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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS AGUDAS EN POSTOPERATORIOS UROLOGICOS Dres. Herbert P a g i l e r e , E l v i o S o l d a n o , C a r l o s S c o r t i c a t i y M a r i o N i g r o .

La u l c e r a c i ó n de la mucosa g á s t r i c a , d u o d e n a ! y y e y u n a I superior, s u e l e o c u r r i r luego d é grandes q u e m a d u r a s , o p e r a c i o n e s i n t r a c r a n e a l e s , otras o p e r a c i o n e s m a y o r e s , c o mo c a r d i o v a s c u l a r e s y u r o l ó g i c a s , tratamientos p r o l o n g a d o s c o n c o r t i c o s t e r o i d e s , y a v e c e s en lesiones por enfriamiento. La lesión se constituye en forma a g u d a bajo la i n f l u e n c i a de una perturbación del o r ganismo que S e l y e d e n o m i n ó " S t r e s s " . Es muy d i f í c i l c l a s i f i c a r las causas desencadenantes de esta a f e c c i ó n , dado que es i m posible medir el g r a d o de Stress necesario para p o r v o c a r l a . Daremos una "rápida revista a estas, para comprender mejor el p r o b l e m a : Causas nerviosas: O c u p a n el .primer lugar. S e g ú n la estadística de D a l g a a r d (7), el 76% de las ú l c e ras a g u d a s h a l l a d a s en su serie de autopsias c o r r e s p o n d í a n a f a l l e c i d o s por enfermedad nerviosa. O t r o s trabajos c i t a n cifras similares. Las a f e c c i o n e s neurolÓgicas r e s p o n s a bles en orden de f r e c u e n c i a son (9): Tumores intracraneamos, i n t e r v e n c i o n e s n e u r o q u i r ú r g i c a s , especialmente sobre el h i p o t á l a m o , a c c i d e n t e s vasculares c e r e b r a l e s , t r a u matismos de c r á n e o , etc. Causas

quirúrgi eas:

Ocupan el s e g u n d o lugar entre las d e s e n c a d e n a n t e s . Me D o n n e l c i t a un 3,2% de úlceras agudas en autopsias de postoperatorias (4). S i e n d o , según Fletcher y H a r k i n s (3), en autopsias c o n s e c u t i v a s no s e l e c c i o n a d a s del 1 % D e l a n e y observó un c a s o c a d a 4 0 0 0 i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s . La n a t u r a l e z a de la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a es muy v a r i a b l e . S e g ú n W r i g h t (8), la c i r u g í a c a r d i o v a s c u l a r o c u p a el primer p l a n o en orden de f r e c u e n c i a s c o n 2 8 % del total. La c i r u g í a u r o g e n i r a l , en s e g u n d o lugar c o n 2 0 % , con sus o p e r a c i o n e s c o m u n e s , a d e n o mectomía, cistectomía, nefrectomía, histerectomía, etc. Los a c c i d e n t e s ulcerosos a g u d o s no son e x c l u s i v i d a d de las grandes i n t e r v e n c i o n e s , pues se describen casos c o n s e c u t i v o s a a p e n d i c e c t o m í a s herniorrafías, laparotomías simples, l a p a r o s c o p í a s , traqueostomías (8). Los antecedentes de ú l c e r a gastroduodenal c r ó n i c a anterior s e g ú n Levrat y c o l . l l e g a n a l 1 6 % de los casos (9). Fisiopatología: N o es a ú n b i e n c o n o c i d a , s i e n d o un tema en permanente d i s c u c i ó n . Por estímulo del eje h i p o t á l a m o - h i p o f i s o - s u p r a r r e n a l se logra un aumento de los c o r t i coídes c i r c u l a n t e s . M e n g u y y M a s t e r s (6) h a l l a r o n que el aumento del á c i d o g á s t r i c o nocuasa cambios e n la mucosa " p e r s e " . A d m i n i s t r a n d o cortisona a a n i m a l e s de e x p e r i m e n t a c i ó n , demostraron una marcada r e d u c c i ó n e n la s e c r e c i ó n de m o c o , a l t e r a c i ó n de su v i s c o s i d a d y c o m p o s i c i ó n q u í m i c a , y como c o n s e c u e n c i a una d i s m i n u c i ó n de la f u n c i ó n protectora de la mucosa g á s t r i c a . La s e c r e c i ó n gástrica e n el intra y postoperatorio habitúa Imente está a u m e n t a d a : Drye y c o l . (12) h a l l a r o n n i v e l e s de a c i d e z libre superiores en el postoperatoiro en 5 de 8 pacientessin úlcera, y en p a c i e n t e s c o n antecedentes de úlcera gastroduodenal c r ó nica estacionaria. La hipófisis y suprarrenales i o n estimuladas por el Stress q u i r ú r g i c o y los n i v e l e s de 1 7 - h i d r o x i c o r t i c o i d e s están aumentados en e l postoperatorio. (13).

