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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA: ANÁLISIS DE LA COBERTURA DE LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO A LA LUZ DEL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD
FARADIVA CAMACHO CASTRO NATHALIE SÁNCHEZ SIERRA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES CARRERA DE DERECHO SANTIAGO DE CALI 2013
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA: ANÁLISIS DE LA COBERTURA DE LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO A LA LUZ DEL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD
FARADIVA CAMACHO CASTRO NATHALIE SÁNCHEZ SIERRA
Proyecto de Grado para optar al título de Abogadas
DIRECTOR ALEJANDRO JOSÉ ARIZA AGUILAR Abogado
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES CARRERA DE DERECHO SANTIAGO DE CALI 2013
Nota de aceptación:
Aprobado por el comité de grado con correcciones verificadas en el documento, en cumplimiento de los requisitos exigidos por la Pontificia Universidad Javeriana Cali para optar al título de Abogado.
______________________________________ DR. ALEJANDRO JOSÉ ARIZA AGUILAR Director Proyecto de Grado
______________________________ Firma del jurado
______________________________ Firma del jurado
Santiago de Cali, octubre 30 de 2013
DEDICATORIA
A Dios gracias por ser nuestro creador, amparo y fortaleza cuando más lo necesitamos y por hacer palpable su amor a través de las personas que nos rodean.
A nuestros padres, familiares, amigos, pareja, y profesores que sin esperar nada a cambio han sido pilares en nuestras vidas y así forman parte de este logro que nos abre puertas inimaginables en nuestro desarrollo profesional, también por la enseñanza y la colaboración cada una de esas personas que están con nosotros muchas gracias.
Nombres: Faradiva Camacho Castro Nathalie Sánchez Sierra
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, queremos darle gracias Dios por ser el pilar de nuestras vidas porque sin él no hubiéramos tenido la capacidad de lograr la meta que nos fijamos hace 5 años, convirtiéndose así, en nuestro primer triunfo de los muchos que vendrán.
A nuestros padres, por ser el apoyo incondicional en nuestras vidas, porque nos brindaron el regalo más preciado de la educación, que con su cariño y empeño también construyeron junto a nosotras un sueño que hoy empieza a volverse realidad.
A nuestros profesores, que con sus cátedras, aprendimos que los retos son solo una ilusión de nuestra mente y que con esfuerzo, dedicación y disciplina podemos alcanzar lo imposible.
Al doctor y docente ALEJANDRO JOSÉ ARIZA AGUILAR, que ha sido nuestro director metodológico, convirtiéndose en un ejemplo a seguir por su calidad como profesional y como persona, dejando en alto la honorabilidad de los abogados en la sociedad y así mismo llevarnos por el buen camino de nuestra profesión y nuestro proyecto de grado que con sus exigencias hicieron posible que culmináramos con éxito ésta meta. Gracias.
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
3
1.
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
5
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
5
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
6
2. JUSTIFICACIÓN
7
3. OBJETIVOS
9
3.1 OBJETIVO GENERAL
9
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
9
4. MARCO DE REFERENCIA
10
4.1 ESTADO DEL ARTE
10
4.2 MARCO JURÍDICO
13
4.2.1 MARCO CONSTITUCIONAL
13
4.2.2 MARCO LEGAL
13
5. ESTRATEGIA METODOLÓGICA
15
5.1 TIPO Y MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
15
5.2 FUENTES DE INVESTIGACIÓN
15
6. HIPÓTESIS
16
7. SISTEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
17
7.1 HISTORIA Y ORIGEN
17
7.2 MODELO Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA
21
7.3 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
27
7.3.1 DEFINICIÓN
27
7.3.2 FUENTES DE FINANCIACIÓN Y ADMINISTRACION DE LOS RECURSOS 28
7.4 RÉGIMEN SUBSIDIADO
32
7.4.1 DEFINICIÓN Y BENEFICIARIOS
32
7.4.2 FUENTES DE FINANCIACIÓN
33
7.4.3 ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
35
7.5 PLANES DE BENEFICIOS
35
8. COBERTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 8.1 DEFINICIÓN
42 42
8.2 EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA DEL SGSSS A TRAVÉS DEL MARCO CONSTITUCIONAL Y LEGAL 9. ERRORES EN LOS CÁLCULOS INICIALES DEL MODELO
43 47
9.1 SUPUESTOS DE AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA DEL MODELO AL MOMENTO DE SU CREACIÓN
48
9.2 INCIDENCIA DE LAS CRISIS ECONOMICAS Y EL DESEMPLEO EN EL CRECIMIENTO DE LA COBERTURA DEL SGSSS
51
9.3 INCIDENCIA DE LOS COSTOS NO SALARIALES, LA EVASIÓN DE APORTES AL SGSSS Y LA INFORMALIDAD LABORAL EN EL CRECIMIENTO DE LA COBERTURA
54
10. ESTANCAMIENTO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y CRECIMIENTO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
61
CONCLUSIONES
68
BIBLIOGRAFÍA
75
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.Antecedentes del SGSSS en materia de cobertura
43
Figura 2.Evolución de la cobertura en salud años 1994-2000
44
Figura 3.Cobertura del régimen subsidiado y contributivo entre 2004 y 2006.
45
Figura 4.Proyección de la cobertura propuesta para el periodo 1994-2001,
48
,
49
Figura 5.Proyección de la cobertura propuesta para el periodo 1994-2001
Figura 6.Total de afiliados y cotizantes independientes al SGSSS para el año 2000.
49
Figura 7.Crecimiento del empleo 1994-2000
50
Figura 8.Crecimiento económico Colombia 1994-2000
50
Figura 9.Tasa de desempleo y crecimiento del PIB 1966-2000
51
Figura 10.Crecimiento de la cobertura del SGSSS en el periodo 1994-2000
53
Figura 11.Evolución costos no salariales 1976-1996
54
Figura 12.Incremento del porcentaje de los costos no salariales 1992-2008.
55
Figura 13.Incremento de la informalidad laboral 1984-2002
56
Figura 14.Evolución de los costos salariales y el desempleo 1984-2006
56
Figura 15.Relación informalidad, desempleo y cobertura del SGSSS.
57
Figura 16.Número de afiliados y evasores al SGSSS por tipo de ocupación en el año 2000.
58
Figura 17.Total de afiliados y cotizantes independientes al SGSSS para el año 2000.
59
Figura 18.Cobertura del régimen subsidiado y contributivo entre 2004 y 2006.
62
Figura 19.cobertura del régimen subsidiado y contributivo entre 2007-2010
62
Figura 20.Evolución del déficit del SGSSS años 2006-2050
65
Figura 21.Porcentaje del gasto público sobre el gasto total en salud
65
Figura 22.Evolución del gasto per cápita en salud en Colombia
66
Figura 23.Circulo Vicioso del SGSSS
67
ABREVIATURAS
SGSSS: Sistema General de la seguridad Social en Salud en Colombia CRES: Comisión de Regulación en Salud CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad en Salud SNS: Superintendencia Nacional de Salud MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social FOSYGA: Fondo de Garantía y Solidaridad POS: Plan Obligatorio de Salud POS-S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado EPS: Entidades Promotoras de Salud IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud RC: Régimen Contributivo RS: Régimen Subsidiado SISBÉN: Sistema de Selección de Beneficiarios ANIF: Asociación Nacional de Instituciones Financieras Ley 100: Ley 100 de 1993 Ley 715: Ley 715 de 2001 Ley 1122: Ley 122 de 2007 Ley 1393: Ley 1393 de 2010
RESUMEN
La ley 100 de 1993, creadora del modelo de salud actual, estableció entre los principios fundamentales del sistema, el principio de universalidad, con base en el cual se garantiza a todos los colombianos el acceso al servicio público de salud, a través de su afiliación en el régimen contributivo y subsidiado, los cuales cubrirían el 70% y 30% de la población respectivamente para el año 2001.
Sin embargo actualmente, después de 20 años de su creación y de numerosas reformas, el sistema registra coberturas de apenas el 91,37% de la población, y más del 48% de la población afiliada es subsidiada con los recursos provenientes del gasto público y la solidaridad del 42% restante de los afiliados cotizantes.
Así, a través de la presente investigación se identificaran los aspectos que impidieron la materialización del principio de universalidad del sistema, mediante el análisis de los cálculos iniciales con base en los cuales se fundamentaron los supuestos de cobertura, el comportamiento de la cobertura desde 1993 hasta 2012 y el estudio de las normas y reformas que reestructuraron el sistema desde su creación.
