UNIVERSIDAO

VERACRUZA1

FACULTAD DE MEDICINA

Alteraciones Electrocard iograficas en la Edad Pediatrica

TESIS QUE PARA OBTENER EL T IT U L O DE: M E D IC O

C IU U J T A IV O

PRESENTA jiitsmta JHarihtes ^{obrtgitez

1991.

H. VERACRUZ, VER.

—

o

o

z o

-

U N I V E R S I D A D

ALTERACIONES

V E R A C R U Z A N A

ELECTROCARDIOGRAFICAS

EN LA EDAD PEDIATRICA

A

MI

MADRE:

SRA. AURELIA RODRIGUEZ DE MARTINEZ.+

A la que le debo todo lo que soy,

la que confio ciegamente en mi-

ayer, hoy y siempre,

la que me apo -

yo en todo momento. Gracias mami por dejarme dis -frutar de tu presencia, sa,

de tu felicidad,

de tu sonri-

de tu tristeza-

de tu amor, de tus triunfos y gra -cias por compartirlos conmigo. Gra cias tambien por tu motivacion, pormantenerte siempre energica,

positi-

v a , alentadora, por ello estoy ahora aqui .

AGRADECIMIENTOS: A mis lindas hermanas: Yoly, Sylvia, Mary, Male y mi pequena Chabe, por ser como son, por su apoyo constante pese a todas las caidas sufridas, por se guir unidas,

apoyandome y dandome fuerzas para ter -

minar lo propuesto,

las adoro. A mis h e r m a n os : Vic -

tor y Juan por estar simplemente conmigo,

los amo. -

A Jorge, un g r a n 'companero y amigo que ha estado a lientandome para seguir adelante, para no dejarne — veneer pese a todas las adversidades, por creer y -confiar en mi, por su calido apoyo. A mis queriditos y hermosos sobrinos, por su alegria y optimismo, por llenar mi casa de felicidad, por dejarme ser su amiga mas que su tla. A mis cunados: Miguel, Felipe,

Faustino +,

Samuel, Reyna e Hilda, por su apoyo y con --

fianza, por poder contar con ustedes en cualquier -momento. A los abuelitos Don Genaro y Dona Anni, por su ternura y confianza, con gran respeto. gos: Valeria Rojas, Julio Cesar Miranda,

A mis ami­ Elsa Cruz,-

Clara Luz Morales, Ma. de los Angeles Islas, Cristi­ na Lome, Dolores Gutierrez, por todos los bellos momentos vividos como estudiante, por compartir conmi­ go momento dificiles y felices, por estar conmigo -cuando los necesito. Finalmente a mi gran amigo y asesor de tesis Dr. Emigdio Palma Hernandez por su -gran ayuda durante el internado y posteriormente para

la elaboracion de este trabajo, por sus consejos y experiencia, medicina, tendon

por guiarme con pericia mi inicio en la

por la cantidad de tiempo, esfuerzo y a --

que le robe, por su apoyo maravilloso al - -

proyecto tanto con palabras como con acciones. A mihon orable jurado: Dr. Armando Aguirre Beltran, Dr. Adonay G a r d a

Maldonado y D r a . Macrina Velazco Gar -

d a . Cada una de estas personas creyo en mi antes de esta bella realidad, y les estoy profundamente agradecida por su dedicacion, su carino y su apoyo. Gracias mil.

I N D I C E

1. Problema: Finalidad. Obj etivos. Propositos. Antecedentes cientif ico: exis tentes . 2. Recursos ' 3 . Areas. 4. Criterios de inclusion. 5 . Cri terios oe no inclusi 6. Criterios de exclusion. Preguntas de investigac 7 . Material y me:todos . Var iable dependiente. Variable inde;pendiente. 8 . Hipotesis de trabaj o . Hipotesis est;ad l s t ica : Hipotesis alt;erna. Hipotesis nul.a . 9. Resultados. 10. Discusion • 11 . Tablas y graf:icas. 12 . Bibliogra f ia .

PRQBLEMA: FINALIDAD: La eduacion medica continua en lo que al area cardiol5gica se refiere es muy limitada no solo en el area de pregrado sino e incluso a nivel de postgrado. Como la especialidad pediatrica no es la excepcion, y limitada en muchas ocasiones a los centros hospitalarios en donde existe la subespecialidad de cardiologia pediatrica, y en base a que conocemos que las alteraciones cardiacas del nino no so­ lo se limitan al aspecto estructural, que por regia es menester del cardiologo pediatra, sino que la otra faceta de alteraciones cardiacas en especial las del ritmo y la conduccion que por lo general se presentan sin alteraciones estructurales cardiacas y en ninos aparentemente sanos que con frecuencia son diagnosticadas en los consultorios generales de medicina fami­ liar o del pediatra, sin olvidar que algunas de ellas se presentan como verdaderas urgencias cardiologicas y que son causa no rara de atencion medica m m e d i a t a , situaciones que demandan una adecuada identificacion del trastorno con el fin de ofrecer un manejo correcto y evitar en lo posible el uso de farmacos en forma inadecuada y los efectos colaterales que pueden ser mas riesgosos que la propia alteracion del ritmo y la conduccion. pag. 1

