MPG. Martha Castañeda Rdz.

FACULTAD DE PSICOLOGIA HUMANISTA

ESPECIFICIDADES DEL EXPEDIENTE CLINICO. DIAGNOSTICO CLINICO Y DIAGNOSTICO GESTALT

DOCENTE: MPG. Martha Elena Castañeda Rodríguez. 2015. Expediente clinico

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Sobre el texto: El siguiente texto está diseñado pensando en los estudiantes de Psicología y de la Maestría en Psicoterapia Gestalt de la Universidad Concordia en Aguascalientes México. Es un compendio de información útil para el inicio de trabajo con pacientes, en específico de las materias de supervisión de casos clínicos. Incluye posturas personales de la autora, artículos del diario oficial de la federación (NOM 004 y 046), resúmenes de libros, y formato de historia clínica. Espero te sea de utilidad.

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Índice de temas EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOLOGIA CLINICA Y PSICOTERAPIA GESTALT

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EL EXPEDIENTE CLINICO

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NOM 004 EL DIAGNOSTICO CLINICO

6 17

CARACTERÍSTICAS DEL CIE-10

17

CARACTERÍSTICAS DEL DSM

18

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

18

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL DSM IV.

22

TERMINOLOGÍA PARA HACER DX EN EL DSM.

23

DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA CLINICA PSIQUIÁTRICA Y PSICOLOGICA

25

MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO

26

HISTORIA CLINICA

30

EL DIAGNOSTICO EN LA GESTALT

35

LOS OBJETIVOS DEL PROCESO TERAPEUTICO

36

PACIENTES CON TEMA DE VIOLENCIA

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NOM 046 CÓDIGO DE ÉTICA DEL PSICÓLOGO CLÍNICO REFERENCIAS

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EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOLOGIA CLINICA Y PSICOTERAPIA GESTALT En la medicina, dar un diagnostico permite ofrecer un tratamiento a un paciente. Es por eso que se utilizan diferentes recursos para asegurar el diagnostico, las evaluaciones van desde exámenes de sangre, tomografías etc., y todo tipo de mediciones que les dé certeza a los médicos para asegurar tal situación. En la psicología clínica se utiliza el mismo sistema por qué parte del modelo médico. Tener un consultorio y practicar la psicoterapia conlleva a algunas implicaciones de la psicología clásica como conocer el código ético de psicólogo y las normativas que describen como llevar esos expedientes, también incluye darse de alta en el sistema de salud del estado y reunir los respectivos requisitos. El diagnostico pues es el que nos señala hacia donde debemos ir en relación al paciente. Es una luz que nos indica el camino. Ahora, entramos en una contradicción en este campo de la maestría. La psicoterapia Gestalt, al pertenecer a tercera fuerza en psicología llamada humanista, basa sus conceptos en, justamente, saber que los pacientes no son pacientes, son clientes, que no están enfermos, solo buscan su desarrollo personal y no buscan consejo, ni que les digan que hacer, sino que les permitan conocer sus potencialidades para resolver por sí mismos sus propios problemas. La complejidad aquí es que: toda psicoterapia, pertenece a la psicología clínica, aunque sea Gestalt y por lo tanto humanista. Esto nos obliga a reunir toda la estructura de la psicología y sumarla a la psicoterapia Gestalt. Entonces comenzare por hablar de cómo se formula el dx en la psicología clínica y después en la psicoterapia Gestalt, para en casos clínicos II formular el expediente completo de un paciente que tendrán. Ahí ofrecerán un proceso completo de acompañamiento de los mismos.

EL EXPEDIENTE CLINICO En la psicología clínica se usa un expediente clínico valga la redundancia. Pero qué es? : El expediente clínico es el documento en el que se encuentra toda la historia de los pacientes, desde que toman su primera sesión hasta que se dan de alta o bien son dados de baja; éste documento ayuda a conocer y administrar los recursos con los que contamos, además de permitir una vista integral del trabajo, las herramientas y las técnicas que se utilizan para resolver las necesidades de nuestros usuarios. El expediente clínico se compone de: Hoja de datos generales. Es en la que el usuario comparte sus datos, los cuáles están protegidos y se utilizan sólo con fines estadísticos. 2. Primera entrevista. En esta se delimitan los motivos de consulta tanto implícitos como explícitos del usuario de nuestros servicios, así como un panorama general del inicio del problema, las soluciones que se han presentado para resolverlo y el esquema biopsicosocial de la persona. 1.

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Historia Clínica. Nos da un amplio panorama de la historia del crecimiento del paciente, nos permite conocer estilos de crianza, ideas, características familiares, sistemas de pensamiento, etc. Pruebas Psicométricas y sus resultados. Son las hojas de respuesta, los resultados y la interpretación de dichos resultado. Exámenes físicos o diagnóstico médico. Aquí se incluyen los resultados de análisis físicos o diagnósticos médicos que pudieran tener Diagnóstico y Diagnóstico diferencial. Se presentan las bases para llevar a cabo un diagnóstico basados en la interpretación de las pruebas anteriormente aplicadas, así como de los datos que se obtuvieron durante las sesiones iniciales. Plan de trabajo, es donde se especifican los objetivos a cubrir, además de las técnicas y estrategias que se tomaran en cuenta para lograrlo Notas de evolución. Son en las que se detallan las sesiones y el avance de cada una de ellas, así como el trabajo realizado por el paciente. Anexos de actividades realizadas por el paciente. las tareas entregables se anexan al expediente clínico. Hoja de baja o de alta con los motivos. Contrato terapéutico, es el documento en el que se detallan las condiciones, así como los derechos y obligaciones a las que están sujetos tanto el psicoterapeuta como el usuario de los servicios.

En algunos casos el expediente clínico puede contener un carnet para el paciente y un control de sesiones y pagos, para permitir una mejor administración de las entradas y salidas, así como de la continuidad de las sesiones. Desde mi punto de vista, la creación y conservación del expediente clínico es fundamental, ya que permite conocer datos básicos para una mejora del paciente y no nos da pie a “dar vueltas sobre nuestros propios pasos”, dándonos la oportunidad de brindar una atención adecuada y de calidad, además de ética y confidencial Es importante conocer que el expediente es propiedad del terapeuta y él es el encargado del manejo de los datos personales. En instituciones públicas, dicha institución es la responsable del manejo de los datos, sin embargo un juez podría pedirnos la información perteneciente a un cliente nuestro (tema propio de la psicología forense). Habrá que hacerle firmar que sus datos son privados y confidenciales, y que solo podrían usarse si un juez lo solicitara o en caso de que la vida de la persona corra peligro. (tuxtepec, 2013)

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Porque es importante para la psicología clínica y la psicoterapia en general llevar un expediente del caso de los pacientes? Porque hacerlo le da seriedad, ética y legalidad a la profesión. Además de ser una obligación para toda persona que trabaja en México en el tema de salud, la nuestra es pues: la salud mental. El diario oficial de la federación, en el año 2009 cambio la NOM 168 por la 004 para hablar del contenido del expediente clínico que se desarrolla a continuación:

NOM 004 DOF: 05/10/2010 PROYECTO de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para quedar como PROYNOM-004-SSA3-2009, Del expediente clínico.

Metrología y Normalización, la Manifestación de Impacto Regulatorio del presente proyecto de modificación de norma, estará a disposición del público, para su consulta, en el domicilio del Comité, así como, en el portal electrónico de Manifestaciones de Impacto Regulatorio www.cofemermir.gob.mx.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. MAKI ESTHER ORTIZ DOMINGUEZ, Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidenta del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción XI, 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 44 primer párrafo, 47 fracción I y 51 párrafos primero, tercero y cuarto de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 3o. fracciones I, II y IX, 13 apartado A fracciones I, II y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud; 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o. fracciones I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica; 2o. apartado A fracción I, 8o. fracción V y 9o. fracción IV Bis del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación, en el Diario Oficial de la Federación, del: PROYECTO DE MODIFICACION DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO, PARA QUEDAR COMO PROY-NOM-004SSA3-2009, DEL EXPEDIENTE CLINICO El presente Proyecto de modificación de norma, se publica a efecto de que los interesados, dentro de los siguientes 60 días naturales contados a partir de la fecha de su publicación, presenten sus comentarios por escrito y en medio magnético, en idioma español ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, sito en Lieja número 7, 1er. piso, colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, código postal 06696, México, D.F., teléfonos (55) 55 53 69 30 y 52 86 17 20, fax 52 86 17 26, correo electrónico [email protected]. Durante el lapso mencionado y de conformidad con lo dispuesto en los artículos 45 y 47 fracción I de la Ley Federal sobre

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PREFACIO En la elaboración del presente Proyecto de norma participaron las siguientes dependencias e instituciones: CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL SECRETARIA DE SALUD Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Instituto Nacional de Pediatría

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez Hospital General Dr. Manuel Gea González Hospital Infantil de México Federico Gómez Dirección General de Epidemiología Dirección General de Información en Salud Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las

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MPG. Martha Castañeda Rdz. Adicciones

HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE C.V.

Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

INDICE

Comisión Nacional de Arbitraje Médico

0.

Introducción

Instituto de Salud del Estado de Aguascalientes

1.

Objetivo

Servicios de Salud en Coahuila

2.

Campo de aplicación

3.

Referencias

4.

Definiciones

5.

Generalidades

6.

Del expediente clínico en consulta general y de especialidad

7.

De las notas médicas en urgencias

8.

De las notas médicas en hospitalización

Hospital de Alta Especialidad Dr. Graham Casasus, Tabasco, Tabasco

9.

De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

Secretaría de Salud y Asistencia de los Servicios de Salud de Veracruz

11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

Servicios de Salud de Chihuahua Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal Secretaría de Salud de los Servicios de Salud en Hidalgo Secretaría de Salud en Jalisco Secretaría de Salud de los Servicios de Salud de Nuevo León Secretaría de Salud Pública de los Servicios de Salud de Sonora Secretaría de Salud en Tabasco

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Dirección Médica Centro Médico Nacional 20 de Noviembre SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina UNIVERSIDAD ANAHUAC Escuela de Medicina ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C. ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C. ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C.

10. Otros documentos

12. Bibliografía 13. Vigilancia 14. Vigencia 0. Introducción El expediente clínico es un documento técnico médico y legal fundamental para la atención médica a los pacientes y de organización a los usuarios, ya que constituye un instrumento indispensable, como factor de calidad, que permite registrar sistemáticamente la información del proceso de atención médica, en donde se documenta la evolución clínica que refleja los distintos momentos y formas en que intervienen y participan profesionales de la salud, técnicos y auxiliares en la atención médica de un paciente. El presente ordenamiento, está dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico, mismo que contiene los registros de elementos técnicos relacionados con las acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias que llevan a cabo los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, por lo que se constituye en un instrumento de uso obligatorio. Esta norma, constituye el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, A.C. HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P. HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.

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Es importante señalar que, para la correcta interpretación de la presente norma, invariablemente se tomarán en cuenta los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica,

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MPG. Martha Castañeda Rdz. especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico, a través de la cual, los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presten dichos servicios. Asimismo, han escrito Manuel Aulló Claves y Santiago Pelayo Pardos lo siguiente: "La naturaleza jurídica y por ella, la propiedad de la historia clínica (en México el expediente clínico), ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan aspectos tales como: su eficacia probatoria, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que, por razones de interés público, pueden oponerse a su estricta observancia.

Quiere decirse que, en la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos del médico, del paciente, de la institución sanitaria, incluso públicos, que es preciso determinar y contrapesar para dar respuesta a los problemas planteados en la práctica". En esos términos, a lo largo de la historia del Derecho Sanitario, la legislación iberoamericana ha oscilado, primero en un vacío normativo y ulteriormente en el reconocimiento de diversas teorías: la teoría de la propiedad del paciente; teoría de la propiedad del médico; teoría de la propiedad del centro sanitario, para finalizar en teorías eclécticas o integradoras. Vistos los intereses y derechos en juego y, específicamente las necesidades de orden público, no puede tenerse como aplicable al derecho mexicano ninguna de las tres primeras teorías, pues de hacerlo se generaría un estado de indefensión e injusticia para los elementos de la relación jurídica médico-paciente, que dicho sea de paso, se ha tornado cada vez más compleja (toda vez que, concurren además del médico y el paciente, las instituciones, las compañías aseguradoras o administradoras de servicios, diversas personas físicas y morales, etc. y todas ellas, asumen derechos y obligaciones en la relación jurídica médico-paciente). En esos términos y como reconoce la doctrina jus-sanitaria iberoamericana generalmente aceptada, el debate no puede reducirse al mero concepto de propiedad (esto sería tanto como soslayar los más importantes aspectos y necesidades del derecho sanitario y lo que seria más grave, regresar a los caducos conceptos patrimonialistas del siglo XIX, que oscilaban en el derecho de propiedad y sus facultades derivadas de derechos de uso, disfrute y disposición). De esta suerte, concurren en torno al expediente clínico, referentes e instituciones jurídicas que, en conjunto, aportan los principios rectores en esta materia: orden público, libertad prescriptiva, libertad terapéutica, secreto profesional, derecho a la protección de la salud, acceso a datos personales, derechos de confidencialidad, etc., de donde se desprende que, la mera visión al derecho de propiedad, es no sólo reduccionista e insuficiente, sino injusta. A fin de explicitar la no admisibilidad, en el derecho mexicano, de los criterios insuficientes, arriba señalados, es necesario referirse al contenido de cada teoría en lo particular, así como a los problemas inherentes a cada una. Así tenemos que, la primera, la teoría de la propiedad del paciente, resulta inaplicable en razón de contrariar la Ley, pues,

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visto que desde el punto de vista estadístico, la gran mayoría de los actos de atención médica están a cargo de instituciones y entidades de naturaleza federal, de tal suerte que la propiedad recaería en la Nación, toda vez que el artículo 3 de la Ley General de Bienes Nacionales señala a la letra: Son bienes nacionales: III.- Los bienes muebles e inmuebles de la Federación;

IV.- Los bienes muebles e inmuebles propiedad de las entidades; V.- Los bienes muebles e inmuebles propiedad de las instituciones de carácter federal con personalidad jurídica y patrimonio propios a las que la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos les otorga autonomía; En igual sentido, señala el artículo 6 del ordenamiento invocado: Están sujetos al régimen de dominio público de la Federación: XVIII.- Los muebles de la Federación que por su naturaleza no sean normalmente sustituibles, como los documentos y expedientes de las oficinas, los manuscritos, incunables, ediciones, libros, documentos, publicaciones periódicas, mapas, planos, folletos y grabados importantes o raros, así como las colecciones de estos bienes; las piezas etnológicas y paleontológicas; los especímenes tipo de la flora y de la fauna; las colecciones científicas o técnicas, de armas, numismáticas y filatélicas; los archivos, las fonograbaciones, películas, archivos fotográficos, magnéticos o informáticos, cintas magnetofónicas y cualquier otro objeto que contenga imágenes y sonido y las piezas artísticas o históricas de los museos. Luego entonces, la posibilidad de propiedad a favor del paciente, estaría limitada a la documentación generada en el sector médico privado y esto, siempre que el régimen de contratación específica entre las partes lo permitiese. Merced a lo anterior, se observa que esta teoría no tiene sustento legal en el derecho mexicano, a mayor señalamiento, entre las de doctrina más ameritadas en el ámbito del Derecho Sanitario, como de la Medicina Forense (M. Castellano Arroyo y J.A. Gisbert Calabuig), se ha establecido que, siendo el paciente la fuente de toda la información contenida en ella, puesto que aporta información y su propia persona para su elaboración, él es el titular del expediente clínico (nótese se habla de titularidad, no de propiedad). Luego entonces, lo que sería necesario rescatar de la teoría expuesta, es el concepto de titularidad, el cual debe ser expresado en sus justos términos y no bajo el insuficiente criterio de propiedad, pues bajo ese criterio, el paciente podría retirar el expediente clínico de los establecimientos médicos a su riesgo y con ello se correría el riesgo de perder información necesaria, que redundaría en peligro para su salud, así como en la posibilidad de perjudicar los derechos del resto de los partícipes en la relación jurídica médico-paciente. Bajo la teoría de la propiedad del médico, se ha destacado esencialmente el carácter de propiedad intelectual y científica del facultativo, de manera que todo expediente clínico se entendería

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MPG. Martha Castañeda Rdz. teñido de juicios personales y que en tanto conjunto, es objeto de tutela por las disposiciones de propiedad intelectual.

regulación de archivonomía, se trata de un instrumento indispensable para un proceso continuado de servicios de salud.

