FACULTAD DE PSICOLOGÍA CARRERA DE PSICOLOGÍA P.P. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO (COD. 800) COORD. ADJ: Gabriel O. Pulice

Algunas reflexiones sobre la inserción del AT en el Sistema de Salud Mental, su responsabilidad profesional y su marco legal. Texto publicado originalmente en Pulice, G.; Fundamentos clínicos del Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Letra Viva, 2011. Capítulo 2.

A la luz de las coordenadas históricas que acabamos de situar, nos proponemos abordar aquí uno de los temas que ha sido un fuerte motivo de preocupación desde las primeras experiencias realizadas en la práctica del Acompañamiento Terapéutico, en la medida que la actividad de los profesionales del sector se ha desarrollado durante décadas en una semi-marginalidad, carente de todo marco regulatorio desde el punto de vista legal. Afortunadamente, el tiempo no ha pasado en vano y, si bien queda sin dudas un largo camino por recorrer, nos encontramos en la actualidad a las puertas de un reconocimiento pleno, tanto en el aspecto jurídico como en lo relativo a su inserción clínica en el Sistema de Salud. En efecto, la idea de incluir formalmente la figura del Acompañante Terapéutico en las instancias clínicas, académicas y jurídicas ha dejado de ser una mera utopía, pasando a ser desde hace algunos años una realidad cada vez más consistente. Vale la pena rememorar algunas de las vicisitudes que fuera preciso atravesar para poder arribar a la situación actual, cuyas coordenadas conviene asimismo examinar. Cuando en el año 1994 comenzó a tomar forma la idea de realizar el Primer Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico —que finalmente se llevó a cabo, como señalábamos, los días 11 y 12 de noviembre de ese mismo año en la ciudad de Buenos Aires—, casi de manera espontánea se impuso un lema que imprimiría una clara dirección no sólo a lo producido en el marco de ese evento, sino también —y fundamentalmente— al posterior desarrollo de esta especialidad durante los años subsiguientes: «Hacia una articulación entre la clínica y la teoría». Las experiencias que a partir de allí tuvimos la posibilidad de realizar junto a Federico Manson y otros colegas, primero en la Sala de internación del Hospital Evita de Lanús 1 (1995/1997); luego —desde 1998— en distintos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda 2 ; en el Departamento Chicos de la Calle, dependiente de la Secretaría de Promoción Social del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, a partir del año 2000 3 ; y más tarde —desde el año 2004, por invitación de la Dra. Viviana Sala— en el Servicio de Psicopatología del Hospital Municipal de Oncología Maria Curie, resultaron ser para nosotros una inmejorable ocasión para continuar interrogando, desde una inserción hospitalaria e institucional articulada al sistema público de Salud Mental, aquello que veníamos elaborando conceptualmente desde otros ámbitos. Paralelamente, fue 1

La pasantía en la Sala de Internación del Hospital Evita de Lanús se realizó en el contexto del curso: «Acompañamiento terapéutico: introducción a su conceptualización y práctica clínica», dictado en el Instituto Superior de Formación de Postgrado de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), entre abril y diciembre de 1995 (64 horas cátedra). 2 El trabajo desarrollado en este hospital se inscribió inicialmente en el contexto de la Pasantía «Teoría y clínica del Acompañamiento Terapéutico», que se realiza desde el mes de agosto/98 a través de la Secretaría de Extensión Universitaria de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. A partir de 2002 las actividades en el Hospital pasaron a inscribirse en el marcote la Práctica Profesional y de Investigación: Fundamentos Clínicos del Acompañamiento Terapéutico, materia electiva de la Carrera de Psicología (Facultad de Psicología de la UBA) Han participado desde entonces, en distintos momentos, el Servicio de Terapia a Corto Plazo nº 1 (ex 2) (Dr. J. Verducci); Servicio de Terapia a Corto Plazo nº 2 (Dr. Alberto Gadea); Servicio de Hospital de Día en Trastornos Alimentarios (Dr. Humberto Persano); Servicio 25 A (Dr. Norberto Conti); Servicio de Asistencia Primaria nº 2 (Dr. A. Osuna); Servicio de Admisión (Dr. Roberto García Novarini); Servicio de Rehabilitación 31-A (Lic. Cristina Gartland). 3 Por invitación de la Lic. Sandra Vieira, por entonces coordinadora de ese Departamento, se fueron incluyendo las siguientes instituciones: C.A.I.N.A. (Centro de Atención Integral a la Niñez y la Adolescencia); Piedra Libre (Hogar de tránsito); Adán y Aiema (Pequeños Hogares), y el Hogar Buenos Aires.

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tomando cada vez más fuerza el cuestionamiento sobre aquello que aparecía como un destino inexorable de los acompañantes terapéuticos: el carácter ad-honorem de su trabajo en el ámbito público, y la precariedad de sus condiciones laborales en el ámbito privado. Nos hacíamos por entonces varias preguntas, comenzando por la ausencia de este recurso en la Sala de Internación del Lanús, tanto como en los servicios en que se incluyó nuestra pasantía en el Hospital Borda —excepto en uno de ellos, en el que a veces se implementaban en forma esporádica. El interrogante se acentuaba al caerse en la cuenta de que esos servicios que comenzaban a articularse a nuestra labor docente se incluían, en el caso del Borda, entre los más progresistas del hospital, los más abiertos al cambio y a la política de desmanicomialización que desde su Dirección se pretendía sostener. Hay que agregar que la mayoría de los terapeutas, en esos espacios institucionales, ya conocían este recurso con anterioridad, al menos su nombre. Lo conocían, y tenían muy buenas referencias. Pero pronto nos encontramos con la paradoja de que, salvo algunas excepciones, ignoraban en igual medida el modo de implementarlo. Tanto en el Borda como en el Lanús, nos hallamos al comienzo en una situación similar: siendo convocados desde la institución 4 —es decir, habiendo una demanda explícita de su parte—, esta demanda, sin embargo, no se reproducía a nivel de los terapeutas. Fue necesario un tiempo, en ambos casos, para que la cosa empezara a funcionar. ¿Qué sucedía? Descubrimos que se requeriría de cierto tiempo para que los terapeutas se pudieran familiarizar con esta herramienta clínica que —salvo contadas excepciones— jamás habían utilizado. Es decir, era necesario resolver el obstáculo que se planteaba por el hecho de que ni los psiquiatras ni los terapeutas contaban —en la mayoría de los casos— con una formación específica acerca de cómo utilizar este recurso, y tampoco habían tenido hasta el momento la posibilidad de acceder a una ejercitación práctica sobre ello... Y esto era algo que no se podía dar por sabido o sobreentendido. En este contexto, se iba robusteciendo la idea de que sería esencial incluir en la formación de los terapeutas —en particular, de aquellos que tuvieran el propósito de trabajar con pacientes con trastornos graves— un conocimiento al menos introductorio de esta herramienta clínica que estaba comenzando a resultar imprescindible para el avance de numerosos tratamientos que, de otro modo, estaban condenados al estancamiento. Hay que agregar a todo esto una cuestión más, a esta altura anecdótica en comparación con otras dificultades, vinculada a la ausencia de una figura académica —o legal— que diera un marco de inscripción institucional al Acompañamiento Terapéutico. Nos referimos al problema que se nos presentó en ambos hospitales —tanto en el Borda como en el Lanús— para hallar el modo de certificar las prácticas clínicas que los alumnos realizaban allí, certificación que constituía, además, el único pago por parte de la institución hospitalaria al que ellos podían aspirar por su trabajo... El problema planteado desde el punto de vista administrativo tenía su lógica: ¿Cómo legitimar una figura que carecía de toda existencia formal? Problemas en la clínica... Del trabajo de todos esos años —tanto en el ámbito hospitalario, como en las instituciones semipúblicas y en el sector privado— podemos extraer, a modo de ilustración, un pequeño muestreo de episodios paradigmáticos que ponen de relieve algunos de los interrogantes, las paradojas y los obstáculos que con harta frecuencia se han presentado en la inserción clínica del Acompañamiento Terapéutico en el Sistema de Salud Mental como resultado de esa semi-marginalidad. Veamos por ejemplo el caso de Verónica. Se trata de una paciente que concurre al Servicio de Hospital de Día en una institución pública de la ciudad de Buenos Aires, lugar en el que ella había sido internada anteriormente en más de una ocasión. A poco de ser admitida, queda embarazada, y hay que 4

En el caso del Lanús, quien nos convocó fue la Jefa de la Sala de Internación, la Dra. Eleonora Artiles, por iniciativa de la —por entonces— coordinadora del área de Psicoanálisis, la Lic. Mara Golub. En el Borda fue el Dr. Miguel Ángel Materazzi —su Director—, quien en el comienzo de un proceso de cambios tendiente a la «desmanicomialización» del hospital, sugirió personalmente cuales eran aquellos servicios en los que habría una buena disposición para la inclusión de este recurso y alentó la posibilidad de que ello se instrumentara.