Por todo lo anterior consideramos de gran importancia ofrecer al grupo medico del Centro Medico Nacional Veracruz que tiene que ver con el manejo in­ tegral del nino, una revisidn de los trastornos elec­ trocardiograf icos de nuestra poblacion pediatrica. OBJETIVOS: Conocer los trastornos electrocardiograficos que con mayor frecuencia se presentan en la poblacion pe­ diatrica del Centro Medico Nacional Veracruz con la finalidad de que este grupo de pacientes reciban un manejo adecuado fundamentando el conocimiento de la problematica real de nuestra poblacion. PROPOSITOS: Ofrecer al grupo medico del Centro Medico Na cional Veracruz que de alguna manera tiene que ver con la atenciSn del paciente pediatrico y en base a nuestra propia experiencia una guia bien fundamentada del manejo de ninos con trastornos electrocardio­ graf icos ANTECEDENTES CIENTIFICOS: Los trastornos electrocardiograficos en la etapa pediatrica y fuera de las cardiopatias congenitas tienen una frecuencia indeterminada en corazones estructuralmente sanos.(1-2). Conocemos a la fecha alteraciones especificas que en algun momento de su e~ volucion determinan trastornos del ritmo y la conducpag.2

cion, que si no son manejados adecuadamente, por si solos pueden ocasionar la muerte del paciente. Cabe citar el factor hipoxia que tan frecuentemente acompana a la patologia del recien nacido y que se pueden manifestar por la presencia de extras!stoles ventriculares, siendo lo mas caracterlstico que se presenten en un solo foco, y que no requieran manejo especlfico mas que la correccion integral de la hipoxia, pero en ocas'iones y principalmente cuando la hipoxia es severa no se puede corregir rapidamente, es posible ver afeccion miocardica importante que se manifiestan por taquiarritmias ventriculares con alteraci5n del gasto cardiaco que requieren ademas del manejo especifico de la patologia el uso de antiarritmicos.(3 — 4 — 5— 6 ) . Existe un grupo de patologlas en la madre como lo es la Diabetes Mellitus que puede determinar en el producto cardiomiopatla hipertrofica con grado va­ riable de obstruccion del tracto de salida del ventrlculo izquierdo y que en ocasiones causan isquemia miocardica por bajo gasto coronario y cuyo cuadro cllnico puede ser confundido facilmente por una comunicacion interventricular e incluso erroneamente ser manejado con digital, que por su efecto inotropico positivo puede exacerbar la isquemia coronaria.(7) . Por otro lado es bien conocida la asociacion de pag. 3

Lupus Eritematoso materno con productos que manifiestan bioqueo auriculo-ventricular complete congenito que se puede manifestar incluso desde la etapa prena­ tal, que requiere una identification temprana, ya que lo mas probable es que se tenga que aplicar un marcapaso.(8-9}. No es nuestro interes analizar los trastornos electrocardiograficos de las cardiopatxas congenitas pero si de aquellas que se pueden presenter como verdaderas urgencias, valga citar a la enfermedad de Ebstein que in utero los ninos afectados frecuentemente presentan trastornos supraventriculares que que pueden ser diagnosticados y manejados in utero y previenen al neonatologo para la continuation de su manejo especifico,(8). Es frecuente en la unidad de cuidados intensivos pediatricos, el manejo de digital para la insuficiencia cardiaca congestiva, desconociendose en muchas ocasiones, esquemas apropiados adaptados tanto para la edad, peso e incluso patologla asociada, por lo que el riesgo de intoxication en este grupo de pa cientes ya esta bien determinado y que a diferencia del adulto son los trastornos electrocardiograficos y especificamente el bioqueo auriculo-ventricular de primer grado el dato mas precoz de intoxication digitalica seguido si no se identifica, de un polimorfispag.4

mo electrocardiogramico que va desde trastornos ventriculares y auriculares clasicos hasta patron electrocardiografico inespeclfico habitualmente de mal pronostico.(10) . Dentro de los trastornos raetabolicos mas ire cuentes en la etapa pediatrica tenemos a la hipocalcemia cuyo diagnostic© se sospecha frecuentemente despues de una crisis convulsiva y por lo regular se identifica en un momento en que es inaccesible al laboratorio el muestreo de calcio serico por lo que la determinacion mediante electrocardiografla del Q-T corregido, cfrece una correlation de la calcemia y apoya una adecuada terapia.(11) . Es frecuente que durante la expioracion rutinaria del nino se encuentre alteraciones del ritmo cardiaco que por orden de frecuencia tenemos a la arritmia sinusal respiratoria, algunas otras ocasiones es desdoblamiento fisiolSgico del segundo ruido genera confusion y con mucha mas razon cuando el nino tiene un bloqueo incompleto de la rama derecha del Haz de His no asociado a cardiopatia y que se considera un comportamiento normal en el nino, genera acusticamente un desdoblamiento fijo del segundo ruido y que frecuentemente tambien causa alarma en el medico. ( 12 ) .

Algunas otras ocasiones los estados de ansiedad pag.5

ingestas de sustancias como lo son el cafe, choco­ late o inhalacion paSiva de tabaco pueden generar alteraciones del ritmo y la conduccion, que cuando se identifica dicha causa el manejo es sencillo. Es sin duda la crisis de taquicardia paroxistica supraventricular la taquiarritmia mas frecuente en pediatria,(1) y que su comportamiento clxnico depende de la edad ya que durante la etapa de recien nacido y lactante menor la manifestacion principal puede ser la insuficiencia cardiaca, con mayor tolerancia hemodinamica en el nino mayor, manifestandose clinicamente por palpitaciones, angustia, d i a f o r e s i s , dolor precordial v menos frecuentemente crisis de Stokes Adams, cuyo manejo en algunos casos es distinto a la etapa adulta y que a diferencia de ellos las maniobras vagales habituales no solo son limitadas sino hasta peligrosas, requiriendose para su conversion a ritmo sinusal maniobras vagales mas a g r e sivas, como son la inmersion de la cabeza en agua helada,

con m a ­

jor resultado que en nuchas ocasiones evita el manejo farmacoldgico limitado al subespecialista. Es sin duda en la actualidad la Fiebre Reumatica un problema de salud publica en M e x i c o , (13) principalmente por lo que a sus secuelas se refiere teniendo gran importancia la identificacion del brote agudo para evitar estas, por lo que el conocimiento de las p a g .6

