FACTORES RELACIONADOS A LAS HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES EN PACIENTES GERIÁTRICOS José Francisco León Ledesma1, Nelson Eduardo Álvarez Licona2 Escuela Superior de Medicina Instituto Politécnico Nacional Resumen El presente trabajo busca reconocer los principales factores que participan el los eventos hemorrágicos gastrointestinales de los viejos. La relevancia de esto, esta dada por la alta frecuencia con la que se presentan los eventos en este tipo de población. Lo que lleva a identificar una serie de factores que inciden en la alta frecuencia de estos cuadros y a reconocer cuales son las principales complicaciones derivadas de este padecer tan frecuente en la población geriátrica. Por lo que es necesaria la consideración de los cambios fisiológicos propios de la edad; la influencia de los cuidadores, particularmente los colapsados; las comorbilidades asociadas a las hemorragias gastrointestinales y la polifarmacia tan frecuente entre los viejos. Palabras Clave: Población Geriátrica, Hemorragia Gastrointestinal, Co-morbilidades, Cuidadores Colapsados. Polifarmacia. Abstract This paper seeks to recognize the main factors involving the gastrointestinal bleeding events of old. The relevance of this is given by the high frequency with which events occur in this population. This leads to identify a number of factors affecting the high frequency of these pictures and recognize which are the main complications of this suffering so prevalent in the geriatric population. Therefore it is necessary to consider the physiological changes of age, the influence of caregivers, particularly those collapsed, the comorbidities associated with gastrointestinal bleeding and polypharmacy so prevalent among the elderly. Key words: Geriatric Population Bleeding Gatrointestinal, Co-morbidities, Caregivers collapsed. Polypharmacy.

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Médico Geriatra egresado de la Especialidad de Geriatría. Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medicina del IPN. Adscripción: Hospital Adolfo López Mateos. 2

Doctor en Ciencias Políticas y Sociología. Departamento de Antropología. Universidad Complutense de Madrid. Adscripción: Profesor–Investigador de la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medicina del IPN. [email protected]

Introducción. El desarrollo de hemorragias gastrointestinales en los viejos, constituyen un tipo de patología multifactorial, donde diversos factores coinciden para su desarrollo; estos factores son tanto socioculturales, como los propios cambios del envejecimiento. Las hemorragias gastrointestinales son padecimientos que más frecuentes que se presentan en geriatría, con muy alta prevalencia de ingreso a salas de urgencias; y también con altas tasas de morbi - mortalidad. Sin embargo resulta en ocasiones difícil identificar un evento hemorrágico.

Existen factores asociados a estos eventos hemorrágicos, como son: el tabaquismo, el alcoholismo, el consumo crónico de antinflamatorios no esteroideos, que incrementan los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones de la mucosa gástrica, además de los propios cambios fisiológicos del envejecimiento que representan una de las mayores predisposiciones para el desarrollo de patologías digestivas de origen hemorrágico.

Los eventos hemorrágicos en el viejo se encuentra dentro de las primeras cinco causas de admisión hospitalaria. Presentándose en los servicios de urgencias y hospitalización, alta mortalidad que llega a ser del 30 - 40%, que está asociada a alguna comorbilidad previa, como son las patologías a nivel renal, pulmonar, cardiaca y metabólica. En los casos de viejos con tabaquismo crónico se estima que aproximadamente del 70 al 80% tiene disminución en la producción de prostaglandinas, principal mecanismo de defensa contra el ácido gástrico. La participación de Helicobacter Pylori ha sido identificado como una causa primaria de úlceras gástricas, su asociación es hasta 90 - 95% en viejos, mientras que en otros grupos de la población su asociación no supera 10 20%. Además de la importante repercusión que tiene en el viejo el consumo de diversos fármacos, mucho de ellos abiertos en el mercado, como es el caso de los analgésicos con bajo costo, fácil adquisición y consumo proveniente de la auto-prescripción, que inciden de manera importante el la génesis de patologías hemorrágicas del viejo.

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Siempre que un viejo acusa un sangrado gastrointestinal a cualquier nivel, se encuentra latente el riesgo de complicarse, siendo las complicaciones más frecuentes el estado de choque hipovolémico, que conlleva alteración en la perfusión multisistémica, con repercusión principalmente a nivel renal, agravando la función renal que declina con el envejecimiento. Las repercusiones hemodinámicas se hacen presentes en toda la economía del viejo, ya que este depende de un adecuado volumen sanguíneo para mantener un conveniente gasto cardiaco, que soporte las alteraciones por pérdida hemática, que llevan fácilmente a disfunción diastólica.

REDES DE APOYO FAMILIAR. El contexto social que rodea al anciano, la familia juega un papel determinante en su estado de salud y bienestar; y por tanto es indispensable considerarla como factor en la evaluación médica del paciente. Si consideramos que la mayor parte de la población anciana vive dentro de una familia y ésta es su principal fuente de apoyo, los conocimientos de la estructura y la dinámica dentro del núcleo familiar serán herramientas de gran valor para comprender mejor las necesidades del anciano, el contexto en el cual la enfermedad se va a presentar, los factores que favorecerán o disminuyen la aparición de síntomas o malestares, así como las repercusiones en cada uno de sus miembros que lo rodean.

En general la enfermedad en el viejo trasciende más profundamente en el núcleo familiar que cuando se presenta en otros grupos de edad, debido al grado de dependencia física y mental que tiene de la familia. Una mala relación familiar lleva a una dinámica adversa, la cual trae una serie de alteraciones interpersonales, que pueden tener su origen en las malas actitudes por los padres (que ahora están viejos), hacia los hijos y surge la necesidad de cuidado, pero que se brinda de una forma obligatoria y no por afecto o por compasión (pasión compartida). Es en este sentido que la dinámica familiar se torna en un terreno árido, la cual provee al viejo de malas atenciones y pobre calidad de vida. Este es un factor en contra que provoca que el vejo tenga menos atención social.

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Dentro de las necesidades más importantes que demanda el viejo son: vivienda, alimentación y salud. En este tipo de personas la alimentación es importante para mantener la calidad de vida y con frecuencia falta cuando viven solos, esto hace que sean vulnerables a diversos procesos de enfermedad, al no alimentarse adecuadamente. A pesar de que no es una garantía, la convivencia del anciano en una familia, posibilita dietas equilibradas poco frecuentes al vivir solo. En el estudio realizado, fueron numerosos los casos en los que una mala red de apoyo originó como resultado de una dinámica adversa, trastornos diversos en la alimentación. Es este el punto que evaluamos como iniciador de trastornos ácido-pépticos; que esencialmente desencadenan toda la patogenia y complicaciones en el viejo que vivía solo o estaba asilado y aún en las familias consideradas bien integradas, existen deficiencias y tratos inadecuados al viejo. Históricamente el concepto que se tiene de familia contempla una serie de actividades dentro del rol social, que en un momento no son vistas plenamente debido a que en muchos casos el comienzo de alteraciones en la vida familiar conlleva al desarrollo de enfermedades intercurrentes (Cooper, 1985).