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consignar aquí que ella tenía ya dos niños de cuya tenencia fue privada, precisamente, por los problemas «psiquiátricos» y las descompensaciones que acompañaron sus respectivos nacimientos. Al tomarse conocimiento del nuevo embarazo, se empieza a trabajar en la posibilidad de que Verónica establezca con él una vinculación distinta a la observada en los anteriores, cuando terminó siendo internada en medio de episodios escandalosos. Se apuntaba a que la paciente pudiera sostener esta vez —aunque sea parcialmente— su lugar como madre, contándose con varios meses por delante para poder, al menos, intentarlo. Se contaba también con el hecho de que, luego de haber atravesado las crisis anteriores en ese mismo hospital, ella había establecido un lazo transferencial muy fuerte con algunos de los profesionales de la institución, depositando en el equipo tratante una importante cuota de confianza. No obstante, para apuntalar ese trabajo —que se presumía sería intenso y complejo—, la terapeuta a cargo de su tratamiento individual sugiere la inclusión de acompañantes terapéuticos. Se trataba de cubrir algunos horarios clave, complementarios de sus actividades en el Hospital de Día. Pero su estrategia, a pesar de estar avalada por el resto del equipo técnico, resultó obstruida por cuestiones reglamentarias: concretamente, porque el jefe del servicio «no se animaba» a incluir un recurso que no estaba legitimado por el escalafón hospitalario, argumentando que «en caso de que hubiera algún problema, la responsabilidad recaería sobre él». Así pasaron los meses sin que esa dificultad se llegara a resolver, y cuando la paciente estaba por dar a luz, fue internada en la maternidad Sardá, tomando intervención —como corresponde en un caso como éste— el Juzgado Civil de turno. En este contexto, la sugerencia de acompañamiento terapéutico fue nuevamente planteada por los miembros del equipo tratante, esta vez ante el Juez interviniente, de quien pasó a depender a partir de entonces que esta «sugerencia» se desestime... o tome el carácter de una «indicación terapéutica». El Juez, sin demasiadas vacilaciones, autorizó que se instrumente el acompañamiento en forma inmediata, a partir de lo cual, ahora sí, el jefe del servicio no tuvo inconvenientes en avalarlo, al amparo de esa cobertura judicial. No obstante, más allá de que hubo en este caso una resolución favorable, eso no remediaba el hecho de que, a esta altura, ya se había perdido un tiempo quizás irrecuperable en la posibilidad de realizar ese trabajo previo que había quedado obstruido. Por supuesto, de haberse efectuado, eso no garantizaba que se fueran a alcanzar los objetivos planteados, pero sin dudas habrían aumentado considerablemente las chances de lograrlo... Hay que decir que la eficacia del Acompañamiento Terapéutico tiene muchas veces una estrecha relación con la precisión que se imprima en la temporalidad de su implementación, con llegar a tiempo, en donde los tiempos —desde su comienzo a su fin— deberían estar en relación a la lógica subjetiva de cada paciente, cosa que no siempre se lleva bien con los tiempos administrativos de las prestaciones institucionales o de las Obras Sociales... Resulta igualmente ilustrativa de estos infortunios la anécdota que relataba uno de mis pacientes — que llegó a consulta con una fobia muy grave, que le impedía toda actividad social fuera de su domicilio— acerca de cómo terminó su frustrado intento de tratamiento en un hospital público, cuando en determinado momento la terapeuta que lo atendía le comunicó: «Ya pasaron los 6 meses —el tiempo máximo de psicoterapia allí previsto— y usted no se curó... Acá no lo podemos seguir atendiendo. Pero... —agregó sin ruborizarse— ¡¡¡Usted necesita un tratamiento urgente!!!». Este paciente, que venía muy apuntalado por su familia, pudo resistir este «contratiempo», y ante el fracaso de esa experiencia en el ámbito público decidieron probar mejor suerte en el ámbito privado, haciendo un gran esfuerzo para poder sostener económicamente esa alternativa. No obstante, lo más frecuente —por ejemplo en casos de esquizofrenia—, es que se verifique aquella descripción tan precisa como siniestra que hacía Juan Carlos Stagnaro sobre el destino del tratamiento de los pacientes psicóticos en un contexto como el que describimos: «El psicótico es un trapecista sin red que va de recurso en recurso terapéutico si es que lo encuentra, y cuando le falla el “manotazo” al trapecio siguiente se viene abajo y vuelve a recaer. Esto lleva a cronificaciones y deterioros que podrían evitarse. Todos esos momentos son de alto riesgo, constituyen exigencias demasiado fuertes sobre el sujeto que de repente puede descompensarse nuevamente ya que está en

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un momento de precariedad absoluta. Si el acompañamiento está previsto desde un principio, sea dentro de un mismo equipo o en sucesivas instituciones, estos hiatos se pueden ir llenando...» 5 , reduciéndose considerablemente el riesgo de que todo el esfuerzo hasta allí realizado por el equipo tratante, el paciente y su familia, se venga a pique. En contraposición a lo ocurrido con Verónica, podemos citar el caso de Emanuel, un joven de 19 años al que luego de un intento de suicidio acaecido en un lugar público —pretendió cortarse las venas en el toilette de una disco después de un desengaño amoroso—, y a partir de que tomara intervención el Juzgado Nacional de Menores de turno, se le indicó que debía ser internado preventivamente en una institución psiquiátrica. Dado que el joven se hallaba desde hacía tiempo en psicoterapia en forma privada, su terapeuta planteó la alternativa de instrumentar una internación domiciliaria con acompañantes terapéuticos. La propuesta fue aceptada tanto por los padres como por el Juzgado, poniéndose en marcha inmediatamente. Ese dispositivo —que transcurridas un par de semanas desde el momento de la epicrisis se fue desmontando gradualmente— hizo posible que se contara con el tiempo suficiente para que el joven pudiera elaborar en su espacio de análisis lo sucedido, sin necesidad de transitar por ningún dispositivo institucional. Hay que señalar, sin embargo, que aquí nos encontramos con otro problema —que en esa ocasión se resolvió favorablemente, aunque no siempre sucede así—, relativo a la cobertura de esta prestación por parte de las Obras Sociales. En el caso de Emanuel, la Obra Social de su padre, luego de larguísimas negociaciones, aceptó reintegrarle un porcentaje del costo del acompañamiento, entre otras cosas porque esa indicación había sido suscrita por el Juzgado; y, por otra parte, porque el costo de la internación en una institución psiquiátrica subsidiaria, en definitiva, hubiera resultado muy superior. Sin embargo, este argumento no siempre es tenido en cuenta, y lo cierto es que la mayoría de las Obras Sociales y pre-pagas sólo aceptan cubrir el costo del acompañamiento cuando éste se instrumenta en el contexto de un dispositivo institucional que le dé marco. El problema es que esto fuerza a una innecesaria triangulación entre las obras sociales, las instituciones privadas y los acompañantes que no sólo obstaculizan burocráticamente la implementación de este recurso, sino que producen el doble efecto de encarecer su costo, al mismo tiempo que empobrece los honorarios de los profesionales intervinientes. ¿Por qué motivo? Porque la institución, en la mayoría de los casos —y en la medida que esto implica cuando menos un trabajo administrativo de su parte—, pasa a pretender por esa tercerización alguna retribución económica. Y esto tiene como consecuencia que a partir de entonces, los honorarios que cobran los acompañantes ya no serán los mismos que desembolsan por ese servicio los diversos organismos del estado, la pre-paga o la Obra Social... Algo se pierde por el camino. ¿A qué se debe esta forma de funcionar las cosas? Nos encontramos otra vez con el mismo argumento: las Obras Sociales no pueden contratar en forma directa algo que no existe en el nomenclador... ¿Cómo remediar esta dificultad? Pronto avanzaremos sobre ello, no sin antes desplegar algunos otros inconvenientes de similar relevancia, con los que hemos tropezado asiduamente en nuestro trabajo clínico. El fantasma de la «mala praxis», y la responsabilidad profesional El siguiente historial pertenece a una intervención que se extendió a lo largo de dos meses, llevado adelante por un equipo compuesto por tres acompañantes terapéuticos. El trabajo se inicia a partir del llamado de un terapeuta —médico psiquiatra con formación psicoanalítica— quien solicita en forma urgente al coordinador del equipo que un acompañante pase a buscar a un paciente que se encontraba en ese mismo instante en su consultorio, por estimar que el mismo no estaba en condiciones de regresar sólo a su domicilio. Por fortuna, fue posible ubicar a un integrante de nuestro equipo que se dirigió de inmediato hacia allí, iniciándose de ese modo la intervención que reseñaremos a continuación, en base a los informes que presentaron por entonces los acompañantes que trabajaron en el caso: «…se trata de Joaquín, un hombre de unos 50 años, quien estaba en un 5

Pulice, G. y otros; Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 1997. Módulo III, «Entrevistas».

