Hemorragias Hemorragias: El sistema circulatorio tiene la función de transportar los nutrientes y el oxígeno a las células del organismo, también es el responsable de mantener la temperatura interna del cuerpo humano. Las hemorragias normalmente no comportan un volumen importante e volumen, pero hay ocasiones que si no se cohíben y el volumen es excesivo puede llegar a ser una verdadera emergencia médica. Denominamos hemorragia a cualquier salida de sangre de sus cauces Habituales, es decir de los vasos sanguíneos, como consecuencia de la rotura de los mismos. I. Según el vaso sanguíneo que se rompe las hemorragias se clasifican en: • Arterial: La sangre sale a “borbotones” que coinciden con los latidos cardíacos. • Venosa: La sangre sale de forma continua, como por un grifo. • Capilar: La sangre sale rezumando de la herida, múltiples puntitos sangrantes. II. Según el destino final de la hemorragia: • Externas: Cuando vemos la salida de sangre a través de la herida. Existe otro concepto que es el de hemorragias Exteriorizadas: Aquéllas que, siendo internas, salen al exterior a través de un orificio natural del cuerpo. • Internas: No vemos la sangre por quedar oculta en el interior del organismo (ej. abdomen). III. Según el volumen perdido Es importante saber calcular de forma aproximada, qué cantidad de sangre se ha podido perder en una hemorragia, según los signos y síntomas que se presenten. El reconocer los signos de alerta en cualquier paciente nos orientará hacia la presencia de shock Podemos controlar la pérdida de sangre a través de varios parámetros entre ellos a frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la presión del pulso, el relleno capilar, la frecuencia respiratoria, la diuresis y el estado mental Considerar que toda hipotensión tras un traumatismo se debe a una hipovolemia, mientras no se demuestre lo contrario. Cinco elementos nos dan la información clave: 1. Nivel de conciencia 2. Color de la piel (la palidez de la piel aparece con pérdida de volumen sanguíneo de al menos un 30%) 3. Pulso 4. Presencia de hemorragia externa 5. Tiempo de relleno capilar (se encuentra enlentecido, si tarda más de dos segundos, en rellenar el lecho ungueal, como ocurre en el shock hipovolémico).

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán.

Hemorragias

Signos Pérdida de sangre (ml) Pérdida de sangre (%) Frecuencia del pulso Presión Arterial Sistólica Presión del pulso Relleno capilar Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/hora) Estado mental

Grado I > 750

Grado II 750-1500

Grado III 1500-2000

Grado IV ≥ 2000

> 15%

15-30%

30-40%

≥ 40%

< 100

> 100

> 120

≥ 140

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

NormalAumentada Normal 14-20

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Prolongado 20-30

Prolongado 30-35

Prolongado > 35

≥ 30 Ansiedad leve

20-30 Ansiedad moderada

5-10 Ansioso-confuso

Insignificante Confuso-Letárgico

Modo de actuar de acuerdo a las hemorragias Hemorragias externas Tal como hemos comentado anteriormente la sangre sale al exterior a través de una herida. Suelen ser más importantes las que se producen en las extremidades, ya que son las partes del cuerpo más expuestas a traumatismos de tipo laboral y de cualquier tipo, además es por donde pasan los vasos de forma más superficial. Lo primero que haremos será tranquilizar a la víctima, protegeremos el lugar de los hechos, evitaremos que la víctima permanezca de pie, pues si presenta mareo puede caerse lesionándose. - Realizaremos una compresión directa directamente sobre el punto de sangrado, preferentemente con un apósito lo más limpio posible como gasas o compresas estériles y a falta de ellos pueden utilizarse pañuelos, servilletas, etc., siempre que sean limpios. Se mantendrá la presión durante un tiempo mínimo de 10 minutos, además de elevar el miembro afectado a una altura superior a la del corazón del accidentado. Si al intentar movilizar la extremidad, experimenta dolor, cabría la posibilidad de que exista una fractura, por tanto no efectuaremos la elevación. Pasados los 10 minutos de compresión, se aliviará la presión, pero nunca retiraremos el apósito, colocaremos otros encima si sigue sangrando y efectuaremos un vendaje compresivo. Si no disponemos de una venda, la improvisaremos con trozos de tela limpios, pañuelos, etc. - Compresión arterial: Es un segundo método para cuando no es efectiva la compresión directa. Es más eficaz para hemorragias en extremidades. Consiste en encontrar la arteria principal de la extremidad superior (humeral) o de la extremidad inferior (femoral) comprimiéndola para conseguir una reducción del aporte sanguíneo. Este método se empleará básicamente cuando la hemorragia sea producida por una fractura abierta. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán.

la compresión directa. Es más eficaz para hemorragias en extremidades. Consiste en encontrar la arteria principal de la extremidad superior (humeral) o de la extremidad inferior (femoral) comprimiéndola para conseguir una reducción del aporte sanguíneo. Este método se empleará básica-

Hemorragias

mente cuando la hemorragia sea producida por una fractura abierta.