Es por esto que uno de los aspectos importantes en toda evaluación geriátrica es la red de apoyo familiar, a través de esta nos damos cuenta que tanto el viejo es motivo o centro de atención para quienes le rodean o conviven con él, nos permite orientar sobre su situación social y de atención. El apoyo lo puede dar una persona ligada a éste por consanguinidad o por mero trato social no consanguíneo. La investigación mostró que una buena parte de los viejos recibidos en la unidad de geriatría, la base da apoyo es proporcionada por amistades y no necesariamente por la familia o en todo caso se trata de familiares indirectos, nuera casi siempre, debido a los sistemas familiares extensos, a los sistemas de herencia adelantada y fincada en sistemas de filiación patrilineal. Así como es relevante la consideración del la familia para el cuidado del viejo, el impacto que tiene un cuidador colapsado en la salud del anciano es relevante. Por cuidador colapsado se entiende a aquella persona que por brindar los cuidados a un viejo, deja de hacer sus actividades sociales y laborales haciéndose cargo del enfermo, lo que tarde o temprano hace que la visión que tenga de la vida sea de soportar a un enfermo hasta que éste 4

muera, dejando a este ante la posibilidad de agotarse, cuando la dinámica familiar no es adecuada, constituyendo uno de los grandes problemas en geriatría. Es por esto que en muchos casos nos encontramos con ancianos sedados o postrados en cama tras largas horas de ayuno, por la poca disposición de insistirle al viejo en aspectos como el de nutrición.

Los familiares no necesariamente se reconocen ni describen a sí mismos como cuidadores, son esposos, hijas, hijos, nueras que en un momento dado asumen la responsabilidad del cuidado del viejo, que frecuentemente requiere apoyos especiales. Es importante considerar que no siempre son familiares directos, a veces ni siquiera son familiares, pueden ser vecinos o personal contratado para los cuidados. La pérdida de la autonomía e independencia del viejo, es al mismo tiempo un serio problema para el enfermo y el cuidador. Cuanto más sea el apoyo que requiera el viejo, más existe la posibilidad de agotar al cuidador.

Muchas son las repercusiones que puede tener un viejo con cuidador colapsado, el impacto que tiene un cuidador colapsado en la atención del anciano puede ser tan agresivo como el propio abandono, el abuso o la negligencia en la atención. Mucho se ha establecido en relación a cual es la participación del cuidador para mantener la salud del viejo, la repercusión que tiene en la salud de los viejos la alimentación, cuando un cuidador está colapsado no le dedica el tiempo suficiente a este aspecto fundamental, ni la paciencia que se le debe tener a éste para insistir en que tome sus alimentos, este es un punto clave que forma parte de los mecanismos que generan lesión a nivel del tracto digestivo y sus consecuencias son el desarrollo de enfermedades ulcerosas, como punto de partida en la génesis de hemorragias en el viejo por el ayuno prolongado. En la investigación realizada, la mayoría de los viejos son dependientes de un cuidador, su funcionalidad y su calidad de vida es mala. Por esta razón el factor del cuidador colapsado o agotado, representa uno de los más importantes en el desarrollo de patologías a nivel del tracto gastrointestinal, por eso debe ser mencionado como parte de los factores implicados en las hemorragias gastrointestinales altas en el viejo y es clave en el reconocimiento de factores asociados a esta patología gástrica. 5

Es en este sentido que el apoyo del cuidador es fundamental para poder garantizar, al menos, que tenga protección gástrica con los alimentos. Si bien no hay forma de modificar los demás factores que forman parte de los cambios fisiológicos por el envejecimiento, el aportarle alimento al viejo nos resta efectos lesivos.

CAMBIOS EN LOS SENTIDOS DEL GUSTO Y OLFATO EN LOS VIEJOS Y SU REPERCUSIÓN EN LOS TRASTORNOS ACIDO-PÉPTICOS. La alimentación en el viejo resulta ser una de las más especiales dentro de la vida del hombre y puesto que aqueja cierto rechazo a los alimentos a partir de que no percibe adecuadamente sabores, ni olores; el anciano al ir teniendo trastornos en la percepción de los alimentos, los percibe como insípidos y esto lo predispone a que aumente la cantidad de condimento y es aquí donde se inicia uno de los trastornos en la alimentación que tienen especial interés, debido a que esto va a favorecer que el estómago y en general en tracto gastrointestinal se expongan más tiempo a los ácidos producidos normalmente a esos niveles, con el daño al epitelio y su repercusión en los sangrados intestinales.

En el sentido del gusto, la principal función se lleva a cabo por los botones gustativos de la boca. La yema gustativa, está compuesta por unas 40 células epiteliales modificadas, algunas de las cuales son células de sostén llamadas células sustentaculares y otras células gustativas. Estas últimas en continuo recambio. El periodo vital de cada célula es de unos 10 días. Entretejido entre las células gustativas se halla un entramado terminal ramificado de varias fibras nerviosas gustativas que se estimulan por las células receptoras de los sabores. Las yemas gustativas se encuentran en tres tipos de papilas de la lengua, un gran numero de ellas están en las paredes de las depresiones que rodean a las papilas circunvaladas que forman una V hacia la parte posterior de la lengua, un numero moderado se hallan en las papilas fungiformes sobre la superficie de la lengua, hay otro número moderado en las papilas foliadas en los flancos de la lengua. Los adultos tienen alrededor de 10 000 yemas

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gustativas, después de los 45 años muchas yemas degeneran rápidamente haciendo la sensación del gusto cada vez menor (Hazzard, 2003).

La lengua está especializada regionalmente: lo dulce se detecta en la punta; lo amargo en la parte de atrás; salado y ácido en los flancos. A medida que avanza la edad, la sensibilidad o el umbral por los sabores aumenta. En los viejos se requiere mayor concentración de estas sustancias para poder percibir los sabores. En el viejo, promedio de umbrales varía en 2.7 aumentos en relación a lo normal por los compuestos dulces; 4.3 aumentos para los ácidos; 6.9 aumentos para los amargos y 11.6 aumentos para los compuestos salados. Esto explica que el viejo tiene la necesidad de aumentar el aporte de compuestos salados en la comida. Las causas de la disminución en la sensibilidad y en la discriminación del gusto con el envejecimiento se han atribuido a cambios en los componentes periféricos y/o centrales del sistema gustativo. Estudios realizados (Farell J. James, 2001) indican una disminución en el número de papilas: las fungiformes (punta) presentan una reducción hasta 50%; caliciformes (de la base de la lengua) hasta 50%; foliadas (los flancos) se reporta reducción menor al 20%. Dicha pérdida de papilas gustativas empieza a partir de los 50 años. Esto, más el decremento en la secreción salival puede, en parte, explicar porqué el viejo inicia el rechazo a la alimentación. Hay que agregar que la secreción de amilasa está también reducida y contribuye a alterar la sensación dulce (Timiras, 1998).