INTRODUCCIÓN
La Constitución Política de 1991 planteó en su artículo 48 la obligatoriedad del estado respecto de la prestación del servicio público de la Seguridad Social en condiciones de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Uno de los propósitos principales de la ley 100 de 1993, es la creación de un sistema de salud coherente con los parámetros constitucionales establecidos los artículos 48 y 49 de la constitución. De esta forma, mediante esta norma se fijó la universalidad de la cobertura de la salud para todos los colombianos en el año 2001, como lo establecía el artículo 157-b de esta ley.
Sin embargo, han pasado 20 años desde la expedición de la ley 100 y actualmente la meta de universalidad no se ha materializado en Colombia.
Así, con la finalidad de determinar las principales causales de esta problemática, a través de la presente investigación se presentará un análisis de los supuestos proyectados en los cálculos iniciales de la ley 100 de 1993 (como el crecimiento del empleo y el crecimiento económico), así como aquellos factores que fueron ignorados al momento de la creación del modelo y que influenciaron negativamente en el cumplimiento de la meta de universalidad (tales como la informalidad laboral, la evasión de aportes y las crisis económicas).
Por consiguiente, en el primer capítulo de este proyecto a fin de contextualizar al lector sobre la temática principal de esta investigación, se explicaran y señalaran los aspectos principales del Sistema General de Seguridad Social en salud, tales como su historia, estructura, regímenes subsidiado y contributivo, a través de los cuales se prestan los servicios de salud, así como su financiación y los planes de beneficios a los que acceden los beneficiarios a través del sistema.
3
En el segundo capítulo se explicaran los aspectos principales de la cobertura del sistema de salud, tales como su definición y evolución normativa.
En el tercer capítulo se explicarán los supuestos que fueron tenidos en cuenta para la creación del sistema de salud. De igual forma se analizaran los factores ignorados y su incidencia en el cumplimiento de la meta de universalidad.
En el cuarto capítulo se estudiará el comportamiento individual de cada uno de los regímenes, especialmente el estancamiento del régimen contributivo después del incumplimiento de la meta de universalidad fijada en la ley 100, para posteriormente analizar la incidencia de esta situación en la sostenibilidad financiera del modelo.
En el capítulo quinto se realizaran las conclusiones y se resaltaran algunas medidas adoptadas por el gobierno que coadyuvan a mejorar la distribución de la cobertura en salud actual.
Para la realización de éste proyecto de grado se realizó una investigación de tipo explicativo cuyos métodos cuantitativos de investigación son el retrospectivo y analítico de las leyes que soportan ésta investigación, las estadísticas, estudios y libros disponibles sobre la cobertura del Sistema General de la Seguridad Social en Salud.
4
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El modelo de salud actual creado con la expedición de la ley 100 de 1993, surge como respuesta a las necesidades de comienzos de la década de los noventa, reflejadas principalmente en la baja cobertura de los servicios de salud 1, con niveles de aseguramiento inferiores al 20% del total de la población2. Por consiguiente, el sistema entre otros principios se fundamenta especialmente en el de universalidad establecido en el artículo 48 de la Constitución Política de 1991 e introducido en el sistema a través del artículo 153 de la ley 100 (modificado por el artículo 3 de la ley 1438 de 2011), como aquel principio con base en el cual se garantiza el aseguramiento total de la población colombiana en todas las etapas de la vida. Para lograr dicho aseguramiento universal, con la creación del modelo se planteó como objetivo principal una cobertura del 100% de los colombianos para el año 20013, en donde el 30% perteneciera al régimen subsidiado y el 70% al régimen contributivo4. Sin embargo, actualmente el sistema solo cubre el 91,37% de la población en donde un 52,84% se encuentra afiliado al régimen contributivo y el 48,52% al régimen subsidiado5.
1
GONZALEZ, Camilo; CARDONA, Álvaro; SILVA, Julio; OCHOA, Doris. Universalidad de la salud. Otro reto de fin de siglo. Santa Fe de Bogotá: Presencia Latina, 1994.p 124,125. 2 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. La reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados. Santa Fe de Bogotá: Carrera Séptima Ltda., 1994. p 6. 3 Ibídem. p 147. 4 JARAMILLO, Iván. El futuro de la salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Cinco años después. Santa Fe de Bogotá: Fescol. Fundación Corona. FES. Fundación Antonio Restrepo Barco. 4ta edición. 1999. p 63. 5 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Histórico cobertura en salud 2004-2012. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Forms/DispForm.aspx?ID=1538 [citado el 20 de junio de 2013].
5
Con base en lo anterior surge la problemática planteada en el presente proyecto de investigación, que se formula con la siguiente pregunta:
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Por qué no se logró la cobertura universal del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia?
6
2. JUSTIFICACIÓN
La salud, representa uno de los aspectos fundamentales en la vida de las personas y por consiguiente una de las principales preocupaciones de la sociedad, especialmente por su estrecha relación con el progreso socioeconómico a través de tres canales6: “El primero y más directo afirma que ciertas enfermedades que se pueden prevenir reducen el número de años de vida saludables de los individuos, ocasionando pérdidas económicas a la sociedad, ya sea por una muerte temprana o por una discapacidad crónica. El segundo canal está relacionado con el efecto de las enfermedades sobre las decisiones de inversión de los padres en sus hijos. Por ejemplo, altas tasas de mortalidad infantil están asociadas con altas tasas de fertilidad. Un gran número de hijos, a su vez, reduce la habilidad de las familias pobres de invertir adecuadamente en salud y en la educación de cada hijo. Finalmente, el tercer canal establece que las enfermedades tienen un efecto negativo en los retornos a las iniciativas de inversión, ya que cualquiera de ellas se puede ver socavada por la alta prevalencia de algún tipo de dolencia. Así mismo, las enfermedades endémicas y epidémicas reducen la cooperación social y la estabilidad política y macroeconómica de un país”.
Con base en lo anterior, la salud se constituye como condición sine qua non para el desarrollo y la productividad de la sociedad, especialmente en aspectos de interés público como el crecimiento económico y el desarrollo humano de cualquier conglomerado social. Bajo este contexto, el sistema de salud como objeto de estudio de la presente investigación, adquiere especial relevancia para la comunidad, al constituirse 6
SACHS, Jeffrey. Informe de Salud y Macroeconomía para la OMS en 2001, Citado por SANTA MARÍA, Mauricio; GARCIA, Fabián; ROZO, Sandra; URIBE, María José. Efectos de la ley 100 en salud. Propuestas de reforma. Colombia, 2010.p. 4.
7
como un instrumento del estado para incrementar el bienestar social a través del aseguramiento de los servicios de salud; especialmente en un estado social de derecho como el colombiano, cuyos fines principales obedecen a la prosperidad general y el servicio a la comunidad y cuya población considera que la salud es un tema trascendental para sus vidas (59.76% de las personas indica que el tema que más le preocupa es la salud, por encima de los problemas económicos 23.51%, familiares 6.29%, laborales 1.68% o sentimentales 1.39%)7
7
RODRIGUEZ ACOSTA, Sandra. Barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud en Colombia. Tesis de Maestría en Economía Aplicada. España: Universidad Autónoma de Barcelona. Departamento de Economía Aplicada, 2010, 34 p. Disponible en http://dep-economiaaplicada.uab.cat/secretaria/trebrecerca/Srodriguez.pdf [citado el 20 de junio de 2013]
8
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores principales que impiden la universalidad de la cobertura en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar el comportamiento de la cobertura en los regímenes contributivo y
subsidiado a partir de la expedición de la ley 100 de 1993.
Analizar la incidencia de factores como el empleo, el desempleo y la
informalidad laboral en la evolución de la cobertura en salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
9
4. MARCO DE REFERENCIA
4.1 ESTADO DEL ARTE
La universalidad del aseguramiento en salud, ha sido objeto de estudio de diversas investigaciones entre las que se destacan para el propósito de esta investigación las siguientes: a) El estudio denominado, “¿Por qué no se logra la cobertura universal de la seguridad social en salud? a ocho años de la reforma”, realizado por Fedesalud en 2002, en el cual se plantea como propósito principal la identificación de las principales causas del incumplimiento de la universalidad planteada en la ley 100 de 1993, a través del análisis comparativo entre la cobertura del sistema, el mercado laboral y el crecimiento económico reales y aquellos proyectados en la ley 100 de 1993, entre el periodo 1993-2000. El análisis concluye con los principales factores que inciden en la baja cobertura, entre los que se encuentran principalmente:
La falta de políticas para la población de nivel medio no vinculada a trabajo formal.