alteraciones electrocardiograficas de la fiebre reumatica como lo es el bloqueo auriculo-ventricular de primer grado considerado como criterio menor de Jones y sumadc a los demas criterios debe ser dominio del medico pediatra. Existe una gran diversidad de trastornos elec trocardiograficos tanto del ritmo como de la conduc­ tion que se presentan en edades pediatricas, la gran mayoria en co'razones estructuralmente sanos y ninos aparentemente normales en quienes es practicamente imposible con.ocer la causa desencadenante y que afortunadamente tiene un comportamiento benigno,(2) pero se requiere de que una vez que se ha identificado dichos trastornos se realice un protocolo de estudio con el fin de descartar cardiopatia estructural asociada,

inaccesible a la exploracion fisica rutinaria,

requiriendose para ello estudio ultrasonografico del corazon, ya que el pronostico cambia cuando se en cuentra asociada a alteration estructural. RECORSOS EXISTENTES: Para la elaboration de nuestro trabajo debemos de contar con equipo electrocardiografico tanto para la consulta externa como para el servicio de urgen cias. Se requiere la participation de un interno de pregrado y residente adiestrado para ello, papel e lectrocardiografico de uso comun, y una vez identifipag.7

cado la existencia de trastornos del ritmo y la - conduccion se incluiran en el protocolo de estudiode cardiopatlas congenitas que se lleva en el ser vicio de cardiologxa pediatrica del Centro Medico Nacional Veracruz, con el fin de descartar altera clones estructurales del corazor., haciendo uso de radiografias de torax, y la ecocardiografia bid! -mencionai, en modo M y Doppler. Los datos obtenidos en cada paciente seran recabados en libreta especial que sera detallada en la secciSn de material y m e t o d o s . A REAS: El presente trabajo de investigation sera realizado en las areas de consulta externa y hospita lizaciSn de cardiologia pediatrica, asi como en elservicio de neonatologxa, urgencias y terapia in -tensiva pediatrica. CRITERIOS DE INCLUSION: Seran incluidos en el siguiente trabajo de investigaciSn todos aquellos ninos que sin importar la edad y hasta los 16 anos de vida se les docunente mediante electrocardiografia algun trastorno del ritmo y la conduccion cardiaca, que no esten reci biendo al moment© del estudio ningun farmaco de accion arritmogena. p a g .8

CRITERIOS DE NO INCLUSION: No podran ingresar al protocolo de estudio aqueIlos pacientes cuyo trastorno del ritmo y la cotiduccion sea consecuencia de correction quirurgica de Cardiopatia Congenita. CRITERIOS DE EXCLUSION: Se excluiran del protocolo a todos aquellos pa­ cientes portaaores del trastorno del ritmo y la con­ duction que no pueda ser bien documentado mediante protocolo de estudio al momento de cerrar la investi­ gation. PREGUNTAS DE INVESTIGACION: En realidad no pretendemos describir nuevos trastorr.os electrocardiograficos a los ya reportados por la bibliografia sino que deseamos tener nuestra propia experiencia en un hospital de concentration coiuo lo es el Centro Medico Nacional Veracruz. MATERIAL Y METODOS: El siguiente trabajo se llevara a cabo entre los meses comprendidos de Enero a Diciembre de 1989,

es-

peclficamente en el grupo de recien nacidos y hasta los 16 anos de edad y que sean captados mediante interconsulta del servicio de cardiologia pediatrics, se les realizara protocolo de estudio de cardiopatias congenitas,

se les registrars electrocardiograms de

superficie de 12 derivaciones y en caso de requerirse pag. 9

se les realizara monitoreo electrocardiografico - continue con Holter y de ser necesario estudio e --

lectrofisiolSgico. VARIABLE DEPENDIENTE: 1.- Todos aquellos procedimientos que no son realizados por el cardiologo pediatra cuyo reporte depende del encargado de la seccion de regis -tros graficos y electrofisiologia cardiaca. VARIABLE INDEPENDIENTE: 1. - Inadecuado registro electrocardiografico

(falla

tecnica). 2. - Inadecuada tipificacion del trastorno del ritmo y la conduccion. HIPOTESIS DE TRABAJO: Los trastornos del ritmo y la conduccion en la edad pediatrica son frecuentes en la poblacion pe diatrica del Centro Medico Nacional Veracruz. HIPOTESIS ESTADISTICA: HIPOTESIS ALTERNA: El conocimiento bien fundamentado de los tras­ tornos del ritmo y la conduccion en la edad pedia trica de nuestra poblacion disminuira la morbimor talidad en el Centro Medico Nacional Veracruz. p a g .10

HIPOTESIS NULA: Un documento con experiencias propias de los trastornos del ritmo y la conduccion en la edad pe diatrica del Centro Medico Nacional Veracruz no mo difica su morbimortalidad. 8EE0LTAD0S:

En el periodo comprendido cel lo. de Enero al 31 de Diciembre de 1989 fueron estudiados en el servicio de Cardiologia Pediatrica del Centro Medico Nacional Veracruz un total de veintitres pacientes a quienes mediante protocolo de estudio se les identifico aigun tipo de arritmia c a r d i a c a . La edad de los pacientes estuvo comprendida entre la etapa de re cien nacido y hasta los quince anos de edad,

con una

media de nueve anos, hubo predocinio del sexo feme nino con un total de trace pacientes afectados, equivalente al 56.52% en comparacion con diez pacientes afectados del sexo masculino equivalente al 43.47%,encontrandose una relaciSn del sexo femenino sobre el sexo masculino de 1.3:1.

(Grafica 1).

Cuando la muestra fue analizada por grupos de edades los trastornos del ritmo y la conducciSn fue­ ron mas frecuentes en la etapa escolar y la adoles cencia, cada grupo con ocho c a s o s , equivalente al 34.78% respectivamente. El siguiente grupo afectado correspondio al de la etapa preescolar con un totalp a g .11

de cuatro casos equivalente al 17.39%. Hubo dos lactantes afectados equivalente al 8.69%.

