FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

TRABAJO FIN DE GRADO TÍTULO:

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Autor: Viktoriya Miladinova Todorova D.N.I.: X6873369-A Tutor: Ana Pina Sánchez Convocatoria: Junio

Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2 Facultad de Farmacia, UCM Viktoriya Miladinova

ÍNDICE

1. RESUMEN .................................................................................. 2 2. PALABRAS CLAVE: .................................................................... 2 3. INTRODUCCIÓN ......................................................................... 2 4. OBJETIVOS ................................................................................ 5 5. METODOLOGÍA.......................................................................... 5 6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ....................................................... 5 7. CONCLUSIONES ....................................................................... 16 8. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................... 17

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1. RESUMEN La diabetes mellitus se define como un grupo de enfermedades metabólicas producidas principalmente por la hiperglucemia, que consiste en un déficit en la secreción o la acción de la insulina. Se divide en dos grandes categorías: diabetes tipo 1, de origen autoinmune, y diabetes tipo 2 en la que existe un déficit relativo de insulina. Los objetivos de presente trabajo son la descripción de la diabetes mellitus tipo 2, las posibles complicaciones crónicas y determinación de los factores de riesgo. La metodología aplicada es la revisión bibliográfica de artículos científicos sobre la enfermedad a estudio. La principal causa es la hiperglucemia, responsable de las complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo. Entre las microvasculares destacan la retinopatía y nefropatía diabética. Por otro lado las macrovasculares son la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y neuropatía diabética. La diabetes mellitus de por sí es una enfermedad que provoca serias secuelas, pero las complicaciones graves que puede desencadenar aumentan el doble la tasa de morbimortalidad de los pacientes afectados.

2. PALABRAS CLAVE: Diabétes mellitus tipo 2, Insulina, Factores de riesgo, Hiperglucemia, Complicaciones microvasculares, Complicaciones macrovasculares, Enfermedades vasculares.

3. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus se define como un grupo de enfermedades metabólicas cuyo denominador común es la hiperglucemia producida por un déficit en la secreción o en la acción de la insulina o por ambos. La etiopatogenia de esa enfermedad es multifactorial y poligénica, y es el resultado de complejas interacciones entre múltiples factores genéticos y ambientales. El déficit absoluto o relativo de insulina en los órganos diana es la base de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, de las grasas y de las proteínas que tienen lugar en la diabetes.

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El valor normal de la glucemia tras un ayuno de 8 horas es de 70 a 110 mg/dL, los valores que se encuentran entre 110 y 125 mg/dL se consideran como estados prediabéticos, y por encima de 126 mg/dL estado diabético. La mayoría de los casos de diabetes pueden ser incluidos en dos categorías fundamentales: diabetes tipo 1, producida por un déficit absoluto en la producción de insulina, y la diabetes tipo 2,en la cual existe un déficit relativo de insulina en mayor o menor grado, es la más prevalente, y representa alrededor de 90-95% de la población diabética. Del resto de grupos de diabetes destaca el de diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young), debido a defectos genéticos de las células beta del páncreas y diabetes mellitus gestacional. Este último ocurre cuando la función pancreática de la mujer no es suficiente para contrarrestar la resistencia a la insulina creada por las hormonas como la prolactina, estrógenos, gonadotropina coriónica, cortisol y progesterona segregadas por la placenta durante el embarazo. La diabetes tipo 1 A, también conocida como diabetes autoinmune representa el 5-10% del total de la población afectada, se caracteriza por la destrucción de las células beta del páncreas, que da lugar a un déficit absoluto de insulina. La destrucción de las mencionadas células beta suele deberse a un mecanismo autoinmune, que guarda relación con múltiples predisposiciones genéticas e interacciones con varios factores ambientales, actualmente no bien definidos. Como marcadores presentes encontramos, anticuerpos contra las células de islote(ICA), auto-anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD), anticuerpos anti-insulina (anti-IA) y anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA-2 y IA-2 beta). Esta forma de diabetes mellitus se suele dar en niños y adolescentes, pero puede aparecer en cualquier edad, incluso en las últimas décadas de la vida. Algunos pacientes presentan cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad, otros tienen moderada elevación de la glucemia y en determinadas circunstancias como una infección o estado de estrés pueden desarrollar un cuadro de cetoacidosis. En este estado, la secreción de la insulina es casi nula, y se manifiesta por la baja concentración plasmática del péptido C y la escasa o nula respuesta al estímulo con glucagón. En estos pacientes, con diabetes mellitus tipo 1, es imprescindible el tratamiento con la insulina.