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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS AGUEJAS E N POSTOPERATORIOS U R O L O G I C O S

Por otra p a r t e , M e l b y y c o l . h a l l a r o n i n c r e m e n t o e n los 17 c o r t i c o e s t e r o i d e s e n p i a ma y o r i n a c o m o respuesta a la e n d o t o x l n a de b a c t e r i a s g r a m - n e g a t i v a s , s i e n d o esta respuesta a b o l i d a por ¡a h i p o f i s e c t o m í a (14). En 3 5 casos de h e m o r r a g i a d i g e s t i v a a l t a p o s t o p e r a t o r i a , B e í I y c o l . c i t a n u n i m p o r tante factor c o m ú n , la i n f e c c i ó n , (en 7 4 % ) s i é n d o l a m i t a d c o n u b i c a c i ó n e n p e r i t o n e o 0 v i a s u r i n a r i a s . En todos los c a s o s , la i n f e c c i ó n fue p r e v i a a la h e m o r r a g i a (10). W i g g l e s w o r t h y Porell (en 10) e s t u d i a r o n la s e c r e c i ó n en b o l s a g á s t r i c a e n p e r r o s , n o h a l l a n d o g r a n i n c r e m e n t o frente a la l a p a r o t o m í a , y si frente a la i n f e c c i ó n de la p a red a b d o m i n a I. G o o d m a n y Frey (1), en 24 pacientes con hemorragia digestiva en postoperatorio, también h a l l a r o n c o m o factor c o m ú n la i n f e c c i ó n e n el 8 3 % de e l l o s , a u n q u e r e m a r c a n otro factor que es la h i p o t e n s i ó n en 7 5 % . C i t a r e m o s s i g u i e n d o a S h e r m a n y Palmer ( 1 1 ) , la e x i s t e n c i a e n la m u c o s a g á s t r i c a (y e n todo el t u b o g a n t r o e n t é r i c o , e s p e c i a l m e n t e e n e s t ó m a g o , I. d e l g a d o y c o l o n ) de dos p l e x o s v a s c u l a r e s , u n o s u p e r f i c i a l y otro p r o f u n d o o s u b m u c o s o . El s e g u n d o a l i m e n t a a l m u c o s o o s u p e r f i c i a l mientras se h a l l e n c e r r a d o s g r a n n ú m e r o de Shunts a r t e r i o v e n o s o s que c e r r a r í a n e n c o r t o c i r c u i t o la c i r c u l a c i ó n a n t e s de l l e g a r a la s u p e r f i c i e . E l c i e rre está r e g i d o por el p a r a s i m p á t i c o o V a g o , y su a p r e t u r a d e p e n d e del s i m p á t i c o . A l e s t í m u l o s i m p á t i c o p a l i d e c e la m u c o s a . A l e s t í m u l o del v a g o se i n g u r g i t a y se p u e de constatar e n l e n t e c i m i e n t o de la c o r r i e n t e s a n g u í n e a c o n d i s m i n u c i ó n d e l c o n t e n i do de o x í g e n o y c o n s i g u i e n t e a n o x i a de la m u c o s a . D e lo a n t e d i c h o se i n f i e r e q u e u n e s t í m u l o v a g a l s o s t e n i d o p u e d e p r o v o c a r la u l c e r a c i ó n y necrosis de la m u c o s a . Tratamiento: La m a y o r í a de los autores c o n c u e r d a n e n c u a n t o al tratamiento de la ú l c e r a a g u d a s a n grante postoperatoria. El tratamiento c o n s e r v a d o r frente a la h e m o r r a g i a a g u d a tiene p é s i m o p r o n ó s t i c o . Beil y c o l . 