Por lo que hace a la olfacción, debe reconocerse la importancia que tiene en la selección del alimento, ya que mediante la olfacción los alimentos pueden ser apetecibles o rechazados y constituye un acto importante en el primer paso de la alimentación. Sin embargo la capacidad de la olfacción en los viejos disminuye y en la medida que esta función esté mermada, contribuye en los trastornos de la alimentación. El 50% de los viejos fallan en la percepción de olores y tienen umbral hasta 10 veces más alto que los jóvenes, esto quiere decir que ellos requieren de mayores concentraciones en las sustancias para poder percibir los olores (Timiras, l998). La disminución en la capacidad olfatoria (hiposmia) con la edad, es una condición aceptada como causa de poco apetito y trastornos en los hábitos alimenticios, lo cual conduce a 7

malnutrición, pérdida de peso, así como falta de interés en una buena comida y en la búsqueda del placer de la alimentación. Siendo la hiposmia el principal trastorno en la olfación de los viejos y es resultado de la disminución en las células nerviosas que dan origen a la olfacción. Con el envejecimiento éstas células disminuyen en número y la conducción hacia vías centrales se pierde progresivamente, de modo que el viejo acusa frecuentemente el no percibir olores o apenas percibirlos, aún cuando estos sean muy concentrados, se dice que el umbral olfatorio esta aumentado.

Los cambio fisiológicos en el tracto gastrointestinal del viejo, comienzan desde la boca y son una gama de cambios tanto anatómicos, como funcionales. Estos traen una serie de alteraciones, desde la ausencia de piezas dentarias, hasta la disminución en la secreción de saliva, que trae serias consecuencias, como los de alimentación y disfagia.

En la cavidad oral se lleva a cabo el desdoblamiento de primer paso de carbohidratos por lisis de estos mismos, la masticación, que es un proceso a través del cual se forma un bolo alimenticio para posteriormente aprovechar los nutrientes de los alimentos y la función que tiene la lengua de progresión del bolo alimenticio a la faringe para el esófago. Las piezas dentarias cobran un papel muy importante en la masticación, ya que este es uno de los trastornos que hace que el viejo no se alimente adecuadamente, la calidad de nutrición disminuye hasta en un 40% en aquellos viejos que carecen de piezas dentarias como para poder masticar los alimentos, esto trae como consecuencia que disminuya la ingesta de alimentos (Hazzard, 2003). Con el envejecimiento hay cambios evidentes desde la boca, los dientes sufren cambios característicos: a) Adquieren un color amarillento-marrón por la tinción de pigmentos extrínsecos, tabaco, alcohol; b) la pulpa se separa desde la corona; c) La raíz se vuelve quebradiza; d) La capa de odontoblastos que forra la cámara pulpar se torna irregular y discontinua; f) La pulpa sufre fibrosis y calcificación; g) Los cambios osteoporóticos llevan a pérdida de dientes. Cerca del 50% de los viejos han perdido la mayoría de sus dientes a la edad de 65 años y cerca del 75% a la edad de 75 años. También con el envejecimiento, el epitelio de la mucosa oral se hace fino y atrófico, las papilas se vuelven atróficas, hay pérdida del gusto, 8

la mucosa del paladar se queratiniza y sufre edema. Algunos de estos cambios llevan al desarrollo de enfermedades orales del viejo: enfermedad periodontal, xerostomía, atrofia y leucoplasia. Los factores que se ven implicados en el desarrollo de estas enfermedades son atrofia de las glándulas salivales, disminución de la saliva efecto de tabaquismo crónico, diabetes, fármacos. (Timiras, 1998). El aspecto de la mucosa oral en el viejo es seca, coloreada, fisurada, con detritus celulares. Los cambios anatómicos en la boca, pueden predisponer a enfermedades periodontales del viejo: xerostomía (Boca seca), inflamación de encías y atrofia de la mucosa. La xerostomía puede deberse a un sin número de causas, las principales son: atrofia de las glándulas salivales, disminución de la secreción salival, diabetes mellitus, fumadores, ansiedad y depresión,

algunos

fármacos

(antihipertensivos,

antidepresivos,

antihistamínicos). En esta condición la cavidad oral es extremadamente seca, la mucosa aparece coloreada, con fisuras y a menudo cubierta por partículas de alimento y detritus celulares.

La disminución en el volumen de saliva está asociada con cambios enzimáticos, como la reducción en la actividad de la amilasa. La inflamación y atrofia de la mucosa es muy frecuente en el viejo. Llegan a presentar mucositis por efecto de la acción de alimentos, tabaco o radiaciones.

CAMBIOS A NIVEL DE ESÓFAGO CON EL ENVEJECIMIENTO. Los cambios a nivel de esófago en el viejo son una serie de procesos que contribuyen a los trastornos de alimentación. No hay cambios anatómicos, la gran mayoría obedece a cambios fisiológicos. Una de las principales repercusiones es la disfagia muy frecuente en el viejo a consecuencia de sarcopenia, hay paresia de los músculos que participan en la deglución y esto motiva que los alimentos estén muy secos, trayendo como consecuencia dolor al tratar de deglutirlos, parte influenciados por la poca producción de saliva y la paresia de los músculos que participan en el acto de deglutir. Es importante marcar que hay alteraciones en las ondas peristálticas que se producen a este nivel y es frecuente encontrar terciarismo esofágico. La disfagia es frecuente. El acto de deglutir está dividido en tres fases, todas están afectadas en el envejecimiento: la primera es la que el material que tiene que ser deglutido es 9

trasvasado desde la boca a la faringe, este acto es voluntario; la segunda fase, refleja por naturaleza, es corta pero muy compleja y abarca la relajación del esfínter entre la faringe y el esófago; en la tercera fase, el transporte reflejo empuja el contenido hacia delante a través de la peristalsis del músculo liso. Todas estas fases están coordinadas y requieren una integridad neuromuscular para su presencia. La disfagia es siempre un síntoma de enfermedad sistémica, la disfagia conduce a una ingesta nutricional alterada y reducida (Timiras, 1998).