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Otras variedades dentro de este grupo de diabetes son, la diabetes tipo 1 idiopática y la de inicio en adulto. En el primer caso los pacientes no presentan evidencia de autoinmunidad y no tienen otra causa conocida que dé lugar a la destrucción de las células beta de los islotes del páncreas. Se caracteriza con una insulinopenia permanente o episodios de cetoacidosis con grados variados de déficit de insulina. La diabetes mellitus tipo 1de inicio adulto, se determina por la presencia de uno o varios de los anticuerpos ICA, GAD, IA-2, en adultos diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2. Estos pacientes suelen tener un índice de masa corporal bajo (IMC< 25) con secreción endógena de insulina disminuida, y suelen responder mal al tratamiento con dieta y antidiabéticos orales. Dichos pacientes corren mayor riesgo de padecer cetoacidosis y se benefician de la insulinoterapia instaurada de manera precoz. La segunda forma de la enfermedad es la diabetes tipo 2 que afecta al 90-95% de todos los diabéticos. Los pacientes presentan resistencia a la insulina y tienen déficit relativo en menor o mayor grado. Se desconoce la causa de la forma común de la diabetes tipo 2, la genética de esta forma es complicada y no está claramente definida. Los pacientes afectados a menudo presentan obesidad, que por sí sola aumenta la resistencia a la hormona hipoglucemiante. También aparece con más frecuencia en personas con hipertensión arterial y dislipidemia, así como en mujeres que previamente han tenido una diabetes gestacional. La resistencia a la insulina en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos junto con la disminución de la secreción de esta hormona por las células beta del páncreas son las principales anomalías de la diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina se define como una respuesta subóptima por parte de los tejidos que sensibiliza (hígado, musculo esquelético y el tejido adiposo). Son varios los mecanismos que están implicados en las anomalías de la vía de señalización. Incluyen una anormalidad de la molécula de insulina, altas cantidades de antagonistas de insulina, la retroalimentación negativa del receptor de insulina, disminución de la tirosina quinasa fosforilación del receptor, y la alteración de las proteínas transportadoras de glucosa (GLUT). Algunas adipocinas están también asociadas a la resistencia a la insulina, entre ellas la leptina, adiponectina y la resistina.

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Los principales síntomas de la diabetes son poliuria, polidipsia y a veces polifagia y pérdida de peso. La afectación del crecimiento y el aumento de la susceptibilidad a determinadas infecciones pueden darse también en el caso de hiperglucemia crónica. Las complicaciones agudas de la diabetes descompensada son la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética, el síndrome hiperosmolar no cetósico y el efecto somogyi.

4. OBJETIVOS Como objetivos del presente trabajo podemos destacar los siguientes: -

Revisión bibliográfica del concepto de diabetes mellitus tipo 2.

-

Descripción exhaustiva de las posibles complicaciones de la enfermedad en estado crónico.

-

Determinar los factores de riesgo asociados a esta patología.

5. METODOLOGÍA Dado que el tema del trabajo es el análisis de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2, una enfermedad que ha afectado y sigue afectando a una parte importante de la sociedad, ha despertado el interés de grandes científicos médicos, bioquímicos, farmacéuticos, biólogos, etc., para el presente trabajo he decidido utilizar el método de revisión bibliográfica. Consiste en recopilar información científica acerca de la enfermedad a estudio, compararla detenidamente, agrupar la información en función de su importancia y contexto en grandes bloques, para llegar a la parte final conclusiva.

6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Un gran número de complicaciones graves están relacionadas con la diabetes mellitus tipo2 y engloban enfermedades microvasculares (retinopatía y nefropatía) y macrovasculaes (enfermedad arterial coronaria, derrame cerebral y enfermedad vascular periférica), neuropatía e infecciones. La mayoría están vinculadas a alteraciones metabólicas, principalmente la hiperglucemia. El control estricto de la glucosa sanguínea las puede reducir significativamente. Son tres los procesos asociados a la hiperglucemia crónica y tienen que ver con la patogénesis de las complicaciones 5