El grupo me -

nos afectado fue la del recien nacido con un solo caso registrado, equivalente al 4.34% del total de la muestra.

(Grafica 2).

Por su forma de presentation se observo que iaarritmia cardiaca fue de inicio subito en cinco pa cientes, todos ellos ingresaron a traves del servi cio de urgencias, identificandose mediante trazo e lectrocardiografico crisis de taquicardia paroxistica supraventricular correspondiendo al 21.73% del total de los trastornos.

(Tabla 1).

La mayoria de los pacientes fueron captados a nivel de la consults externa con un total de catorce pacientes, equivalente al 60.8% de la muestra estu diada, predominando como diagnostico de envio el d e ­ probable arritmia cardiaca a descartar cardiopatia congenita, a todos ellos se les detecto el trastorno del ritmo en forma fortuita,

asintomaticos en el a -

rea cardiovascular en el momento del estudio. De acuerdo al tipo de trastorno del ritmo y laconduccion predominaron las extras!stoles ventricu lares con un total de nueve casos equivalente al - 39.13%. A todos ellos se les realizo registro elec trocardioarafico continuo de Bolter y prueba de es fuerzo tipo Bruce,

indicandose manejo farmacologicopag .12

en dos casos por mostrar exacervacion de las extra sistoles al esfuerzo flsico. El segundo trastorno mas frecuente correspondio a las crisis de taquicardia paroxistica supraventri­ cular con un total de cinco casos, equivalents al — 21.73% de los casos estudiados. Dos de ellos mostraron mas de un cuadro de paroxismo por lo que requi rieron registro electrocardiogramico continuo de - Holter e instalacion de terapeutica antiarritmica. El sindrome de preexitaciSn ventricular se a- preciS en sus dos variedades tales como son Wolf - Parkinson Whit y Lon Canon Levine, con dos pacientes afrectados cada uno de ellos, correspondiente al - 17.38% de los trastornos estudiados. Los cuatro ca sos fueron diagnosticados mediante electrocardiograma de superficie y registro electrocardiografico - continuo. Dos pacientes se encontraron afectados por ex trasistoles auriculares, uno de ellos del grupo de recien nacido, que mostraba salvas de taquicardia -supraventricular y que requirio manejo con digoxinaapreciandose respuesta favorable.

El otro caso no --

requirio manejo antiarritmico. El bloqueo auriculo-ventricuiar de segundo grado fue identificado en un paciente y fue considerado como secundario a intoxicacion digitalica. A conse cuencia tambien de intoxicacion digitalica se docu p a g .13

mento otro caso que mostro polimorfismo electrocar diografico. A todos los pacient.es de la muestra estudiada se les realizo protocolo de Cardiopatla Congenita -que incluyo ademas de los registros electrocardio -graficos y prueba de esfuerzo, ecocardiografia en — modo M, bidimensional» Doppler encontrandose d i e d

-

nueve casos sin defecto cardiaco estructural correspondiente a un total de 82.6% de la muestra. A cua tro pacientes afectados se les logr5 documentar al gun tipo de cardiopatla congenita, dos de ellos es tenosis supravalvular aortica,

uno de los cuales a -

sintomatico desae el punto de vista hemodinamico y el otro con gran disfuncion ventricular a insufi - ciencia aortica; un tercer paciente con enfermedad de Ebstein que se hubico dentro del grupo de lactantes, el cual mostro como dato inicial de la cardio patia la taquicardia paroxistica supraventricular.

-

A un cuarto caso no se le logro documentar defecto estructural cardiaco, pero era portador del bloqueoauriculo-ventricular complete identificado desde elnacimiento por lo que fue considerado de caracter -congenito encontrandose asintomatico al momento delestudio. Los cuatro casos considerados como de ca- racter congenito equivalen al 17.39% del total de la muestra estudiada.

(Tabla 2). p a g .14

La mortalidad observada fue del 8.69% por dos casos afectados, de los cuales consideramos que el trastorno del ritmo no fue la causa que directamente ocasiono la muerte de los pacientes, ya que uno de ellos presentaba enfermedad de Ebstein grave que seexpreso con un cuadro de taquicardia peroxlstica su­ praventricular,

v el otro caso se le documents tras­

torno del ritmo y la conducciSn con polimorfismo e lectrocardiografico secundaria a intoxicaciSn digi talica,

(tabla 3) que respondio favorablemente a te-

rapeutica instalada y de hecho la causa de la muerte fue secundaria a su cardiopatia de for.do. Del grupo estudiado solo nueve pacientes requirieron de algun tipo de manejo antiarrltmico, equi valente al 39.13% de la muestra. En cuanto a las extraslstoles ventriculares la gran mayorla mostraronun caracter benigno por lo que no fue necesario instalar tratamiento solo en dos casos y en base a quedurante la prueba de esfuerzo mostraron exacervacion del automatismo ventricular,

se justifies terapeuti-

ca inicialmente con progafenona, uno de ellos con adecuada respuesta, el otro caso se sustituyS por a miodarona con exelente resultado. Todas las crisis de taquicardia paroxlstica su­ praventricular fueron captadas en el servicio de urgencias y manejadas mediante maniobras vagales, es p a g .15

peclficamente con la aplicacion de compresas heladas sobre la cara reforzada con la maniobra de Valsalva, con lo que obtuvimos el control en el 100% de los -casos, y solo dos casos estan recibiendo digoxina de mantenimiento por crisis repetitivas de taquicardiaparoxistica supraventricular.

