FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD GRADO EN LOGOPEDIA TRABAJO FIN DE GRADO “INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA DE LA DISARTRIA EN LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL” Autora: Oihana Bengoetxea Aguirre Tutora: Covadonga Monte Río

SALAMANCA, Junio 2016 Curso: 2015-2016 Convocatoria: Extraordinaria

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RESUMEN Este trabajo se centra en la Parálisis Cerebral Infantil, patología que se caracteriza por una alteración motora y que afecta a los órganos involucrados en el habla, dificultando la producción oral. Se explican las características del habla y del lenguaje de niños con PCI, así como los diferentes subtipos de disartria. En la segunda parte del trabajo, se muestran los fundamentos teóricos de la terapia miofuncional, utilizada cada vez con más frecuencia en las intervenciones logopédicas. Así, a continuación, se exponen las herramientas que existen para realizar una valoración eficaz de las disartrias y los distintos aspectos a tener en cuenta durante la evaluación. Se concluye con la presentación de un caso clínico, la intervención de un paciente con alteraciones articulatorias a causa de la PCI. La programación básica del tratamiento está basada en la terapia miofuncional y tiene como objetivo recuperar la funcionalidad y lograr el desarrollo global de los órganos involucrados en el habla.

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ÍNDICE

1. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

pág. 5

1.1. DEFINICIÓN

pág. 5

1.2. ETIOLOGÍA

pág. 6

1.3. CLASIFICACIÓN DE LA PCI

pág. 7

2. DESARROLLO LINGÜÍSTICO Y CARACTERÍSTICAS DEL HABLA DEL NIÑO CON PCI 3. LA DISARTRIA

pág. 9 pág. 16

3.1. DEFINICIÓN

pág. 16

3.2. CLASIFICACIÓN DE LAS DISARTRIAS

pág. 16

3.3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA DISARTRIA

pág. 22

4. TERAPIA MIOFUNCIONAL

pág. 23

5. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA

pág. 26

5.1. EVALUACIÓN

pág. 26

5.2. INTERVENCIÓN

pág. 33

6. CASO CLÍNICO

pág. 35

7. CONCLUSIONES

pág. 42

8. BIBLIOGRAFÍA

pág. 43

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INTRODUCCIÓN La elección de la disartria en la Parálisis Cerebral Infantil como eje central del Trabajo de Fin de Grado, se debe a la cantidad de niños con disartria que he podido ver durante el Practicum II. Las prácticas las he llevado a cabo en el centro “Pausoka Elkartea”, asociación de padres y madres con hijos con necesidades especiales. A este centro acuden niños y niñas con diferentes patologías, entre ellas, la Parálisis Cerebral Infantil, y otros trastornos motores que afectan directamente al habla de estos niños. También, me interesa este tema por la importancia que tiene el desarrollo del lenguaje, sobre todo, en las primeras etapas de la vida. Es la principal vía de comunicación entre los niños y los padres, y los niños y sus iguales. Su desarrollo en diferentes contextos (familiar, escolar y social) depende del desarrollo del lenguaje, convirtiéndose en un vehículo para una integración socio-educativa eficaz.

Por ello, es muy importante la intervención logopédica en esta área. Los pacientes con PCI suelen presentar dificultades motrices en la realización del lenguaje oral, que pueden ir desde una alteración lingüística leve hasta la imposibilidad de la producción verbal. Presentan dificultades en la programación o ejecución motora, lo que no les permite una articulación y pronunciación adecuada de los fonemas. Este defecto en la articulación de la palabra afecta a la inteligibilidad del discurso y creo que es necesario conocer el trabajo que se hace con estos pacientes para que mejoren su habla. Así, he decidido realizar este trabajo sobre la PCI y la disartria, con la finalidad de conocer mejor este trastorno, y los errores en la articulación que puede causar. Veremos los aspectos que hay que trabajar, exponiendo dos casos en los que mostraré la intervención logopédica que reciben para mejorar los síntomas de la disartria.. Es muy importante que pacientes con PCI puedan recibir un tratamiento logópedico eficaz, donde se trabajen distintas áreas afectadas y relacionadas con la disartria, lo cual me ha empujado a elegir este tema y elaborar el TFG.

Objetivos para desarrollar este trabajo:

-Conocer la Parálisis Cerebral Infantil, así como las dificultades de habla motora que presentan pacientes con PCI.

-Analizar y revisar los fundamentos teóricos de la disartria.

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-Explicar la terapia miofuncional.

-Mostrar los métodos de evaluación de la disartria.

-Describir la intervención logopédica de la disartria (basada en la terapia miofuncional) en dos casos de PCI.

A continuación, describiré los contenidos que desarrollaré a lo largo de este trabajo. Así, mostraré el orden establecido para la presentación del Trabajo de Fin de Grado.

En el primer punto, he introducido los temas que voy a tratar durante el trabajo, presentando de una manera breve el trabajo a realizar. En el segundo punto, conceptualizaré la Parálisis Cerebral Infantil, aportando diferentes definiciones de este trastorno, la clasificación y la etiología. En el tercer apartado, describiré el desarrollo del lenguaje y las características del habla que suelen presentar los niños con PCI, para, en el capítulo cuatro, centrarme en la disartria. En este cuarto punto, definiré la disartria y añadiré los subtipos de esta. Además, expondré las diferentes características de cada tipo de disartria para poder diferenciarlas y finalizaré enumerando algunos trastornos que están relacionados con este trastorno articulatorio. En el quinto capítulo, describiré el marco teórico de la Terapia Miofuncional. Por último, en el apartado seis, me centraré en la intervención logopédica. Expondré los métodos para la evaluación de la disartria y presentaré la intervención logopédica de un caso de disartria, aplicando técnicas y procedimientos basados en la terapia miofuncional.

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1. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

1.1 DEFINICIÓN Existen numerosas definiciones acerca de la parálisis cerebral y una gran controversia sobre cuáles de ellas se ajusta correctamente a las características de esta población. Según Rosembaum, Paneth, Levinton, Goldstein y Bax (2007), la Parálisis Cerebral describe un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y de la postura, que causan limitaciones en la actividad y que son atribuidos a alteraciones no progresivas ocurridas en el desarrollo cerebral del feto o del lactante. Fontiveros (2010, p.3), define esta patología como “una afectación del sistema nervioso. Se trata de un trastorno persistente pero no invalidante de la postura y el movimiento, debido a una disfunción del encéfalo durante su crecimiento y desarrollo”. La Parálisis cerebral abarca un conjunto de trastornos crónicos debidos a una lesión o defecto en el desarrollo del cerebro inmaduro (trastorno neuromotor). La lesión ha debido de ocurrir en el período comprendido entre los primeros días de gestación y los 3 o 5 años de vida. El término Parálisis hace referencia a una debilidad o problema en la utilización de los músculos, que se manifiesta con dificultades en el control del movimiento, el tono muscular y la postura. Mientras que el término Cerebral quiere resaltar que la causa de la parálisis cerebral radica en una lesión (herida y posterior cicatriz) en las áreas motoras del cerebro que controlan el movimiento y la postura. Así, la PCI es un trastorno fundamentalmente motor, que causa dificultades y alteraciones de la alimentación, el lenguaje y el habla en las personas que la padecen. Los trastornos motores de la parálisis cerebral están a menudo acompañados por otros síntomas asociados (Puyuelo et. al, 1996): alteraciones de la cognición (déficit intelectual), de la comunicación, de la articulación de las palabras, sensoriales, de la conducta y crisis convulsivas (epilepsia).

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1.2 ETIOLOGÍA Una de las cuestiones más difíciles de resolver cuando se habla de Parálisis Cerebral Infantil, radica en delimitar sus causas. La PCI es un síndrome que puede ser debido a diferentes etiologías (multifactorial). El conocimiento de los distintos factores que están relacionados con la PCI es importante, ya que, algunos de ellos se pueden prevenir, facilita la detección precoz y el seguimiento de los niños con riesgo de presentar PCI. En definitiva, y como apunta Martín-Caro (1993 p. 27), no parece ser demasiado evidente aún cual es la principal causa de la parálisis cerebral: "Cabría decir, en consecuencia, que se conocen una gran cantidad de causas que han podido producir parálisis cerebral en casos concretos, pero, sin embargo, en sentido estricto, no se conoce bien la etiología, o lo que es lo mismo no se puede inferir cual es la causa que produce parálisis cerebral cuando existen tantos factores que la pueden ocasionar". Las causas de la Parálisis Cerebral Infantil pueden ser múltiples, dando como resultado lesiones al cerebro. Según Póo (2008), los factores de riesgo para la parálisis cerebral incluyen, entre otros: 

prematuridad



bajo peso



incapacidad de la placenta de proporcionar oxígeno y nutrientes al feto en desarrollo



factores de crecimiento



incompatibilidad sanguínea Rh entre la madre y el bebé



infecciones durante la primera parte del embarazo (rubéola u otra enfermedad viral)



bacterias que atacan el sistema nervioso del bebé



falta de oxígeno durante el parto

Es cada vez más evidente que la PCI puede ser el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo y que la causa última no siempre se identifica (en un 40% 6

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de los casos se desconoce la causa). Aun así, debe hacerse el esfuerzo de identificar la causa del trastorno y el tiempo en que la agresión al SNC tuvo lugar. En un 85% de los casos, la PCI está presente al nacer, es decir, tiene un origen congénito. A continuación, enumeraré las causas que pueden producir una PCI, teniendo en cuenta los periodos prenatal, perinatal o postnatal, teniendo el límite de manifestación transcurridos los 5 primeros años de vida (Póo, 2008). No hay que olvidar el factor hereditario (predisposición genética).