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diabéticas: glucosilación no enzimática, la desviación de la glucosa a la vía de los polioles, la activación de la proteína kinasa C y el estrés oxidativo. Hiperglucemia y la glucosilación no enzimática. La glucosilación no enzimática es la unión reversible entre la glucosa y las proteínas, lípidos y ácidos nucléicos sin la intervención de enzimas. El resultado de esta unión se conoce como productos avanzados de glucosilación (AGE), son el resultado de la hiperglucemia crónica y se generan principalmente de macromoléculas de vida media larga, como las proteínas de la membrana basal y el DNA. Para que se formen los AGE es necesaria la unión covalente no enzimática entre los grupos libres aldehído de la glucosa y los residuos amino terminales de las proteínas y de los ácidos nucléicos. Tras una serie de reacciones se forman unas macromoléculas caracterizadas por una pigmentación marrón y fluorescente que son los AGE. Estos participan en la etiopatogenia de la microangiopatía diabética. Además de la hiperglucemia, los factores de crecimiento tienen un papel fundamental en el desarrollo de las mencionadas complicaciones, especialmente de la retinopatía diabética proliferativa. Los mencionados factores para la relación con la microangiopatia diabética son: el factor de crecimiento vascular endotelial, el factor de crecimiento fibroblástico, el factor de crecimiento transformador β, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento epidérmico. Hiperglucemia y la vía de los polioles. Los tejidos que no requieren insulina para el trasporte de glucosa, tales como el riñón, los glóbulos rojos, los vasos sanguíneos, elglobo ocular y los nervios utilizan una vía metabólica alternativa para la metabolización de la glucosa, llamada vía de los polioles. La función de la hiperglucemia en la microangiopatía diabética a través de la vía de los polioles radica en la activación de la aldosa reductasa. Esta enzima cataliza el paso de glucosa a sorbitol mediante un proceso de reducción, posteriormente el sorbitol es oxidado a fructosa y se produce NADH. La acumulación de sorbitol y fructosa aumenta la presión osmótica intracelular lo que conduce a la lesión celular. Los inhibidores de aldosa reductasa pueden ralentizar las complicaciones diabéticas.

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Proteína Kinasa C La Proteína Kinasa C es una enzima inapropiadamente activada en distintos tejidos por la hiperglucemia. Se han observado varias consecuencias, como la resistencia a la insulina, producción de matriz extracelular y citoquinas, proliferación de células vasculares. Estos efectos pueden contribuir a las complicaciones microvasculares, macrovasculares y neurológicas de la diabetes. Estrés oxidativo La hiperglucemia provoca una producción acelerada de radicales libres. Además en la diabetes está disminuida la capacidad de su eliminación, motivada por la disminución del glutatión reducido, pero también por la alteración de otros mecanismos de protección oxidativa, como la vitamina E, la catalasa, el ácido ascórbico. Estos procesos, denominados como estrés oxidativo, participan en la microangiopatía diabética por diversos mecanismos entre los que se incluyen la reducción de la vida media o inactivación del óxido nítrico, alteración de la actividad de la sintasa de óxido nítrico, liberación de prostanoides vasoconstrictores y vasoconstricción directa de los vasos sanguíneos.

Complicaciones microvasculares Las complicaciones microvasculares diabéticas son unas de las principales causas de la ceguera, insuficiencia renal terminal y varias patologías neurológicas. Consiste en la afectación de los pequeños vasos, como las arteriolas, capilares y vénulas. El engrosamiento de la membrana basal capilar, la hiperplasia de las células endoteliales, la trombosis y la degeneración de los pericitos son característicos de la microangiopatía diabética. La hiperglucemia es un requisito previo para el desarrollo de los cambios anteriormente mencionados

y puede estar relacionado con la glucosilación de las

proteínas estructurales, lo que resulta en la acumulación de productos finales de la glucosilación avanzada. Además, existe un componente genético, ya que no todos los pacientes diabéticos presentan la misma susceptibilidad para desarrollar complicaciones microangiopáticas.

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Retinopatía La Retinopatía Diabética (RD) es la principal manifestación del compromiso ocular en los pacientes diabéticos. Desde el punto de vista oftalmológico, es un problema de salud pública de gran magnitud, dado que es una de las principales causas de ceguera en adultos en el mundo occidental. Las alteraciones de la retinopatía diabética se producen por el desarrollo de la microangiopatía diabética. La hiperglucemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan como resultado, a un aumento de sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la pérdida de los pericitos, los cuales son células que envuelven a los capilares de la retina, proporcionándoles soporte y actuando como parte de la barrera hematorretiniana. La pérdida de los pericitos será fundamental para la formación de microaneurismas, que son dilataciones saculares con facilidad para sangrar y producir pequeñas hemorragias. La membrana basal engrosada, prácticamente no funcional, presentará una permeabilidad aumentada, con lo cual permitirá la extravasación del contenido intravascular al espacio intersticial. Este proceso se expresa clínicamente como engrosamiento de la retina y la presencia de exudados duros y se conoce como Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP). Dependiendo del estadio de la patología se divide en: 

RDNP leve: presenta sólo microaneurismas



RDNP moderada: se caracteriza con microaneurismas, hemorrágias y exudados duros.