Por orden de frecuen -

cia y despues de las crisis de taquicardia paroxls tica supraventricular encontramos al slndrome de - preexitacion ventricular con cuatro casos afec'tados, todos ellos con adecuado control a base de propanolol. Solo uno de los dos casos de las extrasistoles auriculares requirio manejo ant i a r r i t m ic o , se tra taba de un recien nacido con extrasistoles auricu lares multifocales con salvas de taquicardia paro xistica con lo que se justified terapeutica con di­ goxina obteniendose exelente respuesta. Los casos documentados como trastornos electrocardiograficos secunadrios a intoxicacion digitalica y que variaron desde diferente grado de bloqueo au riculo-ventricular hasta polimorfismo electrocardiografico, fueron manejados con soluciones polarizan tes y difenilhidantoina, ademas de la suspension dela droga, teniendo control de los trastornos. Solo un caso de bloqueo auriculo-ventricular -congenito fue captado en el estudio,

contaba con - -

cuatro anos, totalmente asintomatico y sin cardiomep a g .16

galia por lo que hasta el momento esta manejado en forma conservadora. La mortalidad encontrada en el trabajo que al canzo el 8.69% no tuvo relacion ni con el tipo de arritmia ni con el manejo antiarritmico, sino que dependio de la caraiopatla de base. DISCUSION: Los trastornos del ritmo y la conduccion en la edad pediatrica no tienen una frecuencia real, ya que la gran mayorla delas veces son totalemnte asintonaticas principalmente cuando no es posible identificar defecto congenito estructural. (2,4,5,612,14,15,16,17). La raayoria de los pacientes pediatricos que son referidosal departsmento de cardiologla pediatrica con sospecha de a - rritmia cardiaca son asintorriaticos en el area cardiovascular, y el diagnostico de algun tipo de trstomo del ritrto y la conduc­ cion frecuentemente se hace con la exploraciSn fisica y un e — lectrocardiograma de superficie y en un alto porcentaje no es posible identificar

defecto cardiaca estructural, situacidn —

que va muy acorde con nuestra poblacion en que el 73.9% correspondio a pacientes sin defecto cardiaco estructural. la frecuencia con la que se identifica algun trastomo del ritmo cardiaco en la edad pediatrica no es posible conocerla ya que durante el crecimiento y desarrollo del nino normal es factible encontrar gran diversidad de trastomos electrocardioaraficos cuando la poblacion es estudiada mediante registro elec trocardiografico continuo. (2,4,6,15,16) Por lo que se ha podipag.17

do conocer que la arritmia cardiaca que con mayor- frecuencia se observa en la poblacion pediatrica ge­ neral corresponden a las extrasistoles ventriculares (4,15), como lo demuestra nuestro estudio en que ohservamos a las extrasistoles ventriculares en el - 39.13% de nuestra muestra estudiada, aunque existenreportes en que las extrasistoles supraventriculares son de mayor frecuencia, pero evidentemente el pro nostico de estas tiende a ser mejor.(15). A diferencia del nino mayor en que los trastornos del ritmo y la conduction frecuentemente se ob servan sin causa aparente desencadenante,

el recien-

nacido manifiesta trastornos del ritmo y la conduc cion cuando se encuentran asociados factores como -prematures, hipoxia, metabolicos o cuando existen -antecedentes de ser hijos de madres con la enferme dad de la colagena,

(2,5,6,18)

eventos que en nues -

tra muestra estudiada no fue posible documentar, muy seguramente porque en la terapia neonatal del centro hospitalario en que se realize el estudio no se - -cuenta con monitoreo electrocardiogragico continuo,y los recien nacidos que fueron incluldos en la - -muestra se les identifico el trastorno del ritmo mediante exploracion flsica rutinaria. Las extrasistoles ventriculares en la edad pe diatrica, como ya fue mencionado,

generalmente tie -

nen un comportamiento benigno en ausencia de defecto p a g .18

estructural congenito o adquirido,

(4,7,15,16,19) a-

diferencia de las disrritmias cardiacas que se ob -servan secundarias a defecto cardiaco estructural, complicaciSn postquirurgica de cirugla paliativa y/o correctiva o en aquellas patologlas con gran compro­ mise miocardico como lo son las cardiomiopatlas

(7,-

19,20,21,22) . Acorde a la bibliografla nosorros reportamos --una frecuencia del 39.13% de las extraslstoles ven triculares y de igual manera un bajo porcentaje re quirio manejo antiarritmico, en base a que durante la prueba de esfuerzo hubo incremento de la frecuen­ cia de extraslstoles ventriculares, y aunque los pacientes no tenian manifestaciones hemodinamicas se consider© pertinente su manejo farmacologico. (4,17, 23,24,25) . En algunos casos el trastorno cel ritmo y la -conduccion en la edad pediatrica puede ser el signoinicial de enfermedad cardiaca, tal es el caso de la enfermedad de Ebstein en que su primer manifestacion puede ser una crisis de taquicardia paroxlstica su praventricular que cuando se presenta mas temprana mente su pronostico es casi siempre malo a corto - plazo tal y como sucedio en un caso de un recien nacido con enfermedad de Ebstein estudiado en nuestrohospital cuya manifestacion inicial fue una crisis pag.

19

de taquicardia paroxlstica supraventricular con un cuadro clinico de insuficiencia cardiaca y que fa -llecio mas tarde por coraplicaciones broncopulraonares (26) . Como resultado del registro electrocardiografico continuo en pacientes asintomaticos, es factibleidentificar diversidad de trastornos electrocardio graficos entre los que se incluyen diferente grado de bloqueo de la conduccion auriculo-ventricular, -(14,15,16) en algunas ocasiones el bloqueo auriculoventricular puede considerarse de etiologla congeni­ ta, pudiendo ser totalmente asintomatico como lo encontrado en el 4.3% de nuestra muestra estudiada o manifestada desde la edad intrauterina como Hydropis Fetalis y/o insuficiencia cardiaca en el periodo - neonatal inmediato,

siendo muy frecuentemente secun-

dario a hijos de madres con la enfermedad de la co iagena. (9,27). O en mas raras ocasiones presentarse en pacientes de mayor edad en forma subita en las -cuales siempre habra que descartar defectos congenitos estructurales como lo es la transposicion corregida de los grandes vasos.