8 1 % de m o r t a l i d a d (10). G o o d m a n y F r e i , 9 0 % de m o r t a l i d a d (1). S i g u i e n d o a Foster y c o l . (2) la i n d i c a c i ó n de c i r u g í a frente a la h e m o r r a g i a sería la s i g u i e n t e : a) C u a n d o las c o n s t a n t e v i t a l e s s e m a n t i e n e n i n e s t a b í e s c o n una t r a n s f u s i ó n de 1 5 0 0 a 2 0 0 0 c c . en las primeras 2 4 hs. por e v i d e n c i a de c o n t i n u a r la h e m o r r a g i a , b) C u a n d o el p a c i e n t e s a n g r a e n forma p r o l o n g a d a r e q u i r i e n d o transfusiones de 5 0 0 a 1 litro d i a r i o . En c u a n t o a la e l e c c i ó n de la o p e r a c i ó n , es m u y g r a f i c a la e s t a d í s t i c a de Foster, H i c k o k y D u n p h y (5). En 9 años de e x p e r i e n c i a , trataron 2 3 9 p a c i e n t e s . En la p r i m e ra mitad uti l i z a r o n la g a s t r e c t o m í a c l á s c i a c o m o método d e e f e c c i ó n . M o r t a l i d a d 3 6 % . En el resto de los p a c i e n t e s u t i l i z a r o n la v a g u e c t o m í a , p i l o r o p i a s t i a y sutura del v a s o s a n g r a n t e , c o n una m o r t a l i d a d del 1 8 % . La m o r t a l i d a d en p a c i e n t e s de más de 7 0 a ñ o s es m u c h o menor c o n esta Táctica. La i n c i d e n c i a de h e m o r r a g i a r e c u r r e n t e t a m b i é n es menor c o n la v a g u e c t o m í a . P r e s e n t a c i ó n de casos: 1) A . C . 6 8 a ñ o s . B l o q u e o v e s i c a l c o n c o á g u l o s . P a p i l o m a s a n g r a n t e de v e ¡ i g a . A n t e c e d e n t e s u l c e r o s o s . Se o p e r a , c i s t e c t o m í a p a r c i a l . A los 6 d i a s , h e m a t e m e s i s y m e l e na que d u r a n 3 d i a s . Total t r a n s f u n d i d o 4 5 0 0 c c . de s a n g r e . Los f a m i l i a r e s se n i e g a n a la o p e r a c i ó n . F a l l e c e . 2) N . N . 65 a ñ o s . A d e n o m a de Próstata. A d e n o m e c t o m í a . Hematemesis y m e l e n a a los 5 d i a s . G a s t r e c t o m í a , ú l c e r a d u o f e n a l . F a l l e c e en mesa de o p e r a c i o n e s , 3 ) P. G . 5 6 a ñ o s . D i a b e t e s c o m p e n s a d a . A d e n o m e c t o m í a c o n a n e s t e s i a raquídea. A l t a a los 9 d i a s . A los 2 5 d i a s , l i p o t i m i a , me lena a b u n d a n t e . S e o p e r a a los 5 d i a s d e l a c c i d e n t e h e m o r r á g i c o . U l c e r a s a n g r a n t e de 2 d a p o r c i ó n de d u o d e n o . G a s t r e c t o m í a m í n i m a . F a l l e c e a los 15 d i a s de pos tope rato i ro de g a s t r e c t o m í a . El p a c i e n t e se n e g ó a la i n t e r v e n c i ó n entes de e f e c t u a r l a .

J

^

?