PRENATAL: la etiología prenatal es la causa más frecuente de PCI, sobre todo, en algunas formas clínicas (hemiparesia, ataxia). Causas: afecciones durante la gestación (infecciones intrauterinas, rubeola, diabetes, exposición a rayos X etc.), malformaciones cerebrales de etiología diversa, hemorragia cerebral, causas genéticas, amenaza de aborto, etc. PERINATAL:

Causas:

hemorragia

cerebral

(asociada

sobre

todo

a

prematuridad y bajo peso), anoxia, trauma, encefalopatía hipóxico-isquémica, trastornos circulatorios (shock neonatal), infecciones (sepsis o meningitis) y trastornos metabólicos (hipoglucemia, etc.), desprendimiento de placenta, etc. POSTNATAL: responsables de < 10% casos de PCI. Causas: meningitis o sepsis graves, encefalitis, accidentes vasculares (malformaciones vasculares, cirugía cardiaca), intoxicaciones, traumatismos, casi-ahogamiento, infecciones del SNC, tumores cerebrales, etc.

1.3. CLASIFICACIÓN DE LA PCI La parálisis cerebral presenta multitud de clasificaciones basadas en la causa o los síntomas característicos del sujeto. La Parálisis Cerebral Infantil es muy heterogénea a todos los niveles: grupos de incidencia, en sus causas, etc. Esa misma heterogeneidad, continúa vigente en sus tipos. Existen gran cantidad de clasificaciones de la PCI, pero a continuación expondré la clasificación creada por Perlstein en 1952 (Martin-Caro, 1993). Su taxonomía atiende a diferentes criterios y esto la convierte en una clasificación muy completa. En la siguiente clasificación, encontramos 4 criterios diferentes, siendo estos criterios el tipo, la topografía, el tono y el grado. 7

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En lo referente al tipo podemos señalar que se distinguen entre:

1.

Espástica: consiste en un aumento exagerado del tono (hipertonía). Se caracteriza

por

movimientos

exagerados

y

poco

coordinados

o

descoordinados. La parálisis cerebral espástica se produce normalmente cuando las células nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza, no funcionan correctamente. Se da en un porcentaje de un 60-70% de las personas con parálisis cerebral. 2.

Atetoide o Disquinética: consiste en una fluctuación de hipertonía a hipotonía. Se

caracteriza

por

movimientos

irregulares

y

retorcidos

difícilmente

controlables. Hay presencia de movimientos involuntarios, cambios bruscos de tono y persistencia exagerada de reflejos arcaicos. La parálisis cerebral atetoide es el resultado de que la parte central del cerebro no funcione adecuadamente. 3.

Atáxica: las personas con parálisis cerebral atáxica tienen dificultades para controlar el equilibrio debido a una lesión en el cerebelo. Consiste en una alteración del balance. Se caracteriza por un sentido defectuoso de la marcha y descoordinación motora tanto fina como gruesa.

4.

Mixta: prácticamente todos los paralíticos cerebrales son de tipo mixto, lo que significa que manifiestan distintas características de los anteriores tipos en combinación. Se produce cuando el cerebro presenta lesiones en varias de sus estructuras, por lo que, en general, no se manifestarán las características de los diferentes tipos en sus formas puras, sino que existirán combinaciones.

La clasificación atendiendo al tono, está íntimamente ligada a la clasificación anterior:

1.

Isotónico: tono normal.

2.

Hipertónico: tono incrementado.

3.

Hipotónico: tono disminuido.

4.

Variable.

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Según el criterio clasificatorio de topografía, es decir, de la parte del cuerpo afectada, podemos distinguir entre: 1. Hemiparesia o hemiplejia: afecta a una de las dos mitades laterales (derecha o izquierda) del cuerpo. 2. Diparesia o diplejia: mitad inferior más afectada que la superior. 3. Cuadriparesia o cuadriplejia: los cuatros miembros están paralizados. 4. Paraparesia o paraplejia: afectación de los miembros inferiores. 5. Monoparesia o monoplejia: un único miembro, superior o inferior, afectado. 6. Triparesia o triplejia: tres miembros afectados.

Atendiendo al grado de afectación podemos distinguir entre: - Grave: autonomía casi nula. La persona requiere de apoyos para prácticamente todas las actividades de la vida diaria. - Moderada: puede tener algo de autonomía pero el individuo tiene dificultades para realizar las actividades diarias y necesita medios de asistencia o apoyos. - Leve: autonomía total. La persona no está limitado en las actividades de la vida diaria, aunque presenta alguna alteración física.

2. DESARROLLO LINGÜÍSTICO Y CARACTERÍSTICAS DEL HABLA DEL NIÑO CON PCI Cuando en edades tempranas del desarrollo encefálico se producen daños cerebrales, pueden producirse diferentes tipos de alteraciones del lenguaje y de la motricidad, habiendo importantes variaciones entre unos casos y otros (Serrano et. al. 2001). El niño con PCI se caracteriza por una dificultad motriz para realizar el lenguaje oral, pudiendo manifestar desde alteraciones leves hasta la imposibilidad para la expresión oral. Esta heterogeneidad en la afectación del lenguaje, se manifiesta tanto en la adquisición como en el desarrollo del mismo. Los problemas en la adquisición del lenguaje dependerán del alcance de la lesión a nivel motriz y de los trastornos 9

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asociados que pueda haber (capacidades cognitivas, sensoriales, perceptivas, etc.). El tratamiento de las alteraciones del lenguaje del niño, deberá estar orientado a la adquisición de una comprensión y expresión suficientes que permitan al niño poder transmitir sus necesidades con el mejor grado posible de comunicación con el entorno. En los tres primeros años de vida se asientan las bases de la comunicación a través de las interacciones que el niño tiene con sus progenitores. El niño con PCI, suele presentar dificultades para mantener la mirada, coordinar los movimientos oculares y la cabeza para seguir un objeto, realizar una emisión vocal en el momento deseado, manipular objetos, coordinar la posición del cuerpo y la mirada, etc. El niño con PCI balbucea con menos frecuencia que los demás niños, presenta alteraciones en la aparición e inhibición de los reflejos orales, no domina las praxias orales y la limitación en los movimientos del cuerpo causa alteraciones en el desarrollo y la funcionalidad de la laringe. Los principales trastornos del lenguaje y del habla del niño con PCI afectan a la respiración, por la descoordinación fono-respiratoria y las anomalías en la contracción de los músculos. Suelen manifestar una respiración irregular, superficial y con poca concordancia entre los movimientos torácicos y diafragmáticos. Además, estos niños presentan alteraciones en la fonación con dificultades en la movilidad laríngea y falta de sincronismo entre los músculos laríngeos y el diafragma, produciendo distintos trastornos en la emisión de la voz, que se encontrará afectada en cualquiera de sus cualidades: timbre, tono e intensidad. Entre otros signos, estos pacientes pueden presentar deformaciones en la boca y el paladar duro y dificultades para realizar movimientos precisos, sincrónicos y rápidos con la mandíbula, los labios, la lengua y el velo del paladar. También pueden presentar diprosodia, es decir, trastornos del acento, tono y ritmo, además de la rapidez en la articulación de fonemas, sílabas y palabras. El desarrollo del lenguaje estará delimitado por dos principales alteraciones, que son las alteraciones en el desarrollo y la adquisición del lenguaje (en todas sus dimensiones) y las alteraciones motrices que afectarán en la expresión del lenguaje verbal. Los niños con PCI presentan muy a menudo dificultades en las diferentes dimensiones del lenguaje: -En la forma o el aspecto externo de lo que se habla. FONÉTICA-FONOLOGÍA Y MORFOSINTAXIS. 10

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-En el contenido o de lo que se habla. SEMÁNTICA. -En el uso o la función o utilidad que hablar tiene para quienes lo hacen. PRAGMÁTICA. En los niños con PCI, se suele observar que el repertorio fonológico se adquiere con más lentitud, aunque sigue las mismas fases del desarrollo normal. Así, la aparición de las vocales y las consonantes en niños con PCI se corresponde a la de los niños con un desarrollo del lenguaje normal. El retraso en el desarrollo fonéticofonológico está relacionado con la motricidad y afecta directamente a la articulación de los distintos fonemas. Generalmente, los niños con parálisis cerebral espástica presentan capacidades fonológicas superiores a los niños con parálisis cerebral atetósica. En cuanto a la sintaxis, los sujetos con PCI suelen tener cierta tendencia a reducir la longitud media de los enunciados y utilizan enunciados sencillos y cortos, adaptando su discurso a las alteraciones motrices que presentan. Muchas veces, estas alteraciones causan limitaciones en la comunicación. Las frases que elaboran suelen ser menos complejas.