Empero y junto con lo anterior, inciden asimismo, reglas inherentes a la confidencialidad de información que limiten ese derecho, pues según reza la regla jus-sanitaria (ampliamente aceptada por la ética médica), el secreto médico se ha instaurado en interés del paciente. Luego entonces, también los derechos de propiedad intelectual han de ser garantizados a favor de quienes participen en la atención correspondiente (es decir, los integrantes del equipo sanitario y las instituciones o establecimientos correspondientes).

Bajo tales premisas, es necesario mantener el principio de propiedad compartida, en términos de las disposiciones jurídicas aplicables en vigor, pero en razón de ser materia de orden público y del necesario cumplimiento constitucional, se reconocen los derechos de titularidad del paciente, la aportación intelectual del médico, el secreto profesional, la protección de datos personales, la libertad prescriptiva, la libertad terapéutica y los derechos de los terceros insertos en la relación jurídica médico-paciente.

Por su parte, la tercera teoría que se refiere a la propiedad del centro sanitario, parte de la hipótesis de que, al estar a cargo de este soporte médico, la infraestructura, el equipamiento y, en suma, la coordinación de la atención médica, la propiedad debe ser a su favor. Lo cual se refuerza con la entronización de la obligación de conservación, en razón de orden público y para beneficio del paciente, la comunidad, el equipo de salud, así como para el esclarecimiento probatorio en los casos de controversia. Lo anterior, confirma la inaplicabilidad del mero criterio de propiedad del expediente clínico, para regular el régimen de la atención médica (sin dejar de reconocer, por supuesto, el impacto que el derecho de propiedad tiene en la legislación nacional), el cual está orientado por diversos valores como:

El orden público. El derecho a la protección de la salud. El derecho de libertad prescriptiva (corolario de la libertad de trabajo). El derecho de libertad terapéutica (nacido del principio de autonomía del paciente). El respeto a la libertad de conciencia. Los derechos de propiedad intelectual. El secreto profesional. El principio de titularidad de la información. La protección de datos personales y la posibilidad de acceso a la información. Es por ello que, bajo los principios anteriores, ya en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, el criterio nacional no se atuvo al mero derecho de propiedad y por ello se establecieron derechos a favor del paciente, del personal de salud y de los establecimientos médicos. Sin embargo, las necesidades normativas y la complejidad de la relación jurídica médico-paciente, hace necesario avanzar en los criterios sistemáticos que tutelen los derechos y obligaciones de las partes y especialmente, que redunden en proteger la salud de la población que es, en suma, el cometido constitucional del Sistema Nacional de Salud. A dicho propósito es necesario dejar en claro la naturaleza del expediente clínico y con ello, su carácter instrumental, en tanto herramienta esencial del trabajo médico y así también, de su finalidad primordial dejar constancia de la información clínica. De lo anterior se sigue que la presente norma, no es una mera

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Bajo ese tenor se reconocen y diferencian para efectos de información, los siguientes rubros dentro del expediente clínico: a.) Datos proporcionados por el enfermo o terceros al personal de salud y en tanto datos personales, motivo de confidencialidad en términos del secreto médico. b.) Datos procedentes de la exploración del paciente y exámenes complementarios solicitados o realizados por el personal de salud, que en unión a los datos acerca de la evolución y tratamiento del paciente integran las notas objetivas de la atención médica y denotan su estado de salud y también son motivo de confidencialidad. c.) Discusiones e hipótesis médicas para llegar a un diagnóstico y tratamiento, es decir, notas subjetivas de apreciación médica. Por ende se establece que siendo derecho del paciente el de acceso a información médica sobre su estado de salud y ante la imposibilidad de trasladar el expediente clínico del lugar de origen, es decir, el establecimiento donde se produjo la información médica, en lo sucesivo los resúmenes clínicos a los que el paciente tiene derecho en tanto titular de la atención, deberán referirse exclusivamente a los datos objetivos contenidos en el expediente y por cuanto a las notas subjetivas, éstas sólo podrán ser divulgadas a petición de otro facultativo expresamente autorizado por el paciente. Tal criterio deriva de postulados eminentemente científicos y deontológicos, pues resulta de sobra sabido en el ámbito clínico, que no toda hipótesis diagnóstica se confirma y resultaría profundamente peligroso y comprometedor para la salud del paciente hacerlo sabedor de meras hipótesis o discusiones especializadas, en razón de la innecesaria angustia que podrían generarle y no sólo esto, es también un hecho generalmente aceptado en la lex artis, que para la notificación de información médica es obligación del facultativo adoptar precauciones especiales, pues de otra suerte, incluso se podría generar un agravamiento iatrógeno y por tanto fruto de mala praxis. Así, uno de los referentes generalmente aceptados, el Código deontológico francés, faculta al profesional de la salud incluso para mantener rigurosa reserva con el paciente, si con ello se pueden generar daños a su salud. Merced a lo anterior y en razón del riguroso cumplimiento al derecho a la protección de la salud, por razón de orden público y atendiendo a los principios científicos y éticos generalmente aceptados, en la presente norma se ha adoptado por regular los justos límites de la información contenida en los resúmenes clínicos y de esta suerte tutelar los derechos del paciente. 1. Objetivo

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MPG. Martha Castañeda Rdz. Esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. 2. Campo de aplicación Esta norma es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. 3. Referencias Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas: 3.1. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 3.2. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar. 3.3. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 3.4. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 3.5. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.6. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.7. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3.8. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. 3.9. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. 3.10. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.

3.11. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. 3.12. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. 3.13. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. 3.14. Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención. 3.15. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la

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práctica de anestesiología. 3.16. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica. 4. Definiciones Para los efectos de esta norma, se entenderá por: 4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2. Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. 4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios. 4.4. Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento de atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. 4.5. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos. 4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. 4.7. Lex artis, conjunto de reglas y conocimientos generados para el ejercicio de la medicina, contenidos en distintos medios de almacenamiento, conservación y consulta, acerca de técnicas y procedimientos que han sido universalmente aceptados, que se basan en los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. 4.8. Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica. 4.9. Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. 4.10. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médicoadministrativo entre establecimientos de atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica

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MPG. Martha Castañeda Rdz. oportuna, integral y de calidad.

reconocen y diferencian los siguientes rubros:

4.11. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.

5.5.1. Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor o representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal;

Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. 4.12. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata. 4.13. Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. 5. Generalidades 5.1. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables; los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. 5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: 5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; 5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; 5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y 5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. 5.3. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de la presente norma, en forma ética y profesional. 5.4. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además de lo establecido en la presente norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de la presente norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. 5.5. Para efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral anterior, dentro del expediente clínico se

Expediente clinico

5.5.2. Notas objetivas sobre la atención médica, que se integran con los datos procedentes de la exploración física y clínica del paciente, así como de los exámenes complementarios solicitados o realizados por el personal de salud, que en unión a los datos inherentes a la evolución y tratamiento, denotan su estado de salud; 5.5.2.1. Las notas objetivas de la atención médica, serán motivo de información obligatoria al paciente, a quien ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal o familiares, así como, materia de resumen clínico en los términos del numeral 5.6. de la presente norma y de conformidad con el artículo 29 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 5.5.2.2. Para la publicación o divulgación de notas objetivas, con motivo de literatura médica, docencia o investigación, se requerirá previamente, autorización escrita del paciente, tutor o su representante legal. 5.5.2.3. En el caso de publicación o divulgación, en términos de las reglas que orientan el secreto médico, de ninguna manera serán dados a conocer los datos personales del paciente y cuando sea necesaria la divulgación de fotografías, se requerirá la autorización expresa del paciente y se tomarán las medidas necesarias para que el paciente no pueda ser identificado. 5.5.3. Notas subjetivas de apreciación médica, se integran mediante discusiones e hipótesis médicas para llegar a un diagnóstico y tratamiento. 5.5.3.1. Las notas subjetivas se manejarán con rigurosa discrecionalidad médica, en términos de la libertad prescriptiva y sólo podrán ser materia de reserva hacia el paciente y su familia, cuando esta medida sea necesaria para proteger su salud; 5.5.3.2. Tales notas podrán hacerse del conocimiento de los profesionales de la salud, expresamente autorizados por el paciente, para continuar su atención. En este supuesto, el personal que acceda a la información, deberá adoptar las medidas necesarias para no generar molestias innecesarias al paciente y proteger su salud. 5.6. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal o familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia, autoridades administrativas y autoridades sanitarias. 5.7. En los establecimientos para la atención médica, la

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MPG. Martha Castañeda Rdz. información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones contenidas en la NOM-040-SSA2-2004, señalada en el numeral 3.13. de la presente norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. Sólo podrá ser dada a conocer a las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico o su instancia equivalente en las entidades federativas, para el ejercicio de sus atribuciones, cuando así lo soliciten. 5.8. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso. 5.9. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. 5.10. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones específicas que se establezcan y a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.11. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5.12. De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones normativas aplicables. 5.13. Los establecimientos podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en la presente norma. 5.14. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados en la presente norma, los especificados en las siguientes normas: NOM-005-SSA2-1993, NOM-006-SSA2-1993, NOM-007-SSA2-1993, NOM-010-SSA2-1993, NOM-014-SSA2-1994, NOM-015-SSA2-1994, NOM-025-SSA2-1994, NOM-031-SSA2-1999, NOM-040-SSA2-2004, NOM-046-SSA2-2005, NOM-170-SSA1-1998, NOM-206-SSA1-2002, referidas en los numerales 3.2., 3.3., 3.4., 3.5., 3.7., 3.8., 3.10., 3.12, 3.13., 3.14., 3.15. y 3.16. de la presente norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención. 5.15. El expediente odontológico que se integre en un establecimiento de atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la NOM-013-SSA2-1994, señalada en el numeral 3.6. de la presente norma.

Expediente clinico

5.16. Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento de atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. 5.17. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo de conformidad con lo establecido en la NOM-003-SSA2-1993, señalada en el numeral 3.1. de la presente norma. 5.18. Además de los documentos especificados en la presente norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. 5.19. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico. 5.20. Los establecimientos que proporcionan servicios de atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público, social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto de la presente norma, ante los organismos autorizados para dicho propósito. 6. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad Deberá contar con: 6.1. Historia Clínica. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes: 6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la NOM-028SSA2-2009 señalada en el numeral 3.11. de la presente norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud; 6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4. Diagnósticos o problemas clínicos; 6.1.5. Pronóstico;

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MPG. Martha Castañeda Rdz. 6.1.6. Terapéutica empleada y resultados obtenidos. 6.2. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: 6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.2.2. Signos vitales; 6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; 6.2.4. Diagnósticos o problemas clínicos; 6.2.5. Pronóstico; 6.2.6. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad. 6.3. Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con: 6.3.1. Criterios diagnósticos; 6.3.2. Plan de estudios; 6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y

diagnóstico y tratamiento; 7.1.6. Diagnósticos o problemas clínicos; 7.1.7. Tratamiento y pronóstico. 7.2. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2., de la presente norma; 7.2.1. En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista. 7.3. De referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4., de la presente norma. 8. De las notas médicas en hospitalización 8.1. De ingreso. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: 8.1.1. Signos vitales; 8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 8.1.3. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

6.3.4. Los demás que marca el numeral 7.1. de esta norma.

8.1.4. Tratamiento y pronóstico.

6.4. Nota de referencia/traslado.

8.2. Historia clínica.

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de: 6.4.1. Establecimiento que envía; 6.4.2. Establecimiento receptor; 6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo: 6.4.3.1. Motivo de envío; 6.4.3.2. Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.4.3.3. Terapéutica empleada, si la hubo.

8.3. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2., de la presente norma. 8.4. Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4., de la presente norma. 8.5. Nota Preoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7. para estos últimos) y deberá contener como mínimo: 8.5.1. Fecha de la cirugía;

7. De las notas médicas en urgencias

8.5.2. Diagnóstico;

7.1. Inicial. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: 7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.1.2. Signos vitales; 7.1.3. Motivo de la atención; 7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;

8.5.3. Plan quirúrgico; 8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica; 8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 8.5.6. Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y 8.5.7. Pronóstico.

7.1.5. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de

Expediente clinico

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MPG. Martha Castañeda Rdz. 8.6. Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico Se elaborará de conformidad con lo establecido en la NOM170-SSA1-1998 señalada en el numeral 3.15., de la presente norma y demás disposiciones aplicables. 8.7. Nota postoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: 8.7.1. Diagnóstico preoperatorio; 8.7.2. Operación planeada; 8.7.3. Operación realizada; 8.7.4. Diagnóstico postoperatorio; 8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica; 8.7.6. Hallazgos transoperatorios; 8.7.7. Reporte del conteo de gasas y compresas; 8.7.8. Incidentes y accidentes; 8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; 8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; 8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; 8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato; 8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.7.14. Pronóstico; 8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; 8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; 8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. 8.8. Nota de egreso. Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: 8.8.1. Fecha de ingreso/egreso; 8.8.2. Motivo del egreso; 8.8.3. Diagnósticos finales;

8.8.10. Pronóstico; 8.8.11. En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. 9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar 9.1. Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo: 9.1.1. Habitus exterior; 9.1.2. Gráfica de signos vitales; 9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; 9.1.4. Procedimientos realizados; y 9.1.5. Observaciones. 9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: 9.2.1. Fecha y hora del estudio; 9.2.2. Identificación del solicitante; 9.2.3. Estudio solicitado; 9.2.4. Problema clínico en estudio; 9.2.5. Resultados del estudio; 9.2.6. Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.7. Identificación del personal que realizó el estudio; 9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa. 10. Otros documentos Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico, auxiliar o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico: 10.1. Cartas de consentimiento informado. 10.1.1. Deberán contener como mínimo:

8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual;

10.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;

8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;

10.1.1.2. Nombre, establecimiento;

razón

o

denominación

social

del

8.8.6. Problemas clínicos pendientes; 8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;

10.1.1.3. Título del documento;

8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;

10.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;

8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);

Expediente clinico

10.1.1.5. Acto autorizado; 10.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;

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MPG. Martha Castañeda Rdz. 10.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.8. Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 10.1.1.9. Nombre completo y firma del médico que llevará a cabo el procedimiento para el que fue otorgado el consentimiento; 10.1.1.10. Nombre completo y firma de dos testigos. 10.1.2. Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:

10.2.3.4. Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3. de la presente norma; 10.2.3.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo; 10.2.3.6. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; 10.2.3.7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y 10.2.3.8. Nombre completo y firma de dos testigos. 10.3. Hoja de notificación al Ministerio Público. En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:

10.1.2.1. Ingreso hospitalario; 10.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor; 10.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general; 10.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;

10.3.1. Nombre, razón establecimiento notificador;

o

denominación

social

del

10.3.2. Fecha de elaboración;

10.1.2.5. Donación de órganos, tejidos y trasplantes; 10.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;

10.3.3. Identificación del paciente; 10.3.4. Acto notificado;

10.1.2.7. Necropsia hospitalaria; 10.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y considerados por el médico como de alto riesgo;

legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso;

10.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso; terapéuticos

10.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. 10.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2., cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 10.2. Hoja de egreso voluntario. 10.2.1. Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar; 10.2.2. Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y excluirá de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. 10.2.3. Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos: 10.2.3.1. Nombre y domicilio del establecimiento;

10.3.6. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y 10.3.7. Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. 10.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. La realizará el médico de conformidad con lo que establece la NOM-017-SSA2-1994 señalada en el numeral 3.9., de la presente norma. 10.5. Notas de defunción y de muerte fetal. Deberá elaborarla el médico facultado para ello. 10.6. Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener: 10.6.1. Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2. El nombre completo y firma de quien la elabora. 11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas La presente norma no tiene concordancia con ninguna norma internacional ni mexicana. 12. Bibliografía 12.1. Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997. 12.2. Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 12.3. Consentimiento Válidamente Informado, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México, D.F. 2004.