RDNP grave: múltiples hemorragias, arrosariamiento venoso, anomalías vasculares intrarretinianas.

En estados más avanzados, la lesión endotelial se agrava y se producirá una pérdida de células endoteliales. Los capilares desprovistos de endotelio son estructuras propensas a la trombosis. También se producirá la adhesión irreversible del leucocito al endotelio o a la membrana basal, que puede ocluir la luz del capilar. Estos acontecimientos originarán una grave situación de hipoxia. En este estadio de la enfermedad se podrán apreciar exudados blandos o algodonosos, que reflejan áreas de la retina infartadas. Todos estos elementos constituyen la Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP). En las 8

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etapas finales se producirá la digestión enzimática de la membrana basal, que será indispensable para el inicio de la neovascularización. Los productos de la degradación de la membrana basal junto con los factores angiogénicos (VEGF), serán fundamentales para la iniciación de la angiogénesis. La RDP se caracteriza por la presencia de neovasos que pueden anclarse en el cuerpo vítreo y producir hemorragias masivas y un desprendimiento de la retina por tracción.

Hiperglucemia

Pérdida de pericitos vasculares

Pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo

Hiperperfusión

Daño celular endotelial

Mediadores vasoactivos

Pérdida de las uniones estrechas Oclusión capilar

ISQUEMIA RETINAL

Edema macular

Factores de crecimiento Hemorragia Neovascularización

Glaucoma neovascular

Hemorragia del cuerpo cristalino

prerretinal

Desprendimiento de la retina

Ceguera Fuente: Adaptación de Pathophysiology The biologic basic for disease in adults and children

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Nefropatía diabética La nefropatía diabética es la complicación microangiopática de la diabetes mellitus con mayor repercusión clínica y social. El desarrollo de esta patología depende de la duración de la diabetes mellitus, del grado de control de la hiperglucemia, de la hipertensión arterial concomitante y de factores genéticos. Se producen cambios en la membrana glomerular que llevan a la disminución de su carga negativa y el aumento de los diámetros de los poros. Por otra parte, y a consecuencia de la hiperglucemia, se produce un aumento de la presión intraglomerular. El resultado es un aumento de la filtración de albúmina, primero en forma de albuminuria (30-300mg/día) y posteriormente, proteinuria establecida. A lo largo del tiempo la glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y el desarrollo de la insuficiencia renal. La clasificación clínica de la nefropatía diabética incluye 4 etapas principales:

1) Asintomático (correspondiente al estadio I y II del desarrollo de la nefropatía diabética según Mogensen) 2) Albuminuria 30-300 mg/24 horas 3) Proteinuria establecida 4) Insuficiencia renal- la dinámica de la insuficiencia renal no tiene que corresponderse con el ritmo de progresión de la proteinuria.

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Clasificación e historia natural de la nefropatía diabética según Mogensen Tiempo de evolución de la diabetes mellitus Desde el inicio de la enfermedad

2-5 años

Fase

Cuadro clínico

Pronóstico

Hiperfiltración, hipertrofia renal

Aumento de la FG hasta 160ml/min, aumento del tamaño renal

Inicio de cambios histológicos, cambio en la estructura y función de la membrana basal Nefropatía clínica incipiente

Engrosamiento de la membrana basal y cambio de su carga eléctrica, expansión mesangial, sin albuminuria Albuminuria 30-300 mg/24h, disminución de FG de 160 a 130 ml/min, aumento de la tensión arterial

Existe la posibilidad de que desaparezcan los cambios La desaparición parcial de los cambios es posible

Nefropatía establecida

Proteinuria mantenida, disminución del FG hasta 70 ml/min, posteriormente hasta 10 ml/min, aumento mantenido de la tensión arterial, edemas, alteraciones lipídicas Aumento de la creatinina, hipertensión arterial