Las dificultades motoras obligan al niño a utilizar

expresiones sintácticas más limitadas, a pesar de que su nivel psicolingüístico sea adecuado. A nivel semántico, estos niños presentan un léxico muy limitado, a la vez que las relaciones semánticas son muy pobres (las relaciones que las palabras tienen en función de su significado). Estos niños utilizan más los sustantivos, verbos y adjetivos, apareciendo con mucha menos frecuencia los pronombres y adverbios. Las características propias de su PC afectarán a las interacciones verbales de cada niño pero, en general, se observa un vocabulario empobrecido en todos ellos. La pobreza en la expresión verbal estará influenciada por las limitaciones experienciales y por las alteraciones motoras que poseen. El léxico se desarrolla en función de las experiencias que tiene cada niño. Por ello, los niños con PCI que por su falta de control postural y movimientos limitados experimentan menos, desarrollarán un vocabulario más pobre. También tienden a utilizar un léxico más sencillo y fácil desde un punto de vista motor, amoldando las palabras a expresan a sus dificultades motrices. En cuanto a la pragmática, se evidencian dificultades desde los primeros momentos. El niño con PCI tiene problemas para comenzar conversaciones, tiene

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menos oportunidades y ocasiones para hacer uso del lenguaje, así como para mostrar desacuerdo, buscar o seleccionar un determinado interlocutor. En el niño con PCI, la producción del lenguaje varía de un sujeto a otro, dependiendo del nivel del problema motor, de si afecta a un órgano o a más y a las funciones que están implicadas en la expresión verbal. A continuación, se describen las dificultades más frecuentes que se observan en pacientes con una PCI (Moreno et al. 2004): 1. Se originan alteraciones en el tono muscular y en la postura. El tono muscular de estos niños puede ser extremadamente alto, bajo o cambiante. Pueden apreciarse dificultades para controlar los movimientos del tronco o de la cabeza, espasmos o contracciones excesivas de los músculos del cuello de la nuca. Estos patrones reflejos pueden ocurrir en el instante que el niño intenta hablar, dificultando su emisión. A menudo, reaccionan con un descontrol de movimientos o bloqueando su propio cuerpo, ya que les resulta imposible hacer movimientos diferenciados sólo del sistema fonoarticulatorio. 2. Las alteraciones en la mímica facial son muy habituales. En algunos niños es lenta y pobre, mientras que en otros se observa una mímica exagerada, con gestos asimétricos y bruscos. También nos encontramos con niños que permanecen en una misma posición, con una mímica fija que puede resultar poco apropiada para el contexto comunicativo en el que ocurre. Este rasgo, en general, se aprecia durante los primeros meses de vida del niño (el niño tiene siempre la misma expresión, sonríe poco o hay una escasa respuesta a los diferentes estímulos del entono). 3. Otro rasgo característico suele ser la articulación imprecisa, irregular, o distorsionada del lenguaje oral por las dificultades en la movilidad de la lengua, labios o maxilares (en definitiva de los órganos fonoarticuladores que intervienen en el habla). Este aspecto característico del que hablamos es la disartria. En algunos casos, llega a haber una imposibilidad total para articular de forma correcta todos o prácticamente todos los fonemas, por lo que estaríamos hablando de anartria. Según el caso, el tono muscular de la lengua puede ser anormalmente alto o excesivamente bajo. El niño con PCI suele presentar dificultades para realizar los movimientos necesarios para articular correctamente los fonemas. Los movimientos de la lengua son imprecisos e

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inadecuados en fuerza, pudiendo aparecer también movimientos involuntarios que dificultan la correcta articulación. 4. Los reflejos orales pueden estar alterados. Por un lado, pueden no aparecer o, por el contrario, no desaparecen hasta edades muy avanzadas. Algunos niños con PCI no tienen el reflejo de succión en los primeros meses de vida, o no inhiben el reflejo de mordida, lo cual retrasa la masticación. Estas alteraciones, además de dificultar la alimentación, entorpecen la capacidad de realizar las praxias de la zona oral. 5. A menudo, es característico el babeo acompañado de retención de saliva en la boca (sialorrea) en niños con PCI, lo cual afecta y dificulta el habla. 6. Estos niños, frecuentemente, suelen ser respiradores orales, su respiración es superficial y, además, mal coordinada e irregular. También pueden observarse espasmos en el diafragma. Normalmente, el problema reside en la falta de control del flujo de aire, agotándolo al ir a hablar o coincidiendo la inspiración con el intento de fonación. Así, estos niños suelen presentar alteraciones en la coordinación fonorespiratoria. Del mismo modo, puede apreciarse una mala sincronización entre la inspiración y espiración, y de los movimientos laríngeos. Estas alteraciones influyen directamente en el volumen de la voz y en la articulación, provocando dificultades en la fluencia del lenguaje y en la prosodia. Se altera la entonación, la melodía y el ritmo, y aparecen pausas inadecuadas. A veces el habla de estos sujetos presenta variaciones exageradas de ritmo, y otras veces el habla es muy explosiva 7. Por último, añadir que también se producen alteraciones importantes de la voz, que son consecuencia directa de las dificultades en el control postural, la fuerza y el tono muscular. Estos déficits pueden afectar a la intensidad, el tono y al timbre de la voz. Cualquier emisión del niño sin la suficiente relajación de los músculos, así como un inadecuado control del cuello y de la cabeza, provocará trastornos en la voz. Un mal control del velo del paladar, ocasionará una hipernasalidad (intermitente o constante). A continuación, siguiendo a Moreno et al. (2004), se muestran las características del habla según el tipo de parálisis cerebral infantil, ya que las alteraciones en la expresión oral varían dependiendo del tipo de PCI. PCI ESPÁSTICA: Las características más importantes de este tipo de PCI son la espasticidad y la hipertonía. Suelen presentar debilidad en los movimientos 13

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voluntarios que afectan principalmente a los labios y a la lengua. La lengua, suele realizar movimientos torpes y presenta un tono muscular hipertónico (dificultades para extenderse más allá de los dientes). Puede estar desviada y tener diferente tono en un lado y en otro. Los movimientos de los labios son limitados y lentos. El rostro del niño suele ser poco expresivo o inexpresivo y no suele tener un control adecuado del babeo. La articulación de los fonemas es lenta y se observa una imprecisión a la hora de articular consonantes, así como las vocales distorsionadas. En estos pacientes es frecuente la existencia de escape nasal, fallos en el ritmo y espasticidad en los músculos encargados de la función respiratoria. Suele existir hipertonía de las cuerdas vocales, la voz suele ser de un tono bajo y forzado, con interrupciones en las emisiones vocales, brevedad en las frases producidas y lentitud en el habla. La voz que presentan estos pacientes es monótona, sin entonación, y es común que las emisiones empiecen con un espasmo. Estos niños suelen tener dificultades para construir las frases. 

PCI ATETOIDE O DISQUINÉTICA: existe una afectación en la lengua, los músculos masticatorios y en la respiración. Las fluctuaciones bruscas del tono muscular que acompañan a este tipo de PCI, interfieren en la articulación de los fonemas, pues suelen realizar muecas con la cara y presentan movimientos involuntarios de la lengua. Como consecuencia de las contracciones irregulares del diafragma y de otros músculos que intervienen en la respiración, la voz suele ser excesivamente fuerte, jadeante y monótona. Se observan alteraciones en el ritmo, y las emisiones sonoras son variables, dependiendo de la situación emocional del sujeto.



PCI ATÁXICA: Articula los fonemas con lentitud debido a los movimientos imprecisos y torpes de la lengua. La voz tiende a ser baja, bastante monótona, con excesivas variaciones en la intensidad y con interrupciones. Existe una imprecisión articulatoria que conlleva una baja discriminación de las consonantes. También presentan un habla escandida, es decir, un habla explosiva, con una separación anormal entre las sílabas y entre las propias palabras.



PCI MIXTA: En este tipo de PCI podemos observar diferentes características en cuanto a la voz y el habla: se producen alteraciones de los movimientos de labios, lengua y paladar, causando una articulación imprecisa de los fonemas consonánticos. Asimismo, pueden presentar variaciones en la prosodia e 14

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hipernasalidad. Son frecuentes los movimientos de protusión lingual y dificultades en la deglución.