10.2.3.2. Fecha y hora del egreso; 10.2.3.3. Nombre completo del paciente o del representante

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12.4. Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of

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MPG. Martha Castañeda Rdz. patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997. 12.5. Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México, 1997. 12.6. La Historia Clínica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociación Española de Derecho Sanitario. Madrid, España. 2000. Pág. 11 y s.s 12.7. Ley General de Salud. 12.8. Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, 1995. 12.9. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 12.10. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. 12.11. Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (34): 275-82. 13. Vigilancia La vigilancia de la aplicación de esta norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias. 14. Vigencia Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. TRANSITORIO.- La entrada en vigor de la presente norma, cancela la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, publicada el 30 de septiembre de 1999 en el Diario Oficial de la Federación y su modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión. Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 20 de julio de 2010.- La Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidenta del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, Maki Esther Ortiz Domínguez.- Rúbrica. (salud, 2015) En el documento que usted está visualizando puede haber texto, caracteres u objetos que no se muestren debido a la conversión a formato HTML, por lo que le recomendamos tomar siempre como referencia la imagen digitalizada del DOF o el archivo PDF de la edición.

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EL DIAGNOSTICO CLINICO El diagnóstico clínico implica un diagnóstico inicial en la primera consulta, y un diagnóstico diferencial en las subsecuentes, basándose en dos manuales de clasificación de enfermedades mentales, el CIE-11 y el DSM 5, ambos textos tiene una actual publicación en 2014 y 2015 por lo que me referiré al CIE-10 y DSM IV que son sus anteriores versiones.

CARACTERÍSTICAS DEL CIE-10 10ª revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades y problemas relacionados con la salud (OMS). Contiene 21 secciones una de las cuales corresponde a los trastornos mentales y a su clasificación diagnóstica. Incluye un código alfanumérico significativo para cada nivel, compuesto por una letra y varios dígitos. La sección correspondiente a la letra F. contiene tres capítulos: El primero destinado a trastornos mentales. El segundo asignado un número indica los días grandes grupos de síndromes psiquiátricos:          

F0 son trastornos mentales orgánicos, F1 trastornos debidos al consumo de sustancias sicotrópicas, F2 esquizofrenia trastornos esquizofrénicos y delirantes, F3 trastornos de ánimo y afectivos, F4 trastornos neuróticos relacionados con el estrés y somatoformes, F5 síndromes del comportamiento con algunas disfunciones fisiológicas y factores físicos, F6 trastornos de personalidad del comportamiento de la edad adulta, F7 retraso mental, F8 trastornos del desarrollo psicológico , F9 trastornos del comportamiento y de las emociones en infancia y adolescencia.

El tercer capítulo también, sirve para identificar hasta un total de 100 categorías. Por lo que respecta la clasificación multiaxial comprende los siguientes ejes: A Diagnósticos clínicos mentales y no mentales. B Incapacidades y se situaciones psico emocionales anormales, normas ambientales y transitorios. Expediente clinico

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(El CIE 10 está en el blog psiquemc.wordpress.com ) (CIE-10)

CARACTERÍSTICAS DEL DSM  DSM-I: (1952)  DSM-I Special Supplement: (1965)  DSM-II: (1968)  DSM-II 6th printing change: Elimination of Homosexuality as a mental disorder and substitution of the new

category Sexual Orientation Disturbance (1973)  DSM-III: 3rd Edition (1980)  DSM-III-R: 3rd Edition—Revised (1987)  DSM-IV: 4th Edition (1994)  

DSM-IV-TR: 4th.Edicion - revisado (2000) DSM – 5 : publicada el 18 de mayo de 2013 (Estados Unidos; para otros países como España, traducción no disponible hasta octubre 2014)

DSM IV: Es el manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, publicada por la asociación americana de psiquiatría (APA) en 1994 en él se encuentran sistematizados los temas:  Criterios diagnósticos específicos,  Clasificación de trastornos con criterios diagnósticos descriptivos,  Establecimiento de jerarquías diagnósticas,  Evaluación multiaxial con sus cinco ejes. La evaluación multaxial promueve la aplicación del modelo bio psico social en clínica, enseñanza e investigación.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL Los cinco ejes de la clasificación multiaxial del DSM-IV-TR Eje I

Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II

Trastornos de la personalidad. Retraso mental

Eje III

Enfermedades médicas

Eje IV

Problemas psicosociales y ambientales

Eje V

Evaluación de la actividad global

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Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico. Eje I: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica El Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el Eje II). Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos. Cuando se presenta más de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta. Cuando una persona presente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta corresponde al Eje I, a menos que el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)». En el caso de no presentarse ningún trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje I hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificará como R69 [799.9]. Eje II: Trastornos de la personalidad Retraso mental Eje III: Enfermedades médicas El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Las enfermedades médicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiológicos. Las enfermedades a clasificar podrían ser: infecciosas y parasitarias, de la sangre, endocrinas, nutricionales y metabólicas, del sistema nervioso, del ojo, del oído, del sistema circulatorio, del sistema respiratorio, del aparato digestivo, de la piel, del sistema musculo esquelético, del sistema genitourinario, Embarazo, parto y puerperio, Patología perinatal, Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas, Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados, Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, o estresantes positivos.

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En general, el clínico sólo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación actual. Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías: •

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Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un hermano. Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilación). Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos, conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado. Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo. Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflictos con vecinos o propietarios. Problemas económicos: por ejemplo, pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado. Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal. Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.

Eje V: Evaluación de la actividad global Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución. La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: «EEAG =», seguido por la puntuación de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuación entre paréntesis el período de tiempo reflejado en la evaluación, por ejemplo, «(actual)», «(mayor nivel en el último año)», «(en el alta)». EEAG:

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 100 - 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.  90 - 81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).  80 - 71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).  70 – 61 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.  60 – 51 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).  50 – 41 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).  40 - 31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).  30 - 21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).  20 - 11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mudo).  10 - 1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.  0 Información inadecuada. Ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial según el DSM-IV Ejemplo 1: Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23] Expediente clinico

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F10.1 Abuso de alcohol [305.00] Eje II F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6] Frecuente uso de la negación Eje III Ninguno Eje IV Amenaza de pérdida de empleo Eje V EEAG = 35 (actual) Ejemplo 2: Eje I F34.1 Trastorno distímico [300.4] F81.0 Trastorno de la lectura [315.00] Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09] Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9] Eje IV Víctima de abandono infantil Eje V EEAG = 53 (actual)

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL DSM IV. 1. Tr. De la infancia (a) Retardo mental (b) Tr de aprendizaje:calculo, lectura y escritura. (c) Tr. motores (d) Tr de comunicación: tartamudez. (e) Tr generativos del Desarrollo: autismo, asperger y desintegrativo infatil. (f) Tr de atención: tda con hiperactividad, disocial y negativista desafiante. (g) Tr. de alimentación: ingesta, pica, y rumiacion (h) Tr. de los tics: tourrette y tics motores. (i) Tr. de eliminación: enuresis y encopresis. (j) Otros trastornos de la infancia: ansiedad por separación, mutismo selectivo y reactivo de la vinculación. 2. Tr. Por consumo de sustancias: alcohol, cocaína, marihuana, anfetaminas, metanfetaminas, inhalables, café, nicotina y heroína. 3. Tr. De la alimentación: bulimia y anorexia nerviosa. 4. Tr. De la esquizofrenia 5. Tr. Del estado de animo: episodios de mania, depresión y mixtos, depresión mayor, distimia, bipolaridad I y II. 6. Tr. De ansiedad: ataque de pánico, fobias, tr obsesivo compulsivo, estres postraumático, ansiedad generalizada 7. Tr. Somatomorfos: conversión, por dolor, somatización. dismorfico corporal e hipocondría. 8. Tr. Facticios y tr de simulación. Expediente clinico

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9. Tr. Sexuales: disfunciones, parafilias y de identidad sexual. 10. Tr, del sueño: disomnias (insomnio, narcolepsia, apnea del sueño) y parasomnias (terrores nocturnos y pesadillas, sonambulismo). 11. Tr, de control de impulsos: explosivo, piromanía, tricotilomania, cleptomanía y juego patológico. 12. Tr. De personalidad: paranoide, esquizoide, esquizotipico, antisocial, limite, narcisista, histriónico, dependiente, antisocial, limite, histriónico, narcisista, dependiente, evitativo y obsesivo compulsivo. 13. Otros tr. De atención clínica: problemas laborales, escolares, familiares, de pareja, de padres e hijos, entre hermanos, problemas de violencia física y sexual, duelo, problemas biográficos. 14. VARIOS: Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica. Trastornos disociativos. Trastornos adaptativos. (no se verán en los programas de la materia) La mayoría de los trastornos del DSM IV están incluidos en el DSM 5, solo clasificados en diferente sitio. Se han agregado algunos otros trastornos.

TERMINOLOGÍA PARA HACER DX EN EL DSM.    



Síntoma: Información subjetiva, relativa o experiencias del paciente. (lo que el paciente explica) (manifestaciones percibidas subjetivamente por el paciente y de las que informa al especialista) Signo: Observación y registro clínico de las conductas del paciente (lo que el clínico ve del px) (manifestaciones comprobables por el especialista Síndromes: Conjunto de síntomas y características que definen una enfermedad Rasgos: Hábitos psicológicos inferiores. Son atributos de los tr de personalidad. Signo patognomónico: El adjetivo patognomónico, del griego παθογνωμονικόν, derivado de πάθος (enfermedad) y γνώμη (juicio, decisión), se utiliza en el diagnóstico médico o psicológico para calificar a aquellos signos clínicos o síntomas que, si están presentes, aseguran que el sujeto padece un determinado trastorno. De igual modo, en psiquiatría, los signos patognomónicos son escasos o discutibles. Así por ejemplo, no se puede decir que una determinada alteración perceptiva o cognitivo-lingüística asegure la presencia de la esquizofrenia. Los pretendidos signos patognomónicos no cumplen siempre su rol en el diagnóstico diferencial para la identificación correcta de la enfermedad o trastorno mental y la consecuente elección e implementación de una terapia que llevaría al éxito del tratamiento.



Diagnóstico diferencial: Las obras clásicas de patología y técnicas de diagnóstico diferencial establecen una distinción entre «signos patognomónicos» y «signos característicos» de una enfermedad: Pueden faltar algunos de estos últimos, mientras que la ausencia de un signo patognomónico implica que debe descartarse la presencia de la enfermedad.

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El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad, mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece. Existe una serie de factores necesarios previos a la emisión de un diagnóstico diferencial. En primer lugar, el proceso que se inicia no es unilateral, y requiere sensibilidad y responsabilidades de ambas partes (profesional y paciente). El psicólogo deberá aportar la máxima pericia clínica posible, la cual es la conjunción de la experiencia clínica para: definir la problemática y buscar y ejecutar las mejores soluciones posibles. Se deben generar hipótesis para hacer este diagnóstico. Para que las hipótesis iniciales sean válidas, éstas deberán tener consistencia lógica y fundamentación científica y tener la posibilidad de ser contrastadas empíricamente. 

Características clínicamente significativas: características que impactan negativamente el signo o el síntoma del individuo en sus diferentes esferas de la vida como lo son la familia, amigos, labores escolares o laborales, etc.



Categorías no especificadas o indiferenciadas: Cada clase de diagnóstico cuenta por lo menos con una categoría no especificada y se utilizan en cuatro situaciones. 1. Cuando la sintomatología no cumple los criterios de los trastornos específicos. 2. Cuando no hay una clasificación pero hay un deterioro clínicamente significativo y podría estudiarse de forma posterior. 3. El origen es incierto. 4. No hay oportunidad de recoger completamente los datos, por ejemplo una urgencia, o la información es incoherente o contradictoria pero existe suficiente información para incluirla en un diagnóstico. (DSM-IV-TR)

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DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA CLINICA PSIQUIÁTRICA Y PSICOLOGICA Algunos autores consideran diferencias en la forma de entrevistar. La diferencia de las entrevistas radica en el tipo de pacientes que se atienden. Los neuróticos (problemas cotidianos), psicóticos (son desorganizados y tienen alucinaciones, están divididos en la realidad y la irrealidad). La psicología trabaja mayormente con las neurosis y la psiquiatría con las psicosis ya que el uso de medicamentos será necesario y no así en todas las neurosis, aunque algunos psicólogos hacen trabajo terapéutico y de organización con las psicosis. En la entrevista psiquiátrica se observan las siguientes características de la persona: Apariencia :  aseado  viste apropiado  peinado  uñas limpias

o no

Pensamiento :  observar la calidad de pensamiento o alucinaciones

Memoria : Conducta :  como camina  si tiene movimientos estereotipados o repetitivos, por ejemplo se rasca la cabeza. Afecto :  ríe  llora  habla mucho Habla :  se entiende lo que dice  dice cosas sin sentido  habla de religión o con groserías en exceso

  

reciente: horas, días, semanas remota: lejanas inmediata: recordar la fecha

Inteligencia: capacidad de usar la lógica. Orientación: si sabe dónde está, que hora es, que día y que año. Juicio: capacidad para apreciar una situación y actuar apropiadamente.

En el anexo dos del CIE 10 se describe el mini-examen cognoscitivo (Lobo y cols. 1979) que se utiliza de forma rápida para evaluar la función intelectual de un paciente aquí la explicación del minitest

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MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO

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En la entrevista de la psicología clínica, la psiquiátrica y la psicoterapia se utilizan las historias clínicas para la recabar datos generales. La observación es la herramienta básica de las entrevistas. Un ejemplo: Expediente clinico

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HISTORIA CLINICA FECHA:

DIA

MES

AÑO

ENTREVISTADOR(A) INICIAL:

PACIENTE:

# EXPEDIENTE

TERAPEUTA:

DATOS GENERALES NOMBRE DEL PACIENTE: DOMICILIO: TELÉFONO CASA:

TELÉFONO CEL:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

ESCOLARIDAD:

ESTADO CIVIL:

NOMBRE DE LA PAREJA:

SITUACION DE PAREJA:

OCUPACION:

RELIGION:

LUGAR DE ORIGEN:

ANTES HA ESTADO EN TERAPIA?