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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS AGUEJAS E N POSTOPERATORIOS U R O L O G I C O S

4) B. F. 78 años. N e o p l a s i a renal. N e f r e c t o m í a , a n e m i a preoperatoria se transfundió previamente. Hematemesis y meilena a los 5 d i a s . Tratamiento médico. Transfusión de 2 5 0 0 c c . V i v e . 5) A . M . A d e n o m e c t o m í a h a c i a dos años. Estrechez de c u e l l o v e s i c a l . R e s e c c i ó n en cuña del c u e l l o , y taponaje. Hematuria c o n c o á g u l o s , a los 4 días hematemesis y m e lena. Uremia 1 gramo. F a l l e c e dos días después de la hemorragia d i g e s t i v a , c o n mal estado g e n e r a l . Transfusión total 3 0 0 0 c c . de sangre. ó ) 72 años. A n t e e , de úlcera p r e v i a . A d e n o m e c t o m í a . A l o s 4 d i a s hematemesis y m e l e na. G a s t r e c t o m í a al dia s i g u i e n t e , úlcera sangrante de d u o d e n o . F a l l e c e pocas horas después de la g a s t r e c t o m í a , infarto masivo. Transfusión de 5 5 0 0 c c . de s a n g r e . 7) S. L. A d e n o m e c t o m í a . 13 d i a s d e s p u é s hematemesis y me lena. S e opera a l tercer dta. G a s t r e c t o m í a y colecistostomía. U l c e r a de d u o d e n o . Peritonitis postoperatoria. Los f a miliares no a u t o r i z a n la r e o p e r a c i ó n hasta el séptimo d i a . Se h a l l a un c o l e p e r i t o n e o . F a l l e c e . Transfusión de 6 2 5 0 c c . de sangre y 2 0 0 0 c c . de plasma. 8) F. B. 72 a ñ o s . D i a b e t e s compensada. H a c e 1 a ñ o a d e n o m e c t o m í a . Piuria persistente sin residuo: litiasis p i é l i c a i z q u i e r d a . U r e m i a 0 . 6 0 A l t a a l 7mo. d i a . A l 9 n o . dia h e matemesis y melena masiva. Se interna a las 2 4 horas, en que f a l l e c e antes de tomar medidas q u i r ú r g i c a s . 9) P. M . 52 años. Broncoefisematoso c r ó n i c o . C i s t e c t o m í a p a r c i a l por c a r c i n o m a de v e jiga con reimplante ureteral. Intensa pirosis postoperatoria. A l séptimo d i a , hematemesis y me lena c a t a c l í s m i c a . El c i r u j a n o c o n s u l t a d o no c o n s i d e r ó oportuna la o p e r a c i ó n . F a l l e c e por persistir la hemorragia. 10) A . C . 76 años. D i a b é t i c o a r t e r i o s c l e r ó t i c o c o n b l o q u e o completo de rama d e r e c h a . Papi lomasuprameatal i z q u i e r d o . C i s t e c t o m í a p a r c i a l con reimplante de uréter. A l 7mo. d i a , hematemesis y melena p e r t i n a z . G r a n riesgo q u i r ú r g i c o . Tratamierito m é d i c o . F a llece a l dia s i g u i e n t e . 11) F. P. 52 años. Litiasis p i é l i c a i z q u i e r d a . P i e l o l i t o t o m í a . O l i g u r i a postoperatoria que cede al 5to. d i a . A los 10 dias hematuria de sangre roja, luego hematoma de la herida e h i c t e r i c i a . A l d i a siguiente hematemesis. El enfermo es retirado del s e r v i c i o . F a l l e c i ó c i n c o dias después. Transfusión total 2 5 0 0 c c . de s a n g r e . 12) J. C . 6 9 a ñ o s . Papiloma de v e j i g a sangrante. A d e n o m a de próstata. O p e r a d o 1 1 l l l - 6 6 a d e n o m e c t o m í a , e x t i r p a c i ó n d e I p a p i l o m a , reimplante ureterovesical. 23-111-66. Hematemesis y melena. C e d e con tratamiento m é d i c o y transfusiones. 13) J . T. 6 6 a ñ o s . 1 8 - V - 6 6 . C i s t e c t o m í a tota I por c a r c i n o m a de v e j i g a s e m i d i f e r e n c i a do. 2 0 - V - 6 6 . S a n g r e lacada por sonda n a s o g ó s t r i c a . C e d e al s e g u n d o d i a c o n t r a t a miento médico. Transfusión de 5 0 0 c c . COMENTARIO Se presentan 13 enfermos con Hemorragia d i g e s t i v a postoperatoria. Todos ellos m a y o res de 5 5 años. S u p a t o l o g í a es v a r i a d a : 6 adenomas de próstata. 3 "papi lomas de v e j i g a , 1 c á n c e r de v e j i g a . 2 litiasis renales. 1 c á n c e r de r i ñ ó n . S ó l o s o b r e v i v i e r o n a q u e l los en los que la intensidad de la hem. d i g e s t i v a fue leve o m o d e r a d a , no n e c e s i t a n d o o p e r a c i ó n . El tratamiento q u i r ú r g i c o se i n c l i n ó siempre por la g a s t r e c t o m í a , d e p e n d i e n d o esto del cirujano actuante en la o p e r a c i ó n . El lapso entre la hemorragia y la o p e r a c i ó n fue v a r i a b l e , tropezando en varias o p o r t u nidades con la o p o s i c i ó n de familiares o enfermos. En otros casos el estado del p a c i e n te h i z o c o n t r a i n d i c a r la o p e r a c i ó n , pese a su n e c e s i d a d imperiosa. Frente al 1 0 0 % de f a l l e c i d o s entre los operados podemos sacar en c o n c l u s i ó n lo que es o p i n i ó n en quienes trabajan con grandes series de enfermos de este t i p o A es d e c i r operar tempranamente sin d i l a c i o n e s de n i n g u n a e s p e c i e .