(28) Tambien es factible-

observar bloqueo auriculo-ventricular en pacientes pediatricos manejados con carbamazepina que como essabido deprime la conduccion auriculo-ventricuiar yel automatismo ventricular,

fenomeno que se exacerba

cuando este farmaco es asociado con eritromicina - (29) .

p a g .20

Sin duda la insuficiencia cardiaca es una si tuaciSn muy frecuente en el departaraento de cardio logia pediatrica, por lo que el empleo de digital! cos es la regia, por lo que el conociraiento de que los signos tempranos por toxicidad a digoxina son de electrocardiograficos principalmente grados varia -bles de bloqueo auriculo-ventricular, mucho antes de que aparescan los signos clinicos clasicamente des critos,

(10,30) hasta el polimorfisrao electrocardio­

graf ico como manifestacion grave de intoxicacion digitalica, situacion que fue observada en el 8.69% de nuestra poblacion, evento que se acompana de una e levada mortalidad y que afortunadamente en nuestrosdos pacientes en que se presento intoxicacion digi talica respondieron favorableraente a la terapeuticacon solucion polarizante y difenilhidantoina y que de hecho la mortalidad referida en esos pacientes -fue secundaria a su cardiopatla de fondo. Tenemos el conocimiento que conjuntamente con la terapeutica digitalica debemos monitorizar ade -cuadamente tanto funcion renal como electrolitos sericos, ya que trastornos a estos niveles favorece la toxicidad por digoxina que tiene un estrecho margenentre el efecto terapeutico y el t o xico.(10,11,18, 30) . En relation a la terapeutica farmacologica de p a g .21

los trastornos del ritmo y la conduccion en la eaadpediatrica y al igual -que en la edad adulta existe mucha controversia, (17) de tal modo y como es en caso de la crisis de taquicardia paroxxstica supraven­ tricular en pacientes sin defecto estructural es - factible su control mediante maniobras vagales especlficaraente aquella en que se aplica solucion hela da en la cara reforzada con maniobras de valsalava con exelentes resultados como lo confirman nuestroshallazgos en que obtuvimos el 100% de su control,

y-

solo requiriendo manejo antiarritmico, cuando dichas crisis se presentaron con frecuencia, para lo cual el arsenal terapeutico es importante pero los estu dios farmacologicos para la edad pediatrics son li mitados y los efectos colaterales son importantes,

-

(3,17,19,24,31,32,33,34,35), a pesar de lo cual se requiere el uso de mas de dos farmacos de diferenteaccion antiarritmica (31) y en ocasiones el mane jo quirurgico de las misinas como es en el caso del slndrome de Wolf Parkinson With con fibrilacion auricu­ lar en controlable taquicardia ventricular y arrit mia secundaria a lesion postoperatoria de las car -diopatias congenitas , (36) situacion que afortunada ~ mente no fueron observadas en nuestra poblacion es tudiada y que como ha sido mencionado anteriormentenuestros hallazgos son muy similares a los reporta p a g .22

dos por la literature, por lo que podemos concluir que: 1. La frecuencia real de los trastornos del ritmo yla conduccion en la edad pediatrica se mantienendesconocidos. 2. Los trastornos del ritmo y la conduccion en la edad pediatrica generalmente tienen un comporta -miento benigno. 3. Su pronostico es favorable principalmente cuandono se documenta defecto cardiaco estructural. 4. Los trastornos del ritmo y la'conduccion fuera -del nino sano tienen origen multifactorial y la gran mayoria de las veces se autolimitan

cuando-

se controla la causa desencadenante. 5. En muy pocos casos se requiere tratamiento antiarritmico farmacologico, mismo que debera de valorarse no solo dependiendo de la presencia o au -sencia de sintomatologia, sino apoyado por prue bas de esfuerzo y registro eiectrocardiografico continuo a pesar de lo cual su indicacion precisa es aun controversial. 6. No existe un antiarritmico ideal en la edad pe -diatrica por lo que de requerirse debera de vigilarse estrechamente efectos colaterales y de serposible utilizarlo por periodos cortos.

p a g .2 3

TA B L A

FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS EN DIAGNOSTICO

1

ELECTROCARDIOGRAFICOS

PE 01 A T R IA No.

DE

CASOS

%

SXTRASISTOLES VENTRICULARES

9

39.13

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR

5

2 1.73

EXTRASISTOLES AURICULARES

2

8. 69

SIND. WOLLF PARKINSON WHIT

2

8. 69

SIND. DE LON GANON LEVINE

2

8. 69

INTOXiCACION DIGITAL ICA

2

8.69

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

1

4.3

TOTAL

CM N V

23 PALMA/MART INEZ

10 0 % 19 9 0

p a g .24

TAB L A

Z

«® C U £ N C !A DE LCS TR A S T0R N 0S ELECTRCCARDIOGRAFICOS EN PEDIATRIA ET!O L O G 1A

N U M E R O DE C A S O S

%

I7

73.9! %

CARWSSWm CONGENITA

4

1 7 .3 9 %

INTOXSCACION OIGITAUCA

2

8.69%

23

100 %

SIN C AR D 10 P A T 1A

TO T A L

CM N V

P A L M A / M A R T IN E Z

1990

p a g . 25

TABLA

3

FRECUENCIA DELO S TRASTORNOS E LE C TR 0C AR D I06R AFIC 0S EN PEDIATRIA MORTALIDAD

MORTALIDAD

NUMERO DE C A S O S

%

ESTENOSIS SUPRAVALVULAR AORTICA /INTOXICACION D IG IT A LIC A

1

4 .3 4 %

ENFERMEDAD DE EBSTEIN

1

4.34 %

T O T A L

2

8.68 %

CMNV

PALMA / M AR T IN E Z

I9 9 0

p a g .26

GRAFICA

1

FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN PEDIATRIA

IOO %

CMNV

PALM A /M AR TIN EZ

19

9 0

pag.27

GR A F I C A . 2

DE

FRENCUENCIA DE LOS TRASTORNOS

OS

ELECTROCARDiOGRAFICOS EN PEDIATRIA

10

9 8

7 6

5 4 3 2

I

p a g .28

B I B L I O G R A F I A 1. Luis Molina, Manuel Cardenas, Jose Esquivel.