DATOS MEDICOS PADECIMIENTOS MÉDICOS ACTUALES:

MEDICAMENTOS QUE TOMA:

COMSUMO DE SUSTANCIAS:

FRECUENCIA:

REQUIERE TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO:

QUIEN:

MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE (TEXTUAL):

DETECTADO POR EL CLINICO (IMPLICITO):

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DATOS FAMILIARES

CONDUCTA DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA (DATOS FENOMENOLOGICOS):

RECURSOS DEL PACIENTE. (FAMILIARES, INTELECTUALES, SOCIALES, ESPIRITUALES, INTRAPERSONALES, FISICOS)

CREENCIAS DEL PACIENTE:

DATOS DE SISTEMA DE PENSAMIENTO ESTILO DE ATENCIÓN: Interno ____ Difusa _____ Lineal ______ Reductor ____

Externo _____ Focalizada _____ Mosaico _______ Amplificador ____

UTILIZA MAS: Razón:_____ Sensación___ Ambas _____ SISTEMA SENSORIAL PREFERIDO: Visual Auditivo Táctil

_____ _____ _____

RELACIÓN SOCIAL: Mayor ________ Rural _________ Intrapunitivo ___ Absorbedor ____ Explorador _____ Uno Arriba _____

Medio:_______ Menor ____ Urbano _______ Extrapunitivo ____ Emisor _________ Retractor ______ Uno Abajo ________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

TEMAS DE LOS CUALES HABLO

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CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DE ZEIG La Dra. Ma. Teresa Robles que durante años se ha dedicado a trabajar con hipnosis Ericksoniana, entrevisto al Dr. J.Zeig, sobre cómo se puede cortar a la medida del paciente el proceso. Este es un breve resumen de la entrevista. El diagnostico nos permite tomar decisiones de adonde ir con el paciente. Sirve para tomar medidas, el diagnóstico: debe ser un plan de tratamiento, un plan de acción. Es como un señalamiento en la carretera. Es términos tradicionales es un diagnóstico médico. Estructurar el diagnóstico sirve para cortar a la medida la terapia. Nuestras intervenciones con cada uno de ellos tienen que ser distintas porque tienen estilos psicológicos y de relaciones interpersonales diferentes. El trabajo que va a realizar el terapeuta es escuchar para hacer un diagnóstico No es intervenir… del paciente va a contar una historia, una historia verdadera. El paciente llega y nos cuenta una historia de su pasado. Nuestro papel como terapeuta es diagnosticar la estructura actual, los patrones que existen ahora en el paciente ¿qué cosa valora?, ¿qué posiciones toma? Es importante que no conozca a la persona a fin de que no tenga ideas preconcebidas. Las categorías diagnósticas son categorías intrapsíquicas... preceptúales. Es la forma en que cada persona percibe al mundo inmediata e incoscientemente. Estilo de atención: persona externa: atención en el medio ambiente…interesada por todo lo que sucede alrededor…pendiente del afuera de su vista, su oído y su tacto. persona interna está más pendiente de los sucesos internos: fantasías, sueños, sentimientos, lo interno. La persona externa parece un gato observando. La interna parece una tortuga, está adentro. Lo importante no es estar balanceado ni encontrarse en el centro, sino tener flexibilidad para moverse de un lado a otro de acuerdo con los requerimientos de la tarea que se tenga en el momento. ¿Cómo ven a ustedes esta persona? ¿Muy interna? ¿Un poco interna? ¿Un poco externa? ¿Muy externa? La segunda categoría…estilo de atención focalizada o difusa. Una persona focalizada sólo mira una cosa a la vez, muy intensamente, como un rayo láser. Una persona difusa mira alrededor, recorre con la mirada, toma unas cosas de aquí, otras de allá, de más acá, un poco de todos lados. Cuando se encuentran con distintas personas, pueden darse cuenta de que algunas tienen la atención muy enfocada en ustedes y otras parecen muy distraídas. Yo utilizo esas categorías para utilizar mi terapia…para descubrir cómo la persona fabrica el problema. Sistema sensorial que el paciente emplea con mayor frecuencia. ¿Con cuál de sus sentidos prefiere esta persona obtener información acerca del mundo? … de qué manera visual, auditiva o con el tacto? ¿qué cosas de lo que escucharon les hace pensar que esa persona es visual…es interna?...es focalizada?

Categorías sobre el proceso de elaboración…La percepción es un poco más inconsciente. La elaboración es, una vez que ya percibimos algo, ¿qué hacemos con esa percepción? ¿cómo la modificamos? La elaboración puede ser lineal Expediente clinico

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o en mosaico…persona lineal procesa las cosas secuencialmente una persona en mosaico procesa las cosas un poquito por aquí, otro poquito por allá…En esta categoría tenemos lineal versus en mosaico. La otra categoría es amplificador versus reductor. Un amplificador mira un ratón y ve a un elefante…amplifica todo lo que percibe…Un reductor mira in elefante y ve un ratón. Lo más fácil es acercarse al paciente desde su propio marco de referencia. Esta es una ley fundamental de la terapia ericksoniana. Iniciar la terapia en el polo interno y poco empezar a moverse hacia lo externo. En la depresión el paciente está orientado a lo interior, para ayudarlo habrá que llevarlo a lo externo. Y es muy difícil permanecer deprimido si está orientado al exterior. Los pacientes deprimidos, psicosomáticos y que sufren de dolor, están muy orientados al interior. Tenemos que pensar qué forma de comunicación vamos a utilizar. Orientado al exterior? sociópata, paranoicos, obsesivos, fóbicos y algunos histéricos. La técnica en ellos es que viva sensaciones placenteras. Gran parte la defensa de la paranoia es ser externo…moverse muy lentamente, aprender algo sobre la comodidad interior y sentirse bien. Si es externo, las cosas externas son motivadores para él. Si es interno, las cosas internas lo motivan. Eso tiene que ver con la palabra porque. Porque es una de las palabras más importantes en el lenguaje de la influencia. En un experimento de psicología social que se basa en el engaño: era casi como si la palabra porque fuera mágica. En la medida en que las personas sientan que había una razón, aceptaban, pero si sentían que no había una razón, no aceptaban. Si ustedes cortan a la medida la motivación tienen más probabilidades de que la persona acepte sus sugestiones. Si dicen “Esta persona es interna y difusa”, la meta puede ser que sea externa y focalizada. Sistema sensorial: en PNL o programación neurolingüística, Los visuales: yo veo esto, mi punto de vista, mi perspectiva es. Auditivos: me suena, yo escucho Táctiles: siento, mi sentido, yo tomo, me cayó el 20, me late. Lo importante es que Zeig cambiaba sus patrones para acoplarse al estilo de la persona con quien estaba trabajando. Si estamos trabajando con alguien lineal, le danos una comprensión lineal. Amplificador, reductor, le hablo al amplificador con calificativos amplificadores, enorme, lo máximo, con grandes gestos y ademanes, al reductor utilizo calificativos reductores, de alguna manera, un poquito, más o menos, hago los ademanes y gestos pequeños, hablando a la persona en su propio lenguaje experiencial. Nuestro diagnóstico se basa en el ahora. Categorías sociales e interpersonales, relacionales, fuerzas intrapsíquicas como las interpersonales, de procesamiento y de relación, cuál es la estructura familiar. Intrapunitivas y extrapunitivas Una persona intrapunitiva “mea culpa”, extrapunitiva dice: “Es tu culpa”. Absorbedor o emisor: absorbedoras, tomadoras, o emisoras, dadoras, absorben energía en las relaciones interpersonales, dan energía, son dadoras, transmitir energía. Buscador-explorador, versus retractor: Un buscador se mueve hacia, una persona retractora, tiende a retirarse, a hacerse hacia atrás, a evitar encuentros sociales. Uno arriba Expediente clinico

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versus uno abajo: las personas uno arriba controla y define la relación. La persona uno abajo simplemente responde a las demandas del otro, uno arriba “Yo voy a ser terapeuta”, ”Tú vas a ser terapeuta”, uno abajo. El paciente no necesariamente, sabe la verdad acerca de sí mismo. Estructura familiar: Los hijos mayores o únicos son los que mandan, están acostumbrados a hacerse cargo, a cuidar. Aprenden a cuidar a los otros, a los hermanos menores, y a veces incluso a cuidar a los padres. Los hijos mayores o únicos tienden a ser más intelectuales, más tímidos, más cuidadores de los demás, los hijos intermedios, más rebeldes, más amistosos, más gregarios, más artísticos. Los hijos menores tienden a ser más conciliadores, a dividir las diferencias, a ser más complacientes. Paul Watzlawick, ”Las estadísticas son como los bikinis, lo que enseñan es revelador, pero lo que ocultan es lo crucial”. La persona rural, persona urbana: metáforas rurales, expresiones del campo. La gente del campo, tiende a estar orientada al futuro. La gente de la ciudad, tiende estar orientada al ahora, las cosas se desarrollan a través del tiempo, en el futuro, los terapeutas urbanos poder pensar con esta orientación rural. La primera Ley de Zeig es: conduce la terapia hasta el nivel de experiencia en donde se genera el problema. Si problema se produce en niveles no verbales, utiliza tareas. Si el problema se produce en niveles verbales, habla sobre él, pero lleva la terapia al nivel de experiencia en donde de genera el problema. ¿cómo la persona fabrica el problema? Si el problema es X ¿cómo produce X? Convertir el problema en un proceso, los procesos pueden cambiar y las cosas no cambian. No tengo que decirle al paciente qué hacer. Yo sólo divido la solución en una serie de pasos que se convierten en mis metas. Mark Twain…”Sí el único instrumento que tienes es un martillo, un montón de cosas van a parecer clavos”, permítanle descubrir nuevas posibilidades por su propio mérito. Es importante que los terapeutas conozcan su propia postura. Sabemos que toda persona tiene una solución adentro. Toda persona fóbica sabe cómo relajarse. La solución existe dentro del paciente y lo que hacen con su diagnóstico es ayudarlo a encontrar esta historia constructiva. No hablen del problema, hablen de las soluciones. Busquen ejemplos paralelos de solución. Observen con qué quiere ser alimentado ese paciente. Esa es una información muy valiosa. Buscar analogías, ¿a qué se parece el problema?, la solución, ¿cómo puedo lograr lo opuesto al Problema?. (Robles, 1991)

En este mismo blog psiquemc.wordpress.com encontraras el CIE-10, test de ansiedad y de depresión.

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EL DIAGNOSTICO EN LA GESTALT Como ya lo había desarrollado antes, la psicoterapia Gestalt pertenece a la tercera fuerza en psicología llamada HUMANISTA. Los conceptos centrales del humanismo se basan en que la psicoterapia no es para enfermos, por lo tanto no se hace un diagnóstico, y por lo tanto no hay un tratamiento para “ese” problema. Existe una debate interesante sobre cómo hacemos pues el diagnostico en Gestalt. G. Yontef explica que en el encuentro terapéutico: “El diagnóstico permite al terapeuta ser más preciso, discriminativo y coherente en la comprensión de la realidad particular y diferente de cada paciente individual y de cada tipo de paciente. Le permite hacer mejores conjeturas acerca de lo que el paciente esté experimentando, cómo reaccionaría frente a una intervención particular, qué otra conducta podría acompañar a aquella presentada al terapeuta en la sesión, reconocer eventos evolutivos claves que deben ser resueltos, etc.… El proceso diagnóstico es una búsqueda de significado. En la teoría de la terapia gestáltica, el significado es la relación entre figura y fondo” (Yontef, 2008) Así pues, tenemos varios elementos que nos permiten tener una guía de trabajo sobre las sesiones con los pacientes. Algunas de ellas serian:        

El uso de la relación Yo-Tu. La expresión de su corporalidad con su historia de vida. El trabajo en el presente. El ciclo de la experiencia: donde está bloqueado el proceso del paciente. Las polaridades. Sus recursos y/o ajustes creativos. Los mecanismos neuróticos: introyección, proyección, deflexión, retroflexión, confluencia. Parafraseando a Fritz ser un espejo amplificador de sus pensamientos, acciones y discurso para llevarlo a su darse cuenta.

Más aun el Test de Héctor Salama y de Celedonio Castanedo son dos herramientas más para formarnos un criterio sobre el proceso del paciente que acude a pedir el servicio de la psicoterapia. Todos estos temas han sido desarrollados durante todo el proceso de la maestría y en algunos casos en la licenciatura, existen varios autores que hacen referencia a la información. En este mismo blog psiquemc.wordpress.com encontraras el libro digital del enfoque gestáltico de Fritz Perls, notas del libro de las resistencias en Gestalt de Norman Shub, un libro de técnicas de PNL y una tabla resumen de las caracterologías de Lowen. En este artículo www.euskalnet.net/zimentarri/numero3/art03.pdf alguno de los temas planteados aquí.

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aparece una visión mucho más desarrollada de

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LOS OBJETIVOS DEL PROCESO TERAPEUTICO La psicoterapia en general ofrece mover al paciente a un espacio de más responsabilidad, autoconciencia, bienestar y congruencia en su persona. Para el logro del mismo nos planteamos objetivos en el proceso en general, independientemente del número de sesiones. Cada sesión cuenta con un raport, un trabajo intermedio y un cierre. El proceso completo también, solo que a diferencia de lo que pasa sesión tras sesión en el proceso observamos las condiciones que rodean al paciente, en qué fase del ciclo de la experiencia se encuentra, cuáles son sus resistencias, sus recursos, (hacemos un diagnóstico y un objetivo inicial), etc., y nos formamos una idea de a donde lo llevaremos y que técnicas podríamos utilizar para ir ayudándole a esa toma de conciencia y a responsabilizarle, (hacemos un tratamiento y hacemos objetivos intermedios). Al final se hace muy poco diagnóstico y mucho más tratamiento. Se pueden abrir nuevas gestalts y abrir nuevos procesos, habrá que respetar las necesidades del paciente quien necesita de la ayuda del proceso es el paciente, no el terapeuta.

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SESIONES 4 5

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RAPORT

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RAPORT

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TRABAJO CENTRAL

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PACIENTES CON TEMA DE VIOLENCIA Quienes buscan ayuda psicológica para asistir a un consultorio, traen consigo diversas temáticas: duelos, malas relaciones con la familia, pareja, hijos, crisis existenciales, infidelidades, miedos, heridas de la infancia, ansiedades, somatizaciones, problemáticas sexuales, etc… pero sin duda un tema actual en nuestro contexto mexicano es la violencia. Ésta es otra NOM que habrá de respetarse independientemente del enfoque psicoterapéutico que manejemos, por que busca a nivel legal el bienestar del paciente en caso de violencia, ya que todxs somos prestadores de servicios de salud.

NOM 046 VIOLENCIA FAMILIAR, SEXUAL Y CONTRA LAS MUJERES Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA11999, Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.

NOM-190-SSA1-1999. Prestación de Servicios de Salud. Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar, para quedar como NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

Considerando

MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-190SSA1-1999, PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. CRITERIOS PARA LA ATENCION MEDICA DE LA VIOLENCIA FAMILIAR, PARA QUEDAR COMO NOM-046-SSA2-2005. VIOLENCIA FAMILIAR, SEXUAL Y CONTRA LAS MUJERES. CRITERIOS PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN. Mauricio Hernández Avila, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4° de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3° fracción XVIII, 13 Apartado A fracción I, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; 46 fracciones II, III, VII, VIII, X, XI y XII de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia; 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracción I y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; y 8 fracción V, 10 fracciones VII y XVI y 40 fracción II del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, he tenido a bien ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Modificación a la Norma Oficial Mexicana

Expediente clinico

Que el 29 de noviembre de 2007, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 46 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva en su carácter de Coordinador del Subcomité de Salud Reproductiva, órgano colegiado donde participaron representantes de los sectores público, social y privado, presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, el Anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana. Que con fecha 3 de marzo de 2008, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el artículo 47 fracción I, de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de Norma, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades. Que con fecha previa, fueron publicados en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité, en los términos del artículo 47 fracción III, de la Ley Federal sobre Metrología y

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Normalización.

Petróleos Mexicanos

Que en atención a las anteriores consideraciones, y contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, se expide la siguiente:

Secretaría de Salud del Distrito Federal Universidad Nacional Autónoma de México Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación

NOM-046-SSA2-2005. VIOLENCIA FAMILIAR, SEXUAL Y CONTRA LAS MUJERES. CRITERIOS PARA LA PREVENCION Y ATENCION PREFACIO En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana participaron las siguientes unidades administrativas e instituciones: Secretaría de Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General de Información en Salud Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Hospital de la Mujer Hospital General Dr. Manuel Gea González Hospital Infantil de México Federico Gómez Instituto Nacional de Pediatría Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Instituto Nacional de Salud Pública Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinación General del Programa IMSS-Oportunidades Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

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Instituto Nacional de las Mujeres Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores Consejo Nacional de Población Comisión Nacional de los Derechos Humanos Instituto Nacional de Desarrollo Social Centros de Integración Juvenil, A.C. Procuraduría General de la República. Dirección General de Atención a Víctimas del Delito Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer Federación Nacional de Asociaciones de Padres de Familia Equidad de Género, Ciudadanía, Trabajo y Familia, A.C. Fundación Mexicana para la Planeación Familiar, A.C. IPAS México, A.C. Centro Integral de Atención a las Mujeres, A.C. INDICE 0. Introducción 1. Objetivo 2. Campo de aplicación 3. Referencias

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4. Definiciones

poder que dañan la integridad del ser humano.

5. Generalidades

Si bien cualquier persona puede ser susceptible de sufrir agresiones por parte del otro, las estadísticas apuntan hacia niños, niñas y mujeres como sujetos que mayoritariamente viven situaciones de violencia familiar y sexual . En el caso de niños y niñas, ésta es una manifestación del abuso de poder en función de la edad, principalmente, mientras que en el caso de las mujeres, el trasfondo está en la inequidad y el abuso de poder en las relaciones de género. La violencia contra la mujer, tanto la familiar como la ejercida por extraños, está basada en el valor inferior que la cultura otorga al género femenino en relación con el masculino y la consecuente subordinación de la mujer al hombre.

6. Criterios Específicos 7. Registros de Información 8. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 9. Bibliografía 10. Observancia de la Norma 11. Vigencia

El reto es coadyuvar a la prevención, detección, atención, disminución y erradicación de la violencia familiar y sexual.