En el desarrollo normativo de la producción oral es necesario un control adecuado de los órganos de la fonación, de la respiración y de los movimientos necesarios para la correcta alimentación, así como un adecuado control postural y una adecuada motricidad corporal (Serrano et al. 2001). En los niños con PCI, la alteración más frecuente relacionada con el habla, es la disartria, provocando una alteración en la articulación de los fonemas. Estas alteraciones en la articulación se manifiestan mediante sustitución, adición, omisión o distorsión de uno o más fonemas, afectando a la ininteligibilidad del discurso. Estas alteraciones articulatorias se unen a la dificultad que tienen los disártricos de mover los órganos bucales para realizar cualquier actividad. Los niños que padecen PCI, poseen características propias relativas a la comunicación y el lenguaje. Cuando un niño sufre una lesión cerebral, es muy frecuente que se vea afectado el aspecto motor y la expresión del lenguaje, interfiriendo en el control y la coordinación de los órganos bucofonatorios. Las alteraciones causadas por estas lesiones son muy variables, pudiendo alterar en mayor o menor grado la inteligibilidad del lenguaje oral o, incluso, pudiendo impedir por completo el lenguaje verbal. Así, podemos distinguir dos grupos muy diferenciados de niños con PCI. Por un lado, están los PCI orales, los cuales utilizan el lenguaje oral para comunicarse, habiendo, en la mayoría de los casos, una dificultad en la ejecución. Si no existen problemas graves asociados, la comprensión del lenguaje se puede desarrollar correctamente. Por otro lado, están los niños con PCI no orales. En estos casos, la afectación motriz es tan grave, que les impide comunicarse utilizando el lenguaje verbal, aunque pueden tener intención comunicativa y realizarla a través de gestos con las manos, ojos, la cabeza o con todo el cuerpo. Es frecuente que los niños con PCI fracasen al querer mantener una comunicación satisfactoria con su entorno socio-familiar, ya que presentan dificultades para interactuar con su entorno físico y social. Estas dificultades en las interacciones comunicativas, pueden contribuir a retrasar el desarrollo lingüístico del niño con PCI, mostrando un repertorio comunicativo mínimo, con pocas experiencias comunicativas, relaciones sociales repetitivas y pobres, y con escasos modelos comunicativos adecuados. 15

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Como ya hemos comentado anteriormente, hay casos en los que las alteraciones articulatorias son tan graves, que los intentos de producción del lenguaje son ininteligibles, provocando un aumento de la gesticulación. A menudo, y especialmente fuera del contexto familiar, la incomprensión es total y esto limita las experiencias del niño. Por ello, en estos niños que presentan una discapacidad grave o total, en el que no es posible el lenguaje oral, es muy importante ofrecerles un sistema alternativo del lenguaje para que puedan adaptarse al medio social en el que viven. Siempre hay que evaluar el grado en el que estos sistemas compensan las limitaciones de cada sujeto, tanto en expresión como en la comprensión. En la mayoría de los casos, estas ayudas tecnológicas suponen una gran mejoría en la calidad de vida de estos niños. Los sistemas alternativos de comunicación, permiten a estos niños romper el aislamiento y la carencia de interacciones que sufrían hasta ese momento por la incapacidad de comunicarse de manera oral. Todo ello, favorece su integración familiar y social y también produce una mejoría en el estado anímico y en la autoestima (Marcos, 2001).

3. LA DISARTRIA 3.1 DEFINICIÓN Etimológicamente el término disartria se deriva del griego dys (defecto) y arthon (articulación). Así pues, tal y como expone Moriana (2009), la disartria se define como una alteración de la articulación de la palabra propia de lesiones del sistema nervioso, así como de enfermedades de los músculos responsables de la emisión del lenguaje (músculos de la lengua, faringe y laringe). Lograr una correcta articulación del lenguaje implica un correcto funcionamiento de la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. En la disartria no existe trastorno en el ámbito lingüístico (no es una afasia), sino tan solo afectación del componente motor, lo que dificulta la ejecución de la palabra y, por lo tanto, su comprensión. Cuando existe una imposibilidad total de articular los sonidos nos encontramos con una Anartria.

3.2 CLASIFICACIÓN DE LAS DISARTRIAS. Las lesiones originadas en el SNC pueden localizarse en distintas áreas. En función de estas lesiones se establecen diferentes tipos de disartrias, tal y como lo

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expusieron Bagunyà y Sangorrín (2001), citados por Peña-Casanova (2004). De esta manera, podemos diferenciar:

1. DISARTRIA ESPÁSTICA (pseudobulbar): La afectación se produce a nivel de la neurona motora superior (1ª neurona motora) Características de lesiones de 1ª neurona motora: 

Debilidad y espasticidad muscular (resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular por hipertonía).



Hiperreflexia: reflejos de estiramiento muscular (osteotendinosos) vivos.



Presencia de reflejos patológicos (Signo de Babinski).



Se asocia a otras patologías (infartos cerebrales, enfermedades degenerativas, encefalitis, esclerosis múltiple, traumatismos craneales).



No hay atrofia de fibras musculares.



Sd pseudobulbar (disfagia, disfonía, labilidad emocional, trastorno de la marcha).

Características de la disartria espástica: 

Descoordinación fono-respiratoria.



Apraxia de movimientos bucales.



Voz ronca, áspera.



Esfuerzo en la fonación. Fenómenos compensatorios: habla lenta y frases cortas.



Hipernasalidad



Tono bajo y monótono.



En ocasiones se producen interrupciones tonales o de la respiración.



La articulación consonántica suele ser imprecisa y, a veces, se producen distorsiones vocálicas.



El aumento del tono de los músculos de la laringe causa un estrechamiento de la apertura laríngea y un incremento de la resistencia al flujo de aire. Los sujetos suelen emitir frases cortas.

2. DISARTRIA FLÁCIDA (neuromuscular):

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En este caso la lesión está localizada en la neurona motora inferior (2ª neurona motora) Características de lesiones de 2ª neurona motora: 

Alteración del movimiento voluntario, automático y reflejo por debilidad muscular.



Flacidez muscular (disminución del tono muscular).



Atrofia de las fibras musculares (incluso lengua).



Posible afectación de la musculatura respiratoria.



Afectación de la lengua y de los movimientos del paladar. Parálisis de los músculos constrictores de la faringe y del músculo elevador del paladar.



Deglución dificultosa (disfagia) y sialorrea.



Debilidad de las cuerdas vocales, paladar y laringe.



Alteraciones respiratorias (rápida y superficial, respiración jadeante).

Características de la disartria flácida: 

Habla arrastrada, poco definida.



Hipernasalidad.



Voz ronca y bajo volumen. Disfonía



Ruptura del tono.



Diplofonía (voz bitonal).



Frases cortas.



Articulación consonántica distorsionada: dificultad en fonemas vibratorios (R) y consonantes linguales (L, T) y labiales (M, P, B).

3. DISARTRIA ATÁXICA (Cerebelosa): La afectación del cerebelo ocasiona una disartria atáxica. Este órgano regula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores. Es decir, el cerebelo coordina los movimientos generales y también los encargados de emitir sonidos. Características de afectaciónes cerebelosas: 

Hipotonía de los músculos afectados.



Incoordinación (falta de control) en la dirección, duración e intensidad de movimientos. 18

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Característica de la disartria atáxica: 

Disfunción faríngea caracterizada por una voz áspera y tono monótono (con pocas variaciones en la intensidad).



Disfunciones articulatorias mediante distorsiones. Existe poca definición consonántica y distorsión vocálica.



Prolongación de los fonemas o del espacio entre los mismos.



Alteraciones prosódicas por énfasis en determinadas sílabas. También pueden existir variaciones en la intensidad, temblor de la voz e hipofonía.



Alteración prosódica. Habla lenta, monótona y arrastrada.



Descoordinación fonorespiratoria.

4. DISARTRIA EXTRAPIRAMIDAL (Rígida): El sistema motor extrapiramidal es otra área importante que se encarga de regular la actividad motora: • Regula el tono muscular en reposo y los músculos antagónicos cuando hay movimiento. • Regula los movimientos automáticos. • Adecúa la mímica facial y las sincinesias ópticas. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden causar dos tipos de disartrias: 4.1. Hipocinéticas: Muy característica en la enfermedad de Parkinson, presenta los siguientes rasgos: • Rigidez en rueda dentada. • Bradicinesia e hipocinesia. • Movimientos repetitivos en los músculos del habla. • Hipofonía (voz débil), articulación defectuosa, falta de inflexión (diprosodia) con pronunciación rápida (festinación). • Frases cortas con monotonía tonal. • Hipernasalidad.

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• Inexpresividad facial. • Falta de flexibilidad y control de los centros faríngeos. • Arrastre de palabras/sílabas. 4.2. Hipercinéticas: Las alteraciones fonemáticas obedecen a la imposición sobre la musculatura del habla que efectúa una actividad proposicional de movimientos involuntarios irrelevantes y excesivos. Todas las funciones motoras básicas como la respiración, fonación, resonancia y articulación, pueden estar afectadas de forma sucesiva o simultánea, siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo. Entre los trastornos más relevantes característicos de las hipercinesias están: • Coreas: existen movimientos involuntarios e irregulares (rápidos o lentos) de uno o varios músculos. El tono muscular es bajo y suele haber trastornos de la coordinación. En cuanto al habla, es frecuente la voz nasalizada, espástica (paradas), la presencia de hipofonía, descoordinación fono-respiratoria. Movimientos coreicos bulbares (interrupción de la palabra). • Atetosis: se observan movimientos lentos e involuntarios en la articulación. Existen problemas respiratorios y de fonación, produciendo una voz áspera, un habla distorsionada y un tono monótono. • Temblor: es posible que haya interrupciones en la emisión de la voz • Distonía: se observan alteraciones prosódicas, así como una disminución en la altura tonal, temblor de la voz e inspiraciones audibles.

5. DISARTRIA MIXTAS: Es la forma más compleja de disartria, en el que la alteración del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados.

