuencias negativas de dicho consumo [12]. Muchas de las referencias a substancias ocurren en comedias de situación, películas y videos musicales. Los anuncios publicitarios son los principales culpables, en particular, los de cerveza que conforman una imagen de beber cerveza como algo deseable o incluso como un componente esencial de una vida social de éxito que también puede proporcionar acceso a un ilimitado número de hermosas mujeres jóvenes y continua diversión. La publicidad de la cerveza también tiende a relacionar el consumo de cerveza con un indispensable premio al trabajo duro o bien hecho. A pesar de que puedan incluir una rectificación exponiendo que el alcohol no es saludable para las mujeres embarazadas, esta publicidad no está dirigida a mujeres sino a hombres jóvenes, con edades comprendidas entre los 21 y los 30. A estos hombres se les da una visión de la sociedad en la que todo placer o trabajo está relacionado con la cerveza. Modelo de conductas de riesgo Resulta útil combinar toda esta información sobre conductas de riesgo de adolescentes en un modelo coherente mediante el que se pueda lograr un mejor entendimiento de estos asuntos. Un modelo de conductas de riesgo adolescentes es el modelo biopsicosocial (BSP) presentado en primer lugar por Irwin y Millstein, quienes proponen que la coordinación de la maduración biológica influencia el

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alcance cognitivo, las propias percepciones, las percepciones del entorno social y los valores personales de los adolescentes [15]. Estos factores parecen ser a su vez capaces de predecir la adopción de conductas de riesgo de los adolescentes a través de los efectos mediadores de la percepción de riesgo y de las características del grupo de amistades. En un modelo BSP de adopción de comportamientos de riesgo (Tabla 1), las predisposiciones biológicas, compuestas de factores temperamentales y capacidades neurológicas, interactúan con los factores socioculturales, como el grupo de amistades, el estado familiar, la escuela y la comunidad, y afectan a los fenómenos de desarrollo psicológico. Éstos incluyen el significado personal de lo que constituye un riesgo para el sujeto y para sus relaciones, basándose en hechos e interacciones; también incluyen estrategias de gestión de riesgo que resultan de las defensas y de la capacidad de afrontar de uno mismo, y estrategias negociadoras interpersonales. Todo esto se combina para producir ese resultado de la conducta de adopción de riesgo o falta de ella. Para concretar un poco más estos conceptos, digamos que un factor biológico pudiera ser la inteligencia. Si un adolescente es poco inteligente, podría tener un mayor riesgo al ser incapaz de percibir las consecuencias de una conducta de riesgo. Si una adolescente es temperamentalmente impulsiva, podría correr un riesgo que otra más prudentes temperamentalmente las podrían rechazar. Dos

factores socioculturales son la composición familiar y la vinculación entre los adolescentes y los padres. Si ésta última es débil, el adolescente es más propenso a correr un riesgo, incluso si posee un temperamento equilibrado y adecuación intelectual. Si una adolescente es inmadura para su grado de desarrollo, entonces su capacidad cognitiva para valorar un riesgo y para poner el riesgo bajo una perspectiva adecuada es reducida, haciendo más probable que acabe siendo partícipe de una conducta de riesgo. Otro modelo basado en los postulados de los factores BSP argumenta que la propensión a correr riesgos es producto de un conocimiento específico de un dominio, de habilidades gestionadas por el sujeto y significado personal como filtrado a través de los procesos del desarrollo del adolescente. Si, en cualquier adolescente, todos estos factores progresan sincrónicamente subiendo la escalera del desarrollo de manera que la perspectiva del adolescente se vuelve más inclusiva y más involucrada en el mundo que le rodea, el adolescente está protegido contra la adopción de riesgos. Si hay asincronía, hay una mayor propensión a la toma de riesgos. Si un adolescente, por ejemplo, posee un conocimiento inferior al adecuado de los riesgos pero tiene una buena gestión propia de sus habilidades (y los riesgos fueran considerablemente significativos si poseyera tal conocimiento), puede correr el riesgo a causa de su conocimiento inadecuado. Si el conocimiento fuera adecuado pero tuviera un pobre control propio de sus

Madurez Biológica

Alcance cognitivo

Sujeto

Egocentrismo Perspectiva de tiempo futuro

Percepciones Autoestima Imagen corporal Identidad

Percepciones sociales y del entorno Influencia padres/amistades Control padres/amistades Apoyo padres/amistades

Valores personales Independencia Éxito

Percepciones de Riesgo

Características del grupo de amistades

Coste/Beneficios Tendencia optimista Control

Edad de las amistades Valores de las amistades Conducta de las amistades Conducta de adopción de riesgo

Tabla 1. Modelo basado en el modelo causal biopsicosocial de conducta de adopción de riesgo (Irwin y Millstein, 1986).

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habilidades [32], sería más propenso a correr el riesgo. Si hay un conocimiento adecuado y un buen manejo propio de las habilidades pero el comportamiento tiene escaso significado negativo para el adolescente, también puede correr el riesgo. Así que si un adolescente no sabe que la MDMA es peligrosa, podría probarla. Si sabe que la MDMA es peligrosa y tiene un buen autocontrol de sus habilidades pero valora la embriaguez o el pasar un buen rato en una fiesta más que el evitar los posibles riesgos que entraña la droga, podría darse el caso de que la tomara. Mediante el uso de un modelo BSP de adolescentes, y del concepto de un acerca-

miento comprensivo a los adolescentes que están en riesgo, a la vez que evitan las posturas categóricas del problema de los comportamientos adolescentes, los médicos especialistas pueden discernir entre los adolescentes que pueden estar en riesgo por el abuso de substancias y otros problemas. El modelo permite a los especialistas incluir a cualquier adolescente en él, observar dónde yacen los puntos vulnerables, y tratar de establecer acciones preventivas. Los pediatras podrían así ayudar a prevenir a una temprana edad los problemas que son tan difíciles de resolver una vez que han empezado a producirse.

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