0. Introducción La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos tutela garantías y derechos específicos que se refieren a la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres y al establecimiento de condiciones para el desarrollo y desenvolvimiento de los individuos, las familias, las comunidades y los pueblos indígenas. De este contexto se establece el derecho a la protección a la salud y la plena igualdad jurídica de los hombres y las mujeres. No obstante, subsisten aún profundas inequidades entre ellos, que propician situaciones de maltrato y violencia hacia los grupos en condición de vulnerabilidad en función del género, la edad, la condición física o mental, la orientación sexual u otros factores, que se manifiestan cotidianamente. Por su alta prevalencia, efectos nocivos e incluso fatales, la violencia familiar y sexual es un problema de salud pública que representa un obstáculo fundamental para la consolidación efectiva de formas de convivencia social, democrática y con pleno ejercicio de los derechos humanos. Su magnitud y repercusiones, documentados a través de encuestas e investigaciones, no deben minimizarse. El espectro de daños a la salud se da tanto en lo biológico desde retraso en el crecimiento de origen no orgánico, lesiones que causan discapacidad parcial o total, pérdida de años de vida saludable, ITS/VIH/SIDA, hasta la muerte-, como en lo psicológico y en lo social, pues existe un alto riesgo de perpetuación de conductas lesivas, desintegración familiar, violencia social e improductividad.

Para combatir la violencia y promover la convivencia pacífica, es necesario fomentar relaciones de equidad entre las personas, mediante la construcción de una cultura basada en el reconocimiento y respeto de los derechos humanos. Asimismo, se requiere realizar nuevas investigaciones en el tema que permitan profundizar en el conocimiento de las características del problema para estar en condiciones de afrontarlo mejor, de diseñar o reforzar políticas públicas y tomar decisiones para la prevención y atención integral de las y los involucrados. Con la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana, el Gobierno de México da cumplimiento a los compromisos adquiridos en los foros internacionales en materia de la eliminación de todas las formas de violencia, especialmente la que ocurre en el seno de la familia y contra la mujer, que se encuentran plasmados en la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979); Convención sobre los Derechos del Niño (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1989); Convención de Viena sobre el Derecho de los Tratados (23-mayo-1969); Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1993); Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer "Convención de Belem do Pará" (OEA, 1994); Convención Americana sobre Derechos Humanos (San José de Costa Rica, 1969); y Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1966). 1. Objetivo

La violencia familiar se ejerce tanto en el ámbito privado como público, a través de manifestaciones del abuso de

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La presente Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios a observar en la detección,

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prevención, atención médica y la orientación que se proporciona a las y los usuarios de los servicios de salud en general y en particular a quienes se encuentren involucradas en situaciones de violencia familiar o sexual, así como en la notificación de los casos.

salud.

2. Campo de aplicación

4.1. Aborto médico, terminación del embarazo realizada por personal médico, en los términos y plazos permitidos de acuerdo con la legislación local aplicable y previo cumplimiento de los requisitos específicos establecidos en ésta.

Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para las instituciones del Sistema Nacional de Salud, así como para los y las prestadoras de servicios de salud de los sectores público, social y privado que componen el Sistema Nacional de Salud. Su incumplimiento dará origen a sanción penal, civil o administrativa que corresponda, conforme a las disposiciones legales aplicables. 3. Referencias Para la correcta aplicación de esta Norma, es conveniente consultar: 3.1 NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar. 3.2 NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 3.3 NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.4 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. 3.5 NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médicopsiquiátrica. 3.6 NOM-031-SSA2-1999, Para la atención de la salud del niño. 3.7 NOM-167-SSA1-1997, Para la prestación de servicios de asistencia social a menores y adultos mayores. 3.8 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. 3.9 NOM-173-SSA1-1998, Para la atención integral a personas con discapacidad. 3.10 NOM-028-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.

4. Definiciones Para los fines de esta norma se entenderá por:

4.2. Albergue, establecimiento que proporciona resguardo, alojamiento y comida a personas que lo requieran por múltiples y diversos motivos, no sólo por violencia. 4.3. Atención médica de violencia familiar o sexual, al conjunto de servicios de salud que se proporcionan con el fin de promover, proteger y procurar restaurar al grado máximo posible la salud física y mental, de las y los usuarios involucrados en situación de violencia familiar y/o sexual. Incluye la promoción de relaciones no violentas, la prevención, la detección y el diagnóstico de las personas que viven esa situación, la evaluación del riesgo en que se encuentran, la promoción, protección y procurar restaurar al grado máximo posible su salud física y mental a través del tratamiento o referencia a instancias especializadas y vigilancia epidemiológica. 4.3.1. Atención integral, al manejo médico y psicológico de las consecuencias para la salud de la violencia familiar o sexual, así como los servicios de consejería y acompañamiento. 4.4. Anexos médicos, al conjunto de evidencias materiales, físicas, psicológicas o fisiológicas, encontradas durante el proceso de atención médica, que pueden servir para prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en casos de violencia. Estas deberán registrarse y acompañar al expediente clínico como instrumentos de apoyo para integrar un diagnóstico médico. 4.5. Consejería y acompañamiento, al proceso de análisis mediante el cual la o el prestador de servicios de salud, con los elementos que se desprenden de la información recabada, ofrece alternativas o apoyo a la o el usuario respecto de su situación, para que éste pueda tomar una decisión de manera libre e informada. 4.6. Detección de probables casos, a las actividades que en materia de salud están dirigidas a identificar a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situación de

3.11 NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en

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violencia familiar o sexual, entre la población en general. 4.7. Educación para la salud, al proceso de enseñanzaaprendizaje que permite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes encaminadas a modificar comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva y fomentar estilos de vida sanos. 4.8 Estilos de vida saludables, se define como los patrones de comportamiento, valores y forma de vida que caracterizan a un individuo o grupo, que pueden afectar la salud del individuo. 4.9. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 4.10. Evento más reciente de violencia, al suceso que reporte la o el usuario de los servicios de salud al momento de la consulta o que diagnostique la o el médico como la última ocasión en que fue objeto de violencia física, psicológica o sexual. 4.11. Grupos en condición de vulnerabilidad, a los grupos que señala como tales la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. 4.12. Indicadores de abandono*, a los signos y síntomas, físicos o psicológicos debidos al incumplimiento de obligaciones entre quien lo sufre y quien está obligado a su cuidado y protección que pueden manifestarse en la alimentación y en la higiene, en el control o cuidados rutinarios, en la atención emocional y el desarrollo psicológico o por necesidades médicas atendidas tardíamente o no atendidas.

personalidad; abuso o dependencia a sustancias; ideación o intento suicida, entre otros. 4.15 . Indicadores de violencia sexual* , a los síntomas y signos físicos -lesiones o infecciones genitales, anales, del tracto urinario u orales- o psicológicos -baja autoestima, ideas y actos autodestructivos, trastornos sexuales, del estado de ánimo, de ansiedad, de la conducta alimenticia, por estrés postraumático; abuso o dependencia a sustancias, entre otros-, alteraciones en el funcionamiento social e incapacidad para ejercer la autonomía reproductiva y sexual. *Debidos a violencia familiar, sexual y contra las mujeres. 4.16. Participación social, al proceso que promueve y facilita el involucramiento de la población y las autoridades de los sectores público, social y privado en la planeación, programación, ejecución y evaluación de programas y acciones de salud, con el propósito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 4.17. Persona con discapacidad, toda persona que presenta una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico y social. 4.18. Perspectiva de género, a la definida por la ley aplicable. 4.19. Prestadores de servicios de salud , a las y los profesionales, técnicos y auxiliares que proporcionan servicios de salud en los términos de la legislación sanitaria vigente y que son componentes del Sistema Nacional de Salud.

4.13. Indicadores de violencia física*, a los signos y síntomas -hematomas, laceraciones, equimosis, fracturas, quemaduras, luxaciones, lesiones musculares, traumatismos craneoencefálicos, trauma ocular, entre otros-, congruentes o incongruentes con la descripción del mecanismo de la lesión, recientes o antiguos, con y sin evidencia clínica o mediante auxiliares diagnósticos, en ausencia de patologías condicionantes.

4.20 Promoción de la salud, estrategia fundamental para proteger y mejorar la salud de la población. Acción política, educativa y social que incrementa la conciencia pública sobre la salud. Promueve estilos de vida saludables y acciones comunitarias a favor de la salud. Brinda oportunidades para que la gente ejerza sus derechos y responsabilidades, y participe en la creación de ambientes, sistemas y políticas favorables al bienestar. Promover la salud supone instrumentar acciones no sólo para modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, sino también para desarrollar un proceso que permita controlar más los determinantes de salud.

4.14. Indicadores de violencia psicológica* , a los síntomas y signos indicativos de alteraciones a nivel del área psicológica autoestima baja, sentimientos de miedo, de ira, de vulnerabilidad, de tristeza, de humillación, de desesperación, entre otros- o de trastornos psiquiátricos como del estado de ánimo, de ansiedad, por estrés postraumático, de

4.21. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención y otros espacios tales como refugios o albergues para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad, así como otros servicios que

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pudieran requerir las personas afectadas.

trastornos psiquiátricos .

4.22. Refugio, al espacio temporal multidisciplinario y seguro para mujeres, sus hijas e hijos en situación de violencia familiar o sexual, que facilita a las personas usuarias la recuperación de su autonomía y definir su plan de vida libre de violencia y que ofrece servicios de protección y atención con un enfoque sistémico integral y con perspectiva de género. El domicilio no es del dominio público.

4.27.4. Maltrato sexual, a la acción mediante la cual se induce o se impone la realización de prácticas sexuales no deseadas o respecto de las cuales se tiene la imposibilidad para consentir.

4.23. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberán contener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. 4.24. Usuaria o usuario, a toda aquella persona que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. 4.25. Violación, al delito que se tipifica con esa denominación en los códigos penales federal y local. 4 .26. Violencia contra las mujeres , cualquier acción u omisión , basada en su género, que les cause daño o sufrimiento psicológico, físico, patrimonial, económico, sexual o la muerte tanto en el ámbito privado como en el público; a) que tenga lugar al interior de la familia o en cualquier otra relación interpersonal, ya sea o no que el agresor comparta el mismo domicilio que la mujer. b) que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier persona. 4.27. Violencia familiar, el acto u omisión , único o repetitivo, cometido por un miembro de la familia en contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar si la relación se da por parentesco consanguíneo, de afinidad, o civil mediante matrimonio, concubinato u otras relaciones de hecho, independientemente del espacio físico donde ocurra. La violencia familiar comprende:

4.27.5. Maltrato económico, al acto de control o negación de injerencia al ingreso o patrimonio familiar, mediante el cual se induce, impone y somete a una persona de cualquier edad y sexo, a prácticas que vulneran su libertad e integridad física, emocional o social. 4.28. Violencia sexual, a todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo. 5. Generalidades 5.1. Todas las instituciones, dependencias y organizaciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud deberán otorgar atención médica a las personas involucradas en situación de violencia familiar o sexual, las cuales pueden ser identificadas desde el punto de vista médico, como la o el usuario afectado; al agresor, y a quienes resulten afectados en este tipo de situaciones. 5.2 . Esta atención médica incluye la promoción, protección y procurar restaurar al grado máximo posible la salud física y mental a través del tratamiento, rehabilitación o referencia a instancias especializadas, información de medidas médicas alternativas si el caso lo requiere y, cuando sea solicitado y las condiciones lo permitan, la promoción y restauración de la salud de los probables agresores. 5.3. La atención médica se proporcionará con perspectiva de género que permita comprender de manera integral el problema de la violencia.

4.27.1. Abandono, al acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios miembros de la familia con los que se tienen obligaciones que derivan de las disposiciones legales y que ponen en peligro la salud.

5.4. Las instituciones de salud deberán participar en el diseño, aplicación y evaluación de los programas de promoción de la salud - educación para la salud, participación social y participación operativa.

4.27.2. Maltrato físico, al acto de agresión que causa daño físico.

5.5. Las instituciones de salud deberán propiciar la coordinación o concertación con otras instituciones, dependencias y organizaciones del sector público, social y privado, para realizar una oportuna canalización de las personas involucradas en violencia familiar o sexual, a fin de que, en el ámbito de sus respectivas competencias, se

4.27.3. Maltrato psicológico , a la acción u omisión que provoca en quien lo recibe alteraciones psicológicas o

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proporcione atención médica, psicológica , legal, de asistencia social u otras. 5.6. La o el prestador de servicios de salud proporcionará la atención médica, orientación y consejería a las personas involucrados en situaciones de violencia familiar o sexual, debiendo referirlos, cuando se requiera, a otros servicios, unidades médicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva (en caso de requerirlo, a un refugio), a fin de lograr precisión diagnóstica, continuidad del tratamiento, rehabilitación o seguridad y protección, así como apoyo legal y psicológico para los cuales estén facultados.

5.12. Las instituciones del sector público, social y privado que otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual, deberán capacitar a sus directivos y al personal operativo de manera continua en la materia, de conformidad con las disposiciones aplicables y los contenidos de esta NOM y apoyar, en caso de solicitud, acciones similares que se desarrollen en otros sectores. 6. Criterios específicos Las y los prestadores de servicios de atención médica deberán observar los criterios que a continuación se indican: 6.1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN.

5.7. Las instituciones del sector público, social y privado que otorguen atención médica, deberán proveer los mecanismos internos necesarios y contar con un manual de procedimientos apropiado, a efecto de aplicar de manera adecuada la ruta crítica de la o el usuario involucrado en violencia familiar o sexual, que garantice la correcta aplicación de la presente Norma. 5.8. La atención médica otorgada a las y los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual deberá ser proporcionada por prestadores de servicios de atención médica sensibilizados y capacitados, conforme a la capacidad resolutiva de la unidad, para lo cual podrán, en caso de estimarlo conveniente, tomar en cuenta las aportaciones que puedan brindar o prestar organismos de la sociedad civil especializados en el tema, siempre y cuando no contravengan la presente Norma y las demás disposiciones jurídicas aplicables. 5.9. En la atención de las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual, las y los prestadores de servicios de salud deberán apegarse a los criterios de oportunidad, calidad técnica e interpersonal, confidencialidad, honestidad, respeto a su dignidad y a sus derechos humanos. 5.10. Las instituciones del sector público, social y privado que otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual, deberán dar aviso al Ministerio Público con el formato que se anexa en el Apéndice Informativo 1 de esta Norma, para los efectos de procuración de justicia a que haya lugar. 5.11. Las instituciones del sector público, social y privado que otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual, deberán registrar cada caso y notificarlo a la Secretaría de Salud, conforme a lo establecido en el numeral 7 de esta norma y las demás disposiciones aplicables.