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período de rehabilitación de su alcoholismo, atravesando un fuerte cuadro depresivo (…) había ocupado un importante cargo jerárquico en dos poderosos medios masivos de comunicación (…) en ese momento se encontraba «bajoneado» por dos grandes problemas: la próxima intervención quirúrgica que se le iba a practicar a la ex esposa —madre de sus hijos— y la decisión que tenía que tomar respecto de la internación de su padre en un asilo de ancianos». En ese primer encuentro con el acompañante, debió transcurrir aproximadamente una hora para que el paciente comenzara a hablar. Al principio, apenas respondía a sus preguntas con monosílabos, afirmando o negando, evitando detenerse en cualquier tema en particular. Sus únicas acciones consistían en servirse agua, llenando el vaso hasta el borde, o en fumar, llegando a consumir hasta diez cigarrillos en el lapso de una hora. Permanecía sentado, intentando controlar al máximo sus movimientos, lo que daba una impresión general de automaticidad: «…era una persona que bebía o fumaba con una regularidad mecánica». Lo que permitió que se rompiera el hielo entre acompañante y paciente fue un hecho en apariencia insignificante, pero que tomó para él una importancia decisiva. Al llegar ambos por primera vez a su casa, Joaquín le indicó al acompañante que se sentara. Al cabo de un rato de permanecer casi en silencio, apareció en escena una gata siamesa, que pronto se aproximó a olfatear al acompañante: «El paciente la llamó y le dijo que no me molestara. Yo respondí que me gustaban los animales, y dejé que la gata trepara a mi falda y se acomodara para dormir. Entonces miró al animal con sorpresa y me dijo: «Es raro; es más bien arisca. No deja que nadie la toque. Debe ser que le caes bien». Y como si quisiera hacer una prueba, se levantó, abrió una puerta y dejó pasar a una perra enorme. Acto seguido se sentó, esperando cuál sería su reacción. Si se me permite diré: afortunadamente para el acompañamiento, la perra me olfateó y después de dar unas vueltas a mi alrededor, se echó a mi lado y se durmió». Acto seguido, el paciente resume en una frase la significación que da a lo recién ocurrido: «Dicen que los animales no confían en cualquiera». Pudo desarrollarse a partir de allí un diálogo que se extendió a lo largo de cinco horas, en el que Joaquín comienza a hablar de su ex esposa, de su padre, de cómo había sido despedido de su antiguo empleo, de todo lo que vino después… Ya en el segundo encuentro, comienza a hablar de los dos principales motivos que sitúa como desencadenantes de su depresión: su ex esposa —con quien sostuvo, según dice, una excelente relación durante su matrimonio y aun después de la separación— debía afrontar en breve una compleja operación quirúrgica que, si bien era algo de rutina en la práctica médica y tenía un pronóstico muy favorable, lo desbordaba de angustia. A ello se sumaba, como señaláramos anteriormente, la decisión que por entonces era necesario tomar respecto de su padre, un anciano de casi noventa años que padecía una irreversible enfermedad ósea que, conjugada con las reiteradas caídas que se fueron sucediendo por su frágil equilibrio, tuvo como resultado la producción de varias fracturas de creciente gravedad. Lo que más inquietaba al paciente, según decía, era la presunción de que su padre se negaría a ser internado en un geriátrico, ya que toda su vida había sido un hombre muy activo y emprendedor. «Todo esto que el paciente refería sobre su esposa, su familia y su padre en particular —continúa señalando uno de los acompañantes en su primer informe— lo hacía en un tono monocorde, sin afectos, como si estuviera relatando una historia cualquiera, no la suya. Incluso cuando decía sentirse angustiado, aducía falta de ganas de hacer nada, pero no demostraba ningún sentimiento, ni positivo ni negativo. Cada vez que intenté ir un poco más allá, preguntando sobre cómo conoció a su mujer, cómo eran sus hijos —tiene tres hijos ya adultos— o cómo era la relación con su padre, avanzaba apenas en unos pocos datos formales, respondiendo estrictamente lo preguntado y volvía a un mutismo sólo interrumpido por monosílabos. Sólo una vez, hablando de su niñez, pudo hablar de su padre demostrando un dejo de enojo. Comentando sobre los negocios que éste había emprendido a lo largo de su vida, dejó entrever que si le había ido mal, era porque no había seguido los consejos que él le había dado. Pero fue sólo un destello que no volvió a repetirse». La elaboración de ambos temas en el espacio del acompañamiento terapéutico —que por entonces desbordaban ampliamente los límites de su psicoterapia— contribuyó considerablemente a que pudiera reposicionarse de modo favorable: su

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ex esposa atravesó la intervención quirúrgica, el post operatorio y la convalecencia sin dificultades, pudiendo él visitarla en la clínica primero y después en su casa, dejando atrás su angustia para poder acompañarla. Por indicación del terapeuta, asimismo, comenzó a visitar a su padre una vez que estuvo internado. A partir de allí, Joaquín puede comenzar a hablar de aquello en lo que sí se revela un fuerte apasionamiento: debido a una reestructuración de la empresa para la cual trabajaba, fue despedido, viéndose desde entonces privado de desempeñar aquella actividad que había desarrollado durante cuarenta años. Y si bien fue debidamente indemnizado en el aspecto económico, eso no evitó que experimente la separación de su cargo como una injusticia, pues sentía que él había dado todo por esa corporación, siendo gracias a su trabajo que la misma había alcanzado el renombre que actualmente tiene. Como consecuencia de su despido, los años siguientes estuvieron signados por un creciente consumo de alcohol y diversas substancias tóxicas, en largas «festicholas» en las que no faltó la presencia de prostitutas en las que despilfarró buena parte del dinero de su indemnización. A pesar de ello, pudo separar parte de sus ahorros para montar junto con un socio una remisería, aportando Joaquín el capital inicial de la empresa, en tanto que su socio quedó a cargo de la administración. A instancias de su terapeuta, y apuntalándose esa indicación en el espacio del acompañamiento, comenzó a interesarse por las alicaídas finanzas de la remisería, descubriendo que su socio casi la había llevado a la bancarrota. Puede observarse a partir de allí un importante cambio en su posición subjetiva: «… la necesidad de ocuparse de recuperar el dinero y mantener en marcha el negocio lo saca del estancamiento en que se encontraba. Vuelve a interesarse por la organización del trabajo; comienza a pasar varias horas al día en la remisería (…) De alguna manera, queda absorbido por la tarea de reencaminar su empresa. En distintas oportunidades enfrenta a su socio, lo acusa de haber actuado de mala fe y exige que le rinda cuentas por el dinero que desapareció de la caja. Lo importante a remarcar es que en sus enfrentamientos con este sujeto, se apoya en los acompañantes como sostén imaginario: nos pregunta qué debe hacer, cómo debe plantarse frente al otro. La estrategia del equipo fue mantenerse como un apoyo, como un auxiliar, pero no ceder ante la demanda de una respuesta salvadora. Excelente organizador, el paciente pudo resolver el problema en tan sólo dos semanas. Puso en regla la empresa y se plantó firmemente frente a su socio». En tales circunstancias, sin embargo, y de manera tan abrupta como había comenzado, se presentó el final del acompañamiento, decisión tomada por Joaquín sin consultar siquiera a su terapeuta, quien nos había convocado. Previo a todo comentario del caso, hay que señalar que debido a las particularidades de la demanda con la que se inicia el acompañamiento, tanto como del modo en que este llega a su fin, resulta difícil avanzar en un análisis mucho más profundo en lo que hace a su interpretación, es decir, a una lectura que nos permita vislumbrar las coordenadas subjetivas inconcientes puestas allí en juego. De la misma manera, el establecimiento de cualquier diagnóstico diferencial resultaría en un todo forzado, más allá de las hipótesis gnoseológicas que en su momento estuvieron en el centro de la discusión en alguna de las reuniones del equipo. No obstante, desde cierto punto de vista, podemos decir que, a pesar de ello, ha sido ésta una intervención valorada como «muy exitosa» tanto por el paciente y su familia, como por el médico tratante. Su finalización, sin embargo, puso en juego toda una serie de cuestiones problemáticas que vale la pena considerar en detalle, dado que nos permitirán reflexionar sobre uno de los puntos más delicados en lo que hace a las coordenadas jurídicas que atraviesan la intervención del acompañante terapéutico: el fantasma de la «mala praxis» y la responsabilidad profesional. Basta recordar —para dimensionar de algún modo el problema— aquello que se señalaba en uno de los trabajos presentados en el 2° Congreso Argentino de Acompañamiento Terapéutico, en 2001: «El progreso en complejidad de los ejes generales de la asistencia en Salud Mental no esta separado del marco de consideraciones jurídicas y de su correspondiente mercado. Actualmente los indicadores más serios con que se cuenta en el desarrollo del estudio de los errores en la práctica son provistos no por el campo de las disciplinas terapéuticas sino por las investigaciones de las agencias de riesgo de trabajo o «Risk