5-10 años

10-15 años

Insuficiencia renal

>15 años

Es posible la inhibición en la evolución de los cambios, y algunas veces su desaparición Se da la posibilidad de enlentecer el curso evolutivo de los cambios, y algunas veces se detiene la progresión Evolución irreversible de los cambios hacia la insuficiencia renal terminal

Fuente: Adaptación de Manual Emprendium

Diversos estudios han sugerido que existe una predisposición genética en la aparición de la nefropatía diabética. En el curso de la enfermedad aparece dislipidemia, provocada por el aumento de los niveles de colesterol total, colesterol- LDL, triglicéridos totales, triglicéridos ligados a apolipoproteína B1, y disminución de lipoproteínas HDL. Estas alteraciones metabólicas pueden contribuir a la aparición de esclerosis glomerular.

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El consumo de tabaco también es un factor de riesgo para el desarrollo de la nefropatía diabética, a través del efecto depresor agudo que tiene y mediante la agregación plaquetaria o las alteraciones que comporta.

Complicaciones macrovasculares La enfermedad macrovascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los individuos con diabetes mellitus tipo 2. La aterosclerosis prematura de la diabetes presenta

numerosos

factores

que

contribuyen,

como

la

hiperinsulinemia,

hipertrigliceridemia, HDL bajo, la oxidación de las lipoproteínas, las consecuencias vasculares de la glucosilación

avanzada y alterada función endotelial. Las placas

fibrosas de la aterosclerosis son el resultado de la proliferación del músculo liso subendotelial en la pared arterial. Hay también otros factores sanguíneos en individuos diabéticos que también estimulan la proliferación. Las elevaciones de triglicéridos con bajos niveles del colesterol HDL son comunes en personas con DM2 en asociación con el aumento de cantidades de colesterol LDL y anormalidades en las células endoteliales. El aumento de los niveles del colesterol LDL aterogénico también se observan en los individuos hiperglucémicos. La hipertensión puede aumentar la presión de la pared capilar, provocar daño endotelial, incrementar la permeabilidad capilar, disminuir la síntesis de óxido nítrico, y disminuir la autorregulación del flujo sanguíneo.

Cardiopatía isquémica La enfermedad vascular aterosclerótica de los grandes vasos no es específica de la diabetes mellitus. La lesión anatomopatológica no es, en nada diferente, a las lesiones ateroscleróticas que aparecen en individuos no diabéticos. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus presentan cierta predisposición a una forma más extensa y grave de aterosclerosis, siguiendo un curso más activo, lo que ha sido especialmente apreciado en las arterias coronarias. Existe evidencia clara que las complicaciones de la 12

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cardiopatía coronaria, entre las que se incluyen angina de pecho, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte súbita, representan una complicación importante de la diabetes tanto de tipo 1 como de tipo 2. Los pacientes con diabetes tipo 2 suelen desarrollar la cardiopatía coronaria en la quinta o sexta décadas de la vida, a menudo tras un periodo relativamente corto desde el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa, suele asociarse a disfunción endotelial generalizada, así como a anomalías de los vasos de pequeño calibre. La diabetes predispone especialmente a la mujer a padecer cardiopatía isquémica pero frecuentemente es de más difícil reconocimiento que en el varón, debido probablemente a un umbral al dolor distinto con una expresividad clínica más atípica.

Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es el síndrome final común de enfermedades muy prevalentes, sobre todo en los ancianos, como la cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía isquémica. La presencia de diabetes mellitus multiplica varias veces el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. Más de la mitad de los diabéticos tipo 2 puede presentar disfunción ventricular y acelerar la progresión hasta fallo sistólico. Se han descrito múltiples alteraciones del corazón diabético, como la presencia de la fibrosis intersticial y perivascular, edema intersticial, lesiones microvasculares y aneurismas y engrosamiento de la membrana basal. Todos estos factores hacen que el corazón del diabético sea muy propenso a padecer insuficiencia cardiaca. La miocardiopatía diabética, se caracteriza por una mayor rigidez miocárdica con fallo de llenado y fallo sistólico, con hipocontractilidad regional y generalizada. Es considerada un trastorno multifactorial donde la isquemia y la hipertensión arterial tienen un papel determinante además de las alteraciones metabólicas endoteliales y microvasculares más específicas de la diabetes.

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Enfermedad cerebrovascular Las

personas

diabéticas

presentan

mayor

riesgo

de

presentar

enfermedad

cerebrovascular que las personas no diabéticas. Este tipo de patología se relaciona estrechamente con la presión arterial y especialmente con la sistólica, por lo cual se aconseja un control sistémico de la tensión en los diabéticos. La presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor predisponente para tener un accidente cerebrovascular.