LAS-

TAQUICARDIAS PAROXISTICAS SUPRAVENTRICULARES CONELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN RITMO SINUSAL. Arch. Inst. Cardiol. Mex. 1984;54:187-197. 2. Bestetti R.B., Dias D.M., Mutthes A.C. CONGENITAL ARRHYTHMIA IN A NORMAL NEWBORN.

Inst. J. Cardiol.

Jun.1987;14(1).110-112. 3. Priestley K . A . , Ladasans E.J., Rosenthal E., Holt D.W., Tynan M.J., Jones O.D., Curry P.V.,

EXPE —

RIENCE WITH FLECAINIDE FOR THE TREATMENT OF CAR DIAC ARRHYTHMIAS IN CHILDREN. Eur. Heart Journal. Die.1988;9(12):1284-1290. 4. Friedli B. VENTRICULAR ARRHYTHMIAS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS.

Pediatrician.

1986;13(4):189 —

198. 5. Divon M.Y., Winkler H., Yeh S.Y., Piatt L.D.,

—

Langer O., Merkatz I.R. DIMINISHED RESPIRATORY SINUS ARRHYTHMIA IN ASPHYXIATED TERM INFANTS.- Am.J.Obstet and Gynecol. D i e .1986;155(6):1263 -1266 . 6. Scagliotti D., Deal B.J. ARRHYTHMIAS IN THE TINY, PREMATURE INFANT. Clin. Perinatol. Jun.l986;13 (2 ) :339-350 . 7. MvKenna W.J., Franklin R. C . ,Nihoyannopoulos P.,~ Robinson K.C., Deanfield J.E. ARRHYTHMIA AND - p a g .2 9

PROGNOSIS IN INFANTS, CHILDREN AND ADOLESCENTS — WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY.

J.Am.Coll Car—

d i o l . E n e .1988;11(1) :147-153. 8. Charles S. Kleinman, John C. Hobbins, C.Carl Ja ffe, Diana C.Linch, Norman S.Talner.

ECHOCA.RDIO—

GRAPHIC STUDIES OF THE HUMAN FETUS: PRENATAL - — DIAGNOSIS OF CONGENITAL HEART DISEASE AND CARDIAC DYSRHYTHMIAS. Pediatrics.J u n .1980;55(6):1059-1067 . 9. Ann B.McCune, William L.Weston,

Lela A.Lee. MA —

TERNAL AND FETAL OUTCOME IN NEONATAL LUPUS ERY — THEKATOSUS. Annals of Internal Medicine. Abr.1987; 106(4):518-523. 10. Myung K.Park. USE OF DIGOXIN IN INFANTS AND CHIL­ DREN, WITH SPECIFIC EMPHASIS ON DOSAGE. diatrics.

J.of Pe—

J u n .1986;108(6):871-877.

11. John G.F.Cleland, Henry J.Dargie.

ARRHYTHMIAS,

--

CATECHOLAMINES AND ELECTROLYTES. A m .J .C a r d i o l .J u l . 11,1988;62:55A-59A. 12. Hatharn M.K. RESPIRATORY SINUS ARRHYTHMIA IN NEW­ BORN INFANTS. J.Physiol

(L o n d .).A b r .1987;385:1-12.

13. Dr. Pedro A. Reyes Lopez.

FIEBRE REUMATICA.

Rev.-

Mex. de Reumatologia. M a y - J u n .1988 ;4 :6-8 . 14. Edward P.Walsh, Peter Lang, Curtis Ellison,

Sally

Zperler, Herbert S.Harned, Olli S .Miettinen.ELEC­ TROCARDIOGRAM OF THE PREMATURE INFANT AT 1 YEAR OF AGE. Pediatrics. M a r .1986;77(3):353-356. p a g .30

15. Nagashima M . ,Matsushima M.,Ogawa A.,Osuga A., — Kaneko T.,Yazaki T.,Okajima M. ,CARDIAC ARRHYTH MIAS IN HEALTHY CHILDREN REVEALED BY 24 HOUR - AMBULATORY ECG MONITORING. Pediatric-Cardiology.

19 87 ;S (2 ):10 3-10 8 . 16. Nagashima M . ,Matsushima M .,Ogawa A .,Yazaki T., Osuga A.,Kaneko T ., Okajima

M., USEFULNESS OF -

LONG-TERM AMBULATORY ELECTROCARDIOGRAPHY IN - — HEART DISEASE SCREENING SYSTEM FOR SCHOOL CHIL DREN AND HIGH SCHOOL STUDENTS. Japanese Circula­ tion Journal. D i e .1985;49(12):1290-1296 . 17. Eric N. Prystowsky. ANTIARRHYTHMIC THERAPY FOR ASYMPTOMATIC VENTRICULAR ARRHYTHMIAS. Am.J.Car diology. Ene.15 1988;61:102A-107A. 18. Perez-Alvarez~F.

ARRHYTHMIAS-HYPERKALEMIA IN A -

NEWBORN INFANT WITH CONGENITAL ADRENOGENITAL - SYNDROME. USEFULNESS OF CARDIOVERSION. Ann.Espanoles de Pediatria. Nov.1986 ;25(5):359-362 . 19. Arthur Garson Jr.,John D .K u g l e r .,Paul C.Gillette Americo Simonelli,

Dan G.McNamara.