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6.1.1. En materia de educación para la salud: 6.1.1.1. Las y los prestadores de servicios del sector público deberán participar en el diseño y ejecución de programas educativos para la prevención y detección temprana de la violencia familiar o sexual, dirigidos a la población en general. 6.1.1.2. Deberán promover estilos de vida saludables que incluyan el desarrollo de las responsabilidades compartidas al interior de las familias, como se desprende desde las perspectivas de equidad de género, con el fin de lograr un desarrollo integral y mantener un ambiente familiar armónico y libre de violencia. 6.1.2. En materia de participación social, las y los prestadores de servicios de salud del sector público deberán: 6.1.2.1. Promover la integración de grupos de promotores comunitarios y de redes sociales en materia de violencia familiar y sexual para informar, orientar, detectar y canalizar casos de violencia familiar o sexual, y promover el derecho a una vida sin violencia y la resolución pacífica de los conflictos, en coordinación con las dependencias competentes. 6.1.2.2. Promover acciones conjuntas para la prevención de la violencia familiar o sexual con autoridades comunitarias y municipales, así como con la sociedad civil organizada, el sector privado, especialistas en violencia familiar y sexual, entre otros, en coordinación con las dependencias competentes, siempre y cuando no contravengan la presente Norma. 6.1.3. En materia de comunicación educativa, las y los prestadores de servicios de salud del sector público deberán: 6.1.3.1. Participar en el diseño, ejecución y evaluación de campañas educativas para orientar, motivar e informar a la población sobre las formas en que se puede prevenir y

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combatir la violencia familiar o sexual, en coordinación con las dependencias competentes. 6.1.3.2. Promover la participación activa de la población y realizar acciones en las comunidades, tendientes a prevenir la violencia familiar o sexual. 6.1.3.3. Apoyar la coordinación con otras dependencias e instituciones, con el fin de reforzar procesos educativos para la prevención de la violencia familiar o sexual. 6.2. PARA LA DETECCIÓN DE PROBABLES CASOS Y DIAGNOSTICO. 6.2.1. Identificar a las o los usuarios afectados por violencia familiar o sexual y valorar el grado de riesgo durante el desarrollo de las actividades cotidianas en la comunidad, en la consulta de pacientes ambulatorios u hospitalarios y en otros servicios de salud. 6.2.1.1. Para la detección de los casos en pacientes ambulatorios u hospitalarios, las y los prestadores de servicios de salud realizarán el procedimiento de tamizaje de manera rutinaria y en los casos probables, llevarán a cabo procedimientos necesarios para su confirmación, todo ello de conformidad con lo que establece la presente Norma. 6.2.1.2. Realizar entrevista dirigida a la o el usuario afectado por violencia familiar o sexual, en un clima de confianza, sin juicios de valor ni prejuicios, con respeto y privacidad, garantizando confidencialidad. Debe considerar las manifestaciones del maltrato físico, psicológico, sexual, económico o abandono, los posibles factores desencadenantes del mismo y una valoración del grado de riesgo en que viven las o los usuarios afectados por esta situación. Debe determinar si los signos y síntomas que se presentan -incluido el embarazo- son consecuencia de posibles actos derivados de violencia familiar o sexual y permitir la búsqueda de indicadores de maltrato físico, psicológico, sexual, económico o de abandono, como actos únicos o repetitivos, simples o combinados, para constatar o descartar su presencia. 6.2.1.3. En caso de que la o el usuario no esté en condiciones de responder durante la entrevista, la o el prestador de servicios de salud se dirigirá, en su caso, a su acompañante, sin perder de vista que pudiera ser el probable agresor. Cuando la imposibilidad de la o el usuario se deba al desconocimiento o manejo deficiente del español, deberá contar con el apoyo de un traductor. 6.2.1.4. Registrar la entrevista y el examen físico de la o el usuario afectado por violencia familiar o sexual, en el expediente clínico en forma detallada, clara y precisa,

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incluyendo: nombre de la o el usuario afectado, el tiempo que refiere de vivir en situación de violencia, el estado físico y mental que se deriva del examen y la entrevista, la descripción minuciosa de lesiones o daños relacionados con el maltrato, causas probables que las originaron, los procedimientos diagnósticos efectuados, diagnóstico, tratamiento médico y la orientación que se proporcionó y en su caso, los datos de la o las personas que menciona como los probables responsables. Todo ello a fin de establecer la relación causal de la violencia familiar o sexual de la o el usuario involucrado, considerando los posibles diagnósticos diferenciales. 6.2.1.5. Establecer, en su defecto, la impresión diagnóstica o los problemas clínicos debidos a violencia familiar o sexual en cualquiera de sus variedades. (Consultar la NOM-168-SSA11998, Del expediente clínico.) 6.2.1.6. En el caso de maltrato en mujeres embarazadas, valorar lo siguiente: la falta o el retraso en los cuidados prenatales; la historia previa de embarazos no deseados, amenazas de aborto, abortos, partos prematuros y bebés de bajo peso al nacer; lesiones ocasionadas durante el embarazo, dolor pélvico crónico e infecciones genitales recurrentes durante la gestación. El diagnóstico estará apoyado, cuando sea posible, en exámenes de laboratorio y gabinete, estudios especiales y estudios de trabajo social, para lo cual podrán, en caso de estimarlo conveniente, utilizar los recursos disponibles que puedan brindar otras instituciones de salud así como organismos de la sociedad civil especializados en el tema, que contribuyan y faciliten dicho diagnóstico, siempre que no contravengan la presente Norma. 6.2.1.7. Forma parte de la detección y diagnóstico de la violencia familiar o sexual la valoración del grado de riesgo de la o el usuario. Para determinarlo, el personal de salud se apoyará en las herramientas y los procedimientos estandarizados para este fin. 6.2.1.8. En los casos en que se sospeche la comisión de delitos, se aplicarán los procedimientos establecidos en la normatividad aplicable vigente. 6.3. PARA EL TRATAMIENTO Y LA REHABILITACIÓN. 6.3.1. Brindar a las y los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual una atención integral a los daños tanto psicológicos como físicos así como a las secuelas específicas , refiriéndolos, en caso de ser necesario, a otros servicios, unidades médicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva, para proporcionar los servicios necesarios para los cuales estén facultados, conforme lo establezcan las disposiciones aplicables y los lineamientos

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técnicos que al efecto emita la Secretaría de Salud, de conformidad con la presente Norma. 6.3.2. Referir a las y los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual a servicios de atención especializada en atención a la misma de las instituciones de salud, a los servicios de salud mental o a otros servicios de especialidades incluidos los refugios, de acuerdo al tipo de daños a la salud física y mental o emocional presentes, el nivel de riesgo estimado, así como la capacidad resolutiva. 6.3.3. En los casos de urgencia médica, la exploración clínica instrumentada del área genital podrá hacerla el o la médica del primer contacto, previo consentimiento explícito informado de la o el usuario afectado, en presencia de un testigo no familiar, cuidando de obtener y preservar las evidencias médico legales. 6.3.4. En todos los casos se deberá ofrecer atención psicológica a las personas que viven o han vivido en situaciones de violencia familiar o sexual, de acuerdo al nivel de la misma. 6.3.5. Establecer procedimientos específicos para la atención médica de las o los usuarios involucrados en violencia familiar o sexual en los servicios de salud mental o de otras especialidades de acuerdo con los lineamientos de cada institución, apegados a la normatividad vigente. 6.3.6. Proporcionar rehabilitación para mejorar la capacidad de la o el usuario para su desempeño físico, mental y social. 6.3.7. Impartir consejería en los servicios médicos, con personal capacitado, que facilite un proceso de comunicación y análisis y brinde elementos para que la o el usuario tome decisiones voluntarias, conscientes e informadas sobre las alternativas para la prevención y atención de la violencia familiar o sexual. 6.3.8. Considerar en el plan terapéutico de las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual, el seguimiento periódico. 6.4. PARA EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA VIOLACIÓN SEXUAL. 6.4.1. Los casos de violación sexual son urgencias médicas y requieren atención inmediata. 6.4.2. Los objetivos de la atención a personas violadas son: 6.4.2.1. Estabilizar, reparar daños y evitar complicaciones a

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través de evaluación y tratamiento de lesiones físicas. 6.4.2.2. Promover la estabilidad emocional de la persona garantizando la intervención en crisis y posterior atención psicológica. 6.4.2.3. En caso de violación, las instituciones prestadoras de servicios de atención médica, deberán, de acuerdo a la norma oficial mexicana aplicable, ofrecer de inmediato y hasta en un máximo de 120 horas después de ocurrido el evento, la anticoncepción de emergencia, previa información completa sobre la utilización de este método, a fin de que la persona tome una decisión libre e informada. 6.4.2.4. Informar de los riesgos de posibles infecciones de transmisión sexual y de la prevención a través de la quimioprofilaxis y de acuerdo a la evaluación de riesgo, prescribir la profilaxis contra VIH/SIDA conforme a la norma oficial mexicana aplicable, tomando en cuenta la percepción de riesgo de la usuaria o el usuario. 6.4.2.5. Registrar las evidencias médicas de la violación, cuando sea posible y previo consentimiento de la persona afectada. 6.4.2.6. Proporcionar consejería, seguimiento y orientación a la persona afectada sobre las instituciones públicas, sociales o privadas a las que puede acudir para recibir otros servicios. 6.4.2.7. En caso de embarazo por violación, y previa autorización de la autoridad competente, en los términos de la legislación aplicable, las instituciones públicas prestadoras de servicios de atención médica, deberán prestar servicios de aborto médico a solicitud de la víctima interesada, en caso de ser menor de edad, a solicitud de su padre y/o su madre, o a falta de éstos, de su tutor o conforme a las disposiciones jurídicas aplicables. En todos los casos se deberá brindar a la víctima, en forma previa a la intervención médica, información completa sobre los posibles riesgos y consecuencias del aborto, a efecto de garantizar que la decisión de la víctima sea una decisión informada conforme a las disposiciones aplicables. Se deberá respetar la objeción de conciencia del personal médico y de enfermería encargados del procedimiento. Las instituciones públicas prestadoras de servicios de atención médica federales deberán sujetarse a las disposiciones federales aplicables. 6.4.2.8. Para los efectos establecidos en el numeral 6.4.2.7, las instituciones públicasde atención médica, deberán contar

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con médicos y enfermeras capacitados en procedimientos de aborto médico no objetores de conciencia. Si en el momento de la solicitud de atención no se pudiera prestar el servicio de manera oportuna y adecuada, se deberá referir de inmediato a la usuaria, a una unidad de salud que cuente con este tipo de personal y con infraestructura de atención con calidad. 6.5. PARA DAR AVISO AL MINISTERIO PUBLICO: 6.5.1. Elaborar el aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice Informativo 1, en los casos donde las lesiones u otros signos sean presumiblemente vinculados a la violencia familiar o sexual. 6.5.2. En el caso de que la o el usuario afectado presente discapacidad mental para decidir, este hecho se asentará en el aviso al Ministerio Público; corresponde al responsable del establecimiento de salud dar aviso al Ministerio Público y no al médico tratante. La copia del aviso quedará en el expediente de la o el usuario. 6.5.3. Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público. 6.5.4. Informar a la o el usuario afectado por violencia familiar o sexual o en caso de que por su estado de salud no sea materialmente posible, a su representante legal, siempre y cuando no sea el probable agresor o alguna persona que tuviera conflicto de intereses, que la información contenida en el registro de aviso y el expediente pueden ser utilizados en el proceso penal por el Ministerio Público o por quien asista a la víctima en procesos jurídicos, de conformidad con la legislación aplicable en cada entidad federativa. 6.5.5. Cuando él o la persona afectada sea menor de edad o incapaz legalmente de decidir por sí misma, además se notificará a la instancia de procuración de justicia que corresponda. 6.5.6. En los casos en los cuales las lesiones que presente la persona no constituyan un delito que se siga por oficio, el médico tratante informará a la o el usuario afectado por violencia familiar o sexual o en caso de que por su estado de salud no sea materialmente posible, a su representante legal, sobre la posibilidad que tiene de denunciar ante la agencia del Ministerio Público correspondiente siempre y cuando no sea el probable agresor, o alguna persona que pudiera tener conflicto de intereses. 6.6. PARA LA CONSEJERÍA Y EL SEGUIMIENTO.

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6.6.1. Corresponde a las y los prestadores de servicios de salud informar a la persona afectada sobre su derecho a denunciar los hechos de violencia que se presenten, la existencia de centros de apoyo disponibles, así como los pasos a seguir para acceder a los servicios de atención, protección y defensa para quienes sufren de violencia familiar o sexual, facilitando y respetando la autonomía en sus decisiones e invitando a continuar el seguimiento médico, psicológico y de trabajo social. 6.7. PARA LA ACTUALIZACIÓN.

SENSIBILIZACIÓN,

CAPACITACIÓN

Y

6.7.1. Las y los prestadores de servicios de salud que otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual, deberán recibir periódicamente sensibilización, capacitación y actualización en la materia previamente mencionada. 6.7.2. Los contenidos indispensables de abordar en el proceso de sensibilización, capacitación y actualización de las y los prestadores de servicios de salud son los siguientes: 6.7.2.1. Marco conceptual: género, violencia, violencia familiar y sexual, violencia contra las mujeres, derechos humanos (incluidos los sexuales y reproductivos), efectos de violencia en la salud, entre otros. 6.7.2.2. Marco jurídico: Elementos básicos del derecho civil, penal y legislación aplicable en materia de violencia familiar, sexual y de violencia contra las mujeres. 6.7.2.3. El análisis de factores asociados a la violencia familiar, sexual y contra las mujeres. 6.7.2.4. Detección sistemática en las y los usuarios de servicios de salud para el reconocimiento de indicadores de maltrato físico, sexual y psicológico en los casos de violencia familiar o sexual. 6.7.2.5. Atención oportuna con calidad. 6.7.2.6. Evaluación de niveles de riesgo y elaboración de plan de seguridad. 6.7.2.7. Criterios y procedimientos para referencia y contrarreferencia, incluyendo el reconocimiento de las instancias que en su contexto prestan servicios, según niveles de atención. 6.7.2.8. Intervención en crisis, alternativas de atención psicológica especializada en función de nivel de violencia

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vivido por el o la usuaria, y grupos de ayuda mutua. 6.7.2.9. Anticoncepción de emergencia y aborto médico conforme a la legislación correspondiente. 6.7.2.10. Procedimientos para el registro de casos y aviso al Ministerio Público. 6.7.2.11. Información a las y los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual sobre centros especializados para el tratamiento, consejería y asistencia social. 6.8. PARA LA INVESTIGACIÓN. 6.8.1. Promover y realizar, en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, investigaciones clínicas, epidemiológicas y de salud pública sobre violencia familiar o sexual que permitan tanto la cuantificación como la identificación de sus causas y determinantes sociales, culturales y económicas, los factores asociados, así como sus repercusiones en la salud individual y colectiva. 6.8.2. Promover entre las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud y otros sectores, convenios para realizar investigaciones interdisciplinarias e interinstitucionales, que permitan mejorar la calidad de la detección, prevención, atención y rehabilitación de las personas que viven o han vivido en situación de violencia familiar o sexual. 7. Registro de información. 7.1. Para las unidades médicas de atención ambulatoria del Sistema Nacional de Salud, los probables casos nuevos de violencia familiar o sexual son de notificación obligatoria en el formato de vigilancia epidemiológica SUIVE-1-2000. A través de este registro se conocerá la frecuencia de probables casos por grupos de edad, institución notificante y entidad federativa. 7.2. Para cada probable caso de violencia familiar, sexual y contra las mujeres atendido por las instituciones del Sistema Nacional de Salud deberá llenarse además el formato estadístico denominado Registro de Atención en Casos de Violencia Familiar o Sexual, el cual contiene variables sobre las y los usuarios involucrados en situación de violencia familiar o sexual, el evento más reciente para cada caso detectado y la atención proporcionada conforme al Apéndice Informativo 2. Las instituciones podrán diseñar su propio formato, el cual deberá contener las variables señaladas en dicho Apéndice. 7.3 En caso que las o los usuarios involucrados en situación

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de violencia familiar o sexual fallezcan a causa de la misma, inscribir esta situación en el certificado de defunción, incluyendo dentro del apartado de circunstancias que dieron origen a la lesión la leyenda “atribuible a violencia familiar o sexual”, especificando, en caso de homicidio, si éste involucró la violencia familiar o sexual y, en lo posible, lo relativo a la relación de la o el usuario con el probable agresor. Esto, para codificar la posible causa de muerte a partir de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (Y06 y Y07). 7.4. Con el fin de contribuir al mejor conocimiento de estos eventos podrán realizarse investigaciones especiales a través de encuestas, entrevistas a profundidad con familiares o personas cercanas al individuo fallecido, revisión de expedientes clínicos y seguimiento de unidades centinela. Lo anterior en el contexto del diseño del Sistema de Vigilancia Epidemiológica para Accidentes y Lesiones (SIVEPAL). 7.5. Toda usuaria o usuario involucrado en situación de violencia familiar o sexual que acuda en primera instancia a alguna institución de procuración de justicia, será remitido en su oportunidad lo más pronto posible o de manera inmediata si peligra su vida a una unidad médica del Sistema Nacional de Salud para su atención y registro. Será responsabilidad de dicha unidad médica el llenado de los formatos que menciona esta Norma. 7.6. Las categorías, variables y clasificaciones de la información captadas por las diversas unidades médicas deberán responder a un marco conceptual único, a criterios comunes preestablecidos, nacionales, estatales y locales, por institución y tipo de actividad y servicio, a fin de asegurar la integración y concentración de la información generada en distintas instituciones, así como la posibilidad de comparación y complemento e intercambio de información a nivel nacional. 7.7. La autoridad sanitaria local es responsable de la recopilación inicial de la información y del envío de los resultados hacia el nivel estatal y nacional de acuerdo a los flujos y procedimientos definidos por los sistemas institucionales de información. La periodicidad de la información será continua para el registro, mensual para su concentración institucional y anual para la integración y difusión nacional. 7.8. Es competencia de cada institución entregar a la Secretaría de Salud, a través de los canales ya establecidos para tal efecto, los reportes de concentración y la base de datos, correspondientes a los numerales 7.1 y 7.2 respectivamente. La Secretaría de Salud será responsable de la integración y difusión de la información que apoye el diagnóstico, el diseño de políticas y la toma de decisiones en

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materia de violencia familiar y sexual.