El elevado porcentaje de trabajadores informales para los cuales tampoco se han implementado políticas específicas de formalidad laboral y control de la evasión de aportes a la seguridad social.
La dependencia del régimen contributivo sobre la población asalariada y el crecimiento económico, cuya situación real no fue prevista en la reforma de ley 100 de 1993.
10
El elevado porcentaje de trabajadores independientes que no se encuentran afiliados a la seguridad social.
b) “El seguro obligatorio de la salud en Colombia: evolución y determinantes de la cobertura” publicado en el año 2002 por la revista Coyuntura Social del centro de investigación Fedesarrollo. En este artículo, se describen las principales características de los diferentes sistemas de salud en América Latina y especialmente del sistema colombiano.
Posteriormente, el artículo se centra en la estructura y funcionamiento del régimen contributivo, para finalmente centrarse en la problemática central consistente en el estancamiento de la cobertura de dicho régimen como consecuencia de tres aspectos:
El crecimiento ilusorio del régimen contributivo en los primeros años de la reforma, generado principalmente por la extensión de la cobertura familiar, aun cuando el país se encontraba en un periodo de crecimiento y estabilidad económica.
Las barreras para la afiliación del régimen contributivo: formalidad, ubicación y educación. Mientras que el 84,4% de la población vinculada a un empleo formal se encuentra afiliada al régimen contributivo, solo un 14,3% de los trabajadores informales accede a esta posibilidad. En cuanto a la educación, las diferencias también son evidentes conforme aumenta el nivel de educación, registrando una cobertura del 20% para la población sin estudios, 50% para los bachilleres y 80% para la población con estudios universitarios. Finalmente la ubicación también constituye un factor determinante del acceso, esto se evidencia en las áreas rurales en donde solo un 11% de la población se
11
encuentra afiliada al régimen contributivo en comparación con el 50% registrado en el área urbana.
Aunque el estudio no cuenta con herramientas para sustentar este tercer supuesto; se plantea con base en los datos preliminares, la hipótesis de que la reducción del número de cotizantes presentada en los periodos de crisis económica, no se recupera en tiempos de prosperidad. Finalmente, a manera de conclusión se plantean algunas propuestas para superar esta problemática, como el diseño de políticas destinadas a la creación de empleo y la estabilización económica; así como la redefinición de las fuentes de financiación del sistema, en donde recursos provenientes de impuestos generales se adicionen a los existentes del impuesto a la nómina.
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4.2 MARCO JURÍDICO
El Sistema General de la Seguridad Social en Salud, ha sido regulado por diversas normas desde su creación. Sin embargo, esta investigación se fundamenta especialmente en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la ley 100 de 1993, como creadora del modelo, las leyes 715 de 2001, 1122 de 2007, 1393 de 2010 y 1438 de 2011 como principales reformas en materia de cobertura.
4.2.1 Marco Constitucional
La temática de la presente investigación encuentra su soporte constitucional en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política de 1991, en el Titulo II correspondiente a los derechos económicos, sociales y culturales. Estos artículos regulan la seguridad social y el derecho a la salud correspondientemente, estableciendo sus características como servicios públicos a cargo del estado, cuya prestación se garantiza en condiciones de eficiencia, universalidad y solidaridad.
4.2.2 Marco Legal
La regulación legal del Sistema General de Seguridad Social, se encuentra establecida en las siguientes normas que regulan los principales aspectos del sistema:
Ley 100 de 1993: por medio de la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social Integral; compuesto por el Sistema de Pensiones, el Sistema de Riesgos Profesionales, Otros Servicios Complementarios y el Sistema General de Seguridad Social en Salud como objeto de estudio de la presente investigación regulado en el libro II de esta ley.
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En esta sección, se establecen algunos aspectos de interés para la presente investigación
tales como; objeto, principios, cobertura, estructura y acceso al
sistema, autoridades de dirección, control, y vigilancia, y los agentes encargados de la administración y prestación de los servicios de salud.
Ley 715 de 2001: a través de la cual se reforma el sistema de financiación del régimen subsidiado y se deroga la meta de universalización fijada por la ley 100 de 1993.
Ley 1122 de 2007: en la cual se establecen algunas modificaciones al Sistema de la Seguridad Social en Salud, para reforzar y mejorar algunos aspectos del sistema como dirección, control, y vigilancia, la prestación de los servicios de salud, la universalización, financiación y equilibrio del sistema.
Ley 1393 de 2010: por medio de la cual se definen fuentes de recursos para la financiación de la salud y se dictan medidas contra la evasión de aportes.
Ley 1438 de 2011: por medio de la cual se realizan algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud, enfocadas en el principio de eficiencia en la prestación de los servicios salud, a fin de mejorar aspectos como la calidad, atención, acceso al sistema.
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5. ESTRATEGIA METODOLÓGICA
5.1 TIPO Y MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
La presente es una investigación de tipo explicativo, cuyos métodos cuantitativos de investigación son el retrospectivo y analítico; por medio de los cuales se estudiara la evolución de la cobertura del Sistema General de la Seguridad Social en Salud desde su creación en la ley 100 de 1993, y se analizan los determinantes que impiden la universalidad de dicha cobertura.
5.2 FUENTES DE INVESTIGACIÓN
Con base en el propósito anterior, se realizara un análisis de
las siguientes
fuentes secundarias: Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 de 2007, 1393 de 2010, 1438 de 2011 y sus respectivas exposiciones de motivos. Estadísticas y estudios disponibles sobre la cobertura del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo y subsidiado, el crecimiento económico del país, el nivel de empleo, desempleo e informalidad del mercado laboral, la evasión de aportes, el número de trabajadores dependientes e independientes y la evolución de los costos salariales desde la expedición de la ley 100. Libros, artículos y estudios de autores y organismos nacionales sobre cobertura del Sistema General de la Seguridad Social en Salud.
15
6. HIPÓTESIS
El principio de universalidad planteado en el artículo 48 de la Constitución Política de 1991 y la ley 100 de 1993, no se materializa en la cobertura actual del Sistema General de Seguridad Social en Salud, principalmente por dos aspectos:
Errores en los cálculos iniciales del modelo de salud: sobrevaloración de los supuestos
de
cobertura,
crecimiento
económico
y
nivel
de
empleo.
Desconocimiento de factores externos como la informalidad laboral, las crisis económicas y la evasión.
El incremento de la cobertura del régimen subsidiado y el estancamiento del régimen contributivo.
16
7. SISTEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Como se manifestó en la introducción, en este capítulo se explicaran algunos aspectos importantes del sistema; como su origen, estructura y funcionamiento. Posteriormente se explicaran cada uno de los regímenes que lo componen, contributivo y subsidiado, a fin de contextualizar al lector dentro de la temática de la presente investigación y facilitar la comprensión de la problemática central.
7.1 HISTORIA Y ORIGEN
Aunque oficialmente el Sistema de Seguridad Social Integral surge con las normas 6 de 1945 y 90 de 1946, anteriormente existía un sistema privado cuya financiación estaba a cargo de los empresarios respecto de sus empleadores, el cual incluía prestaciones sociales, protección de riesgos profesionales, pensiones y salud. Debido a los altos costos que debían ser cubiertos por los patronos, este sistema era financieramente insostenible y no se otorgaba la correcta protección a los trabajadores, especialmente en lo relacionado con las pensiones y su reconocimiento una vez quebraba o cerraba la empresa.
Sin embargo, este nuevo Sistema de Seguridad Social Integral estaba inspirado en la corriente bismarckiana originada en el contexto de la Alemania de 1883, en donde: “el impetuoso periodo de industrialización experimentado en el siglo diecinueve llevo a implantar el trabajo asalariado para la mayoría de la población… para asegurar el desarrollo de la economía nacional y prevenir al mismo tiempo el malestar social y los disturbios consiguientes, se reconoció la necesidad de que el estado elaborase … un sistema oficial de seguridad social.
17
Este sistema que en principio comprendía el seguro médico, el seguro contra accidentes y el de pensiones (1883-1889) fue extendiéndose con el correr de los años. En 1927 se le incorporo un seguro de desempleo y en 1965, su pilar más reciente, que es el seguro de atención a las personas más necesitadas… la seguridad social se estableció en sus orígenes para los sectores obreros más desvalidos8”
Con la llegada del proletariado europeo a América Latina después de la primera guerra mundial, se expanden estas ideologías, exportando el modelo europeo a los países del continente suramericano9.