CONTROL OF --

LATE POSTOPERATIVE VENTRICULAR ARRHYTHMIAS WITHPHENYTOIN IN YOUNG PATIENTS. A m .J .C a r d i o l o g y . — Ago.1980;46:290-294. 20. Luciano Daliento, Buja,

Domenico corrado, Gianfranco -

Nancy John, Andrea Nava, Gaetano Thiene.

-

RHYTHM AND CONDUCTION DISTURBANCES IN ISOLATED,P a g .31

1

CONGENITALLY CORRECTED TRANSPOSITION OF THE -

-

GREAT ARTERIES. A m . J .Cardiology. A g o .1,1986;58:314-317. 21. Tony Reybrouck, Maria W e y m a n s , Hugo St ij n s , L u ­ cas G. Van der Hauwaert. EXERCISE TESTING AFTERCORRECTION OF TETRALOGY OF FALLOT:

THE FALLACY -

OF A REDUCED HEART RATE RESPONSE. Am.Heart Jou r ­ nal. No v . 1986;112(5):998-1003. 22. John Deanfield, William Me K e n n a , Edward Rowland LOCAL ABNORMALITIES OF RIGHT VENTRICULAR D E P O L A ­ RIZATION AFTER REPAIR OF TETRALOGY OF FALLOT: ABASIS FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIA. A m .J .Cardiology. Feb . 15,1985;55:522-525. 23. Javier A. Marin, Alfonso Buendia,

Daniel Zavale-

ta. HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN LA HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR EN NINOS. Arch.inst. Cardiol-Hex.

-

Jul-Ago.1988;58:293-300.

24. Moak J.F.,Smith R.T.,Garson A.Jr. NEWER ANTIA- RRHYTHMIC DRUGS IN CHILDREN.

Am.Heart Journal.

-

Ene.1987;113(1):179-185. 25. J.L.Arenas Leon, Alejandro Zajarias,

Pedro Fer -

nandez De la Vega, Gustavo Medrano, Alfonso - -Buendia,

Fause Attie. RESPUESTA DE LOS NINOS SA-

NOS A LA PRUEBA DE ESFUERZO EN BANDA SINFIN CONEL PROTOCOLO DE BRUCE. Arch.

Inst.

Cardiol.

Mex.

May-Jun.1985;55:227-233. pag .3 2

2 6 . Honorio Santamaria Diaz,Manuel Gomez Gomez. E- T LECTROCARDIOGRAFIA NEONATAL.(ENFERMEDAD DE EBS T E I N ) .E d i t .Talleres Graficos .Mex.D .F .7:71. 27. Fredrick Z.Bierman, Laxmi B a x i , Israel Jaffe,- John Driscoll.

FETAL HYDROPS AND CONGENITAL COM­

PLETE HEART BLOCK-.RESPONSE TO MATERNAL STEROID THERAPY.

J.Of Pediatrics.Abr.1988;112(4):646-648.

28. Pedro A.Sanchez.

CARDIOLOGIA PEDIATRICA:CLINICA-

Y CIKUGIA (TRANSPOSICION CORREGIDA DE LAS GRAN DES ART E R I A S ).Salvat editores S.A.1986;37:547-60. 29. Andrew J .M a c n a b ,Joan L .Robinson,Robert J.Adderly Luigi D 1O r s a g n a .BLOQTJEO ADRICDLO-VENTRICULAR SECUNDARIO A LA TOXICIDAD POP. CARBAMACEPINA INDU ClDA POR ERITR O M I C I N A . Pediatrics.1987;24(6):- 347-348. 30. Presti S.Friedman D.Saslow J. Doyle E.F.,ButlerV.P.,Smith T.W.,Haber E. DIGOXIN TOXICITY IN A PREMATURE I N F A N T :TREATMENT WITH FAB FRAGMENTS OF DIGOXIN-SPECIFIC ANTIBODIES. Pe d i a t r .C a r d i o l .- 1985;6(2):91-93. 31.Samuel Levy.

COMBINATION THERAPY FOR CARDIAC - -

ARRHYTHMIAS. A m .J .Car d i o l .E n e .15 1988;61:95A-101A 32.D.Colm C a s t i g a n .,F .John Holland,Denis Daneman,

-

Peter S .H e s s l e i n ,Michael Vogel,Graham Ellis. A MIODARONE THERAPY EFFECTS ON CHILDHOOD THYROID FUNCTION.

Pediatrics. M a y .1986 ;77 (5): 703-708. p a g .3 3

33. Bucknall C. A ,,Keeton B.R.,Curry P.V.,Tynan M.J., Sutherland G.R.,Holt D .W.INTRAVENOUS AND ORAL - AMIODARONE FOR ARRHYTHMIAS IN C H I L D R E N .B r .Heart Journal.Sep.1986;56(3):278-284. 34. Ardara J.,Hermoso F.,Bermejo J.EFFECT ON C-ROWTHOF CHILDREN WITH CARDIAC DYSRHYTHMIAS TREATED - WITH AMIODARONE. Pediatric C a r d i o l .1988;9(1) :33-36 35. Dohlemann C.,Gunter M.,Vogel M.LIMITED INDICATIONS FOR GLYCOSIDE THERAPY IN P E D I A T R I C S .Fortschritte Der Medizin. Oct.25 1984; 102 (40):1009-1012. 36. Garson A.Jr.,Moak J .P .,Friedman R.A.,Perry J.C., Ott D .A . SURGICAL TREATMENT OF ARRHYTHMIAS IN - — CHILDREN. Cardiology C l i n i c s .M a y .1989;7(2):319-329.

p a g .34

Code39

MD00020

C ? F » v > s jv

j/ Q

#y£

I *

tlbt 1 U\*• \ _

cW

f f * < r% ^,

\ Z ^ iz 'i r- *5 4jg/

' >*-■ . -'rs ■ ‘o< • *'': *1 -4i.. \ - 4*' « '\ ^ :'

"A

rX /vs ^

A fr

_ ■• C-;