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Management». Las administradoras de riesgos destacan que en la actualidad la psiquiatría ocupa el segundo lugar, debajo de la cirugía, del crecimiento de las demandas por mala praxis (...) En el futuro próximo es de esperar que al lado de este crecimiento crezcan también los resguardos y las exigencias de la competencia de los auxiliares así como también una redistribución de responsabilidades técnicas» 6 . Es ese «futuro próximo», precisamente, el tiempo que actualmente nos encontramos habitando… En sintonía con esta predicción, resulta interesante agregar algunos datos referidos al contexto social en que, azarosamente, se desarrolló el trabajo de los acompañantes en ese momento: de manera inédita, y durante varias semanas, el Acompañamiento Terapéutico había ganado los primeros planos de los medios masivos de comunicación, a partir de dos acontecimientos trágicos: la «accidental» muerte en nuestro país de un conocido conductor de televisión; y, pocos días después, la muerte por sobredosis de cocaína de uno de los socios de otro muy famoso conductor y productor televisivo. En ambos casos, tomaron estado público las vicisitudes de sus respectivos tratamientos —salvajemente cuestionados por algunos medios que aprovecharon la ocasión para alimentar su maquinaria perversa—, pasando a estar la figura y «actuación» de los acompañantes terapéuticos en el centro del debate público, y no de la mejor manera. Desde los programas de chismes de la farándula, a las noticias policiales de los periódicos, radio y televisión, casi nadie se privó de hacer algún comentario sobre el tema, mostrándose, entre otras cosas, algunas fotografías —a primera vista muy comprometedoras— del mencionado conductor televisivo con su acompañante terapéutico y su psiquiatra todos abrazados, disfrazados, etc. Por supuesto, a nadie se le ocurrió preguntarse en qué circunstancias se habían tomado esas imágenes, que para quienes han tenido alguna experiencia de trabajo en instituciones abocadas al tratamiento de tal población de pacientes y están familiarizados con las actividades recreativas que suelen incluirse en ellas como parte del proceso de rehabilitación —tales como la realización de campamentos, el festejo de cumpleaños y otras fechas socialmente significativas, las competencias deportivas, etc.— son absolutamente frecuentes y reflejan un aspecto del trabajo clínico por cierto indispensable. Recibimos por entonces varios llamados telefónicos invitándonos a participar, en representación de AATRA 7 , en algunos de esos programas televisivos, desistiendo por supuesto de exponernos a formar parte del inmenso circo mediático que se había montado. Como contrapeso, debemos decir que también desde otros medios más «serios» se generó un genuino interés cultural y científico, a lo que sí respondimos, publicándose como uno de los temas centrales de algunas revistas y otros medios gráficos varios artículos y entrevistas en los que fue posible transmitir, desde otra posición, diversas cuestiones concernientes al lugar del acompañamiento, a sus fundamentos, y a la creciente valoración de su eficacia clínica. Más allá de lo anecdótico de esta inusual situación, lo cierto es que quedó allí revelado del modo más crudo el vacío jurídico que, desde hacía mucho tiempo, veníamos denunciando en torno de nuestra actividad. Situadas entonces estas peculiares coordenadas relativas al contexto en que se desarrolló el acompañamiento de Joaquín, veamos cómo se fueron dando los acontecimientos en la última semana previo a la finalización de nuestra intervención. El día lunes se comunica el paciente con el coordinador del equipo, diciéndole que «al día siguiente tendría una reunión con su abogado justo en el mismo horario del acompañamiento, a la que prefería ir solo». Se le responde que, por nuestra parte, no habría inconvenientes, pero que era necesario poner en conocimiento de este cambio a su terapeuta, dado que no podíamos modificar el dispositivo sin su consentimiento. Se le deja un mensaje al terapeuta, quien recién el miércoles se comunica con el coordinador del equipo, anunciando que ese mismo día estaría viajando al interior del país, regresando luego del fin de semana. La indicación del terapeuta, en ese momento, fue que se continuara con el acompañamiento tal como se había planteado hasta entonces; y que el lunes siguiente, día en que él volvería a ver al paciente, evaluarían juntos cuáles serían las modificaciones a introducir en el dispositivo. 6 7

AAVV; Eficacia clínica del Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 2002 Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina.

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Asimismo, nos deja la indicación de que ante cualquier asunto que se pudiera presentar, podíamos dejarle un mensaje en su contestador, dado que él recogería sus mensajes diariamente. Al día siguiente, el paciente llama nuevamente para suspender el acompañamiento de la tarde, poco antes del horario de inicio. Se le transmiten las indicaciones de su terapeuta y, luego de una breve conversación, acepta que se modifique el horario de acuerdo a las actividades que él tenía programadas para ese día, sin suspenderlo. El viernes, vuelve a comunicarse con el coordinador, pero esta vez para hacerle saber su decisión de «dar por finalizado el acompañamiento». Se le plantea la conveniencia de hablar primero con su terapeuta, a quien dice haberle dejado un mensaje aún sin respuesta. Acepta volver a hablar más tarde, en el intento de ganar algo de tiempo para poder establecer contacto con el médico, pero transcurren varias horas sin que este responda a los mensajes que se le dejaron. Frente a esto, se vuelve a llamar al paciente, quien se mantenía firme en su negativa de continuar. Se le plantea entonces que, dado que su decisión iba en dirección contraria a las indicaciones de su terapeuta, y habiendo quedado el coordinador del equipo provisionalmente como responsable de su tratamiento, tendría que firmar tanto él como su ex-mujer —quien desde el inicio había participado de todas las decisiones relativas al tratamiento de Joaquín, siendo ella incluso quien se ocupaba de abonar los honorarios del equipo— una constancia que nos deslindara de toda responsabilidad posterior por lo que a él le pudiera ocurrir en ausencia del médico. La mujer se negó a firmar esa constancia, cosa que él apenas aceptó a regañadientes... Se improvisó entonces el siguiente documento:

Buenos Aires, 29 de mayo de 2004 Se deja constancia, a través de la presente, que por nuestra decisión personal, y contra opinión médica, damos por finalizada la prestación de Acompañamiento Terapéutico de..................................................., DNI.................................., oportunamente indicado por el Dr................................., y coordinado por el Lic. Gabriel O. Pulice.

Firma...................................

Firma.......................................

Aclaración............................

Aclaración...............................