Surge entonces en Colombia la necesidad de crear un seguro con la capacidad financiera de reconocer las prestaciones sociales de los trabajadores, es así como nace el Sistema de Seguridad Social, encargado de administrar los recursos de todos sus afiliados y garantizar la cobertura de las contingencias ocasionadas como consecuencia del vínculo laboral y las relacionadas con el derecho a la salud.
Desde su nacimiento, el sistema se caracterizó por la marcada división entre el sector público con la Caja de Previsión Nacional (CAJANAL) y el sector privado administrado por el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales (ICSS, luego ISS)
Debido a esta diferenciación, su desarrollo fue distinto, mientras el sistema privado “logro construir un sistema nacional, con un esquema de interrelación compensatoria entre las regiones y ramas de la producción –aunque con una cobertura de apenas el 15.9% en 1991-, el insolidario sistema público -que agrupaba un 4.6% de la población- permitió, como se dijo, que los funcionarios 8
JARAMILLO, Iván. El futuro de la salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Cinco años después. Santa Fe de Bogotá: Fescol. Fundación Corona. FES. Fundación Antonio Restrepo Barco. 4ta edición. 1999. p 29. 9 Ibídem.
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públicos mejor remunerados montaran tolda aparte y evitaran cualquier mecanismo de compensación respecto de los funcionarios públicos al servicio de dependencias o entidades con menores escalas salariales” 10. Es así como surgen numerosas cajas de compensación de diversos entes y organismos públicos, como Ecopetrol, las Fuerzas Armadas y el Congreso de la Republica.
Posteriormente, en 1950 se expide el Código Sustantivo del Trabajo y para 1960 y 1961 se establecen diversos decretos creadores de los seguros de riesgos profesionales y pensiones. Sin embargo, los diversos debates11 que surgieron con su creación no permiten su entrada en vigencia sino hasta 1964 y 1966 respectivamente.
Más adelante, debido a la segmentación descrita anteriormente en el sector público, se desarrolla una crisis financiera del sistema, a la cual el gobierno responde con normas generadoras de nuevas fuentes de financiación como la ley 4 de 1966 y el decreto 435 de 1971 que establecían la obligación de aportar a la Caja Nacional de Previsión, un 5% del salario de los afiliados y de los pensionados, al igual que un porcentaje proporcional a los ingresos de los notarios.
Esta crisis también se extiende al régimen privado en el Seguro Social, a lo cual el gobierno responde con diversas soluciones normativas como: el decreto ley 433 de 1971 para reestructurar y reorganizar el ISS, el decreto 1935 de 1973 con el cual se buscaba “establecer un régimen financiero que permitiera al seguro social 10
Ibídem. p 31. Estos debates fueron ocasionados por la llamada “pensión-sanción” creada con la ley 171 de 1991, como una medida para evitar los despidos injustificados sobre aquellos trabajadores con más de 10 años de servicio, La sanción consistía en el pago de una indemnización proporcional a la pensión que hubiera obtenido el trabajador al cumplir los 20 años de servicio. Por consiguiente, una vez empieza a regir el sistema de pensiones, surgen diversos debates en los que se discutía si aun cuando el trabajador estuviera pensionado a través del sistema de pensiones, el despido injusto daba lugar a la sanción. ARENAS MONSALVE, Gerardo. El derecho colombiano de la seguridad social. Colombia: Legis. Tercera edición actualizada. 2011. p 78, 79. 11
19
disponer de parte de los ingresos de los seguros de pensiones y de riesgos profesionales para saldar eventuales déficit en cualquier rama del seguro” y el decreto ley 148 de 1976 con el cual se reformaba administrativamente al ISS12.
Hacia 1977 debido a la agudización de la crisis, se otorgan facultades extraordinarias al presidente a través de la ley 12 de 1977 a fin de reorganizar todo el régimen de seguridad social del país, para lo cual se expide el decreto 1650 de 1977
cuyo contenido no se aplica totalmente y se desperdicia la
oportunidad de una reestructuración.
Para 1990 se expide una reforma laboral a través de la ley 50 de 1990 con la cual se establecieron modificaciones en:
La celebración de contratos a término fijo.
Las indemnizaciones por terminación injusta.
Reglamento del salario integral como esa posibilidad de devengar un salario sin prestaciones sociales.
Las cesantías. Con la creación de dos regímenes, el tradicional para los contratos previos a la ley 50 y el especial “con liquidación anual de cesantías y traslado de esos recursos a entidades especializadas del sector financiero”
13
Adicionalmente, en el mismo periodo se convoca una Asamblea Nacional Constituyente, cuyo propósito se agota en la creación de la Constitución Política de 1991. Ante este nuevo marco constitucional, surge la necesidad de reformar el sistema a fin de ajustarlo a los nuevos planteamientos constitucionales, es así como nace el modelo de sistema creado con la ley 100 de 1993, el cual aunque ha sufrido diversas modificaciones (entre las más importantes la ley 1122 de 2007 y 1438 de 2011) continua con gran parte de su estructura original. 12
ARENAS MONSALVE, Gerardo. El derecho colombiano de la seguridad social. Colombia: Legis. Tercera edición actualizada. 2011. p 84,85. 13 Ibídem. p 97,98.
20
7.2 MODELO Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA
Como se indicó anteriormente, con la finalidad de materializar los postulados constitucionales referentes a los servicios de salud, se crea el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Este sistema se fundamenta principalmente en el modelo del pluralismo estructurado, que como su nombre lo indica se caracteriza principalmente por dos aspectos: el factor pluralista que indica la “posibilidad de que diferentes agentes y sujetos puedan participar en el sistema sin imponer en ningún momento su papel”14. Y por otro lado, el componente estructural que “responde a la necesidad de interacción de los actores para que el sistema cumpla los cometidos sobre los cuales está basado”15. De esta forma, el modelo tiene como objetivo la búsqueda de “un punto medio entre los polos extremos del monopolio del sector público y la atomización del sector privado16”. Así, “impide los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. La propuesta consiste (entonces) en la integración vertical con
14
GUTIÉRREZ OSSA, Jhair Alexander; RESTREPO AVEDAÑO, Rubén Darío. “El pluralismo estructurado de Londoño y Frenk frente a la articulación y modulación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia”. En: Sociedad y Economía *Revista virtual en base de datos de la Universidad del Valle], vol. 23, no. 55 (2012). Disponible en http://dintev.univalle.edu.co/revistasunivalle/index.php/SyE/article/view/1771 [citado el 3 de julio de 2013] 15
Ibídem.
16
FRANCO VASQUEZ, Lina María. Del pluralismo estructurado según Juan Luis Londoño y Julio Frenk. Tesis de Especialización en Gerencia de la Protección Social. Antioquia: Universidad CES. Facultad de Medicina, 2008. 32 p. Disponible en http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/302/1/del_pluralismo_estructurado_segun_j uan_luis_londono.pdf [citado el 3 de julio de 2013]
21
segregación de los grupos sociales y la asignación de funciones explícitas y especializadas”17
Estas funciones deben ser desempeñadas por los diversos actores del sistema (Ministerio de Salud y Protección Social, Superintendencia Nacional de Salud, FOSYGA, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) a fin de garantizar la satisfacción de las necesidades de los usuarios del sistema. Se clasifican en18:
“Financiamiento: la recolección de dinero, su acumulación y asignación para la prestación de servicios.
Prestación: combinación de insumos en un proceso de producción que conduce a una serie de productos que generan un resultado.
Modulación: implica establecer, implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud, así como imprimir en el mismo una dirección estratégica.
Articulación: función que reúne y da coherencia a los componentes de la atención a la salud. Abarca actividades que permiten el flujo de recursos financieros hacia la producción y el consumo de la atención en salud”.
Al implementar este modelo en el sistema de salud colombiano, se pretendían principalmente resultados óptimos en materia de cobertura y calidad de los servicios en salud, con base en estos propósitos se establecieron los siguientes parámetros, que definen la estructura del sistema:
Efectividad en el funcionamiento del sistema, a través de la separación de los sistemas de dirección, financiación, administración y prestación de los servicios, a cargo de los agentes de control y vigilancia, el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, las EPS e IPS respectivamente19.