Es de vital importancia conocer la localización exacta de la lesión, ya que algunos tipos de disartria son más difíciles de diferenciar entre sí (Molinero 2010, Melle 2007). Como ya hemos visto en la clasificación que acabo de exponer, dos tipos de disartria suelen tener características comunes que hacen más difícil el diagnóstico. 20

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En la disartria flácida y la espástica, nos encontramos con estas mismas alteraciones: la presencia de hipernasalidad, ruptura del tono, frases cortas, y una voz monótona. La disartria flácida se diferencia de la espástica en el rápido deterioro de la fuerza y la voz bitonal (diplofonía), es decir, la fonación simultánea de dos sonidos de la laringe. En la disartria espástica se observan reflejos hiperactivos (reflejos que persisten por mucho tiempo y pueden ser muy fuertes), una voz estrangulada y áspera, y una afectación pseudobulbar. La afectación pseudobulbar ocurre cuando el daño neurológico afecta a las áreas cerebrales encargadas de controlar la expresión emocional y causan episodios con explosiones súbitas de llanto y/o risa exagerada que interfieren en la vida cotidiana de estos pacientes. Además, el área del cerebro donde ocurre la lesión es diferente en estos dos tipos de disartria. La disartria hipocinética también tiene características en común con la flácida: hipernasalidad, voz soplada, monótona y monointensa. La disartria hipocinética tiene rasgos como la tasa variable, la poca o nula expresividad facial y temblores de la musculatura bucofacial, que ayudan a distinguirlas. En ocasiones, también pueden confundirse la disartria flácida y la hipercinética. Uno y otro presentan frases cortas, inspiraciones audibles y voz monótona. Las características que permiten distinguir estos dos tipos de disartria son la presencia de hipernasalidad, el deterioro de la fuerza, la voz soplada o la diplofonía en la disartria flácida, mientras que las tasas irregulares de movimientos alternos, las excesivas variaciones en la intensidad de la voz y el temblor vocal, definen y caracterizan la disartria hipercinética. Por otro lado, la disartria hipercinética puede llegar a confundirse con la disartria atáxica al compartir dificultades articulatorias muy parecidas: vocales distorsionadas, movimientos irregulares y rupturas articulatorias, prolongación de fonemas, variaciones en la intensidad y excesiva acentuación. La característica que ayuda a diferenciarlas es la presencia de movimientos involuntarios en la disartria hipercinética. En otras ocasiones se puede confundir la disartria hipercinética con la espástica. Si tenemos en cuenta la presencia de tasas de habla y movimientos muy enlentecidos con ausencia de movimientos involuntarios, así como una voz áspera y estrangulada, nos encontraremos con una disartria espástica.

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En definitiva, como ya hemos visto, para realizar un correcto diagnóstico es necesario conocer las características específicas de cada subtipo de disartria, así como el lugar de la lesión y tener en cuenta los datos obtenidos en las exploraciones.

3.3 TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA DISARTRIA Teniendo en cuenta las características de cada subtipo de disartria comentadas anteriormente, estos son los trastornos que están relacionados (Moriana, 2009): -TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD ARTICULATORIA. -TRASTORNOS FONÉTICOS -TRASTORNOS DE LA RESPIRACIÓN -TRASTORNOS DE LA VOZ. -TRASTORNOS EN LA ENTONACION -TRASTORNOS EN LA EXPRESIVIDAD -TRASTORNOS DE LA VELOCIDAD DE LA EMISION

Aparte de estos trastornos, los pacientes disártricos pueden presentar alteraciones en la lectoescritura. En la lectura, podemos encontrar las dificultades propias del lenguaje oral, mientras que en la escritura podemos observar una disgrafia motora. También suele existir un desarrollo gramatical y léxico inadecuado. En la infancia, en edades muy tempranas, la poca comunicación con personas del entorno y las limitaciones con el medio pueden limitar el desarrollo. Este aspecto repercute en el vocabulario adquirido y en la manera de estructurar las palabras para formar las oraciones. En edades más avanzadas, las alteraciones articulatorias, respiratorias, fonéticas y de la voz, afectan a la calidad de la expresión verbal y, en consecuencia, a la inteligibilidad del habla. En pacientes disártricos también puede haber presencia de dificultades o la imposibilidad de deglutir (disfagia) y excesiva elaboración de saliva (sialorrea).

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4. TERAPIA MIOFUNCIONAL La experta en Terapia Orofacial y Miofuncional Bartuilli (2008, p. 11), define la terapia miofuncional como “una terapia orientada a la curación de alteraciones relacionadas con la funcionalidad de los músculos”. En la actualidad, la intervención está centrada en todos los músculos que intervienen en el sistema orofacial. El sistema orofacial hace referencia al “conjunto de órganos encargado de las funciones de respiración, succión, masticación, salivación, deglución, habla y fonación” (Bartuilli, 2008, p. 25). Grandi y Donato (2006), exponen que la terapia miofuncional ofrece al logopeda un campo de intervención muy amplio, desde la prevención hasta la detección, intercepción y rehabilitación de las funciones del Sistema Estomatognático, contribuyendo así a su equilibrio. Así, tal y como afirman estas dos autoras, la terapia miofuncional persigue unos objetivos que dependerán de la evaluación y el diagnóstico que se realice, teniendo la finalidad de regular y normalizar las alteraciones anatómicas y funcionales del sistema orofacial. El tratamiento miofuncional se basa en la intervención del control postural, siendo este uno de los principales objetivos de la intervención, ya que la incidencia en la ejecución de las funciones relacionadas con el sistema orofacial es alta. Se trabaja la musculatura del sistema orofacial con la finalidad de adecuar el tono muscular de labios, mandíbula, mejillas, estimular el paladar y tonificar y mejorar la movilidad de la lengua. La terapia muscular se realiza en combinación con la rehabilitación funcional. Las funciones del sistema orofacial son la succión, masticación, soplo, deglución, respiración, fonación y articulación. Por otra parte, también se favorece la supresión de malos hábitos vinculados con el sistema orofacial, como el babeo, la colocación incorrecta de la lengua, bruxismo, interposición labial en reposo, la succión digital, etc. Cuando hablamos de las personas que intervienen en estos tratamientos, es necesario mencionar que se trata de un equipo multidisciplinar compuesto por diferentes especialistas. Los componentes del equipo multidisciplinar necesario en la terapia miofuncional (Bartuilli, 2008) son: -Logopeda -Fisioterapeuta

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-Pediatra -Psicólogo -Terapeuta ocupacional -Profesores y orientadores de la escuela -Especializados en el sistema orofacial: -Otorrinolaringólogo -Odontopediatra -Odontólogo -Especialista maxilofacial -Cirujano -Etc.

Como vemos, para realizar un tratamiento miofuncional efectivo, es necesaria la intervención conjunta de distintas disciplinas y especialidades, en un marco interdisciplinario que permita resolver de manera satisfactoria los problemas de cada paciente. También hay que destacar la importancia que tiene la familia en la intervención, siendo un aspecto muy importante para la efectividad del tratamiento.

La terapia miofuncional se puede aplicar en una gran variedad de ámbitos y patologías (Cueto, 2012), siendo un instrumento importante para una rehabilitación logopédica de éxito: 

Deglución atípica



Disfagias



Fisuras labiopalatinas



Respirador oral



Traumatismos orofaciales



Patologías neurológicas o neuromusculares (PCI, disartria, etc.). 24

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

Bruxismo



Trastornos de la voz



Hiper-hiponasalidad



Trastornos de la articulación



Dislalias práxicas



Hábitos lesivos (uso prolongado de chupete, succión digital, onicofagia, etc.)



Cirugías (tumores en la cara y/o cuello)



Secuelas postquirúrgicas



Roncopatías



Malformaciones craneofaciales (maloclusiones, disglosias, etc.)



Enfermedades degenerativas (Parkinson, Alzheimer, Esclerosis Múltiple, ELA, etc.)



Secuelas de accidente cerebrovascular (ACV): afasia



Niños prematuros (dificultades en la succión, malformaciones congénitas, trastornos neurológicos, etc.)



Pacientes geriátricos



Etc.

Como podemos observar, numerosos trastornos orofaciales pueden beneficiarse de la terapia miofuncional. La intervención estará limitada y condicionada por las causas presentes en el origen y el mantenimiento de las alteraciones de cada sujeto. Después de evaluar al paciente (en el siguiente capítulo nos centraremos en la evaluación), hay que proponer una programación adecuada a los objetivos de cada paciente y comenzar el tratamiento. La planificación básica del tratamiento miofuncional suele ser la siguiente (Bartuilli, 2008): 1. Ejercitar órganos fonoarticulatorias para conseguir y adecuar la movilidad y el tono. 2. Entrenar la posición de reposo de la lengua y los labios. 3. Aprender patrones adecuados de deglución, masticación, respiración y fonación (dependiendo de la alteración). 4. Automatizar y generalizar los patrones aprendidos.

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Para corregir las dificultades y alteraciones de cada paciente y alcanzar los objetivos propuestos en la programación del tratamiento, es necesario realizar un trabajo intenso en cada sesión de terapia, pero también es muy importante el trabajo en casa. Hay que generalizar lo que al comienzo son los ejercicios para que luego se conviertan en hábitos saludables. Tal y como afirma Bartuilli (2008), en la terapia miofuncional, al igual que en todas las intervenciones, hay que tener en cuenta las necesidades individuales de cada paciente. Es importante realizar pocos ejercicios de manera sistemática, utilizando siempre un material atractivo y seleccionando actividades que favorezcan el desarrollo de cada individuo. Así, la explicación de los ejercicios a realizar variará según la edad cronológica y mental del sujeto. Muchas investigaciones avalan la efectividad de la terapia miofuncional a la hora de modificar las alteraciones anteriormente señaladas. Por ello, para lograr los objetivos propuestos para la rehabilitación, es de vital importancia la detección precoz de dichas alteraciones y programar un tratamiento adecuado. Los músculos orofaciales intervienen e influyen en el desarrollo craneofacial, siendo los años de crecimiento de estas estructuras las más importantes para que el sujeto adopte hábitos correctos, y favorezca el desarrollo y crecimiento correctos. Es más fácil reeducar los hábitos lesivos cuanto antes, ya que evitamos o minimizamos el afianzamiento de los malos hábitos y hacemos que mediante el tratamiento se logren los objetivos lo antes posible.

5. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA 5.1 EVALUACIÓN Una evaluación logopédica debe proporcionar una descripción completa de todos los componentes del lenguaje del sujeto, teniendo en cuenta sus habilidades lingüísticas y, también, sus puntos más débiles. Con la evaluación pretendemos conocer las características lingüísticas de cada paciente, es decir, el funcionamiento lingüístico y comunicativo que tiene, junto con los factores que favorecen su desarrollo. En todo el proceso de intervención estaremos realizando una continua evaluación del trabajo que realizamos, pero quiero destacar tres momentos diferentes de evaluación, tal y como apuntan Coll y Onrubia (2002). Estas fases abordan la 26

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evaluación desde perspectivas diferentes y con unos objetivos muy específicos. Así, según el momento en el que realicemos dicha evaluación, será diferente: EVALUACIÓN INICIAL: con esta evaluación inicial se establece el punto de partida. Es una evaluación muy exhaustiva. Además de la evaluación de las competencias lingüísticas y comunicativas del paciente, frecuentemente, se efectúan evaluaciones complementarias para conocer las características de las habilidades motoras y sensoriales, y del funcionamiento cognitivo y neurológico del sujeto evaluado y las posibles relaciones que puedan tener estas características con la dificultad lingüísticocomunicativa que presenta. EVALUACIÓN DE PROCESO: esta evaluación permite analizar y examinar los procesos que se van realizando y así, poder ajustar o modificar la manera en la que estamos interviniendo. No solo nos centraremos en los logros o las dificultades que presenta el paciente, sino que tendremos en cuenta la validez que tienen los recursos que estamos utilizando, la validez de la temporalidad de la intervención que proponemos, si las estrategias puestas en marcha son adecuadas, etc. EVALUACIÓN FINAL: es recomendable realizar una evaluación final al finalizar un trabajo, que muestre los avances que se han logrado. En esta fase se observan los cambios que se han producido en comparación al punto de partida, es decir, se trata de analizar en qué grado se han conseguido los objetivos que se propusieron al comienzo de la intervención. En el proceso de evaluación de un sujeto con PCI intervienen diferentes especialistas aparte del logopeda, tal y como lo he mencionado en anteriores capítulos, a través de evaluaciones complementarias de tipo médico, audiológico, psicológico, educativo, etc. ayudando a comprender la problemática que presenta el paciente. Por otro lado, hay que destacar la importancia de la aportación que hace la familia y el entorno más próximo del niño. Profundizando directamente en el tema que nos ocupa, la disartria, hay que enfatizar la dificultad de la evaluación de un niño con PCI, debido a los trastornos asociados que puede presentar junto a esta patología. Tal y como apunta Ferreiro (2016) cuando habla sobre la evaluación de la disartria (curso sobre neurologopedia en la disartria en la EPL), en el proceso de evaluación podemos recurrir a diferentes campos para realizar una evaluación completa del niño disártrico.

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-La familia: los padres del paciente podrán informar sobre los primeros meses de vida del niño, aportando datos acerca de la alimentación, sonidos emitidos, la aceptación del niño, etc. -El neurólogo: los datos que facilita este profesional ayudarán a la evaluación logopédica proporcionando información acerca del tipo de PCI, el grado de afectación, los posibles trastornos asociados, etc. -El otorrinolaringólogo: proporciona datos sobre los aspectos funcionales y estructurales que afectan directamente sobre el lenguaje y el habla del paciente. -El fisioterapeuta: proporciona datos sobre la maduración motriz del niño. -El psicólogo: facilitará información acerca del nivel cognitivo del niño, además del nivel de socialización, autoestima y autoconcepto, y de las posibles alteraciones conductuales, problemas en la autonomía personal, dependencia social, etc.

Según Cueto (2012), la evaluación miofuncional abarcará distintos apartados: -Anamnesis. -Técnicas específicas de evaluación orofacial: de esta valoración se encargan los profesionales especializados en el sistema orofacial (otorrinolaringólogo, ortodoncista, cirujano maxilar, etc.). Se realizan estudios muy exhaustivos donde se analizan los componentes estructurales, propioceptivos y funcionales del sistema orofacial. Los datos obtenidos complementan la información de la anamnesis y de la valoración anatómica y funcional logopédica, ayudando a realizar un diagnóstico correcto. -Exploración anatómica y funcional logopédica: después de los datos obtenidos de la anamnesis y de los especialistas implicados en la intervención, tendremos los componentes necesarios para evaluar la estructura y la función orofacial. Así, mediante esta evaluación se realizará un análisis de los órganos orofaciales (estructura, función, tono muscular y sensibilidad) teniendo en cuenta los siguientes aspectos (a través de la observación directa): -Biotipo corporal: mesoblástico, cordoblástico, endoblástico o ectoblástico. Tener en cuenta la postura (tronco, cabeza y hombros). -Biotipo craneal: mesocraneal, dolicocraneal o bradicraneal.

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-Biotipo facial: mesofacial, dolicofacial o braquifacial. Además, evaluar la tonicidad y movilidad de la musculatura facial. -Perfil facial: ortognata, retrognata o prognata. -Nariz: forma, tamaño y existencia de anomalía en el tabique nasal. -Orejas: existencia de algún problema en el pabellón auricular y posibles alteraciones del conducto auditivo externo.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS: -Labios: movilidad, tonicidad, forma, posición en reposo y frenillos. Indicar existencia de anomalías en el labio superior o inferior. -Lengua: posición en reposo, frenillo, forma, aspecto, higiene, movilidad (lateralidad, elevación, protusión, etc.) y tonicidad. Hay que tener en cuenta los movimientos compensatorios de otros músculos al realizar los movimientos e indicar la existencia de cualquier alteración. La sensibilidad se valora mediante la respuesta a la estimulación táctil (dolor, somestesia intrabucal y temperatura). -Músculos buccinadores: movilidad, tonicidad y sensibilidad. -Maseteros: tono muscular y asimetrías. Al ser uno de los principales músculos encargados de la masticación, observar si la masticación se realiza con normalidad, con dificultad o si hay imposibilidad para realizarla. -Maxilar superior y mandíbula: valoración anatómica sobre su posición, informando acerca de la presencia de alteraciones. Observar los movimientos de la mandíbula (normalidad, dificultad o imposibilidad). -Paladar duro: aspecto, forma y sensibilidad. -Paladar blando: valorar movilidad del velo del paladar y si se cierra completamente o no. -Arcadas dentarias: observar higiene, aspecto, oclusión, prótesis, etc. La valoración se basará en los informes de los especialistas (odontólogo y ortodoncista).

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-Supra-hioideas: tonicidad y movilidad. FUNCIONES NEUROVEGETATIVAS Primarias: -Respiración: postura al respirar, ritmo, modo y tipo de respiración. -Soplo: evaluar la eficiencia, normalidad o dificultad al realizarlo. -Succión: observar el ritmo de succión. -Masticación: tener en cuenta la consistencia de los alimentos y observar la manera de morder el alimento, si mastica con la boca abierta o cerrada y si muerde trozos pequeños o grandes. -Deglución: tomar como referencia alimentos que pueda morder (sólidos) y succionar (líquidos), y observar la posición de la lengua, presencia de restos de alimentos después de deglutir y movimientos asociados. Secundarias: -Habla: coordinación fonorespiratoria y articulación. -Voz: intensidad, tono y timbre. -Hábitos lesivos orales: frecuencia, intensidad y duración de los malos hábitos bucales. La información se obtiene a través de la entrevista con los padres y la observación directa. -Músculos de la expresión del sistema orofacial: se analiza la capacidad de realizar distintas expresiones con los músculos adecuados.