130 DRES. H. PAGLIERE, E. S O L D A N O , C. SCORTICATI Y M . N I G R O

En uno de leseases en que se efectuó una p i e l o l i c t o t o m í a

nos e n c o n t r a m o s f r e n t e a u n

v e r d a d e r o d i a t é s i c o , en e i c u a l , la hem. d i g e s t i v a fue solo una manifestación más de su problema g e n e r a l . El tiempo de c o a a u l a c i ó n y s a n g r í a de este enfermo en el post-.o e I momen to S

i

^

Dad: í ta

e a p a ríe i ó n de la hemorragia d i g e s t i v a fue entre ios 5 a ! 0 dias en 8 c a -

^

X a

r *

—

^ e n f e r m o s ,

t ^ t ^ e s t i v a s

cifra que c o i n c i d e con la citadas

en postoperatorios de adenomas de prósta-

cabe pensar en un efecto directo de tipo p r o t e c l í t i c o

g e n e r a d o por las enzima

pros tá ti cas que p a s a r í a n a la c i r c u l a c i ó n en el a c t o o p e r a t o n o

que por supuesto con

tribuiría junto a los otros factores de Stress en la p r o d u c c i ó n del a c a d e n t e hemorrágico.

D1SCUCION

D R . B E R N A R D I . - C o n s i d e r o muy interesante la c o m u n i c a c i ó n de los doctores P a g l i e r e , Soldano, Scorticati y N i g r o . Nosotros tenemos unos diez casos, también parecidos, y es d.gno de señalar que e x i s ten o no antecedentes gastroduodenales. Tuvimos en el Hospital Fiorito a l g u n o s casos muy serios y últimamente, en el Hospital I t a l i a n o , dos casos. Todos e l l o s son sumamente peligrosos y terminan c o n la v i d a de los enfermos casi todos e l l o s . Por e s o , nos preocupa el stress q u i r ú r g i c o que se p r o v o c a en estos p a c i e n t e s . El último caso que observamos en el Hospital Italiano fué el de un prostát.co de 65 años de e d a d , obeso, con antecedentes gastroduodenales, portador de una úlcera desde

hacía

tensión

2 0 años y que a raíz de la intervención tuvo intensa hemorragia con gran d i s a b d o m i n a l .