17
Ibídem. Ibídem. 19 JARAMILLO, Iván. El futuro de la salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Cinco años después. Santa Fe de Bogotá: Fescol. Fundación Corona. FES. Fundación Antonio Restrepo Barco. 4ta edición. 1999. p 63 y s.s. 18
22
Son agentes de dirección, control y vigilancia del SGSSS; la Superintendencia Nacional de Salud, encargada de inspeccionar, vigilar y controlar a las entidades y agentes del sector salud20, y el Ministerio de Salud y la Protección Social encargado de formular, ejecutar y dirigir las políticas en materia de salud, salud pública y promoción de la salud.21,22
Se crea el FOSYGA como una cuenta sin personería jurídica ni planta de personal adscrita, manejada por encargo fiduciario y adscrita al Ministerio de Salud, que tiene por objeto la financiación y administración de los recursos del SGSSS a través de cuatro subcuentas encargadas de financiar el régimen contributivo, el régimen subsidiado, la promoción de la salud y los eventos por riesgos catastróficos.23
Creación de las Entidades Promotoras de Salud EPS, como aquellas “responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, … la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía”.24,25
20
Artículo 218 de la ley 100 de 1993. Artículo 1 del decreto 4107 de 2011. 22 Originalmente era el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el órgano rector del sistema. Sin embargo, con la expedición de la ley 1122 de 2007 este fue reemplazado por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que posteriormente fue liquidada por disposición del decreto 2560 de 2012 que trasladó sus funciones al Ministerio de Salud y la Protección Social. 23 Artículo 218 de la ley 100 de 1993. 24 Artículo 177 de la ley 100 de 1993. 25 Además de su función aseguradora, las EPS cumplen otras funciones como: Captar las contribuciones de los afiliados al SGSSS y remitir la diferencia entre estas y la Unidad de Pago por Capitación (UPC) al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Promover el acceso de la población no afiliada al SGSSS. Garantizar el acceso de la población afiliada al SGSSS. Garantizar el libre acceso de los afiliados y la prestación de los servicios en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia a través del control a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). 21
23
Creación de las Instituciones Prestadoras de Servicios IPS, como aquellas entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los afiliados del SGSSS, dentro de las EPS o independientemente26.
División del sistema de salud en dos regímenes prestacionales, el contributivo, el subsidiado, a través de los cuales se garantizaría el aseguramiento de la población27.
Creación del régimen subsidiado; a fin de “incorporar a la población más pobre del país otorgándole subsidios directos a la demanda, de modo que pueda vincularse a las EPS subsidiadas. De esta forma se sustituyen los subsidios a la oferta, representados en los presupuestos que recibían los hospitales públicos, pasando a demandar los servicios de salud con recursos fiscales y evitando la relación de atención por caridad”28.
Incorporación del sector privado; a través de la posibilidad de constitución de EPS privadas y “el ofrecimiento de planes complementarios” 29.
Fomento de la competencia y libertad de escogencia; a través de la posibilidad de los usuarios de afiliarse a la EPS e IPS de su elección, así como la prohibición de acuerdos o convenios entre las EPS
que tengan por objeto restringir dicha
libertad30.
Creación de un Plan Obligatorio de Salud para toda la población afiliada al SGSSS, el cual incluirá un paquete de servicios fijado por la Comisión de
26
Articulo 156-i de la ley 100 de 1993. JARAMILLO, Iván. El futuro de la salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Cinco años después. Santa Fe de Bogotá: Fescol. Fundación Corona. FES. Fundación Antonio Restrepo Barco. 4ta edición. 1999. p 63 y s.s. 28 Ibídem. 29 Ibídem. 30 Ibídem. 27
24
Regulación en Salud (CRES). De igual forma, para los usuarios que tengan mayor capacidad de pago, la EPS pueden ofrecer planes de beneficios adicionales 31.
Fomento de la solidaridad; mediante dos flancos: la compensación interna del régimen contributivo a través de la trasferencia del excedente recibido por las contribuciones de los estratos más altos para la financiación de los estratos más bajos. Y por otro lado, el aporte de solidaridad por parte del régimen contributivo al régimen subsidiado32.
Mecanismos de control sobre los ingresos de las EPS; las cotizaciones recaudadas por las EPS no les son propias, sino que por el contrario le pertenecen al SGSSS, el cual les reconoce una cuota por cada afiliado para cubrir las prestaciones del POS, denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC) 33.
Transformación de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESE); “se cambia la concepción de hospitales públicos como dependencias oficiales que recibían asignaciones presupuestales según sus costos históricos, por una concepción empresarial publica, mediante la figura de las Empresas Sociales del Estado, en el que participen bajo un esquema competitivo, mediante subsidios a la demanda y con un 34
régimen de autonomía administrativa y financiera” .
Clasificación de los usuarios del SGSSS en afiliados35, beneficiarios36 y vinculados37.
31
Ibídem. Ibídem. 33 Ibídem. 34 Ibídem. 35 Los afiliados son aquellos usuarios que realizan aportes al sector salud mediante dos formas: 32
25
De acuerdo con la estructura planteada en la ley 100 de 1993, existen entonces dos grandes regímenes en el SGSSS, el contributivo y el subsidiado. Además de una serie de instituciones encargadas de la prestación y aseguramiento de los servicios en salud, las cuales se encuentran vigiladas por los organismos de control y vigilancia que además están encargados de la dirección del sistema. Finalmente se encuentran los usuarios como los destinatarios de los servicios de salud ofrecidos por el sistema.
Como se indicó anteriormente, una vez explicada la estructura general y el papel de cada uno de los actores, instituciones y organismos dentro del SGSSS, se abordarán los aspectos principales de los regímenes subsidiado y contributivo, a fin de entender el comportamiento y problemática de la cobertura que se explicara más adelante.
A través del régimen contributivo, al que pertenecen de acuerdo con el artículo 157-a de la ley 100, aquellos usuarios con capacidad de pago y que tienen un vínculo laboral, son servidores públicos, pensionados y jubilados o trabajadores independientes. A través del régimen subsidiado, conformado por la población de escasos recursos y sin capacidad de pago. 36 Los beneficiarios, son aquellas personas que no realizan aportes al sistema pero tienen derecho de acceder a él y obtener los mismos beneficios del cotizante; ya que la contribución hecha por este último cubre la prestación de sus servicios. 37 Los vinculados: son aquellos usuarios sin capacidad de pago que se encuentran en proceso de afiliación al régimen subsidiado. Sin embargo, de acuerdo con el artículo 157-b pueden acceder a los servicios de salud ofrecidos por las entidades públicas o privadas que contraten con el estado.
26
7.3 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
En esta sección, se describirán las principales características del régimen contributivo tales como su definición, financiación y administración.
7.3.1 DEFINICIÓN El régimen contributivo es definido en el artículo 202 38 de la ley 100 de 1993, como “un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y el empleador o la Nación, según el caso”
Así, pertenecen a este régimen aquellos individuos que realizan una cotización, es decir que tienen capacidad de pago, tal como lo establece el artículo 157-A-1 de la ley 100 de 1993: “son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores
públicos,
los
pensionados
y
jubilados
y
los
trabajadores
independientes”.
De igual forma; el artículo 33 de la ley 1438 de 2011, indica quienes están en la obligación de afiliarse al régimen contributivo: “33.1 Las personas naturales declarantes del impuesto de renta y complementarios, impuesto a las ventas e impuesto de industria y comercio. 33.2 Quienes tengan certificados de ingresos y retenciones que reflejen el ingreso establecido para pertenecer al Régimen Contributivo.
38
Modificado por el artículo 30 de la ley 1607 de 2012, a través de la cual se dictan normas en materia tributaria y otras disposiciones.
27
33.3 Quienes cumplan con otros indicadores que establezca el Gobierno Nacional. Lo anterior, sin perjuicio de poder ser clasificado como elegible al subsidio por medio del Sisbén, de acuerdo con las normas sobre la materia”.
7.3.2 FUENTES DE FINANCIACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS RECURSOS
El régimen contributivo se financia a través de:
Las cotizaciones de los afiliados: son la principal fuente de financiación del régimen contributivo. De conformidad con el artículo 204 de la ley 100 de 199339, estas contribuciones equivalen a un 12.5% del ingreso base de cotización y son pagadas
en
conjunto
por
el
trabajador
y su
empleador,
que
cubren
respectivamente un 4% y 8.5% del monto total.
En el caso de los trabajadores independientes, estos aportes deben ser pagados en su totalidad por el cotizante.
Por disposición del artículo 1 de la ley 1250 de 2008 para el caso particular de los pensionados se mantiene el monto original del 12% fijado en la ley 100 de 1993.