Además, Melle (2007) y Álvarez et al. (2000) añaden los siguientes aspectos a evaluar: -Capacidades cognitivas -Audición: posibles alteraciones de la discriminación auditiva, confirmar o descartar hipoacusia, etc. -Elementos prosódicos del habla

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-Evaluación de las actividades vegetativas: risa, llanto, tos. -Etc. Siguiendo a Melle (2007), cuando evaluamos la alteración articulatoria de un paciente con PCI, será necesaria una exploración neurofisiológica, acústica, perceptiva y analizar el grado de inteligibilidad y severidad. Estos datos nos proporcionaran información acerca de la existencia (o no) de alteraciones anatómicas y funcionales. Exploración neurofisiológica: a través de este examen se establece el grado de integridad de los pares craneales encargados de controlar los mecanismos implicados en el habla. Es recomendable disponer de datos acerca de su comportamiento en movimiento, reposo y posturas sostenidas para conocer el tono muscular, precisión de los movimientos, estabilidad, recorrido muscular, fuerza, coordinación y simetría. También se valorará la presencia de movimientos patológicos (temblores). Examen perceptivo: este tipo de examen se utiliza con mucha frecuencia debido a su fácil accesibilidad y bajo coste. Mediante esta exploración se puede establecer un diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de disartrias. Se aconseja grabar una muestra del habla del paciente para, después, efectuar un análisis más detallado. Es necesario que el profesional encargado de realizar este examen tenga experiencia en la utilización del instrumento, así como una formación acerca de las muestras del habla (patológica y normal) y conocimiento de la patología a evaluar. La evaluación de la muestra del habla será cuantitativa y cualitativa y se tendrán en cuenta la respiración, fonación, resonancia, articulación, prosodia y cualidad vocal. Remarcar que la exploración perceptiva no debe ser el único instrumento utilizado en la evaluación. Valoración acústica: a través del análisis acústico de la función vocal se pueden observar los factores neurofisiológicos y perceptivos. Se basa en una valoración objetiva del elemento evaluado, sirve para complementar los datos obtenidos de otras exploraciones, ayudando a especificar los objetivos de la intervención y permitiendo observar los progresos y la eficacia de la rehabilitación. Grado de inteligibilidad y severidad: para determinar el grado de severidad de la alteración comunicativa y lingüística de las personas disártricas es la inteligibilidad. Para valorar este aspecto se deben utilizar pruebas de contrastes fonéticos. Hay que analizar el reconocimiento de estímulos verbales, fonemas, palabras o frases,

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producidos por el paciente. Así, se determina el grado de inteligibilidad de las producciones orales del sujeto y se observan qué contrastes están más afectados. Para poder evaluar lo anteriormente mencionado, disponemos de distintas pruebas que a continuación detallaré.

INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN Tal y como expuso Mariana Ferreiro (2016) en el curso sobre Neurologopedia en la Disartria (realizado en la Escola de Patología del Llenguatge-EPL), disponemos de diferentes herramientas para realizar una completa evaluación a los pacientes disártricos. Entre ellas se encuentran: -PEMO (Protocolo de Evaluación en Motricidad Orofacial). Incluye estas partes: 

Anamnesis



Examen clínico



Examen funcional



Examen fonoarticulatorio



Examen sensitivo



Hipótesis diagnóstica

-MBGR (Marchesan, Berrentin-Felix, Genaro, Rehder). Este instrumento permite al logopeda evaluar, diagnosticar y establecer el pronóstico en motricidad Orofacial. El protocolo se realiza con la participación activa del paciente, el cual evalúa: 1) Postura (cabeza y hombros), 2) Medidas de la cara, movimiento mandibular y oclusión, 3) Examen extra oral (análisis facial numérico y subjetivo), 4) Examen intra oral (se observan los labios, mejillas, lengua, paladar, amígdalas, dientes y oclusión en reposo, indicar si presentan alguna alteración, si están ausentes o en normalidad), 5) Movilidad, 6) Dolor a la palpación y 7) Funciones orales (respiración, masticación, deglución, habla y voz). Los datos obtenidos durante el examen hace posible identificar el origen del problema y facilita la dirección del proceso terapéutico. 32

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-PEFF (protocolo de evaluación fonética-fonológica) El Protocolo de Evaluación Fonética – Fonológica Revisado (PEFF-R), es un test breve y aplicable por el profesional clínico, incorporando las evidencias científicas más actuales sobre el tema. Aporta la siguiente información: 1) condición morfológica de las estructuras fonoarticulatorias; 2) coordinación motora del habla; 3) capacidad fonológica y fonética; 4) desempeño de las estructuras fonoarticulatorias durante la producción oral; 5) voz; y 6) funciones relacionadas con el habla. -PRAAT Es un programa diseñado específicamente para realizar análisis fonéticos. Mediante este instrumento se realizan estudios fonéticos del habla, observando las características de los distintos parámetros de emisión de la voz. A través del análisis del espectograma de las producciones acústica que se graban, se evalúan y observan las características del timbre del paciente evaluado. También permite realizar análisis acústicos, síntesis articulatoria, procesamiento estadístico de los datos, edición y manipulación de señales de audio, etc.

5.2 INTERVENCIÓN A la hora de planificar un programa de intervención, tenemos que tener en cuenta que debe ser individualizada y es necesario que contenga técnicas y estrategias de rehabilitación adecuadas para cada paciente y tipo de disartria. Kleinsteuber et al. (2014) inciden en que la intervención logopédica en sujetos con PCI tiene que estar orientada a estimular las habilidades que conservan y a desarrollar nuevas capacidades para conseguir una comunicación lo más comprensiva posible. Así, la finalidad de la intervención será adquirir la funcionalidad del lenguaje, logrando un lenguaje flexible y útil que sea válido para comunicarse con su entorno social. Hay que tener en cuenta diversos factores cuando programamos una intervención, tales como el tipo de patología, el grado de afectación, los trastornos asociados, el entorno familiar, etc. Melle (2007) menciona que para comenzar el tratamiento de un paciente con disartria es aconsejable tener adquiridos ciertos prerrequisitos como la concentración, memoria, aprendizaje y atención. Para poder desarrollar los programas de rehabilitación también habrá que tener en cuenta si el sujeto presenta dificultades en la

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comprensión, discapacidad intelectual y cuál es su nivel de motivación en la intervención. Es necesario destacar que dependiendo del subtipo de disartria que tengamos delante y de las características individuales que presente cada paciente, la intervención que realicemos será diferente. Cuando comenzamos la intervención logopédica con pacientes disártricos, hay que tener en cuenta los órganos que afectan directamente a la ejecución motora, interviniendo en la respiración, articulación, resonancia, fonación, acento, entonación y tasa de habla. En una intervención basada en la terapia miofuncional, se evalúan las características y síntomas relacionadas con las funciones orofaciales que he expuesto en anteriores capítulos. Quiero resaltar la importancia de comenzar la rehabilitación lo antes posible. Tal y como apunta Melle (2007), hay que realizar una programación de la intervención específica para cada paciente, pero, generalmente, ante un paciente disártico, se interviene en los siguientes aspectos: -Respiración: inspiración y un adecuado control durante la fonación. -Articulación: conciencia de cómo lograr el sonido. -Fonación -Prosodia: entrenar la entonación. -Movilidad: entrenar la movilidad realizando diferentes praxias.

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6. CASO CLÍNICO El caso que voy a presentar a continuación es la de una paciente con PCI, que a causa de esta patología tiene una disartria. Esta paciente acude a “Pausoka Elkartea”, centro donde realicé las prácticas del Grado de Logopedia (Practicum 2). “Pausoka Elkartea” es una asociación de padres y madres con hijos con necesidades especiales, sin ánimo de lucro y fundada en Marzo de 2012. Pretenden, mediante la realización de actividades y proyectos de diversa índole, que los niños y niñas que acuden al centro, puedan acceder en igualdad de condiciones, derechos y obligaciones que el resto de los ciudadanos, a todos los ámbitos de la sociedad (empleo, formación, ocio, cultura, sanidad, etc.). Pausoka está formado por un equipo de profesionales de diferentes disciplinas tales como la Logopedia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia y Psicología. En el centro trabajan 2 logopedas, 2 terapeutas ocupacionales, 3 fisioterapeutas y una psicóloga. Se realiza un trabajo coordinado entre todos los profesionales del centro, buscando que la atención prestada sea lo más integral, global y funcional posible, de modo que cubra todas las necesidades del niño y mejorar así su calidad de vida y la de las familias. Se valora a los niños de forma global, a nivel físico, y cognitivo. Todo el equipo multidisciplinar participa en la entrevista con los familiares y la posterior valoración de los niños, comprendiendo todos los aspectos que puedan afectar a su desarrollo (neurológico, musculo-esqueletico, visceral, comunicativo, social, escolar, etc…), estableciendo un plan de tratamiento individualizado que es revisado y evaluado periódicamente. Existe una comunicación diaria entre profesionales para detectar posibles signos de alerta en el desarrollo de nuestros niños.

Esta es la programación y planificación de la intervención logopédica de la paciente, basado en la terapia miofuncional: La paciente acude al centro con 5 años y 2 meses con un diagnóstico médico de Parálisis Cerebral Infantil, tipo diparesia espástica moderada, debido a problemas en el parto (anoxia). Actualmente está escolarizada en un centro ordinario de su localidad, recibiendo apoyo especializado de una maestra en Audición y Lenguaje. Acude a Pausoka el 15 de noviembre derivada de la Diputación de Guipúzcoa, para una valoración logopédica.