El presbiesófago o esófago viejo es la alteración más común de la motilidad del esófago asociada a la vejez, estudios radiológicos y de la presión revelan un aumento en la incidencia de contracciones no peristálticas con fallo en la relajación del esfínter esofágico, una reducción en la amplitud de las contracciones peristálticas y una respuesta reducida al estímulo colinérgico. Otro de los trastornos comunes es la reducción en la presión del esfínter esofágico inferior, lo que trae como consecuencia que el contenido ácido del estómago exponga a la mucosa del esófago a estos agentes químicos y tenga una seria repercusión modificando el epitelio del tercio inferior esofágico, promoviendo lesiones como esofagitis. Esta lesión predispone a hemorragia a este nivel frecuentemente asociada a la aparición de úlceras ya sean gástricas o duodenales, lo cual trae como consecuencia incremento en la morbilidad del viejo. Otras causas de alteraciones con las hernias hiatales, cuya fisiopatología esta dada por la incompetencia del hiato y este permanece abierto con lo que una parte del fundus gástrico queda en el tercio inferior del esófago, estas hernias también son frecuentes en el viejo. (Farrell, 2001).

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN ESTOMAGO DEL VIEJO. Con el envejecimiento, algunos de los principales cambios en el estómago implican las secreciones de ácido clorhídrico y de pepsina que están disminuidos, en condiciones basales en el viejo normal, hay reducción enzimática por alteración en los mecanismos reguladores de la síntesis enzimática y de la secreción, debida a un cambio en los estímulos hormonales o nerviosos por alteración en los receptores. Con el transcurso de los años, la incidencia de úlcera péptica es una condición común en la población geriátrica. 10

El aumento de la secreción gástrica de ácido clorhídrico es la principal característica de las úlceras. El número de células apriétales está elevado quizá por la predisposición genética o como resultado de un aumento de la estimulación (Timiras, 1998).

El estómago se divide en tres porciones fundus, cuerpo y antro. Cada una de estas porciones está representada por determinado número de células en fondo células productoras de moco que sirven para lubricar el alimento y dar protección a las células, en cuerpo hay producción de ácido clorhídrico, enzimas digestivas (pepsina), factor intrínseco necesario para la absorción de vitamina B12 y en el antro es donde hay mayor producción de ácido clorhídrico por parte de las células parietales, hay producción de una hormona que interviene para el vaciamiento gástrico que es la gastrina. Con el transcurso de los años el número de células parietales aumenta como resultado de la estimulación elevada, lo cual expone y representa un serio riesgo para la génesis de patología ácido péptica del viejo.

Hay alteraciones vasculares en estómago que elevan la morbilidad en los viejos. Una de las causas son malformaciones vasculares (ectasias) de los vasos intestinales que son susceptibles de sangrar fácilmente. Estas ectasias se producen a lo largo del tracto gastrointestinal

intestino delgado 40%,

estómago 30% y colon 25%, representan cambios degenerativos de la pared y con incremento en el colágeno a nivel de donde transcurre la irrigación arterial (Grimley, 2000). Los cambios en la fisiología del estómago se enmarcan en dos aspectos: motilidad y secreción. La excesiva producción de ácido desempeña un papel principal en la patogénesis de las úlceras, la gastrina, una de las hormonas gastrointestinales segregada por las células del antro estimulan también la secreción ácida gástrica y la secreción de pepsina, La incidencia de úlceras pépticas va incrementando conforme avanza la edad. Los pacientes de más de 60 años, son quienes más problemas tienen por la alta incidencia de padecimientos gástricos, que en muchos casos los llevan a presentar hemorragias (Cassel, 2001). Se menciona en la literatura que en condiciones basales la secreción del ácido clorhídrico, se mantiene normal hasta en el 80% de los viejos, mientras que en el restante 20% se ve aumentada, sin embargo 11

aún en los viejos que mantienen normal la secreción de ácido clorhídrico cuentan con múltiples factores que hace que si bien no tengan aumentada la secreción ácida, los mecanismos de citoprotección no sean tan efectivos y repercuta esto en la producción de úlceras pépticas.

En los viejos la úlcera péptica es considerada como un serio problema sobretodo por tener múltiples comorbilidades, lo cual hace que aumente la mortalidad del viejo. Algunos factores identificados en el viejo que desencadenan esta enfermedad son: cuidados inadecuados en alimentación, trastornos tan simples como la propia disminución en olfacción y gusto; efecto de la polifarmacia, uso de medicamentos ulcerogénicos como antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento del dolor, demencia, malnutrición, son solo algunos de las causas identificadas. Las hemorragias gastrointestinales están asociadas con un número elevado de morbilidad y mortalidad del viejo, El proceso de envejecimiento incrementa las comorbilidades y las medicaciones contribuyen al desarrollo de lesiones hemorrágicas. Se trata de un grado extremo dentro de la progresión de la enfermedad péptica del viejo (Farell, 2001).

CAMBIOS EN EL INTESTINO DELGADO DEL VIEJO. A lo largo del intestino delgado la mucosa presenta muchos plegamientos y está cubierta con microvellosidades formadas por una sola capa de epitelio columnar que contiene una red de capilares y de vasos linfáticos. Los poros libres de las células de la mucosa están divididos en microvellosidades que forman un borde en cepillo. Los pliegues y microvellosidades

aumentan

considerablemente la superficie de absorción. Las células de la mucosa están formadas por células indiferenciadas mitóticamente activas, localizadas en la base de las vellosidades (llamadas criptas de Liberkuhn). La vida media de estas células es de 2 - 5 días. Estudios con modelos humanos han demostrado que con el envejecimiento, se produce una reducción en la altura y un patrón de circunvoluciones frecuentes de las vellosidades (Timiras, 1998).

Los cambios en el intestino grueso del viejo son debidos a varios factores: cambios anatómicos, que serían: a) atrofia de la mucosa, b) proliferación de 12

tejido conectivo; y cambios vasculares, sobre todo por aterosclerosis. Siendo las principales funciones del intestino grueso el almacenamiento, propulsión y evacuación del contenido intestinal, las condiciones importantes son las asociadas con la motilidad intestinal, como es el estreñimiento y la diarrea. En el colon nos encontramos con cambios relacionados con el aumento de la prevalencia de los divertículos, pequeñas hernias de mucosa como bolsitas a través de la pared muscular que varían de 3 mm., hasta más de 3 cm. y están presentes en el 30 ó 40% de las personas de más de 50 años (Timiras, 1998). Los

divertículos

son

a

menudo

responsables

de

las

hemorragias

gastrointestinales de origen bajo, constituyen la primera causa de hemorragias gastrointestinales bajas en el viejo. Factores como dieta pobre en fibra se asocia a espasmo del colon, esto se debe a que un bolo fecal con menor contenido de agua y fibra se asocia a la lentitud del mismo en el trayecto, lo cual provoca que se encuentre compacto y seco; la consecuencia de ello es que aumenta la presión intraluminar y la mucosa eventualmente presiona los puntos débiles donde los vasos sanguíneos penetran en el músculo para aportar riego sanguíneo a la mucosa, esto favorece la herniación de la mucosa, provocando el desarrollo de los divertículos que se pueden inflamar e infectar produciendo dolor abdominal, diarrea, hemorragias; siendo las hemorragias las principales complicaciones de la enfermedad diverticular.