Una vez realizadas estas cotizaciones por parte de los afiliados, estas son repartidas
al
interior
del
régimen
contributivo
de
la
siguiente
forma:
o Un 1.5% destinado a la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA para el financiamiento de los beneficiarios pertenecientes al régimen subsidiado (artículo 204 ley 100 de 1993). 39
Modificado por el artículo 10 de la ley 1122 de 2007. El artículo original de la ley 100 de 193, fijó una cotización del 12% del salario base de cotización, cuyas dos terceras partes eran pagadas por el empleador y una tercera parte era cubierta por el trabajador.
28
o Un porcentaje inferior a un punto de la cotización, destinado para la financiación de la Subcuenta de Promoción de la Salud del FOSYGA (artículo 222 de la ley 100 de 1993). o El valor restante se destina a la Subcuenta de Compensación del FOSYGA para el proceso interno de compensación del régimen contributivo. “Se entiende por compensación el procedimiento mediante el cual se descuenta de las cotizaciones recaudadas, los recursos que el sistema reconoce a las EPS, para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados y demás beneficiarios del sistema40”.
Por consiguiente, el proceso de compensación interna del régimen contributivo, se financia a través de la diferencia entre los ingresos provenientes de las contribuciones de los afiliados y las Unidades de Pago por Capitación (UPC) 41 reconocidas por el SGSSS a las EPS. De esta forma, las entidades cuyos ingresos sean superiores a los reconocidos con las UPC deberán compensar a aquellas entidades cuyos ingresos sean inferiores a estas últimas, mediante el giro de los excedentes a la subcuenta de compensación del Fosyga.
40
CORTÉS HERNÁNDEZ, Óscar Iván. Derecho de la Seguridad Social. Bogotá: Librería Ediciones del Profesional Ltda. Cuarta Edición corregida y puesta al día. 2011. p 113. 41 La UPC es el “valor per cápita que el Sistema de Seguridad Social en Salud reconoce a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios obligatorios incluidos en el POS para cada afiliado”, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. Esta UPC es fijada por el MSPS de conformidad con el decreto 2562 de 2012, con base en tres conceptos: o El perfil epidemiológico de la población relevante, o Los riesgos cubiertos y o Los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería. Ibídem. p 114.
29
Los pagos por los planes adicionales: entre los servicios ofrecidos por el régimen contributivo se encuentran una serie de planes complementarios que como su nombre lo indica son adicionales al plan básico de beneficios del SGSSS denominado Plan Obligatorio de Salud. Estos planes serán explicados más específicamente en el capítulo sobre los planes de beneficios del SGSSS.
Las cuotas moderadoras y copagos: denominados como pagos moderadores por la ley 100 en su artículo 187, son fijados por el gobierno nacional y el CNSSS 42 y tienen por finalidad la racionalización en el uso de los servicios del sistema por parte de los afiliados y beneficiarios. El acuerdo 030 de 1996 del CNSSS 43 los define como:
Cuotas moderadoras: aquellas que son aplicables a los cotizantes y sus beneficiarios y “tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”. Copagos: “son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema”. Solamente son aplicables a los beneficiarios.
El impuesto sobre la renta para la equidad (CREE): creado por la ley 1607 de 2012 como aquel “aporte con el que contribuyen las sociedades y personas jurídicas y asimiladas contribuyentes declarantes del impuesto sobre la renta y complementarios, en beneficio de los trabajadores, la generación de empleo, y la inversión social en los términos previstos en la presente ley”. 42
Como se explicó anteriormente, el CNSSS fue reemplazado por la CRES de conformidad con la ley 1122 de 2007 (artículo 3). Posteriormente, esta comisión es suprimida por disposición del artículo 1 del decreto 2560 de 2012 y sus funciones son trasladadas al MSPS. 43 Ibídem.
30
Este impuesto constituye una nueva fuente de financiación del régimen contributivo, que sustituye el pago de los aportes parafiscales realizado por los empleadores por cada trabajador.
Así, los sujetos pasivos de este impuesto a los que se les gravarán el 8% de las utilidades obtenidas en el año, quedarán exentos de realizar el pago de aportes parafiscales al régimen contributivo en salud de aquellos trabajadores con sueldos inferiores a 10 salarios mínimos (artículos 20,21,22,23). Los recursos recaudados por concepto de este impuesto “serán transferidos mensualmente al FOSYGA entendiéndose así ejecutados” (artículo 24).
En cuanto a la administración del régimen contributivo, el artículo 205 de la ley 100 de 1993, establece que es el FOSYGA la entidad encargada de administrar y recaudar los recursos para la financiación del régimen contributivo.
Sin embargo, el recaudo de los recursos provenientes de las contribuciones de los afiliados es realizado por las EPS por delegación del FOSYGA (artículo 205 de la ley 100 de 1993).
En cuanto a los recursos obtenidos de la nueva fuente de financiación impuesto CREE, el artículo 24 de la ley 1607 de 2012 establece que estos serán presupuestados por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y posteriormente serán trasladados al FOSYGA.
31
7.4 RÉGIMEN SUBSIDIADO
En esta sección se describirán los aspectos más importantes del régimen subsidiado para esta investigación, como son: su definición, beneficiarios, financiación y administración.
7.4.1 DEFINICIÓN Y BENEFICIARIOS Definido por el artículo 211 de la ley 100 de 1993 como el “conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad”.
De acuerdo con la ley 1122 de 2007, pertenecerán al régimen subsidiado las personas de los niveles I, II y III del Sisbén, en los siguientes términos 44: o “Las personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II del Sisbén” que no estén ni deban estar en el régimen contributivo o en los regímenes especiales (artículo 14-a) o Las personas clasificadas en el nivel III pertenecerán al régimen subsidiado una vez se logre una cobertura del 90% en los niveles I y II del Sisbén (artículo 14-b). o Los beneficiarios del nivel III que antes de la entrada en vigencia de la ley 1122 de 2007 se encuentren carnetizados, seguirán afiliados siempre y cuando cumplan con los requisitos exigidos por la ley al momento de la afiliación (artículo 14-c).
44
ARENAS MONSALVE, Gerardo. El derecho colombiano de la seguridad social. Colombia: Legis. Tercera edición actualizada. 2011. p 569.
32
Adicionalmente, la ley 1438 de 2011 en su artículo 35 dispuso los siguientes criterios para aquellos beneficiarios que por su nivel económico se encuentren afiliados pero que posteriormente se vinculen laboralmente 45: o Sobre el particular dispone la norma que “los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma Entidad Promotora de Salud y será compensado mensualmente a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). En este evento, el afiliado tendrá derecho a prestaciones económicas”. o En el caso de un trabajador temporal o jornalero cuyo salario sea inferior al mínimo y no desee desvincularse del régimen subsidiado, la ley establece que su empleador deberá aportar el valor proporcional al aporte que realizaría al régimen contributivo.
7.4.2 FUENTES DE FINANCIACIÓN
De conformidad con el artículo 214 de la ley 100 de 1993 (modificado por el artículo 11 de la ley 1122 de 2007 y por el artículo 34 de la ley 1393 de 2010), el régimen subsidiado se financiara a través de recursos provenientes de tres tipos de fuentes:
De las entidades territoriales:
o Los recursos del Sistema General de Participaciones para salud, de los cuales se repartirán paulatinamente porcentajes que comenzarán desde un 65% hasta llegar a un 80% en el año 2015.
45
Ibídem.
33
o Los recursos provenientes del recaudo de los entes territoriales por concepto de juegos de suerte y azar y los recursos transferidos por ETESA a las entidades territoriales. o El 50% de las rentas cedidas para la salud al distrito capital y a los departamentos, o el porcentaje que a la entrada en vigencia de la ley 1438 de 2011 se estuviera asignando si este es mayor. o Los recursos por concepto de regalías. o Los recursos propios de las entidades territoriales que en la actualidad o en el futuro destinaran a la financiación del Régimen Subsidiado.
Del FOSYGA:
o 1.5 puntos de la contribución realizada por los afiliados a los regímenes especiales y hasta 1.5 puntos de la cotización al régimen contributivo. o El valor destinado por las cajas de compensación familiar establecido en el artículo 217 de la ley 100 de 1993. o Recursos del Presupuesto General de la Nación para la cobertura universal y la unificación de los planes de beneficios. o Los aportes realizados por el empleador cuando el trabajador no desea desvincularse del régimen subsidiado, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 35 de la ley 1438 de 2011. o Los recursos provenientes de aportes realizados por gremios asociaciones y organizaciones.