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Después de la valoración, acude dos veces por semana al centro a realizar un tratamiento logopédico (dos sesiones de 30 minutos a la semana). Destacar que los ejercicios que se realizan en las sesiones son de poca duración para evitar la fatiga de la musculatura orofacial. Se busca que los ejercicios sean de su interés para que ayuden en la motivación del paciente y en la participación de las tareas. La característica principal de la paciente es la hipertonía y la espasticidad que presenta en la musculatura. Además, el control de los movimientos voluntarios de la lengua y los labios son débiles y lentos, afectando directamente al control del babeo. Como consecuencia de la espasticidad que padece, la lengua es hipertónica y su movilidad es limitada, produciendo alteraciones en la articulación.

o

VALORACIÓN LOGOPÉDICA Después de evaluar al paciente con el “Protocolo de Exploración Inicial

Interdisciplinar Orofacial para niños y adolescentes”, quiero resaltar estos resultados, que influirán para planificar la posterior intervención: -Órganos bucofonatorios: presenta dificultades para realizar los movimientos necesarios para una correcta emisión de la voz. La musculatura oral y perioral presenta poca funcionalidad e hipertonía, principalmente la musculatura facial, labios, mandíbula y lengua. Hay protusión lingual y maloclusión. No hay sellado de labios en reposo. -Alimentación: se observan alteraciones en la masticación y deglución (principalmente en la realización del bolo alimenticio). Existencia de babeo en forma de hilo. -Respiración y soplo: respirador oral, con una respiración superficial. Poca intensidad del soplo. -Fonoarticulación: deficiente. Poca capacidad para mantener las emisiones vocales. -Lenguaje y comunicación: escasa inteligibilidad (su entorno más próximo). Uso de gesticulaciones y miradas, pocas vocalizaciones.

o

PROGRAMACIÓN DEL TRATAMIENTO

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 CONTENIDOS: -Control postural -Órganos orofaciales: labios, mofletes y lengua. -Soplo y respiración -Alimentación: masticación y deglución. -Articulación -Voz -Prosodia -Lenguaje y comunicación

 OBJETIVOS: -Órganos orofaciales: favorecer la tonicidad muscular de mejillas, labios, y movilidad y tonicidad de la lengua: -Inhibir protusión de la lengua. -Controlar el babeo. - Inhibir reflejos orales para mejorar la sensibilidad y el movimiento de los órganos bucofonatorios. -Eliminar interposición labial en reposo. -Mejorar la funcionalidad de los músculos orofaciales. -Trabajar el control de la postura y la propiocepción: favorecer un patrón postural correcto. -Adquirir patrón respiratorio nasal. -Favorecer la succión. -Mejorar la coordinación fonorespiratoria. -Aprender la manera correcta de deglutir.

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-Mejorar la fonación y articulación de los fonemas adquiridos. -Ofrecer un sistema aumentativo de comunicación para mejorar el desarrollo del lenguaje verbal.

 TAREAS Y AYUDAS: Posición postural: los fisioterapeutas del centro trabajan para corregir la postura y enseñarle un patrón postural correcto. Nos dará pautas para facilitar una posición postural correcta a la hora de realizar nuestro trabajo. Realizaremos los ejercicios con la paciente sentada. Succión: para favorecer la succión se entrena la coordinación de lengua, mandíbula, labios y paladar blando. Intervienen la respiración y la deglución. -Tareas: beber con pajita o beber de un vaso cerrando labios alrededor, presionar los labios ayudando a la paciente. Retener líquido sin tragar. Succionar una jeringuilla vacía (así trabajamos también musculo buccinador). -Ayudas: visuales (realizar las tareas delante del espejo y teniendo como modelo al logopeda), jeringuilla. Relajación de la musculatura facial y oral: reducir la espasticidad de la musculatura. Tareas: rotar la cabeza, extender y flexionar cervicales. Realizar masajes en la musculatura orofacial: frente, mejillas, nariz y barbilla. Que la paciente gesticule exageradamente moviendo todos los músculos faciales, bostezando e imitando diferentes expresiones. Ayudas: visuales (espejo y el modelo de la logopeda). Inhibir profusión lingual: situar la lengua en la posición correcta. Tareas: masajear la base de la lengua hacia el cuello. Realizar praxias linguales que favorezcan la correcta posición de la lengua en reposo: lengua en rugas palatinas. Ayudas: visuales (espejo, imágenes para comprender posición correcta de la lengua en reposo), depresor. Movilidad y tonicidad de la lengua: reducir la espasticidad y mejorar movilidad. 38

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Tareas: lamer los labios (utilizando crema de cacahuete o nocilla), favoreciendo la movilidad de la lengua. Trabajar la lateralización de la lengua con el depresor, poniéndolo cerca de los labios y pedirle que lo toque. Sacar y meter la lengua. Ayudas: depresor. Control del babeo: ocurre por la interposición labial de la paciente y de la movilidad deficiente de la lengua al deglutir Tareas: relajar la musculatura perioral (labios) mediante masaje con las manos y utilizando vendaje neuromuscular. . Masajear la base de lengua para ayudarle a deglutir la saliva. Realizar movimientos voluntarios de los labios: abrir y cerrar, poner “morritos”, repetir fonemas labiales. Ayudas: vendaje neuromuscular. Patrón respiratorio nasal: al adquirir el sellado labial (aunque no sea continuo) facilita el correcto patrón respiratorio. Tareas: que sujete con los labios un depresor durante unos segundos, para así favorecer la respiración nasal. Ir aumentando los tiempos. Ayudas: depresor. Coordinación fonorespiratoria: trabajarla mediante el soplo y la respiración. Tareas: en decúbito supino, con las piernas flexionadas y el tronco ligeramente elevado, que produzca distintos fonemas. Soplo: apagar la llama, soplar sin apagar la llama durante unos segundos, mantener en movimiento la llama, mover bolitas de papel, etc. Ayudas: velas Fonación y voz: Tareas: realizar emisiones de vocales: /o/, /u/, /i/, /e/, /a/. Intentar que las emisiones sean sostenidas. Ir aumentando la duración de las emisiones. Trabajar en diferentes tonos y distintas intensidades, utilizando un piano. Ayudas: piano Deglución:

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Tareas: realizar ejercicios de deglutir líquidos manteniendo la lengua arriba e ir cambiando la consistencia de los alimentos. Ofrecer un modelo correcto de deglución. Ayudas: visual (espejo), jeringuilla. Masticación: Tareas: realizar ejercicios con una goma tubular, para ejercitar la articulación temporomandibular (ATM). Le guiaremos para que ejerza la presión correcta. Ayudas: goma tubular. Articulación: trabajar la correcta articulación de los fonemas (corregir) y generalizar su uso a contextos reales. Adquisición de nuevos fonemas. Mejorar la inteligibilidad. Tareas: repetir los sonidos (sílabas y palabras) que realiza la logopeda delante del espejo, denominar imágenes. Ayudas: espejo, imágenes que contengan los fonemas trabajados. Lenguaje y comunicación: crear contextos comunicativos para favorecer la intencionalidad comunicativa. Tareas: secuenciar historias, denominar objetos, describir imágenes y objetos. Ayudas: imágenes, viñetas.

 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

Al finalizar las prácticas, se había trabajado con la paciente 6 meses. Desde el inicio del tratamiento logopédico, se podían observar algunas mejoras en diferentes áreas: -Movilidad de la lengua: la paciente aumentó la movilidad y el control de la lengua. -Interposición lingual: después de los masajes para mejorar la hipertonía de los labios y de la utilización del vendaje neuromuscular, se aprecia que la paciente mantiene los labios sellados durante más tiempo, favoreciendo la respiración nasal y disminuyendo considerablemente el babeo.

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-Coordinación fono-respiratoria: se fatiga menos al hablar y se observa mejor competencia fonatoria. -Masticación: se ha fortalecido la ATM, favoreciendo una masticación más eficaz. -Articulación: ha mejorado la inteligibilidad de su habla. -Lenguaje y comunicación: ha ganado confianza en sí misma y esto hace que realice más demandas a su entorno más cercano.

Como podemos observar, la paciente ha conseguido leves mejoras en diferentes aspectos. Su intervención logopédica continúa actualmente, trabajando las áreas señaladas anteriormente.

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7. CONCLUSIONES

Después de realizar este Trabajo Fin de Grado, quiero destacar la necesidad de los profesionales de la logopedia a seguir formándonos para poder ofrecer los servicios que nos demandan los distintos pacientes que acuden a nosotros. En este trabajo me he centrado en la PCI y en la disartria, ya que me interesa la población que requiere

de

necesidades

especiales.

Es de

vital

importancia

conocer

las

características lingüísticas y comunicativas de los pacientes con PCI y la sintomatología que les acompaña, para abordar de manera eficaz la intervención logopédica. Como se ha podido ver, algunos subtipos de disartria son difíciles de diferenciar y he querido aportar material que ayude a resolver este problema. La terapia miofuncional abarca la mayoría de las áreas relacionadas con el habla y el lenguaje, ofreciendo estrategias para trabajar aspectos tanto anatómicos como funcionales que exige cada paciente. Así, nos encontramos con muchas evidencias que avalan la eficacia de estos tratamientos miofuncionales, y es una metodología que permite abarcar muchas de las necesidades que exigen nuestros pacientes. Por ello, mediante el caso clínico que se presenta al final del trabajo, se plasman todos los contenidos que se pueden mejorar a través de la motricidad orofacial y se comprueba la eficacia de esta terapia en un paciente con PCI, que presenta

diferentes

alteraciones

en

la

articulación

y

en

las

funciones

neurovegetativas. Para finalizar, quiero mencionar la importancia de la evaluación que se realiza a cada paciente que acude a consulta. Es necesario efectuar evaluaciones eficaces, que permitan llevar a cabo una valoración lo más completa posible y, así, favorecer la evolución de cada uno de los aspectos trabajados.

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8.

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