LA FARMACOLOGIA EN EL VIEJO Y SU RELACIÓN CON EL SANGRADO GASTROINTESTINAL. El efecto de los fármacos en los viejos obliga al clínico a conocer la vida media, absorción y eliminación de los diversos fármacos que se prescriban al viejo, y su repercusión en las lesiones del tracto digestivo. Los viejos son un grupo de elección para el uso de fármacos por múltiples causas, esto hace que sean presa fácil de la polifarmacia (prescripción de varios fármacos más de tres en un mismo tiempo de tratamiento) y se observen alteraciones múltiples por efectos adversos o secundarios.

Se considera actualmente a la población

geriátrica como el grupo por edad que recibe más tratamiento farmacológico. Se estima que más de la mitad de la población con más de 65 años consume algún medicamento.

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Dentro

de

los

fármacos

de

mayor

prescripción

encontramos

los

antiinflamatorios no esteroideos, que por su fácil modo de adquirirlos resulta frecuente su automedicación, no requieren de receta para su venta e incluso gentes inexpertas los llegan a prescribir. Este tipo de fármacos se les divulga de forma habitual, por lo que sus nombres comerciales resultan ser de uso común, algunas formas con las que se consiguen estos fármacos en el comercio son: Aspirina, Aspirina Protect, Robaxisal, Analgen, entre muchos otros

nombre

que

resultan

fácilmente

solicitados.

Por

las

múltiples

comorbilidades que aqueja el viejo, resulta fácil automedicarse para liberarse del dolor. Es común que el viejo aqueje múltiples dolores articulares por efecto del desgaste articular, lo cual favorece la administración de este grupo de fármacos.

Los antiinflamatorios de tipo esteroideo no son de uso común ya que por su estructura esteroidea se les tiene más precaución cuando se recomiendan. Son menos divulgados en medios de comunicación, pero no escapan de las múltiples complicaciones que puedan tener. Así este sector de la población que aqueja múltiples dolores óseos y articulares consume desproporcionada y masivamente estos fármacos. Es por esto que el clínico debe tener presente, siempre que se prescriba al viejo este tipo de medicamentos, ciertos aspectos en su farmacocinética, como en su farmacodinamia que pueden provocar efectos deletéreos. La farmacoterapia correcta requiere la comprensión de los cambios ligados a la edad. Debe, por lo tanto, destacarse la mayor susceptibilidad a las reacciones adversas en este tipo de pacientes. Los problemas derivados del empleo de medicamentos han sido identificados como responsables del 5.3% de las admisiones hospitalarias en la población geriátrica. La incidencia de éstas se relaciona con edades mayores de 80 años, número de fármacos recibidos, duración del tratamiento y enfermedades presentes. Es conveniente revisar en un sentido general la farmacocinética y farmacodinamia en los viejos, para poder comprender como suceden las lesiones por uso, iatrogenias y abuso de los fármacos en los viejos. De manera que ello nos permitirá comprender el punto de partida para el desarrollo de múltiples enfermedades gástricas del viejo.

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FARMACOCINETICA.

El

estudio

de

la

absorción,

distribución,

biotransformación y eliminación del fármaco, junto con las dosis empleadas; muchos principios básicos de bioquímica y enzimología y otros de tipo físico y químico que rigen la transferencia activa y pasiva y la distribución de sustancias, medicamentos de moléculas pequeñas y proteínas a través de las membranas biológicas, son procesos que se ponen en marcha a partir de la administración de un fármaco y conducen a la concentración del principio activo en el lugar de acción, constituyendo propiamente lo que es la farmacocinética. Bajo este nombre se incluyen la liberación del principio activo, la absorción, la distribución y la eliminación. Nuestro organismo sufre varios cambios progresivos con el tiempo, más acentuados con el envejecimiento, que afectan cada una de las fases antes citadas. Puede decirse que la eliminación de fármacos se ha revelado como el proceso más afectado en el viejo.

ABSORCION. Entre las vías de administración de medicamentos la vía oral, es sin duda, la utilizada con mayor frecuencia, muy especialmente en el ámbito extrahospitalario. Por este motivo es importante recordar que con la edad se producen cambios que afectan el funcionamiento del aparato digestivo, como se ha referido anteriormente. Cabría esperar cambios en el volumen de distribución y en la biodisponibilidad oral de los fármacos, en comparación con la de otros grupos de edad. Se debe tener en mente que las modificaciones ligadas al envejecimiento intervienen en la absorción del fármaco, estas son: 1) aumento del Ph gástrico; 2) disminución en la motilidad del tracto gastrointestinal; 3) disminución en la irrigación sanguínea en estómago. Para la primera de ellas muchos fármacos dependen de un determinado pH gástrico para su absorción y aunque no suelen tener gran implicación clínica, si se debe considerar. En el segundo caso, el retraso en el vaciamiento gástrico aumenta el tiempo de permanencia de los medicamentos en la cavidad gástrica y en las primeras porciones del intestino delgado, por lo que aumenta el contacto con las mucosas; como consecuencia los fármacos con absorción intestinal pueden ver afectada de forma importante sus concentraciones plasmáticas; así el retraso en el vaciamiento gástrico ocasiona un retraso en paralelo en los niveles plasmáticos máximos. Por otro lado no debe olvidarse el riesgo gastrolesivo de sustancias de carácter ácido, como consecuencia del aumento 15

del tiempo de permanencia en contacto con las mucosas. Más que un aumento proporcional de la lesión directa, destaca la disminución de la capacidad de respuesta del organismo envejecido frente a estas agresiones. No sólo la capacidad para reparar posibles lesiones mucosas es menor, sino que la microcirculación es peor y por lo tanto también es menor el aporte de elementos para regenerar el epitelio perdido. Debemos destacar los cambios por el envejecimiento comentados anteriormente ya que por sí mismos constituyen un factor de riesgo para desarrollar lesiones por provocadas por los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Debe considerarse que la capacidad de extracción de fármacos a la circulación sistémica, es menor en los viejos debido a la disminución del flujo sanguíneo entérico, además la superficie de absorción también puede verse disminuida. Otros factores que pueden afectar son las modificaciones por los hábitos alimentarios, que pueden verse alterados en todos los viejos. De igual modo deben tenerse en cuenta la disminución de la motilidad gastrointestinal por sustancias anticolinérgicas, frecuentemente automedicadas para diversos trastornos gastrointestinales, por ejemplo antidiarreicos.