Enfermedad vascular periférica (pie diabético) La enfermedad vascular periférica es una manifestación del proceso aterosclerótico en el sistema arterial de los miembros inferiores, que da lugar a una disminución del riego sanguíneo y en el peor de los casos, a isquemia. Se asocia a la presencia de afectación macrovascular en otras localizaciones y a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular e infarto de miocardio. Habitualmente no es por sí sola la causa de la ulceración sino que suele asociarse a neuropatía y a un traumatismo. Sin embargo, la presencia de vasculopatía dificulta la cicatrización y el control de la posterior infección al no poder satisfacer el aumento de la demanda circulatoria, con lo cual aumenta el riesgo de amputación. Los principales factores de riesgo para provocar lesiones del pie son: -

La neuropatía diabética, es el factor de riesgo más importante. Se produce una pérdida o reducción de la percepción del dolor por disfunción del sistema nervioso autónomo y se alteran los puntos de apoyo.

-

La enfermedad vascular periférica.

-

Las alteraciones biomecánicas. La modificación de los puntos de apoyo durante la marcha, favorece la aparición de callosidades y úlceras por presión.

-

La infección puede avanzar y en ocasiones conduce a la amputación.

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Neuropatía diabética Se puede definir como una complicación crónica de la diabetes caracterizada por la presencia de signos y/o síntomas de disfunción nerviosa periférica. La diabetes puede afectar el sistema nervioso central y al periférico. La repercusión más frecuente es la distal, sensitiva o sensitivo-motora. Los factores de riesgo que se relacionan con la presencia de neuropatía diabética son: la edad, el tiempo de evolución de la diabetes, la presencia de hiperglucemia crónica, dislipidemia, tabaquismo e hipertensión arterial y la existencia de otras complicaciones microvasculares. La neuropatía diabética se manifiesta clínicamente de las siguientes formas: -

Polineuropatía sensitivo-motora distal simétrica. Se afectan tanto las fibras gruesas, las que producen alteración de la sensibilidad postural vibratoria y disminución de la fuerza muscular, como las fibras de menor grosor, que producen parestesias disminución de la percepción del dolor y de la temperatura.

-

Alteraciones de la función pupilar, que se caracteriza con miosis en reposo y dificultad en la relajación en la oscuridad, dando lugar a mala visión nocturna.

-

Disfunción de la sudoración, hiperhidrosis del tronco, cuello y cara.

-

Disfunción vesical: retención de orina e incontinencia urinaria.

-

Disfunción sexual: disfunción eréctil y eyaculación retrograda, que es un trastorno mucho más raro debido a la lesión del simpático eferente encargado de la coordinación durante la eyaculación.

-

Disfunción digestiva que se caracteriza por atonía esofágica, gastroparesia diabética, colecistopatía hipotónica, estreñimiento y diarrea.

-

Disfunción autonómica relacionada con la hipoglucemia, que consiste en disminución o desaparición de las manifestaciones adrenérgicas que acompañan a la hipoglucemia.

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7. CONCLUSIONES La diabetes mellitus se define como un grupo de trastornos metabólicos, de diverso origen, que se caracteriza por la hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas. La hiperglucemia crónica es la causa de complicaciones en la vascularización, que daña tanto la microcirculación como la macrocirculación, lo que se asocia, a largo plazo con disfunción de varios órganos, por ejemplo los ojos, los riñones, el corazón y el cerebro. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad con elevada morbimortalidad. El diagnóstico temprano y un control óptimo de las glucemias preprandial y postprandial, así como de los factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad y tabaquismo) retrasa la aparición de las complicaciones mencionadas anteriormente, promoviendo una calidad de vida más saludable de los pacientes diabéticos. Teniendo en cuenta lo anterior, la importancia de las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes se manifiestan con los siguientes datos: la retinopatía diabética es la principal causa de la ceguera en adultos en edad de trabajar; la nefropatía diabética es el motivo fundamental de enfermedad renal terminal, la cual conducirá a la diálisis o al trasplante renal; el mayor porcentaje de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores se produce en personas diabéticas; la diabetes incrementa de dos a cuatro veces la muerte por enfermedad cardiovascular. Todo ello nos informa que la diabetes representa un problema sanitario y socio-económico de gran importancia a nivel mundial.

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