Queda a la vista que el valor jurídico de esta constancia que el paciente finalmente accedió a firmar, apenas subsanaba la carencia de una legislación adecuada que regulara las diversas cuestiones puestas en juego en torno de nuestra actividad. No obstante, más allá de las posibles implicancias jurídicas, consideramos que resultaba indispensable sancionar de algún modo la peligrosidad de lo que allí se podría poner en juego en esa trasgresión, tratándose de un sujeto que tenía el hábito de conducir a altísimas velocidades —los acompañantes que participaron en el caso pueden dar

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testimonio de ello—, en un momento en el que el riesgo de reincidencia en su alcoholismo se hallaba claramente al acecho... El caso de Joaquín, lejos de ser una excepción —y en sintonía con los demás fragmentos clínicos que fuimos presentando— resulta por el contrario sumamente ilustrativo de las condiciones en que se ha desarrollado el Acompañamiento Terapéutico a lo largo de varias décadas. Sin embargo, recién algunos años atrás comenzó a abrirse la puerta para la inclusión de su figura dentro de las coordenadas jurídicas que regulan el campo de la Salud Mental… Aunque por cierto, que se haya abierto la puerta, no significa que aún se haya podido terminar de entrar. Había una vez una Ley... En el mes de julio del año 2000, se dio en la Ciudad de Buenos Aires un primer paso muy importante con la promulgación por parte de la legislatura porteña de la Ley de Salud Mental Nº 448, que anticipó en diez años a la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657, sancionada por el Congreso de la Nación el 25 de noviembre del 2010 8 . Desde hace más de diez años en nuestra ciudad, y ahora en el resto del país, ya no está en discusión la legitimidad del derecho ciudadano a la Salud Mental: hay una Ley que así lo establece. En líneas generales, ambas coinciden casi plenamente en todo lo sustancial. En el Artículo 1° de la «448», puede leerse que la misma tiene por objeto «garantizar el derecho a la salud mental de todas las personas en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires» 9 . Por supuesto, sabemos que la vigencia y cumplimiento del estado de derecho no lo garantiza solamente la promulgación de una ley, hay que ver luego que uso se hace de ella, de qué modo y en qué tiempos se va reglamentando, cómo se desarrollan los recursos que posibilitan hacer efectivo su cumplimiento... No obstante, la mera existencia de la ley sanciona que, a partir de allí —de la inscripción simbólica que implica tal promulgación—, cada acción realizada en el campo de su dominio pasa a tener un valor y significación que en forma inevitable debe remitirse a ella. Por lo tanto, es recomendable para quienes trabajamos en este sector conocer la integridad del texto de ambas leyes, eso quedará por cuenta de cada uno de los lectores. Nos limitaremos aquí a ajustar nuestro punto de mira en lo que específicamente nos atañe, es decir, vamos a detenernos en algunos de los fragmentos más destacados de cada una de ellas en lo relativo al lugar del Acompañamiento Terapéutico. Verán que podremos extraer algunas conclusiones más que interesantes. Vayamos primero a lo que observábamos por entonces10 a propósito de la 448, comenzando por su Título I: La Salud Mental en la Ciudad de Buenos Aires, cuyo Capítulo I corresponde a las Disposiciones generales. En el Artículo 3º de este primer capítulo, referido a los «Derechos», podemos leer que «…son derechos de todas las personas en su relación con el Sistema de Salud Mental: Los establecidos por la Constitución Nacional, la Convención de los Derechos del Niño y demás tratados internacionales, la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, y la Ley Nº 153 en su artículo 4º; A la información adecuada y comprensible, inherente a su salud y al tratamiento, incluyendo las alternativas para su atención; A la aplicación de la alternativa terapéutica más 8

Promulgada por el Poder Ejecutivo de nuestro país el 2 de diciembre del mismo año. Por su parte, en el Capítulo IV / Articulo 7° de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657, que versa sobre los Derechos de las personas con padecimiento mental, el Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos: a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud; b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia; c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos; d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria; e) Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe. 10 Pulice, G.; «El Acompañamiento Terapéutico en las políticas de Salud Mental», panel integrado por el autor junto a la Lic. Sandra Vieira y el Dr. Jorge Pellegrini en el marco del 2º Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico celebrado en la ciudad de Córdoba en septiembre de 2001. Publicado en el libro Eficacia clínica del Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 2002. 9

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conveniente y que menos limite su libertad». Todos estos, como veremos, puntos de plena coincidencia con la posteriormente promulgada Ley Nacional. Pasamos al Capítulo III de la 448, que se refiere al funcionamiento del Sistema de Salud Mental. En su Articulo 8º habla de su «Integración», señalando que «está constituido por los recursos del Sistema de Salud Mental de los subsectores estatal, de seguridad social y privado que se desempeñan en el territorio de la Ciudad, en los términos del Art. 11 de la Ley 153» 11 . Respecto de sus «Lineamientos y acciones», en el Articulo 10º se señala que «la autoridad de aplicación debe contemplar los siguientes lineamientos y acciones en la conducción, regulación y organización del Sistema de Salud Mental: (...) La asistencia debe garantizar la mejor calidad y efectividad a través de un sistema de redes; La potenciación de los recursos orientados a la asistencia ambulatoria, sistemas de internación parcial y atención domiciliaria, procurando la conservación de los vínculos sociales, familiares y la reinserción social y laboral; La recuperación del bienestar psíquico y la rehabilitación de las personas asistidas en casos de patologías graves, debiendo tender a recuperar su autonomía, calidad de vida y la plena vigencia de sus derechos; La reinserción social mediante acciones desarrolladas en conjunto con las áreas de Trabajo, Educación, Promoción Social y aquellas que fuesen necesarias para efectivizar la recuperación y rehabilitación del asistido;(...) Los responsables de los establecimientos asistenciales deben tener conocimiento de los recursos terapéuticos disponibles, de las prácticas asistenciales, de los requerimientos de capacitación del personal a su cargo, instrumentando los recursos necesarios para adecuar la formación profesional a las necesidades de los asistidos». Queda consignado además que la asistencia, en todos los casos, «será realizada por profesionales de la salud mental certificados por autoridad competente», no especificándose nada más al respecto. El Artículo 12º de este mismo capítulo detalla los «Lineamientos del Subsector estatal», y dice: «A los efectos de lo dispuesto en el artículo precedente son criterios en la conformación del subsector estatal: La implementación de un modelo de atención que, en consonancia con lo dispuesto por la Ley Básica de Salud, garantice la participación a través de prácticas comunitarias; La adecuación de los recursos existentes al momento de la sanción de la presente Ley, a los efectos de transformar el modelo hospitalocéntrico, para el desarrollo de un nuevo modelo de salud mental 12 ; Los integrantes de los equipos interdisciplinarios delimitan sus intervenciones a sus respectivas incumbencias, asumiendo las responsabilidades que derivan de las mismas; Las intervenciones de las disciplinas no específicas del campo de la Salud Mental, serán refrendadas por los profesionales cuya función les asigna la responsabilidad de conducir las estrategias terapéuticas, efectuar las derivaciones necesarias e indicar la oportunidad y el modo de llevar a cabo acciones complementarias que no son de orden clínico; La implementación de acciones para apoyo del entorno familiar y comunitario». Continuamos con el Artículo 13º: «Los dispositivos del subsector estatal funcionan integrando la Red de Atención del Sistema de Salud Mental, debiendo ejecutar acciones en relación a las siguientes características específicas: Prioridad en las acciones y servicios de carácter ambulatorio destinados a la promoción, prevención, asistencia, rehabilitación y reinserción social en Salud Mental, garantizando la proximidad geográfica de los efectores a la población; (...) Proyección del equipo interdisciplinario de salud mental hacia la comunidad» 13 . Sobre el final de este artículo se 11

Ver al respecto el Capítulo V / Articulo 8º —sobre la Modalidad de abordaje— de la Ley Nacional Nº 26657: Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes. 12 Ídem, Articulo 9°: El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales. 13 En sintonía con los artículos aquí citados, podemos leer en el / Articulo 11º —correspondiente también al Capítulo V— de la Ley Nacional Nº 26657: «La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada

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establece dónde deben realizarse las internaciones de corto plazo y —en forma bastante confusa— las de tiempo prolongado. El Artículo 14º trata sobre los «Efectores», podríamos decir de los «actores» que participan del Sistema. Vale la pena detenernos en lo que aquí se dice: «A los efectos de la conformación de la Red, se deben respetar las acciones y servicios, establecidos en los artículos precedentes, determinándose una reforma de los efectores actuales, e incorporando los recursos necesarios para la implementación de las nuevas modalidades...». Respecto de los efectores que allí se explicitan encontramos, entre otros: «Centros de Salud Mental; (...) Dispositivos de atención e intervención domiciliara respetando la especificidad en Salud Mental; (...) Un sistema de intervención en crisis y de urgencias con equipos móviles debidamente equipados para sus fines específicos; Un sistema de atención de emergencias domiciliarias en salud mental infanto-juvenil, el cual atenderá en la modalidad de guardia pasiva (...)». Queda entonces un margen abierto para la incorporación de otras nuevas modalidades aún no explicitadas… Hasta aquí, lo más destacado del Título Primero. Podemos observar, ya a esta altura, que entre los recursos y efectores que se enumeran, hay cierta ausencia que resulta llamativa... Continuaremos, no obstante, con el Titulo II, que está dedicado íntegramente al Régimen de Internaciones. Allí, el Capítulo I corresponde a los Principios generales, e incluye varios artículos que ameritan nuestra atención. Por ejemplo, el Artículo 19º, que establece que la internación «es una instancia del tratamiento que evalúa y decide el equipo interdisciplinario cuando no sean posibles los abordajes ambulatorios. Cuando esta deba llevarse a cabo es prioritaria la pronta recuperación y resocialización de la persona. Se procura la creación y funcionamiento de dispositivos para el tratamiento anterior y posterior a la internación que favorezcan el mantenimiento de los vínculos, contactos y comunicación de la persona internada, con sus familiares y allegados, con el entorno laboral y social, garantizando su atención integral». En sintonía con ello, en el Artículo 20º se señala que la internación de personas con padecimientos mentales en establecimientos destinados a tal efecto «...se debe ajustar a principios éticos, sociales, científicos y legales, así como a criterios contemplados en la presente Ley y en la Ley Nº 153. Para ello se debe establecer la coordinación entre las autoridades sanitarias, judiciales y administrativas. Sólo puede recurrirse a la internación de un paciente, cuando el tratamiento no pueda efectuarse en forma ambulatoria o domiciliaria, y previo dictamen de los profesionales del equipo de salud mental u orden de autoridad judicial para los casos previstos». Por último, en el Artículo 21º se especifica que las internaciones a las que aluden los artículos precedentes se clasifican en: a) Voluntaria, «...si la persona consiente a la indicación profesional o la solicita a instancia propia o por su representante legal»; b) Involuntaria, «conforme al artículo 30º de la presente Ley»; c) Por orden judicial. En el Capítulo II —en el que no nos vamos a detener— se habla de los Procedimientos comunes a todas las internaciones. Pasamos entonces al Capítulo III: Internación Involuntaria. Nos interesa allí algo que se detalla en el Artículo 34º: «Para que proceda la internación involuntaria además de los requisitos comunes a todas las internaciones, debe hacerse constar —entre otras cosas— la ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento». El Capítulo IV detalla los mecanismos establecidos para la Internación judicial, pero no nos detendremos allí. Pasamos al Capítulo V: Externación, altas y salidas. Dice en el Artículo 40º: «El alta de la persona afectada por un padecimiento mental conforma un acto terapéutico por lo que jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas».

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debe ser considerado como parte del tratamiento y no como la desaparición del malestar psíquico». Se detallan a continuación cuestiones relativas a las altas «transitorias» y «definitivas», contemplándose asimismo las derivaciones intra e interinstitucionales. Por último, no podemos dejar de mencionar el Artículo 47º, que toca otro punto de nuestra incumbencia: «Durante las internaciones se promueven, cuando sea posible, los permisos de salida como parte del tratamiento y rehabilitación del paciente, favoreciendo la continuidad de su relación con el medio familiar y comunitario». Llegaremos hasta aquí con el texto de esta ley, que a todas luces resulta un gran avance respecto de la legislación que estaba en vigencia hasta ese momento. Lamentablemente, todo esto resultó mucho más sencillo postularlo, que hacerlo efectivo...

Entre el «decir» y el «hacer»: la marca de Cromañón 14 ... El caso que se presenta a continuación —fuertemente vinculado con la tragedia ocurrida en la ciudad de Buenos Aires el 30 de diciembre de 2004— permite ilustrar aún con mayor claridad las contradicciones que todavía se plantean a partir del desfasaje producido entre los principales lineamientos de la Ley de Salud Mental vigente en nuestra ciudad desde el año 2000, y el retraso en su instrumentación efectiva, al menos en lo que hace a la incorporación, a su conglomerado de prestaciones e instancias institucionales existentes, de otros recursos técnicos indispensables para la transformación propuesta, entre los que el Acompañamiento Terapéutico tiene un lugar esencial. La situación que ahora comentaremos, más allá del caso puntual, deja al desnudo una carencia que afecta todavía en forma directa a la calidad y eficacia de la atención de una considerable población de pacientes, y que en ocasiones deriva en internaciones innecesarias, prematuras deserciones a los tratamientos psicológicos iniciados en el ámbito de la red hospitalaria de la ciudad, e incluso tentativas de suicidio —algunas de ellas fatalmente consumadas— que podrían evitarse si se instrumentaran, como indica la ley, los recursos clínicos adecuados. Paradójicamente, los costos que esa «falta de recursos adecuados» termina acarreando a la comuna, resultan en el mediano y largo plazo ostensiblemente mayores que el presupuesto que habría de disponerse para implementarlos. Eso, sin contar las marcas que en cada sujeto suele dejar una intervención insuficiente o fuera de tiempo, cuyos costos subjetivos resulta más difícil calcular. El acompañamiento terapéutico de Vicente, víctima sobreviviente de los hechos ocurridos en «República de Cromañón», fue solicitado a mediados de enero de 2005 por dos amigos suyos, quienes luego de dos semanas de intentar contenerlo afectivamente, terminaron ¡Error! Vínculo no válido. desbordados por completo. Por entonces, el paciente estaba desvinculado de su familia de origen, la cual residía en el interior del país. Desde el día de la tragedia, Vicente era atendido en el Servicio de Salud Mental del Hospital R, mostrándose al poco tiempo muy disconforme con la atención recibida. Uno de sus amigos, quien debido a ciertas circunstancias de índole laboral tenía conocimiento de la existencia del acompañamiento terapéutico, propone recurrir a esa alternativa, transmitiendo el paciente a su vez la propuesta a su terapeuta del hospital. Al no contar ese servicio hospitalario con acompañantes terapéuticos, sus amigos deciden entonces a solicitar esa prestación en forma privada, disponiéndose en un principio a solventar por su cuenta los costos de la misma. Los síntomas que presentaba el paciente en el inicio de la intervención eran los siguientes: dificultad para dormir, pesadillas, temblor nocturno, tensión nerviosa, sensación de ahogo, crisis de angustia y de ira, desgano, pérdida del apetito con disminución del peso, pérdida del sentido de las cosas, imposibilidad para sostener actividades y generar proyectos, etc. A los que deben sumarse los trastornos somáticos que comenzó a padecer como consecuencia del siniestro: pérdida parcial de la visión —debida a las quemaduras producidas en sus corneas— y fuertes problemas respiratorios por envenenamiento. Desde la noche de la tragedia, y hasta el día en que se inició el acompañamiento, 14

Tragedia ocurrida en Buenos Aires el 30 de diciembre de 2004, en la que murieron 194 personas al incendiarse «República de Cromañón», un local destinado a realizar espectáculos musicales, apenas iniciado el show del grupo «Callejeros», en presencia de más de 3000 espectadores. Ver Wikipedia, http://es.wikipedia.org/wiki/Rep%C3%BAblica_Croma%C3%B1%C3%B3n

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Vicente deambulaba de casa en casa de sus amigos. Cabe señalar, además, que le resultaba imposible permanecer en su domicilio, en buena medida debido al temor ocasionado por las amenazas que pronto empezó a recibir por ser él un importante testigo de los hechos mencionados. Se consideró conveniente que el acompañamiento se dispusiera en horario nocturno, a fin de propiciar que Vicente permanezca en su domicilio y empiece a recuperar sus propios espacios; por otra parte, durante las noches se incrementaban los síntomas producidos por el recuerdo del suceso traumático: la cercanía de su domicilio con una importante dependencia policial y el sonido de las sirenas de las patrullas reanimaban el recuerdo de la trágica noche de Cromañón. Se planteó entonces como objetivo esencial para favorecer su estabilización comenzar a normalizar el sueño, complementándose para ello la intervención de los acompañantes y la medicación indicada por su médico tratante. En ese contexto, se dispuso el siguiente esquema de trabajo: acompañamiento terapéutico domiciliario, en guardias nocturnas de lunes a domingo en el horario de 21.00 a 9.00 hs., es decir, 12 horas diarias; a lo que se podrían agregar, en caso de ser requerido por el paciente, algunas horas de acompañamiento en horarios especiales vinculados a su atención médica, a la tramitación de gestiones administrativas en la Legislatura y otras actividades —como ir a declarar a Tribunales, reunirse con su abogado, etc.—, dado que en esos momentos Vicente se veía inhibido de realizarlas de manera autónoma por la excesiva angustia que experimentaba, la cual se acentuaba aún mucho más por las frecuentes demoras en su atención hospitalaria, las amenazas telefónicas que recibía casi cotidianamente, etc. El equipo fue integrado por cuatro acompañantes, prefiriendo el paciente que todos fueran varones. Ante su negativa a seguir atendiéndose con el terapeuta del Servicio de Salud Mental del Hospital R —a quién se le hizo llegar el teléfono del coordinador del equipo de acompañantes para trabajar en forma conjunta, pero jamás se comunicó con él—, se le propuso la alternativa de gestionar su atención psiquiátrica y psicoterapéutica en el Servicio N del Hospital B, aceptando la paciente esta propuesta, y comenzándose a atender desde entonces allí con el Dr. M. y el Lic. L., respectivamente. En ese momento, su abogado le señala que, dada la situación que generó su desestabilización, y de acuerdo a la Ley de Salud Mental ya por entonces vigente en la ciudad, correspondería que su acompañamiento terapéutico fuera costeado por el municipio y no por sus amigos, a quienes, por otra parte, se les haría imposible sostener ese gasto por mucho tiempo más. En nota presentada el 4/2/05 —firmada por su terapeuta y por el Dr. P., a cargo temporalmente de dicho Servicio debido al periodo de vacaciones de su Jefe titular—, y de acuerdo a lo evaluado en forma conjunta por el equipo tratante, se solicitó ante la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad que le fuera subvencionado al paciente el Acompañamiento Terapéutico, recomendándose, además —atendiendo el expreso pedido de Vicente—, la continuidad de los acompañantes que habían intervenido hasta ese momento, en quienes luego de un arduo trabajo había podido depositar su plena confianza. Es oportuno señalar, por otra parte, la inexistencia en ese momento de instancia pública alguna que estuviera en condiciones de ofrecer dicha modalidad de prestación, dado que los equipos de Acompañamiento Terapéutico que funcionaban en las instituciones hospitalarias lo hacían en forma ad-honorem, habitualmente sólo en horario diurno y limitados al marco institucional, resultando imposible en esas circunstancias atender una carga horaria nocturna domiciliaria con la intensidad y frecuencia requerida en este caso 15 . La solicitud fue aceptada, haciendo efectivo dicha Secretaría el pago correspondiente al período enerofebrero/05. En el transcurso de los primeros dos meses de trabajo, pudieron ya observarse algunos indicadores favorables en la evolución del tratamiento de Vicente: 15