Debe tenerse en cuenta que la masa muscular es menor en el viejo y por el contrario, la proporción de grasa corporal es mayor, por lo que el mayor porcentaje del fármaco se depositará en el tejido graso lo cual hace que el metabolito activo tenga mayor duración en el organismo (Goodman, 1996).

DISTRIBUCION. El contenido acuoso total del organismo disminuye con la edad, por este motivo a igualdad de dosis los fármacos hidrosolubles deben alcanzar mayores concentraciones plasmáticas y titulares en los viejos, dada la disminución de su volumen de distribución. Asimismo disminuye la masa muscular y se produce un incremento proporcional de la grasa corporal, esto favorece la acumulación de sustancias liposolubles, cuyo volumen de distribución aumenta y pese a alcanzar menores concentraciones plasmáticas, permanece más tiempo en el organismo. Puesto que los fármacos circulan unidos en distinta proporción a proteínas plasmáticas, es importante considerar que la disminución en la concentración de proteínas se ve afectada en el viejo. 16

Concretamente, muchos fármacos se unen para su transporte a la albúmina, por consecuencia de estos cambios, se produce un aumento de la fracción libre, activa, de los fármacos, por ejemplo sulfonilureas, anticoagulantes orales, antidepresivos, entre muchos otros. Lo que traer como consecuencia un aumento de sus efectos tóxicos. Otros factores además implicados son la coadministración de otros fármacos y el estado nutricional del viejo (Hazzard, 2003).

ELIMINACION. Una vez que los fármacos han alcanzado su lugar de acción, se ponen en marcha diversos procesos prácticamente desde el ingreso del principio activo en el organismo, pues los procesos farmacocinéticos son simultáneos y la predominancia de uno u otro depende del momento de equilibrio que consideremos.

Los principales mecanismos con que contamos para eliminar los fármacos del organismo y por lo tanto, poner fin a sus acciones son la metabolización y la excresión. Ambas dependen fundamentalmente del buen funcionamiento del hígado y riñones. La modificación de la estructura química original de los fármacos

a

través

de

procesos

metabólicos

recibe

el

nombre

de

biotransformación y es uno de los mecanismos fundamentales para cesar la actividad de aquellos en el organismo, siendo el hígado el órgano detoxificador por excelencia (Goodman, 1996).

La influencia del envejecimiento en el metabolismo establece que hay disminución en la actividad enzimática lo que supone cierta reducción en la capacidad para depurar; sí el tamaño del hígado es menor 25 a 35% en relación con el adulto, también hay disminución del flujo sanguíneo hasta un 40% por encima de los 65 años. Esta evidente caída de la perfusión hepática supone una disminución de la aclaración de fármacos. Como consecuencia práctica, es recomendable disminuir la dosis de fármacos hasta el 50%. Las investigaciones en este sentido se han centrado en el estudio de los sistemas del citocromo P-450 (Toft Henrik, 2001, Van Kowwen , 2003) punto central en el metabolismo oxidativo, de localización en el retículo endoplásmico y en las mitocondrias, que presentan una notable diversidad y se han identificado varias 17

subfamilias o isoformas. Las mayores concentraciones se localizan en el hígado pero las hay en intestino delgado. Las subfamilias se denominan: CYP 1A, 2A, 2C, 2E. Esto ha puesto en alerta acerca de la posibilidad de originar intreracciones medicamentosas como consecuencia del empleo simultáneo de fármacos que se metabolicen a través de una vía común. Determinados fármacos inhiben ciertas vías por lo que se ve afectada su capacidad para metabolizar otras sustancias. De modo que la polifarmacia favorece la aparición de estas alteraciones, así la posibilidad de la aparición de efectos tóxicos derivados de interacciones farmacológicas son mayores en el viejo, debido a las concentraciones de los fármacos son más altas, por la disminución de la actividad enzimática y en la disminución del tamaño del hígado, como fue mencionado anteriormente (Cassel, 2001).

El cese definitivo de la presencia de los fármacos y sus metabolitos en el organismo depende de su excresión, que ocurre principalmente por vía renal, aunque hay otras formas (sudor, secreción biliar). Puede decirse que la afección renal por el envejecimiento puede afectar la excresión, ya que con frecuencia se aprecia una disminución de la aclaración renal de los fármacos a medida que avanza la edad y como consecuencia se alteran la vida media de eliminación. En este sentido se ha observado que la masa renal disminuye 10 a 20% desde los 40 años y el flujo sanguíneo renal cae a partir de los 40 años un 1.5 a 1.9% anual. Además de disminuir el número de glomérulos, el índice de filtrado glomerular y la función tubular. Como consecuencia se produce una menor velocidad de eliminación renal de ciertos fármacos cuya principal vía de eliminación es la renal, que los pueden llegar a alcanzar niveles tóxicos. La asociación entre los niveles tóxicos del fármaco y el desarrollo de hemorragias, es proporcional al tiempo que dura el fármaco en circulación (Goodman, 1996). Las consecuencias de todos estos cambios obligan a emplear dosis habitualmente menores en el viejo. De manera que se logren niveles terapéuticos sin llegar a los tóxicos. Recordar que dosis del adulto pueden ser tóxicas en el viejo. Individualizar dosis, ajustar de acuerdo a función renal son medidas útiles para evitar toxicidad del fármaco.

18

Los cambios farmacodinámicos que se desarrollan en el viejo, alteran la sensibilidad a los fármacos con independencia de los cambios que hayan podido producirse en la disposición de los mismos, sin embargo, existe gran desconocimiento de estos aspectos. Los cambios farmacodinámicos se aprecian primariamente en el sistema cardiovascular y neuroendocrino. De hecho los cambios en la dinámica de fármacos con acciones sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central, son comunes. Entre las respuestas farmacológicas modificadas en los viejos, destacan la disminución de la sensibilidad cardiovascular a las sustancias con acciones sobre los receptores beta, muy especialmente a los bloqueadores beta; además es mayor la incidencia de ortostatismo en respuesta a sustancias con efecto hipotensor. La relevancia de estos hallazgos radica en la elevada prevalencia de enfermedades cardiovasculares en los viejos, su potencial peligrosidad y la necesidad de tratarlas.