México. 2a. Ed., Editorial Talleres Gráficos de la Cámara de Diputados, Abril 1997.

8. Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas Esta Norma Oficial Mexicana no tiene concordancia con lineamientos o recomendaciones mexicanas e internacionales. 9. Bibliografía 9.1. Casa Madrid Mata, O R. Intervención Jurídica de las Instituciones Públicas en México. En: Loredo Abdalá, A. Maltrato al menor. México, D.F., Nva. Editorial Interamericana; 1994, p. 127-129.

9.11. Oficina de las Naciones Unidas en Viena, Centro de Desarrollo Social y Asuntos Humanitarios. Manual Estrategias para luchar contra la Violencia Doméstica: un Manual de Recursos. Naciones Unidas, Sociedad Mexicana de Criminología, Cruz Roja Mexicana, PNUD. Traducción inglés a español, 1997. 9.12. Human Rights: A compilation of International Instruments, vol. II: Regional Instruments (publicación de las Naciones Unidas, No. de venta: E.97.XIV.1), secc. A.7. 10. Observancia de la Norma

9.2. CONMUJER, UNICEF, MILENIO FEMINISTA. Informe de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, Beijing, 4 al 15 de septiembre de 1995. Declaración y Plataforma de Acción. Objetivos estratégicos y medidas: C. La Mujer y la Salud; párrafos 89-111; páginas 75 a 102.

La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de su competencia. 11. Vigencia

9.3. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF): Convención sobre los Derechos del Niño. México, 1a. Ed., Mayo 1990. 9.4. Loredo Abdalá, A. Diversas formas de maltrato. En: Loredo Abdalá, A. Maltrato al menor. México, D.F. Nva. Editorial Interamericana; 1994, p. 9-10. 9.5. México, Poder Legislativo, Asamblea Legislativa del Distrito Federal I Legislatura: Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Familiar y Marco Jurídico Internacional; Colección Ordenamientos Jurídicos, diciembre de 1998.

Esta Norma Oficial Mexicana entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 27 de febrero de 2009.- El Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Mauricio Hernández Avila.Rúbrica.

9.6. OPS (PALTEX). Desjarlais, R., Eisenberg, L., Good, B. y Kleinman, A. Salud Mental en el Mundo. Problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos. Capítulo 8 Mujeres, p. 283-328. 9.7. OPS. Serie de Publicaciones: Comunicación para la Salud No. 10, 1996. La Violencia en las Américas: La pandemia social del Siglo XX. 1a. reimpresión, 1997, 32 p. 9.8. OPS/OMS. División de Salud y Desarrollo Humano, Programa Mujer, Salud y Desarrollo. Shrader, E. y Sagot, M. La ruta crítica que siguen las mujeres afectadas por la Violencia Intrafamiliar. Protocolo de investigación. Washington, DC: OPS, c 1998, 144 p. 9.9. Secretaría de Gobernación, CONMUJER. Programa Nacional de Violencia Familiar 1999-2000. 1a. Ed. 1999. 9.10. Lima Malvido, M. L. Modelo de Atención a Víctimas en

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El siguiente apartado es sobre el código ético del psicólogo clínico en Colombia. El código ético Del psicólogo mexicano surge de un análisis de homologar otros códigos éticos como este, es decir, se parecen. En México se han considerado 149 artículos que rigen a todas las personas dedicadas al servicio de la psicoterapia y psicología en general. Lo edita trillas y vale alrededor de 100 pesos mexicanos. Aquí dejo pues, una aproximación.

CÓDIGO DE ÉTICA DEL PSICÓLOGO CLÍNICO CAPÍTULO 1 FUNDAMENTOS 1.1. El psicólogo en el ejercicio de su profesión actúa dentro de una sociedad que posee normas éticas explícitas e implícitas, hacia las cuales muestra respeto y aprecio, y reconoce que cualquier violación de la moral y normas existentes en la comunidad puede involucrar a sus consultantes, colegas, estudiantes y/o al público en general. 1.2. La ciencia de la psicología busca desarrollar un cuerpo de conocimien¬tos que sea válido y confiable, con base en la investigación. Los psicólogos aplican dichos conocimientos al comportamiento humano en muchos contextos. Al hacerlo llevan a cabo actividades muy variadas, como la de investigador, educador, psicoterapeuta, evaluador, supervisor, consultor. La meta del psicó¬logo es aumentar los conocimientos científicos y aplicarlos adecuadamente con el fin de mejorar las condiciones del individuo y de la sociedad, con miras a lograr una mejor calidad de vida para todos. 1.3. El Código Ético del Psicólogo tiene como finalidad proporcionar principios generales que ayuden a tomar decisiones informadas en la mayor parte de las situaciones con las cuales se enfrentan los psicólogos. Su objetivo es la protección y el bienestar del individuo y de los grupos con los cuales trabaja el psicólogo y guiar y proteger a éste en el ejercicio de su profesión. Es responsa¬bilidad personal de cada psicólogo el logro de los estándares de conducta profesional más altos, en el estado actual de nuestros conocimientos. Para el logro de dichos objetivos es preciso que el profesional desarrolle un compromiso a lo largo de toda su vida a actuar éticamente, que aliente la conducta ética en estudiantes, colegas y en el público con el cual trabaja y que mantenga una actitud abierta al cambio y a los nuevos conocimientos. 1.4. Los psicólogos se comprometen a respetar y adherir a los principios establecidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Buscan que su actividad profesional se caracterice por la responsabilidad, la compe¬tencia, la integridad y la imparcialidad. Los psicólogos respetan las diferencias individuales, culturales, de género, orientación sexual, condición socioeconó¬mica, etnia, ideología y no deben incurrir en prácticas discriminatorias de ningún tipo. CAPÍTULO 2 DISPOSICIONES GENERALES 2.1. El presente Código de Ética se refiere a todas las áreas de ejercicio profesional del psicólogo, investigación y docencia. 2.2. Para fines del presente Código se considera psicólogo toda persona que posea un título que lo acredite como tal, expedido por una universidad colom¬biana cuyo programa de psicología esté reconocido por las leyes del país, o por una universidad extranjera después de haber sido legalizado el título ante las autoridades colombianas respectivas. 2.3. Estas normas éticas se aplican tanto a psicólogos graduados como a estudiantes de psicología. 2.4. Para ejercer la profesión de psicología en Colombia se requiere: (1) poseer el título de psicólogo expedido por una universidad cuyo programa de psicología esté debidamente aprobado, y (2) poseer tarjeta profesional o su equivalente expedida por el Ministerio de Salud. CAPÍTULO 3 COMPETENCIAS PROFESIONALES 3.1. Corresponde al psicólogo poseer un alto nivel de competencia profesio¬nal. Para ello debe mantenerse debidamente informado de los desarrollos más recientes de la ciencia psicológica. Debe reconocer los límites de sus conoci¬mientos y habilidades específicas

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y proporcionar servicios únicamente en aquellas áreas en las cuales posea adecuada formación profesional, justificada por su entrenamiento y educación. 3.2. El psicólogo no debe utilizar técnicas ni procedimientos que no tengan suficiente validez y confiabilidad y que no estén justificados con bases científicas. 3.3. En las áreas en las cuales no existen todavía conocimientos probados ni normas explícitas de conducta profesional, el psicólogo debe ejercer un juicio cuidadoso, establecer redes de interconsulta y tomar las precauciones adecuadas para proteger el bienestar de los individuos y grupos con los cuales trabaja. CAPÍTULO 4 INTEGRIDAD 4.1. Al actuar dentro de una sociedad que posee normas éticas y jurídicas, el psicólogo debe cumplir dichas normas. El psicólogo debe además ser honesto, justo y respetuoso de las demás personas. El psicólogo debe conocer sus sistemas de creencias, sus valores, necesidades y limitaciones y la forma como ellos influyen en su actividad profesional. 4.2. En el ejercicio de su profesión, el psicólogo asume la responsabilidad plena de sus actos y las consecuencias de los mismos, para con las personas o instituciones con las cuales actúa. Debe asegurar la prestación adecuada de sus servicios de acuerdo con las más altas exigencias de la profesión. 4.3. Es responsabilidad del psicólogo evitar presiones de tipo personal, social, organizacional, económico o político que puedan llevar a una utilización indebida de sus servicios profesionales o de su influencia como agente de cambio social. 4.4. El psicólogo tiene la obligación de informar a los usuarios de sus servicios acerca del tipo de contribución que va a prestar, las expectativas, los costos, los alcances y limitaciones del trabajo, lo mismo que la utilización que se dará a los resultados del mismo. CAPÍTULO 5 RESPONSABILIDAD CIENTÍFICA Y PROFESIONAL 5.1. Los psicólogos al adherirse al Código de Ética profesional se compro¬meten a: Promover la psicología como disciplina científica. Llevar a cabo una práctica profesional con base en los estándares aquí acordados. Contribuir a lograr una mejor calidad de vida para todas las personas, con ayuda de los conocimientos y técnicas de la psicología científica. Cuando sea necesario, consultar con otros psicólogos o con otros profesio¬nales, a fin de lograr los objetivos del trabajo psicológico en la mejor forma posible. CAPÍTULO 6 RESPONSABILIDAD SOCIAL 6.1. El psicólogo debe actuar con base en el respeto por los derechos fundamentales, la dignidad y el valor de las personas y de la sociedad. 6.2. Su compromiso social se refiere a aportar conocimientos, técnicas y procedimientos para crear condiciones que contribuyan al bienestar de los individuos y al desarrollo de la comunidad. CAPÍTULO 7 RESPETO POR LOS OTROS 7.1. Los psicólogos están en la obligación de respetar el derecho de las demás personas a poseer valores, actitudes y pautas de comportamiento que sean diferentes de las propias. Su ejercicio profesional debe tener presente el respeto mutuo en las relaciones humanas. Por lo tanto no deben participar en prácticas contrarias a la integridad física y/o psicológica de las personas con las cuales actúan profesionalmente.

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7.2. No deben involucrarse en acciones que impliquen relaciones de explo¬tación, abuso ni relaciones de incompatibilidades múltiples. No deben entrar en relaciones personales, profesionales, financieras ni de otra índole que puedan debilitar su objetividad, interferir en el desempeño efectivo de sus funciones como psicólogo, o dañar o explotar a la otra parte (consultantes, clientes, asesorados, etc.). CAPÍTULO 8 SECRETO PROFESIONAL 8.1. El psicólogo está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya recibido información. 8.2. La información confidencial obtenida por el psicólogo no puede revelarse a otros, excepto en los siguientes casos: a. Puede revelarse al consultante, en aquello que estrictamente le concierne y cuando sea estrictamente necesario. b. Puede revelarse información a los familiares u a otras personas interesadas, con el consentimiento escrito del consultante o de su representante legal (en caso de menores de edad o personas que no puedan dar su consentimiento informado). Se exceptúan aquellos casos en los cuales no revelar la informa¬ción conlleva un peligro evidente para el consultante, su familia o la sociedad. c. Puede revelarse información a los responsables del consultante cuando se trate de menores de edad o de personas psicológicamente incapaci¬tadas, tomando siempre los cuidados necesarios para proteger los derechos de estos últimos. La incapacidad psicológica debe haber sido demostrada claramente mediante evaluación realizada por profesiona¬les competentes. d. Puede revelarse la parte de información que sea requerida por las autoridades legales, en aquellos casos previstos por la ley. 8.3. Los informes escritos, la descripción de casos clínicos, etc., deben incluir únicamente los datos necesarios para propósitos de evaluación. Debe hacerse el máximo esfuerzo para evitar invadir la vida privada de las personas involucradas. Al describir casos públicamente (por ejemplo, en los medios masivos de comunicación) se deben proteger los nombres de las personas involucradas y evitar divulgar aquella información que pueda llevar a la identificación de los participantes. Los materiales clínicos sólo podrán utili¬zarse con fines didácticos previo consentimiento escrito de las personas involucradas. 8.4. La confidencialidad de los documentos se debe garantizar, inclu¬yendo informes de tests, evaluaciones diagnósticas, documentos de asesoría y consejería, sesiones de terapia, etc. Estos documentos deben conservarse en las condiciones adecuadas de seguridad y confidencialidad. El psicólogo velará siempre para que sus colaboradores y/o asistentes guarden el secreto profesional. 8.5. El psicólogo no será responsable de las revelaciones del secreto profesional que hagan sus auxiliares o cualquier otra persona de su equipo de trabajo, a menos que el hecho sea imputable al psicólogo. CAPÍTULO 9 EVITACIÓN DE DAÑO 9.1. Los juicios del psicólogo y sus acciones profesionales pueden afectar la vida de otras personas, y por lo tanto es preciso dar los pasos necesarios para evitar el daño a pacientes o consultantes, a participantes en investigaciones, a estudiantes, a organizaciones, a comunidades, etc. 9.2. Si el daño es previsible o evitable se deben tomar las precauciones para reducirlo al mínimo posible. El psicólogo debe evitar que se haga mal uso de su trabajo profesional debido a factores institucionales, políticos, sociales o perso¬nales: Los psicólogos no deben participar en actividades en las cuales es probable que sus capacidades o la información producida sean usadas indebidamente por otras personas. Si esto ha ocurrido, el psicólogo debe dar los pasos necesarios, para informar, corregir o atenuar esta situación. CAPÍTULO 10 INTERFERENCIAS EN LA ACTIVIDAD PROFESIONAL 10.1. El psicólogo conoce que los problemas personales pueden afectar sus relaciones profesionales. Por lo tanto no realiza actividades profesionales si éstas pueden perjudicar a un consultante, colega, estudiante, participante en una investigación o a

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cualquier otra persona. Si se presentan estas interferencias debido a problemas personales, el psicólogo debe suspender su actividad profesional, terminar la relación que es causa del problema, derivar (remitir) el consultante o paciente a otro profesional, o llevar a cabo cualquier acción que ayude a solucionar el problema existente. 10.2. El psicólogo debe abstenerse de participar en relaciones personales, afectivas, sexuales, profesionales, financieras, científicas o de cualquier otra índole que puedan interferir con la efectividad y la objetividad de su labor profesional, o deteriorarla. 10.3. No debe establecer relaciones afectivas y/o de pareja con un(a) consultante, hasta dos años después de haber terminado la relación terapéutica. 10.4. Es conveniente abstenerse de establecer relaciones profesionales con miembros cercanos de la familia (cónyuge o pareja, hijos, padres, hermanos y otros miembros cercanos de la familia). Lo mismo se aplica para amigos íntimos, no es conveniente que sean pacientes ni clientes del psicó¬logo. 10.5. El psicólogo no debe explotar a las personas con las cuales posee una relación de autoridad, de supervisión o evaluación, tal como es el caso con consultantes, supervisados, empleados, estudiantes, participantes en una inves¬tigación y otros. 10.6. Es conveniente que el psicólogo evite aceptar regalos, servicios u otra remuneración no monetaria por parte de pacientes o clientes. Esto puede crear conflictos potenciales, explotación y distorsión de las relaciones profesionales. CAPÍTULO 11 DELEGACIÓN Y SUPERVISIÓN 11.1. El psicólogo está en posibilidad de delegar (remitir) a otros aquellas responsabilidades que esos otros profesionales puedan realizar en forma compe¬tente, teniendo en cuenta su capacitación, formación y experiencia. 11.2. Se delegan (derivan) consultantes con base en el mejor interés de dichos consultantes y con su consentimiento informado, teniendo además en cuenta las leyes respectivas y las obligaciones contractuales. 11.3. Cuando es profesionalmente adecuado, el psicólogo debe cooperar con otros profesionales para servir mejor a los consultantes o clientes. 11.4. Si el psicólogo acepta proporcionar servicios profesionales a otra persona o entidad por solicitud de una tercera instancia, es necesario aclarar la naturaleza de la relación con cada una de las partes implicadas. Esto incluye los roles del psicólogo, como psicoterapeuta, como evaluador, como consultor, como investigador, etc. Si esa relación puede ser fuente de conflictos, es preciso que aclare la naturaleza y dirección de su responsabilidad y que se mantenga a todas las partes informadas de la forma como se va desarrollando el trabajo profesional. 11.5. No se deben delegar a personas que no sean psicólogos actividades propias de la profesión, tal como psicoterapia, evaluación diagnóstica, asesoría, supervisión, etc. 11.6. El psicólogo solamente puede delegar a sus empleados, supervisados, estudiantes y asistentes de investigación aquellas responsabilidades que puede razonablemente esperar que lleven a cabo en forma competente, con base en su entrenamiento, educación y experiencia, bien sea de manera independiente o con la supervisión del profesional. En esos casos el psicólogo debe dar el entrena¬miento adecuado, supervisar el trabajo y dar los pasos razonables para garantizar que tales personas lleven a cabo su trabajo con responsabilidad, éticamente y de manera competente. CAPÍTULO 12 HONORARIOS Y ACUERDOS FINANCIEROS 12.1. Los honorarios son parte de la relación contractual y el psicólogo está en su derecho a cobrar por el trabajo profesional que realiza. El monto de dichos honorarios y la forma de pago se deben definir desde el comienzo de la relación profesional. 12.2. La cantidad de dinero que se acuerda como honorarios se basa en las costumbres del país y de la región, en las funciones a realizar, en la duración del trabajo, en las exigencias relacionadas con la dificultad de las actividades, en la formación profesional y en la capacitación del psicólogo, etc. También puede tenerse en cuenta la capacidad económica del cliente o consultante y hacer los ajustes respectivos.