- Torniquete: Hoy día es raro utilizarlo, su indicación será en caso de exanguinación en TEMPORAL • Pasados losamputaciones. 10 minutos de compresión, se aliviará presión, pero nunca caso de Sólo se laaplicará cuando hayan fallado los dos métodos anteriores CARÓTIDA se quitará el apósito, colocaremos otros encima si sigue sangrando y y efectuaremos la hemorragia persista. Se debe aplicar con material ancho de al menos 5 centímetros FACIAL un vendaje compresivo. Si no disponemos de una venda, para evitar dañar estructuras de alrededor. En caso necesario son muy útiles los la improvisaremos HUMERALcon trozos de tela limpios, pañuelos, etc. esfigmomanómetros, realizándose elnoinflado • Compresión arterial: Es un segundo método para cuando es efectiva hasta que cese la hemorragia, se mantendrá SUBCLAVIA AXILAR la compresión directa. Es5más eficaz para hemorragias en extremidades. inflado durante minutos, posteriormente realizaremos un desinflado durante un minuto Consiste en encontrar la arteria principal de la extremidad superior (humeRADIAL y volveremos a realizar el inflado del manguito. ral) o de la extremidad inferior (femoral) comprimiéndola para conseguir

FEMORAL

una reducción del aporte sanguíneo. Este método se empleará básicaDebemos aplicarlo en la raíz del miembro. mente cuando la hemorragia sea producida por una fractura abierta.

CARÓTIDA

TEMPORAL

• Torniquete: Sólo se aplicará cuando hayan fallado los FACIAL dos métodos HUMERALanteriores y la hemorragia persista. Su indicación AXILAR básica es en amputaciones. El SUBCLAVIA torniquete produce una detención de toda la circulación sanguínea en RADIAL FEMORAL por lo que conlleva el riesgo de la falta la extremidad,

de oxigenación de los tejidos y la muerte de los mismos, formándose toxinas por necrosis y trombos por acumu•lación Torniquete: Sólo se aplicará cuando hayan fallado los plaquetaria. dos métodos anteriores y la hemorragia persista. Su indicación básica es en amputaciones. El torniquete produce una detención de toda la circulación sanguínea en

Hemorragias exteriorizadas la extremidad, por lo que conlleva el riesgo de la falta Son aquellas hemorragias que, siendo internas, salen al exterior a través de un orificio de oxigenación de los tejidos y la muerte de los mismos, formándose toxinas por necrosis y trombos por acumunatural del cuerpo: oído, nariz, boca, ano y genitales.

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lación plaquetaria.

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1. Hemorragia de oído (otorragias). Puede indicar un origen grave, cuando aparecen tras un traumatismo violento sobre la cabeza, pudiendo traducir una fractura de la base del cráneo, especialmente si hay inconsciencia. Conducta a seguir: - Debe facilitar la salida de la sangre de la cavidad craneal para evitar que produzca un aumento de presión intracraneal con lesiones cerebrales irreversibles. Colocar al paciente en posición lateral de seguridad, con el oído sangrante dirigido hacia el suelo. - Mantener un control de los signos vitales. - Evacuación urgente hacia un centro Sanitario. 2. Hemorragia de nariz (epistaxis). El origen es diverso lo más frecuente es tras mecanismo externo (urgarse la nariz), también puede deberse a un traumatismo, a lesiones de la mucosa nasal o como consecuencia de una patología en la que la hemorragia sería un signo (como ejemplo la hipertensión arterial). También si ha existido un traumatismo violento previo sobre la cabeza, puede estar traduciendo una fractura de la base del cráneo, en especial si va con pérdida de la consciencia o hematomas periorbitarios. Conducta a seguir: - Se efectuará una presión directa sobre la ventana nasal sangrante y contra el tabique nasal, presión que se mantendrá unos 10 minutos. Se realizará haciendo pinza con los dedos índice y pulgar. - La cabeza debe inclinarse hacia delante para evitar la deglución del sangrado. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán.