De otras fuentes:
o Recursos del recaudo del impuesto al valor agregado IVA. o Los rendimientos obtenidos de la administración de los recursos de las diferentes fuentes de financiación del régimen subsidiado. o Recursos de la contribución parafiscal a las cajas de compensación familiar.
34
7.4.3 ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
De conformidad con el artículo 29 de la ley 1438 de 2011, el régimen subsidiado es administrado por las entidades territoriales quienes deberán garantizar el acceso oportuno y de calidad a los servicios de salud. Para tal efecto, contratarán con las EPS y realizaran el control y seguimiento de su gestión. En cuanto a los recursos para el financiamiento del régimen, será el gobierno quien realizará el giro de la correspondiente unidad de pago por captación a las EPS y adicionalmente podrá realizar de manera directa los pagos a las IPS.
7.5 PLANES DE BENEFICIOS
Una vez explicados los aspectos más importantes de los regímenes contributivo y subsidiado, en el presente capitulo se abordaran los planes de beneficios a los cuales acceden los usuarios del sistema cuando se afilian a cualquiera de estos regímenes. De conformidad con el artículo 3 del decreto 806 de 1998, son planes de beneficios del SGSSS: el plan de atención básica, los planes obligatorios de salud de los regímenes subsidiado y contributivo (unificados a partir del 1 de julio de 2012), atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos, la atención inicial de urgencias y los planes adicionales de salud establecidos en el artículo 18 del decreto en mención.
35
El plan de atención básica: Es el conjunto de acciones de saneamiento ambiental, promoción de la salud y prevención de la enfermedad que complementan el Plan Obligatorio de Salud y que se encuentran dirigidas a la colectividad, como son: “la información pública, la educación y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria”.
De conformidad con el artículo 4 del decreto 806 de 1998, este plan es definido “por el Ministerio de Salud en desarrollo del artículo 49 de la Constitución Política, es de carácter obligatorio y gratuito,… prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales o por particulares mediante contrato con el Estado 46”. Su prestación es gratuita y será financiado por los recursos fiscales del gobierno nacional en complemento con los recursos de los entes territoriales. El plan obligatorio de salud (POS): El artículo 156-c de la ley 100 de 1993 establece que “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el plan obligatorio de salud”
De conformidad con el articulo 2 de la resolución 5521 del 27 de diciembre 2013, “El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, que determina a qué tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Se constituye en un instrumento para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garanticen el acceso a las tecnologías en salud en las condiciones previstas en este acto administrativo.
46
Artículo 4 del decreto 806 de 1998.
36
El POS se articula con otros Planes de Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), así como con los programas, planes y acciones de otros sectores, que deben garantizar los demás aspectos que inciden en la salud y el bienestar”.
Por otro lado, existen otros servicios no incluidos en el POS, como son: o Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. o Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades nacionales competentes. o Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. o Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. o Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención,
diagnóstico,
tratamiento,
rehabilitación
o
paliación
enfermedad. o Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud 47.
47
Artículo 129 de la Resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013.
37
de
la
Originalmente, el plan obligatorio de salud creado en la ley 100 de 1993, era distinto para cada régimen. El artículo 162 de esta ley establecía que los servicios de salud de primer nivel del régimen subsidiado equivalían al 50% del valor de la unidad de pago por capitación del régimen contributivo y los del segundo y tercer nivel se incorporarían paulatinamente de acuerdo con su aporte a los años de vida de la población. Como consecuencia de esta desigualdad en los servicios ofrecidos en ambos regímenes, en este mismo artículo se fijó como meta la nivelación progresiva de los planes, a través de programas diseñados por el CNSSS48 para que los afiliados del régimen subsidiado alcanzaran los beneficios ofrecidos por el POS del régimen contributivo antes del año 2001. Este objetivo no se cumplió y la ley 1122 de 2007 en su artículo 14-e, establece un nuevo plan de unificación a cargo de la CRES, a través del
“acercamiento
progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes con tendencia hacia el que se encuentra previsto para el régimen contributivo.” Respecto a esta disposición, la Corte Constitucional en sentencia 244 de 2009 considera que de su contenido “se infiere que el legislador fue consciente de la imposibilidad de cumplir el cometido de unificación previsto para el año 2001, por lo cual diseñó un plan de acercamiento gradual sin fecha límite de concreción. Sin embargo, en ocasiones anteriores la Corte también había señalado la importancia de la cobertura total de los servicios de salud a través de la universalización y unificación del POS en ambos regímenes: “si bien el desarrollo progresivo de la seguridad social para lograr la cobertura total de los servicios de salud para todos los habitantes del territorio colombiano debe hacerse gradualmente, para lo cual los recursos existentes en un momento dado juegan un papel
48
Como se explicó anteriormente, el CNSSS fue reemplazado por la CRES de conformidad con la ley 1122 de 2007 (artículo 3). Posteriormente, esta comisión es suprimida por disposición del artículo 1 del decreto 2560 de 2012 y sus funciones son trasladadas al MSPS.
38
determinante, esto no puede ser obstáculo para lograr esa meta en el menor tiempo posible, pues de no cumplirse con prontitud se estarían desconociendo los fines esenciales del Estado y, por ende, en flagrante violación de los artículos 48 y 49 del Estatuto Supremo”49.
Siguiendo esta línea ideológica, la sentencia T-760 de 2008 ordena la unificación del POS para ambos regímenes, al considerar que la demora en el proceso se traducía en “una violación de la obligación constitucional de cumplimiento progresivo a cargo del Estado consistente en unificar los planes obligatorios de beneficios, para garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad”. Y que pese al carácter progresivo de la obligación de unificación: “el Estado desconoce el mínimo grado de cumplimiento de la misma puesto que no ha adoptado un programa, con su respectivo cronograma, para avanzar en la unificación de los planes de beneficios. Lo anterior, a pesar de que la política pública se encontraba delineada en términos generales por la ley, fijándose allí también el plazo para el cumplimiento de la meta de unificación de los planes de beneficios. El Estado incumplió las obligaciones y plazos trazados y, posteriormente, no fijó un nuevo plazo ni cronograma alguno”.
Por consiguiente, a partir de esta sentencia empieza el proceso de unificación de los planes de salud para ambos regímenes a través de varios acuerdos emitidos por la CRES: o Acuerdo 004 de 2009. Por medio del cual se unifican los planes de beneficios para niños y niñas de cero a doce años. o Acuerdo 011 de 2010. Unifica los planes de los niños y adolescentes menores de 18 años.
49
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-130 (26, febrero, 2002). Demanda de inconstitucionalidad contra algunas expresiones de los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993. Gaceta de la Corte Constitucional. Bogota, D.C., 2002. Disponible en: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=6437 [citado en 2 de junio de 2013].
39
o Acuerdo 027 de 2009. Unificación de los planes de beneficios para la población de 60 o más años. o Acuerdo 32 de 2012. Por el cual se unifican los planes para las personas de 18 a 59 años. De esta forma, se nivela el POS y actualmente ofrece el mismo paquete de servicios para los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo y subsidiado.
Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos: Consiste en la asistencia que el SGSSS presta a todos los habitantes del territorio nacional en caso de accidentes de tránsito y eventos catastróficos como actos terroristas y desastres naturales. El pago de dicha asistencia corresponderá a la aseguradora del vehículo responsable del accidente o al FOSYGA en caso de eventos catastróficos.
Atención inicial de urgencias: Es la prestación de los servicios requeridos en caso de urgencias a todas las personas del territorio nacional, esta atención es garantizada por el SGSSS con cargo a la EPS del régimen contributivo o subsidiado a la cual se encuentre afiliado el usuario.
Los planes complementarios de salud: Pueden definirse como “aquel
conjunto
de
beneficios
que
comprende
actividades,
intervenciones
y
procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las
40
actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud”50.
Por consiguiente, estos planes son voluntarios e incluyen un espectro más amplio de servicios que los ofrecidos por el POS, son financiados totalmente por el beneficiario y su adquisición implica la afiliación previa al régimen contributivo.
De conformidad con el artículo 37 de la ley 1438 de 2011, estos planes pueden ser: “169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención pre hospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.
169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud”.
50
CURREA LUGO, Víctor. El derecho a la salud en Colombia. Diez años de frustraciones. Bogotá, Colombia: ILSA. 1ra edición. 2003. p 110.
41
8. COBERTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Una vez entendida la estructura, funcionamiento y principales actores del SGSSS, en este capítulo se abordará la temática principal de la presente investigación: su cobertura.