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12.3. Es preciso evitar la explotación económica del consultante. El pago de honorarios no debe ser fuente de conflictos en la relación profesional. Es conveniente evitar recibir regalos o servicios por parte del consultante, como parte de pago. 12.4. En algunas situaciones es posible que el psicólogo comparta honora¬rios con otro profesional, por ejemplo, un psicólogo de una especialidad diferente a la suya. En ese caso la proporción de honorarios que recibe cada uno debe ser proporcional a los servicios prestados. 12.5. El psicólogo no debe recibir pago alguno por remitir (derivar) pacientes. Tampoco debe pagar a quien se los remitió en primer término. CAPÍTULO 13 PRESENTACIÓN Y PROMOCIÓN PROFESIONAL 13.1. El psicólogo debe ser objetivo y veraz en la promoción de sus servicios. Debe evitar la exageración, el sensacionalismo y la superficialidad. Al anunciar sus servicios profesionales en directorios telefónicos, tarjetas persona¬les, redes, páginas web en intemet, periódicos y otros medios de publicidad, debe presentar información veraz sobre los títulos académicos' obtenidos, especiali¬zaciones, formación, habilidades, procedimientos que maneja, destrezas espe¬ciales que posee, etc. 13.2. El psicólogo no debe participar con fines de lucro en anuncios comerciales que promocionen productos o servicios. Podría hacerlo a nivel individual, pero no como psicólogo, o sea, que no debe presentarse como tal en el anuncio comercial. 13.3. Al publicitar una clínica, un instituto, un centro de actividad profesio¬nal o cualquier otro servicio, la información debe ser veraz y objetiva. Es preciso especificar las destrezas concretas de los profesionales que trabajan en dicha institución. 13.4. Al promocionar cursos, seminarios, talleres o conferencias, la publi¬cidad debe describir claramente los temas a tratar, los objetivos, la metodología, el público al cual se dirige, los costos, y el entrenamiento y experiencia de los psicólogos que dictan dichos cursos. 13.5. En las presentaciones en los medios masivos de comunicación (periódicos, radio, televisión, Internet, revistas de consumo masivo, promo¬ción por correo, etc.), el psicólogo debe evitar el sensacionalismo y las afirmaciones carentes de fundamentación científica. Debe asegurarse de que: (1) sus afirmaciones se basen en conocimientos científicos de psicolo¬gía, (2) se respete el presente Código Ético, (3) se indiquen las limitaciones de estas presentaciones de divulgación. 13.6. En ningún caso podrá realizarse psicoterapia por teléfono, por correo, por Internet ni por otro medio semejante. Se podrá dar información a las personas interesadas, pero no terapia. CAPÍTULO 14 RELACIÓN TERAPÉUTICA 14.1. El psicólogo debe respetar la integridad física y moral de consultante y cuidar el bienestar de las personas, grupos e instituciones con los cuales trabaja. La relación terapéutica se basa en la libre elección del psicólogo por parte del paciente o consultante. En las instituciones psicoterapéuticas se debe respetar en lo posible ese derecho. 14.2. Lo más pronto posible se deben discutir con el paciente o cliente todos los aspectos relevantes de la relación terapéutica a saber: el probable curso de la terapia, los honorarios, la confidencialidad, los resultados esperables, las tareas a cumplir, y otros temas similares. 14.3. Cuando el psicólogo que va a hacerse cargo del caso trabaja bajo la supervisión de otra persona, debe comunicárselo al paciente. Lo mismo en el caso de estudiantes en proceso de entrenamiento clínico. El paciente debe conocer el nombre del supervisor. 14.4. El psicólogo debe tratar de contestar todas las preguntas razonables del consultante, utilizando el lenguaje apropiado y con el mínimo de tecnicismos que sea posible.

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14.5. El psicólogo debe elegir los métodos y procedimientos terapéuticos que hayan demostrado su efectividad para esa problemática particular. Tales métodos y técnicas se deben elegir teniendo en cuenta el bienestar del consultante y la eficacia esperable del tratamiento. 14.6. El paciente debe dar un consentimiento informado para la terapia, después de conocer en detalle los procedimientos y técnicas que se van a utilizar. Para mayor información, el psicólogo le puede proporcionar materiales escritos y/o descripciones orales de las técnicas y procedimientos. Cuando el paciente no esté en condiciones de dar dicho consentimiento informado, lo debe dar el representante legal del paciente. 14.7. El psicólogo debe evitar tratar miembros de su familia y amigos cercanos. No debe tener relaciones no profesionales con los pacientes que puedan alterar su juicio profesional o que sean incompatibles con su rol como psicólogo clínico. En ningún caso podrá tener relaciones sexuales con sus pacientes, ni propiciar el acoso sexual ni de otra índole. 14.8. El psicólogo debe conocer la influencia que ejerce sobre sus consultantes y evitar explotar dicha confianza y dependencia. Bajo ninguna circunstancia debe propiciar la obtención de beneficios personales con excep¬ción de los honorarios previamente pactados. 14.9. Cuando el psicólogo se da cuenta de que el paciente no se está beneficiando de la psicoterapia, debe terminar la terapia y remitir el paciente a otro profesional. 14.10. En los casos de terapia de pareja y/o de familia, el psicólogo debe definir desde el comienzo del proceso terapéutico quién es el paciente o los pacientes, y la relación que el psicólogo va a tener con cada uno de ellos. Es preciso evitar conflictos y alianzas inapropiadas con uno de los miem¬bros de la familia y/o pareja. Esto es especialmente importante en los casos de divorcio, abuso infantil o conyugal, problemas jurídicos o económicos, etc. CAPÍTULO 15 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO 15.1. Únicamente los psicólogos se encuentran debidamente entrenados para ejercer funciones de evaluación y diagnóstico psicológico. Por lo tanto no deben delegar dichas funciones a otros profesionales ni a estudiantes o personal para-profesional. 15.2. Cuando el psicólogo construye y estandariza tests psicológicos, inventarios, lista de chequeo, etc. debe utilizar los procedimientos científicos debidamente comprobados. Dichos tests deben cumplir con las normas propias para la construcción de instrumentos, estandarización, validez y confiabi1idad. 15.3. El psicólogo considera que aunque los instrumentos de evaluación (tests psicológicos, entrevistas, observaciones de campo, registro de conductas) son herramientas básicas para su trabajo profesional, por sí solos no son suficien¬tes para formular un diagnóstico o hacer una evaluación psicológica integral. 15.4. Es preciso que el psicólogo se asegure de que los resultados de la evaluación y diagnóstico psicológico sean conocidos únicamente por el personal que pueda utilizarlos adecuadamente. Tales resultados sólo tienen sentido dentro de un contexto profesional y fuera de ese contexto carecen de validez. El mal uso de los resultados de una evaluación puede perjudicar al cliente y a su entorno. 15.5. Los tests psicológicos que se encuentran en su fase experimental deben utilizarse con las debidas precauciones. Es preciso hacer conocer a los usuarios los alcances y limitaciones de esos tests. CAPÍTULO 16 INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA 16.1. El psicólogo al planear y llevar a cabo investigación científica con participantes humanos o no humanos, debe basarse en los principios éticos de respeto y dignidad, y resguardar el bienestar y los derechos de los participantes. 16.2. Las leyes y los códigos éticos deben respetarse. En último término el investigador es el juez definitivo de su propia conducta. La responsabilidad recae siempre sobre el investigador. 16.3. Es preciso ser honestos. Esto incluye describir los hallazgos científi¬cos tal como se encontraron. Evitar el fraude, la descripción sesgada de los hallazgos y ocultar información científica que contradiga los resultados.

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16.4. Hay que reconocer la fuente y el origen de las ideas. Se toman de otros investigadores, de estudiantes y/o de colegas y se debe reconocer dicho origen. No se debe proclamar prioridad sobre una idea científica que no le pertenece al investigador. A los coautores, colaboradores y asistentes se les debe dar el debido reconocimiento. 16.5. El plagio y la copia de resultados científicos se deben evitar a toda costa. 16.6. Al trabajar con participantes humanos, es necesario que ellos estén informados del propósito de la investigación. Se debe respetar su privacidad. Los participantes tienen derecho a ser protegidos de daño físico y psicológico y a ser tratados con respeto y dignidad. 16.7. El participante humano puede elegir si participa o no en la investiga¬ción o si se retira en cualquier momento, sin recibir ninguna consecuencia negativa por negarse a participar o por retirarse de la investigación. 16.8. El participante humano tiene derecho al anonimato cuando se repor¬ten los resultados y a que se protejan los registros obtenidos. 16.9. El consentimiento informado deben firmado los participantes en la investigación. Se les debe decir en qué consiste la investigación, porqué se les seleccionó para participar en ella, cuánto tiempo y esfuerzo requerirá su participación. Se les especificará claramente que su participación es comple¬tamente voluntaria, que pueden negarse a participar o retirarse de la investiga¬ción en cualquier momento sin recibir castigo alguno. Especificar si se va a filmar, grabar o si se les va a observar indirectamente (por ejemplo, a través de una ventana con visión unidireccional). 16. 10. En el caso de niños pequeños o de personas con limitaciones severas, el consentimiento informado lo firmará el representante legal del participante. 16.11. Un comité de ética debe evaluar los proyectos de investigación científica que puedan implicar riesgo para los participantes. 16.12. Es preciso evitar en lo posible el uso del engaño. Éste sólo se usará cuando se cumplan estas tres condiciones: (1) que el problema a investigar sea importante, (2) que sólo pueda investigarse utilizando el engaño, y (3) que se garantice que al terminar la investigación se va a brindar a los participantes la información correcta sobre las variables utilizadas y los objetivos de la investi¬gación. 16.13. Al trabajar con sujetos no humanos (animales) se debe garanti¬zar su bienestar. Se debe minimizar el dolor, el trauma, los riesgos de infección, el malestar de los animales, los métodos aversivos. Usar anes¬tesia y analgésicos para tratamientos experimentales que los requieran. A los animales se les debe tratar en la mejor forma posible y con el máximo respeto y consideración. 16.14. Los datos originales (protocolos de investigación) se deben conser¬var por lo menos durante dos años. CAPÍTULO 17 APLICACIONES Y CONTEXTO SOCIAL 17.1. El psicólogo trabaja generalmente en un contexto social, en el cual conviven otras personas. Debe siempre procurar el bienestar de los demás y la mejor calidad de vida de los individuos y grupos. 17.2. Al trabajar con díadas, pequeños grupos, familias, industrias, empre¬sas, instituciones, organizaciones, en el mundo del trabajo, en el contexto de la comunidad, el psicólogo velará siempre por el respeto a las personas y a su contexto cultural. 17.3. El psicólogo debe respetar las diferencias de cultura, género, etnia, orientación sexual, edad, ideología, etc. No impondrá sus propias ideas a las personas o grupos con los cuales trabaja. Evitará imponer directa o indirectamen¬te sus sistemas de valor en los otros individuos o colectividades. CAPÍTULO 18 RELACIONES CON COLEGAS Y OTROS PROFESIONALES

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18.1. Debe procurar tener relaciones armónicas con otros colegas y con profesionales de otras disciplinas. Debe comportarse responsablemente en sus actividades profesionales. Es preciso que evite comportamientos que afecten adversamente a sus colegas. 18.2. En los equipos interdisciplinarios, el psicólogo debe hacer valer su disciplina y colocarla en el contexto adecuado. Debe tener en cuenta las tradiciones y prácticas de otros profesionales con los cuales trabaja. El trabajo en equipo requiere un acuerdo explícito de roles, funciones y responsabilidades. 18.3. En las relaciones entre psicólogos deben basarse en principios de respeto mutuo, lealtad y honestidad. El psicólogo debe evitar la calumnia, la injuria y abstenerse de emitir juicios que descalifiquen a otros colegas. 18.4. El psicólogo no debe desaprobar verbalmente ni en otra forma las actuaciones de sus colegas o de otros profesionales delante de los consultantes. 18.5. Si detecta una falla ética por parte de un colega, debe hacérsela notar de manera personal y confidencial. Si la falla persiste, debe recurrir a las autoridades competentes. CAPÍTULO 19 RELACIONES CON LA SOCIEDAD Y EL ESTADO 19.1. El psicólogo como ciudadano debe comportarse conforme a los principios, leyes y normas de la sociedad en la cual vive. Debe someterse a las disposiciones legales vigentes del país. 19.2. Cuando exista conflicto entre las costumbres y tradiciones del país o región y las normas éticas, debe basar su conducta en dichas normas éticas. CAPÍTULO 20 RÉGIMEN DISCIPLINARIO 20.1. El psicólogo como ciudadano está sujeto a las acciones jurídicas que determinan las leyes de la República. 20.2. En el caso de faltas contra la ética, además de las sanciones determi¬nadas por las leyes del país, el psicólogo estará sujeto a las siguientes sanciones, en orden creciente según la gravedad de la falta disciplinaria: a. Amonestación privada. b. Amonestación pública. c. Suspensión temporal de la licencia para ejercer la psicología. d. Cancelación definitiva de la licencia para ejercer la psicología. 20.3. La sanción aplicable en cada caso se determinará teniendo en cuenta la naturaleza de la falta, las consecuencias de la misma, el carácter de reinciden¬cia del infractor, las obligaciones especiales que su cargo o estatus profesional conllevan, y las condiciones de invalidez o de necesidad de las personas perjudicadas por la falta cometida. 20.4. La iniciación de un proceso por falta contra la ética puede estar a cargo de cualquier ciudadano. Debe basarse en hechos debidamente documentados y probados, y presentarse por escrito ante el Comité Ético organizado para tal fin por la Comunidad Psicológica. 20.5. El Comité Ético estará formado por cinco (5) miembros, que serán personas que no hayan sido sancionados disciplinaria ni penalmente. El comité los nombrará la Comunidad Psicológica y debe incluir tanto psicólogos acadé¬micos como profesionales. Este Comité Ético puede tener carácter permanente o ser un comité ad hoc para un caso particular. 20.6. La Comunidad Psicológica puede nombrar comités éticos regionales cuando lo juzgue conveniente.

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Tomado de: (psicologia, 2015).

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