Hemorragias - Pasados 10 minutos se aliviará la presión para comprobar si la hemorragia ha cesado. - Si la hemorragia persiste, se puede efectuar un taponamiento anterior colocando una gasa pequeña y derivar a centro sanitario para valoración. 3. Hemorragias por la boca: El origen del sangrado emitido por la boca puede proceder de la propia boca, o de las vías respiratorias llamándose Hemoptisis o del tubo digestivo conociéndose como Hematemesis. La Hemoptisis se caracteriza por la expulsión de sangre precedida de tos, la sangre es limpia y puede tener aspecto espumoso. Conducta a seguir: - Control de signos vitales. - Dieta absoluta (no dar de comer ni de beber). - Trasladar a la víctima en posición semisentada. La Hematemesis se caracteriza por la presencia de vómito precedido de náuseas, se suele mezclar con restos alimentarios mal olientes. Conducta a seguir: - Control de signos vitales. - Dieta absoluta (no dar de comer ni de beber). - Trasladar en posición lateral de seguridad, si tuviera síntomas de shock trasladarlo en posición de Trendelemburg (decúbito supino con los pies más elevados que la cabeza). 4. Hemorragias por el ano (rectorragia/melenas): La emisión de sangre por el ano puede tener un origen digestivo alto denominándose entonces melenas apareciendo en forma de heces negras, pastosas y brillantes, o puede tener un origen digestivo bajo llamándose entonces rectorragia con salida de sangre roja. Conducta a seguir: - Tanto en las melenas como en las rectorragias se dirigirá al trabajador a un servicio de Urgencias para valoración especializada. - Si tuviera síntomas de shock trasladarlo en posición de Trendelemburg (decúbito supino con los pies más elevados que la cabeza). 5. Hemorragias genitales: Pueden objetivarse hemorragias genitales tras traumatismos en la región baja del abdomen o en la región lumbar. También pueden exteriorizarse sangrados por la uretra debidos a diversas causas: traumatismos, cólicos nefríticos, infecciones del tracto urinario, cánceres de las vías urinarias, alteraciones de la coagulación sanguínea, etc. La mujer puede presentar hemorragias vaginales fuera de la menstruación llamadas metrorragias o menstruaciones excesivamente cuantiosas denominadas Hipermenorreas que pueden precisar en determinados casos una atención urgente especializada.

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Hemorragias Durante el periodo de gestación, la mujer no debe presentar ningún tipo de hemorragia vaginal. Su presencia puede estar traduciendo la amenaza de un aborto, por lo que se debe conseguir un reposo absoluto (decúbito supino) por parte de la mujer y evitar que siga perdiendo sangre. Conducta a seguir: - Se aplicarán compresas vaginales, se le harán cruzar las piernas y se derivará a un servicio de Urgencias para atención médica especializada. Hemorragias internas Son las que se producen en el interior del organismo, sin salir al exterior, por lo tanto no se ven, pero se pueden detectar porque el paciente presenta signos y síntomas de shock: palidez cutáneo-mucosa, aturdimiento, sudoración fría, pulso rápido y débil y respiración superficial y rápida. Suelen precederse de un traumatismo violento. Estos síntomas también pueden observarse ante hemorragias externas importantes. Conducta a seguir: - Tranquilizar al accidentado. - Aflojar las ropas. - Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas. El Shock expresa una situación crítica en el que las células presentan un déficit de oxigenación (hipoxia) por falta de una perfusión o aporte de sangre aducado. Ante la sospecha de un paciente en shock canalizaremos una vía venosa periférica, a través de la cual administraremos soluciones cristaloides (suero fisiológico). Se debe colocar una sonda urinaria para controlar diuresis como parámetro de la función renal. Si, tras la infusión de líquido, realizando cargas de 300 cc de SF, hasta completar 2.000 ml, el paciente no responde, podremos sospechar: la pérdida persistente de sangre, que nos encontramos ante un shock neurogénico (piel rosada), estemos delante de un taponamiento cardiaco (ingurgitación yugular, hipotensión, tonos apagados), o la existencia de un neumotórax a tensión.

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Bibliografía 1 Tomado de Fonseca del Pozo FJ, Ildefonso García Criado E, Martín Riobioó E, Abizanda González M. Abordaje integral del dolor en Atención primaria “dolor en urgencias” módulo 9. Madrid: Im & csa, 2005. 2 Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial. 2a edición. Sociedad de Medicina Crítica. Buenos Aires 2003. 3 Manual de procedimientos de SAMUR Protección Civil. 3a edición. Ayuntamiento de Madrid. Manual del Curso de Atención Inicial al Traumatizado para Médicos. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andalucía. 4 Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jimenez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. En Jimeénez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3a edición. Madrid: Elsevier, 2004;734-746. 5 NAEMT. Soporte Vital Básico y Avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS). 5a edición. Madrid: Elsevier, 2004.

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