VIDA MEDIA PLASMATICA DE FARMACOS EN EL VIEJO. La vida media plasmática de los fármacos en el viejo, por las condiciones fisiológicas que tiene, se hace más prolongada, es decir depende de varios factores. Su eliminación depende de su funcionamiento renal, hay que considerar que frecuentemente en decremento el viejo acusa un déficit en la función renal para la eliminación de fármacos. Acusa el viejo, también, un decremento en las funciones a nivel hepático y dado que la vía del metabolismo de muchos fármacos es la del citocromo P-450, se satura cuando se utilizan más de dos fármacos, por lo que hay que pensar que el se expone a los efectos adversos y reacciones secundarias siempre que ingiere algún fármaco.

La vida media de los fármacos se prolonga cuando hay sinergismo o interacciones farmacológicas y tomando en cuenta los cambios fisiológicos, es posible considerar a este grupo como muy vulnerable ante la acción farmacológica de las iatrogenias que suelen ser muy frecuentes en la práctica clínica. Sobre este aspecto algo muy importante que es la mala prescripción médica de gente que aun sin ser médico prescribe y recomienda e incluso dosifica al viejo. Las precauciones que se deben tener en mente siempre que 19

se prescriba a un viejo son las siguientes: a) El viejo acusa ciertos padecimientos que por su naturaleza no requerirán tratamiento; b) Tiene disminución en las capacidades del propio metabolismo farmacológico; c) Se deben usar dosis de acuerdo a las condiciones renales, esto es a mitad de la dosis empleada en el adulto; d) No se deben prescribir en lo posible más de tres fármacos. Se deben evitar los medicamentos preventivos o no abusar de ellos; e) Tomar en cuenta interacciones farmacológicas entre los fármacos empleados en ese momento.

VIA DEL CITOCROMO P- 450 A NIVEL HEPATICO EN EL VIEJO. Es la vía a nivel hepático e intestinal por donde se metabolizan muchos fármacos para que la sustancia activa tenga su acción, pudiendo generarse efectos tóxicos por inhibición o disminuir la concentración y eficacia de los fármacos. Los citocromos P450 o CYP se encargan de metabolizar casi la totalidad de los fármacos de uso común. Los CYP (citocromos) son varias familias de enzimas que participan en reacciones oxidativas, son alrededor de 30 isoenzimas que se encuentran en todos los tejidos pero su mayor concentración es a nivel hepático e intestinal. Se conocen los siguientes citocromos para el metabolismo de los fármacos: CYP-1 A2, este citocromo cataliza la desmetilación de antidepresivos tricíclicos principalmente.

CYP-2 D6. Interviene en el

metabolismo de tricíclicos en la conversión de amina secundaria al metabolito activo. Actúa en el metabolismo de antiarrítmicos, opiáceos, y antipsicóticos. CYP-3 A3/4. Es el más abundante, metaboliza a las benzodiacepinas. Fármacos como itraconazol, ketoconazol

así como macrólidos lo inhiben

(Moizeszowicz, 2001).

IMPACTO DE LA POLIFARMACIA EN EL VIEJO. El término polifarmacia hace referencia al uso de más de tres fármacos sea cual sea su objetivo terapéutico usados en un mismo tiempo. La polifarmacia es muy frecuente y se ve continuamente en geriatría, muchos problemas agudos que incluso requieren hospitalización se relacionan con el uso excesivo e inadecuado de fármacos, por lo que en la mayoría de las veces el simple hecho de suspender y posteriormente suministrar de modo adecuado los fármacos, es suficiente y soluciona muchos problemas. Es de todos sabido que 20

al grupo de edad geriátrica se le da mayor cantidad de medicamentos, incluso ellos mismos los consumen sin control alguno, debido a múltiples alteraciones sistémicas.

Destacan

dentro

de

los

más

usados

los

analgésicos

antiinflamatorios-no esteroideos, fármacos para problemas cardiovasculares, antibióticos y psicotrópicos.

La polifarmacia es considerada dentro de los síndromes geriátricos, puesto que el viejo aqueja varios trastornos al mismo tiempo, es común que se atiendan todos al mismo tiempo, quedando e incluso demandando el sujeto la polimedicanción, de hecho se observa en la practica médica diaria que el viejo se siente bien cuando se le prescriben de más, bien con varios fármacos o con medicamentos preventivos, incluso es común que el viejo se rehuse a que se les quite la polimedicación. Resulta dramática la serie de iatrogenias que por mala prescripción inresan al servicio de urgencias, a consecuencia de hemorragias digestivas altas, en los viejos, debido a prescripciones que se realizan sin tomar en consideración efectos colaterales de las interacciones medicamentosas o bien sus propios cambios en la farmacocinética. La prescripción de la polifarmacia, en la mayoría de los casos es debida a la automedicación, que merece un lugar aparte, dado la publicidad por medios masivos de comunicación y la fácil compra de estos productos en tiendas de autoservicio o incluso en farmacias, esto aunado a la prescripción por parte de la propia familia, que fomenta que el viejo sea sujeto de un mal análisis de los problemas de salud que tiene. Otra forma de prescripción es la que llevan a cabo los amigos que por influencias de experiencias ya sean propias o conocidas lo transmiten como un bien. Toda esta forma de divulgación hace que el viejo sea objeto de un sin número de factores adversos en la prescripción de fármacos, e incluso los casos cuando aún sabiendo que es nocivo el uso de la polifarmacia, lo siguen practicando. Algunas de las recomendaciones generales para evitar la polifarmacia son: a) Evaluación adecuada del enfermo; b) Atención de los problemas médicos sin medicamentos cuando sea posible; c) Evitar interacciones farmacológicas; d) Iniciar siempre con dosis mínimas y aumentar gradualmente; e) Ajustar dosis de acuerdo a función renal y reserva homeostática del enfermo; f) Supervisar al

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enfermo en respuesta a toxicidad; g) Siempre es mejor retirar medicamentos que agregar.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos en el viejo es común en la vida diaria. Todos los viejos aquejan dolores articulares, ya sea por desgaste propio de los cambios por envejecer o bien por una patología concomitante. Son este grupo de fármacos los más prescritos en la vida común, por su facilidad para conseguirlos, su costo no elevado y su divulgación, son las causas por las que resultan de los más vendidos; su dosificación casi siempre es dosis respuesta, es decir: si con uno no fue suficiente, entonces en la siguiente toma serán dos; independientemente del tiempo de tratamiento, que por lo general no es supervisado.