Recién a comienzos de 2007, y como un hecho excepcional, se aprobó en el ámbito del sistema de salud mental del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires la creación de un dispositivo clínico cuya estructura contempla la prestación de Acompañamiento Terapéutico de manera rentada: se trata de Casa Puerto, institución abocada específicamente al tratamiento de pacientes afectados por el consumo de pasta base de cocaína. Cabe consignar que ese dispositivo, tal como fuera concebido originariamente por su Directora, Nélida Ortega, fue desmantelado apenas asumió la siguiente gestión.

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 Posibilidad de pernoctar desde entonces en su domicilio, pudiendo asimismo permanecer solo durante el día.  Mejoras en el sueño.  Mayor organización en sus horarios, sus comidas, sus actividades diarias —visitas a los médicos, psicólogo, psiquiatra, etc.  Resurgimiento del interés por retomar su actividad laboral —organización de espectáculos musicales y culturales—, y generar nuevos proyectos.  Contención y elaboración de la situación traumática desencadenada a propósito de lo ocurrido en su tratamiento psicológico inicial.  Posibilidad de sostener, al menos parcialmente, los diversos tratamientos médicos indicados —oftalmológico, neumonológico y psiquiátrico-farmacológico. Debe destacarse que la presencia de los acompañantes ha sido fundamental para sustentar la regularidad en la administración de su medicación.  Resolución favorable de la búsqueda de un nuevo lugar para vivir, habiendo tenido que dejar su anterior vivienda en la cual, por otra parte, se sentía muy inseguro y vulnerable ante la certidumbre de que su domicilio era conocido por quienes lo amenazaban telefónicamente. En la última semana de marzo, sin embargo, el paciente padeció una marcada recaída a partir del conocimiento de las declaraciones realizadas en el ámbito judicial por las personas por él incriminadas en las distintas causas abiertas en relación a los hechos mencionados, siendo difundido públicamente por buena parte de los medios masivos de comunicación tanto su propia identidad, como así también la posibilidad de un careo entre las partes. Infortunadamente, se presentó en forma simultánea una compleja situación «administrativa» que terminó fracturando el dispositivo de tratamiento que, desde hacía casi dos meses, se había constituido para él en un sólido punto de apoyo: al presentarse la factura por el acompañamiento terapéutico de Vicente correspondiente a la primera quincena de marzo, la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad derivó el caso para su evaluación a la Dirección de Salud Mental, entidad que a su vez debió remitirlo a quien, por orden directa del Secretario de Salud, había sido designado para coordinar la atención psicológica y psiquiátrica de las víctimas de Cromañón. Este funcionario, en pleno desconocimiento del caso, y sin haber realizado siquiera una sola entrevista con el paciente, dictaminó que «Vicente no necesitaba ningún acompañamiento terapéutico, y que la atención que se le podía ofrecer desde el Gobierno de la Ciudad se limitaba a los recursos con los que éste cuenta, suficientes —a su juicio— para la eficaz cobertura del caso…». En ese contexto, y frente a la fuerte presión ejercida por el mencionado funcionario, el Jefe del Servicio donde Vicente se estaba atendiendo, se negó a avalar con su firma la continuidad de dicha prestación, ofreciendo como única alternativa proceder a su internación, instancia que él por supuesto rechazó sin vacilaciones, poniendo en duda la conveniencia de continuar atendiéndose en ese Servicio, y acrecentando su ya generalizada desconfianza en las instituciones públicas. Se produjo en el paciente, a partir de estas circunstancias, un fuerte repliegue subjetivo, dejando de asistir a las consultas médicas y psicoterapéuticas programadas. Finalmente, decide abandonar su tratamiento en el Servicio N del Hospital B, quedando como único dispositivo el equipo de acompañantes, cuyos integrantes decidieron continuar con su labor aún en la incertidumbre planteada respecto del cobro de sus honorarios profesionales. En ese momento, se le plantea a Vicente como condición para continuar esa prestación que debe retomar tanto su tratamiento psicológico como el seguimiento de su medicación y demás estudios, dado que el acompañamiento no podía suplir dichas instancias clínicas, indispensables para que la intervención resulte eficaz. Habiendo aceptado esta indicación, se dirigió a solicitar un nuevo turno en el Hospital A, en donde también funcionaba uno de los equipos técnicos especialmente destinados a la atención en Salud Mental de las víctimas de Cromañón. El problema se presentó

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apenas le preguntaron su nombre: el caso había tomado ya trascendencia por el conflicto planteado en relación a la cobertura del acompañamiento, por lo que al identificar a Vicente, la psicóloga que realiza su admisión se comunicó directamente con el funcionario antes mencionado y, luego de una larga conversación telefónica, le indicó al paciente que debía volver a concurrir el lunes siguiente para ser entrevistado personalmente por él, transmitiéndole una curiosa sugerencia: «tenés que dejar de preocuparte por conservar el trabajo de los acompañantes terapéuticos, y tratar de estar mejor vos…». Ante ese comentario, Vicente desiste de acceder a esa entrevista con el médico funcionario, optando por continuar su tratamiento psicológico y psiquiátrico en forma privada. Después de casi cuatro meses de trabajo, y habiéndose logrado gran parte los objetivos planteados al inicio del acompañamiento, tales como: comenzar a retomar sus actividades laborales y sociales; dormir con mayor continuidad por las noches, aún manteniéndose las pesadillas, pero sin despertar ya con la misma angustia, ahogo y malestar de los primeros tiempos; hacer efectiva la elección de un lugar propicio donde vivir, un departamento que alquila junto a dos amigos, en el que pasa gran parte del tiempo acompañado por ellos de manera satisfactoria; sostener la continuidad de su tratamiento psicológico en forma privada —luego del fracaso de sus diversos intentos por ser atendida adecuadamente en los hospitales R, B y A—, donde pudo comenzar a elaborar y tramitar lo sucedido… fue en ese contexto que Vicente —a sabiendas de las dificultades que se estaban presentando a sus acompañantes para seguir sosteniendo dicha prestación ante el retraso en el pago de sus honorarios profesionales— propuso interrumpir el acompañamiento hasta que se regularizara la mencionada situación administrativa. Atendiendo la notoria mejoría en la evolución de su tratamiento, evidenciada en los indicadores recién detallados, se dio lugar a su propuesta, acordándose no obstante que la misma se podría retomar cuando se considerara necesario. Es preciso señalar, sin embargo, que la interrupción total de su acompañamiento tuvo como consecuencia la posterior irregularidad en su asistencia a las consultas médicas vinculadas a las afecciones respiratorias y oftalmológicas mencionadas. Vicente se manifiesta imposibilitado económicamente para realizar dichos estudios, controles y consultas médicas en forma privada, sintiendo un fuerte desgano para hacerlo en el ámbito hospitalario debido a las prolongadas demoras que solían presentarse para su atención, no contando con familiar alguno que lo acompañe ni siendo posible para otras personas de su círculo de amistades acompañarlo en esas gestiones de manera regular. Cabe mencionar, además, que en ningún momento se recibió notificación alguna por parte del Gobierno de la Ciudad, referida a la interrupción de la cobertura de dicha prestación — oportunamente indicada por el equipo tratante del Servicio referido del Hospital B, y autorizada por la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad—, motivo por el cual el equipo de acompañantes se encontró en la disyuntiva de ser responsable de «abandono de persona», o continuar con la asistencia del paciente a riesgo de que luego fuera imposible el correspondiente cobro de sus honorarios. Finalmente, después de meses de intensas gestiones en las que, por expresa indicación del entonces Secretario de Salud del Gobierno de la Ciudad —y a sabiendas de que dicho reclamo estaba a punto de ser elevado al ámbito judicial—, el Director de Salud Mental volvió a tomar cartas en el asunto, manifestando su completo desacuerdo con el modo en que se había manejado el tema por parte del funcionario antes mencionado. A partir de ello, el «problema administrativo» se encaminó hacia una resolución favorable. La recientemente promulgada Ley de Salud Mental no dejaba demasiado margen de dudas sobre la inconsistencia de los motivos esgrimidos para indicar la internación de Vicente e interrumpir su acompañamiento —basta releer el artículo 14° del Título I, o el artículo 19° del Título II—, y el contexto político resultaba francamente desfavorable para aquellas áreas del poder ejecutivo de nuestra ciudad que se vieron implicadas como parte responsable en esa tragedia, tanto como en su posterior respuesta ante los estragos generados en parte de la población como consecuencia directa de ello. Finalmente, el pago correspondiente al acompañamiento terapéutico de Vicente se hizo efectivo, siendo así por primera vez formalmente