Pensamos intubarlo, pero después nos acordamos de ese antecedente

gástrico y con la administración de sucesivas t r a n s i c i o n e s , cortico.des, etc. pudimos sacarlo de ese mal trance. Insisto en la suma p e l i g r o s i d a d de este síndrome hemorrágico por stress y en la n e c e s i d a d de ser más i n t e r v e n c i o n i s t a s para e v i t a r la muerte de estos enfermos D R . N I G R O . - La m a y o r í a de los autores insisten, como d i c e el D r . Bernardi, en la u r gente n e c e s i d a d de intervenir a estos p a c i e n t e s . Las estadísticas s e ñ a l a n q u e , c u a n d o más se demora la o p e r a c i ó n , mayor es a m o r t a lidad. A s i , si se operan e ! primer d í a , la mortalidad es del 2 0 % ; a part.r del tercer d í a es del 4 7 % , cifra que v a en aumento a medida que transcurre el tiempo. £1 tratamiento m é d i c o se reserva e x c l u s i v a m e n t e para los casos en que la transfusión es p e q u e ñ a , para n o r m a l i z a r el estado del p a c i e n t e . D R . S P E R A N Z A . - En el S a n a t o r i o O t a m e n d i

tuvimos un caso en que el paciente

al

séptimo d í a de la i n t e r v e n c i ó n tuvo una hemorragia d i g e s t i v a intensa, que no se p u d o c o h i b i r c o n tratamiento hemostático ni transfusiones. Consultamos un cirujano g e neral; p r o p i c i ó la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a y p r a c t i c a d a la gastroectomía curó el e n fermo, pero estudiada en forma minuciosa la p i e z a resecada no observamos micro n, macroscópicamente lesión a l g u n a . DR

N I G R O . - Se o b s e r v a n

,

lesiones de gastritis hemorrágica y una v e z abierto el ó r -

g a n o este deja de sangrar. N o se c o n o c é el motivo por el cual cesa la hemorragia. La gastritis h e m o r r á g i c a si no se u b i c a en el punto a n a t o m o p a t o l ó g i c o puede c u r a r s m dejar secuelas.

131

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS AGUEJAS E N POSTOPERATORIOS U R O L O G I C O S

D R . T I S C O R N I A . - Q u i s i e r a preguntar a los c o m u n i c a n t e s si se han*descartado a l g u n o s casos de d i á t e s i s , como ser la diátesis por consumo de factores o de c u a l q u i e r

otra

naturaleza. D R . N I G R O . - Solamente disponemos de laboratorio central q u e , en los mejores c a s o s , sólo puede hacer tiempo de c o a g u l a c i ó n y s a n g r í a . D R . T I S C O R N I A . - En uno de estos casos, que p e r d í , me ha q u e d a d o la duda que puede ser e x p l i c a b l e por a l g u n o s de estos problemas. En el paciente que p e r d í , aparte de la hematemasis hubo una púrpura g e n e r a l i z a d a y pienso que aparte de una diátesis por consumo de factores, el proceso podría ser a t r i buido a una sepsis g e n e r a l i z a d a . En esos c a s o s , sería de interés efectuar un h e m o c u l tivo. D R . N I G R O . - De los tres enfermos nuestros, solamente uno de ellos presentó una d i á tesis hemorrágica bien c a r a c t e r i z a d a . El paciente fue i n t e r v e n i d o c o n tiempo de c o a g u l a c i ó n y sangría normales y a los c i n c o dias h i z o una baja h e m a t o c r i t o , c o n s í n t o mas de h e m o r r a g i a , hematuria en la o r i n a , c o m e n z ó a orinar s a n g r e , posteriormente, tuvo hematemosis, melena. D e s p u é s , el enfermo fue retirado del Hospital y f a l l e c i ó a los c i n c o dias. Fue el ú n i c o paciente en que se pudo afirmar la e x i s t e n c i a de una diátesis h e m o r r á g i c a .