Esto

trae

como

consecuencia

trastornos

casi

siempre

hemorrágicos a nivel gastrointestinal, debido a los cambios anatómicos y funcionales que ya han sido comentamos. El viejo está más expuesto al desarrollo de patologías hemorrágicas por esta vía, por lo que es frecuente observar la admisión hospitalaria de viejos con hemorragias masivas y en estado de completo deterioro a consecuencia de la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos.

MECANISMO DE ACCION DE AINES. Los antiinflmatorios no esteroideos incluyen

muy

diversos

fármacos

que

comparten

algunas

actividades

terapéuticas y efectos colaterales. El compuesto prototipo es el ácido acetilsalicílico. El aspecto más importante del mecanismo de acción de estos compuestos es la inhibición de la ciclooxigenasa, enzima encargada de la biosíntesis de prostaglandinas. Desde hace varios siglos, en varias culturas se conocen los efectos medicinales de la corteza del sauce y otras plantas, se señala que sus efectos curativos para aliviar la fiebre. El ingrediente activo de la corteza del sauce fue un glucósido amargo llamado salicina, en la hidrólisis, la salicina genera glucosa y alcohol salicílico, mismo que puede ser transformado en ácido salicílico. Después de demostrar sus efectos antiinflamatorios se comenzó a usar para aliviar los dolores reumáticos. Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben muy diversas reacciones dentro de las que destacan la inhibición de prostaglandinas. La primera enzima en la vía sintética de prostaglandinas es la ciclooxigenasa, esa enzima transforma al 22

ácido araquidónico en productos intermedios inestables, se sabe ahora que hay dos formas de ciclooxigenasa: tipo 1 y tipo 2 (COX-1 y COX-2). La primera es una isoforma constitutiva que aparece en vasos sanguíneos, estómago y riñones; en tanto que la segunda se presenta en situaciones de inflamación por citocinas

y

mediadores

inflamatorios.

El

ácido

acetilsalicílico

y

los

antiinflamatorios no esteroideos inhiben a la enzima ciclooxigenasa y la producción de prostaglandinas. Las plaquetas son especialmente sensibles a la inactivación irreversible de la ciclooxigenasa mediada por la aspirina porque poseen escasa o nula habilidad para la biosíntesis de proteínas y de este modo no generan la ciclooxigenasa. En términos prácticos, ello significa que una dosis del fármaco inhibirá la ciclooxigenasa plaquetaria durante la vida media de la plaqueta (de 8 a 11 días).

Hay dos clases de prostaglandinas a nivel gástrico prostaglandina: E2 y prostaglandina F2. Son importantes en la protección de los efectos del ácido clorhídrico, incrementan el flujo sanguíneo en la mucosa y promueven la secreción de bicarbonato y secreción de moco a nivel gástrico. La inhibición de estos mecanismos se observa cuando se bloquea la síntesis de ciclooxigenasa, el daño por desprotección a este nivel provoca ulceraciones en la mucosa gástrica. Estas lesiones incluyen gastropatía, erosiones y ulceraciones en el 80% de los pacientes que consumen aspirina. En el viejo la producción de prostaglandinas es menor en relación al joven. Después de los 67años disminuye la producción de prostaglandinas hasta un 40% en el antro y fondo, 21% en bulbo duodenal (Farell, 2001).

El impacto por uso de este grupo de fármacos es importante, ocasionan principalmente eventos hemorrágicos del tracto gastrointestinal en el viejo. Las formas de presentación de las hemorragias pueden ser: gastritis erosiva asociada al uso de antiinflamatorios no esteroideos, úlceras gástricas y duodenales, bulboduodenitis o pangastritis, que pueden ser mortales en los viejos. Por lo que la identificación oportuna de la ingesta de los antiinflamatorios no esteroideos en los viejos representa una de los primeros pasos en la búsqueda de las causas de sangrado. Esta es de las principales causas que debe sospechar el clínico. 23

Conclusiones. Las hemorragias gastrointestinales en el viejo se asocian a mayor incremento en la mortalidad y morbilidad que en otros grupos por edad. Las hemorragias gastrointestinales altas en el viejo son la cuarta causa de ingreso hospitalario su incidencia se estima 20.5- 27 casos/ l00 mil año.

La principal causa de eventos hemorrágicos en el viejo es la úlcera péptica que bien puede ser gástrica o duodenal. La esofagitis en combinación con las úlceras aparece en 70 a 91%. Un

gran porcentaje de sangrado por varices

gastroesofágicas aparece cuando hay el antecedente de ingesta crónica de alcohol.

La gastritis erosiva por antiinflamatorios no esteroideos es causa frecuente de eventos hemorrágicos. En suma estas son las principales causas de hemorragia del tracto gastrointestinal alto. Las formas de presentación atípicas en el viejo, usualmente se manifiestan de la siguiente manera: delirium 37 %, abatimiento funcional agudo 23%, anorexia 12% y una combinación de hematemesis y melena en 14%, de acuerdo a los resultados de la investigación realizada, la prevalencia de eventos hemorrágicos por enfermedades diverticulares aumenta conforme la edad y las dos principales causas de hemorragias del tracto bajo en el viejo son la enfermedad diverticular y la angiodisplasia.

La dispepsia está presente como una forma de presentación atípica de la que se tendrá obligadamente que investigar sangrado en los viejos. En los viejos casi no se presenta dolor abdominal debido a que por efecto del envejecimiento hay denervación de las raíces nerviosas que integran y conducen el estímulo a nivel central, es por esto que el paciente viejo puede tener una úlcera perforada y no tener manifestaciones de abdomen doloroso, lo cual en la mayor parte de las veces retarda la resolución quirúrgica

oportunamente y casi siempre termina

complicándose con sepsis abdominal.

La mortalidad en el viejo con patología quirúrgica es de 13.6 a 25%. La mortalidad se incrementa por alteraciones a otros órganos como pulmón, corazón y riñones, comorbilidades frecuentes en los viejos. Las hemorragias del tracto gastrointestinal 24

presentan un espectro de problemas clínicos en viejos muy complejo. La emergencia en el tratamiento de éstas y la decisión en el tratamiento conllevan una gran importancia clínica. El tratamiento es crucial y entender cuales son los factores que le dieron origen es parte fundamental en su estudio y manejo clínico.

La hemorragia digestiva baja se auto limita en la mayoría de los casos de forma espontánea,

aproximadamente

80-85%.

La

mortalidad

es

de

2-4%.

La

angiodisplasia es responsable del 3-12% de los casos.

La presentación clínica de las hemorragias en el viejo es inespecífica, a diferencia de lo que ocurre en el adulto joven, por lo que la evaluación en los viejos debe considerar otras variables, dentro de las resultan relevantes los datos relativos a la red de apoyo y la funcionalidad.

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