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reconocida ésta práctica como una actividad profesional en el ámbito de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. El momento de salir de las sombras... En el momento de la promulgación de la Ley 448, observábamos que en lo específicamente relativo al Acompañamiento Terapéutico se planteaba una situación paradójica: si bien se lo invoca recurrentemente en forma, podríamos decir, «impersonal» —cada vez que se habla genéricamente de «las alternativas de atención»—, sin embargo no se menciona explícitamente esta actividad ni una sola vez. Es cierto que tampoco se nombra a muchos otros recursos clínicos más que en forma general. Y también es cierto que ese texto básico requería que se fueran realizando las correspondientes reglamentaciones, siendo ese precisamente el espacio desde entonces abierto para hacer efectiva la inscripción formal de esta especialidad. A ello se fueron sumando una serie de factores que, en su conjunto, generaron las condiciones propicias para avanzar durante los años siguientes en esa dirección. Entre esos factores, cabe mencionar que el intenso trabajo llevado adelante en las últimas décadas por parte de numerosos colegas comprometidos tanto con la capacitación como con el ejercicio profesional de esta práctica ha permitido que aquella carencia que antaño se observaba en el ámbito académico, desde hace tiempo comenzó a revertirse, inaugurándose en nuestra ciudad —al igual que en otras ciudades del interior de nuestro país tales como Paraná (Entre Ríos), Bahía Blanca y La Plata (Buenos Aires), Esquel (Chubut), Viedma (Río Negro); Rosario (Santa Fe), Córdoba, San Juan y San Luis; y de Latinoamérica, como Porto Alegre, San Pablo y Río de Janeiro (Brasil), Lima (Perú), Querétaro y DF (México) y Montevideo (Uruguay), entre otras— diversas instancias de capacitación de nivel terciario y universitario para la formación profesional de acompañantes terapéuticos. En la ciudad de Buenos Aires, este título terciario cuenta desde hace ya varios años con el reconocimiento de la Secretaría de Educación del Gobierno de la Ciudad, dictándose actualmente como Tecnicatura en diversos establecimientos educativos. Asimismo, en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires fue incorporada, desde el año 2002, la materia Práctica Profesional y de Investigación: Fundamentos Clínicos del Acompañamiento Terapéutico como asignatura electiva de la formación de grado de la Carrera de Psicología. Cabe consignar, asimismo, que paralelamente vienen desarrollándose en forma articulada a estas instancias de capacitación numerosas pasantías y prácticas profesionales en esta especialidad en diversas instituciones públicas tanto del ámbito de Salud Mental —entre ellas en varios Servicios del Hospital Psicoasistencial e Interdisciplinario José T. Borda, el Servicio de Hospital de Día del Hospital T. Álvarez, el Servicio de Salud Mental del Hospital Municipal de Oncología Maria Curie, el Hospital Infanto Juvenil C. Tobar García, etc.—, como del ámbito Judicial —entre ellas la Curaduría del Menor y la Familia de la Defensoría del Menor, dependiente del Poder Judicial de la Nación— y del ámbito de la Secretaría de Promoción Social del Gobierno de la ciudad —a través de su Departamento de Chicos de la Calle y Casa Puerto, entre otras. Paralelamente, fue tomando cada vez mayor consistencia la configuración de un verdadero corpus teórico propio de esta actividad, quedando paulatinamente atrás aquellos tiempos en los que sólo podía accederse a un único texto y una limitada constelación de artículos aleatoriamente publicados en los diversos medios del ámbito psi. En ese contexto, fui invitado a mediados de ese mismo año (2004) junto a Federico Manson por la Diputada Marina Pérez, a participar en la preparación de un Proyecto de Ley sobre la «Obligatoriedad de la inclusión de la prestación de Acompañamiento Terapéutico en los Hospitales Públicos y demás Instituciones vinculadas al Sistema de Salud Mental dependientes del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires». Paralelamente, según nos enteramos poco tiempo después, otros colegas —entre ellos Lucila Donnarumma y Cristina Gartland— habían sido convocados a participar en la redacción de un proyecto similar por parte de otro Diputado de la legislatura porteña, el Dr. Juan Manuel Velasco. Ambos proyectos resultaron ser a todas luces complementarios, haciéndose posible entonces que ante la anticipada finalización del mandato de la

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mencionada legisladora, fueran ellos finalmente unificados en un único proyecto de ley. En su tratamiento por parte de la Comisión de Salud de dicha Legislatura, uno de los más intricados puntos de debate que se planteó estuvo relacionado con la necesidad de definir qué instancia académica, qué nivel de capacitación, habría de ser exigido a quienes aspiraran a ejercer profesionalmente dicha actividad. Ante la dificultad para resolver en ese momento la cuestión planteada —a lo que se sumó en esa sesión el obstáculo derivado de la ignorancia observada respecto del tema en alguno de los miembros de esa Comisión—, el dictamen sobre este proyecto se vio postergado hasta quedar finalmente en vía muerta, venciéndose finalmente el plazo establecido para su tratamiento y aprobación. Pasados algunos años, y luego de sucesivos intentos fallidos, observamos con satisfacción que la figura del acompañante terapéutico comenzó a ser progresivamente incorporada a la legislación vigente en nuestro país. Uno de los pasos más importantes fue el impulsado por el Dr. Jorge Pellegrini y la Lic. Graciela Bustos en la provincia de San Luís, que derivó en la presentación —y posterior promulgación el 28 de mayo de 2008— de la Ley del Acompañante Terapéutico Nº III0599-2007, la cual contó para su redacción con el asesoramiento y apoyo de la Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina a través de su entonces Presidente, Federico Manson. En la misma dirección, se fueron presentando proyectos similares en otras provincias, tal como el de la Diputada Mónica Peralta en la provincia de Santa Fe, bajo el título de «Proyecto de Ley: Regulación del Acompañamiento Terapéutico», cuyo texto también se apoya en los proyectos precedentes recién mencionados. Finalmente, la Ley de Salud Mental Nº 26657, en su Articulo 12º, le da por primera vez entidad jurídica a esta actividad a nivel Nacional 16 . Y si bien lo hace de manera sucinta e imprecisa, abre las puertas a la introducción de los instrumentos jurídicos complementarios que posibiliten la regulación y definitiva inclusión formal del Acompañamiento Terapéutico como profesión con carta plena de ciudadanía en el Sistema de Salud Mental.

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Ver al respecto el Capítulo V / Articulo 12º: La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales. La indicación y renovación de prescripción de medicamentos sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones profesionales pertinentes y nunca de forma automática. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacológicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.

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