Para ello se expondrá su definición, su relación con el principio de universalidad y su evolución desde la creación del sistema de salud, evolución a partir de la cual se desarrollará la problemática de la presente investigación.
8.1 DEFINICIÓN
Por ser un concepto abstracto, la cobertura de la salud puede ser comprendida desde diversos puntos de vista. Con base en el análisis realizado a la legislación sobre seguridad social en salud y a las sentencias de la Corte Constitucional, especialmente la T-760 de 2008; para la presente investigación se definirá la cobertura del sistema de salud desde tres perspectivas:
La cobertura prestacional entendida como la cantidad de servicios ofrecidos dentro del sistema a los afiliados (materializada a través del Plan Obligatorio de Salud POS).
La cobertura efectiva equivalente al acceso real, oportuno y de calidad de la población a los servicios ofrecidos por el sistema de salud.
Finalmente la modalidad desarrollada dentro de la presente investigación, la cobertura física y territorial (en adelante cobertura en salud o cobertura), entendida como el porcentaje poblacional afiliado al SGSSS a través de los regímenes contributivo y subsidiado.
42
8.2
EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA DEL SGSSS A TRAVÉS DEL MARCO
CONSTITUCIONAL Y LEGAL
La cobertura en salud desarrollada dentro de los términos de la presente investigación, encuentra su soporte constitucional en el artículo 48 de la carta magna de 1991, que establece la universalidad como principio de la seguridad social.
Esta disposición es desarrollada a través de la ley 100 de 1993 en su artículo 2, el cual establece entre los principios de la seguridad social; el de la universalidad, entendido como “la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida”.
Dentro del SGSSS, este principio se concreta en el artículo 157-b inciso 2, que dispuso la meta de cobertura universal para el año 2000, a partir del cual todos los habitantes del territorio colombiano estarían afiliados al sistema a través de los regímenes contributivo y subsidiado, ya que al momento de la expedición de la ley 100 de 1993, la población cubierta por la seguridad social era inferior al 20%, como se puede apreciar en la siguiente gráfica:
Figura 1.Antecedentes del SGSSS en materia de cobertura51
51
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. La reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados. Santa Fe de Bogotá: Carrera Séptima Ltda., 1994. p 6.
43
Por consiguiente, ante la necesidad de la población, la universalización de la cobertura era uno de los objetivos fundamentales con la expedición de la ley 100, sin embargo esta meta no se cumplió, ya que durante el periodo 1994-2000, la cobertura no evolucionó de la forma esperada, alcanzando solo un 52,22% de la población para el año 2000:
AÑOS
PORCENTAJE AFILIADOS
1994
18,56%
1995
33,08%
1996
40,52%
1997
47,95%
1998
51,26%
1999
53,31%
2000
52,22%
Figura 2.Evolución de la cobertura en salud años 1994-200052
Como consecuencia del incumplimiento de las metas planteadas, se expide la ley 715 de 2001, en cuyo artículo 113 se deroga expresamente el inciso 2 del artículo 157-b de la ley 100 de 1993. Dispone esta ley además en su artículo 70, que será el gobierno nacional el encargado de establecer anualmente la meta de ampliación de la cobertura para el siguiente periodo. Con base en esta disposición, el gobierno del presidente Álvaro Uribe Vélez propone dentro de su Plan Nacional de Desarrollo para el periodo 2002-2006, nuevas metas de ampliación de cobertura para el régimen subsidiado (5 millones de afiliados) y para el régimen contributivo (alcanzar los 15,1 millones de afiliados). 52
MARTINEZ, Félix; ROBAYO, Gabriel; VALENCIA, Oscar. ¿Por qué no se logra la cobertura universal de la seguridad social en salud? Bogotá D.C: Editorial Scripto Ltda., 2002. p 86.
44
Conforme a los datos del Ministerio de Salud y Protección Social, estas metas se cumplieron satisfactoriamente y se alcanzaron coberturas superiores a las metas planteadas. De esta forma, el régimen contributivo aumentó su cobertura en 2006 a 17’996.635 millones de colombianos y el régimen subsidiado alcanzó los 20’125.263 millones de beneficiarios, registrando así una cobertura total de 87,83% de la población total.
AÑOS
RÉGIMEN
RÉGIMEN
TOTAL
SUBSIDIADO
CONTRIBUTIVO
COBERTURA
(Millones de
(Millones de afiliados)
NACIONAL
afiliados) 2004
15.553.474
11.199.073
63,14%
2005
18.438.013
14.270.698
76,26%
2006
20.125.263
17.996.635
87,83%
Figura 3.Cobertura del régimen subsidiado y contributivo entre 2004 y 200653.
Sin embargo, pese a los buenos resultados obtenidos por el gobierno nacional, al no establecerse nuevas metas de aseguramiento en la ley 715 de 2001, la universalización queda inconclusa hasta el año 2007 cuando se expide la ley 1122 que reestructura el sistema. Esta nueva ley establece una meta “parcial” de universalidad, puesto que deja de lado la ampliación del aseguramiento en el régimen contributivo, enfocándose principalmente en la universalización del régimen subsidiado a través de su artículo 9, mediante el cual ordena la cobertura de la totalidad de beneficiarios del SISBÉN en los niveles I, II y III, durante los siguientes tres años.
53
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Histórico cobertura en salud 2004-2012. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Forms/DispForm.aspx?ID=1538 [citado el 20 de junio de 2013].
45
Sin embargo, para el año 2010 dicho objetivo no se logró, evidenciando un comportamiento lento en la ampliación de la cobertura del SGSSS que solamente creció 0,73 décimas porcentuales en comparación con el año 2006, alcanzando apenas un aseguramiento del 88,56% de la población.
Un año después con la expedición de la ley 1438 de 2011, mediante la cual se reestructura el sistema, la meta del aseguramiento universal nuevamente queda inconclusa, ya que esta norma en su artículo 32 establece que en materia de aseguramiento universal será el gobierno nacional el encargado de garantizar la afiliación de la población, sin fijar criterios, metas, proyectos o planes para su materialización.
Esta falta de compromiso en los últimos años se evidencia en el estancamiento de la cobertura para los años 2011 y 2012, alcanzando niveles de aseguramiento de 91,03%54 y 91,37%55 de la población respectivamente, obteniendo un incremento de apenas 2 puntos porcentuales en comparación con el año 2010. Así, aunque actualmente la cobertura del aseguramiento es casi universal, han transcurrido 20 años desde la creación del modelo con la ley 100, así como numerosas reformas cuyas metas en su mayoría no han sido cumplidas, evidenciando un crecimiento lento e ineficiente ocasionado principalmente por dos factores que se desarrollaran a continuación:
Errores en los cálculos iniciales del modelo.
Crecimiento acelerado del régimen subsidiado y estancamiento del régimen contributivo.
54
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Histórico cobertura en salud 2004-2012. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Forms/DispForm.aspx?ID=1538 [citado el 20 de junio de 2013]. 55 Ibídem.
46
9. ERRORES EN LOS CÁLCULOS INICIALES DEL MODELO
Como se explicó anteriormente, el SGSSS garantiza el aseguramiento de la población mediante los regímenes subsidiado y contributivo, a través de los cuales se planeó lograr la cobertura universal de la población al año 2001.
Los recursos para financiar dicho aseguramiento provienen de las cotizaciones del régimen contributivo, que como establece el artículo 157-A de la ley 100 de 1993 son realizadas por los trabajadores, servidores públicos e independientes con capacidad de pago.
Por su parte el régimen subsidiado, es financiado principalmente con los recursos provenientes de la nación, el esfuerzo de los entes territoriales y la solidaridad del régimen contributivo.
Por consiguiente, el modelo de salud creado con la ley 100 no es un sistema cerrado y autosuficiente sino que por el contrario es un sistema abierto cuyo financiamiento depende de factores externos como son el mercado laboral y el crecimiento económico. Sin embargo, como se evidenciará a lo largo de este capítulo algunos de estos factores fueron sobrevalorados y otros ni siquiera fueron previstos al momento de la creación del modelo, lo cual impidió en gran medida alcanzar la meta de universalidad establecida para el año 2001.
Por lo tanto, se explicarán en primer lugar los supuestos que se tuvieron en cuenta para la creación del modelo y más adelante se expondrán los errores y factores no previstos en los cálculos iniciales para la expedición de la ley 100 de 1993.
47
9.1 SUPUESTOS DE AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA DEL MODELO AL MOMENTO DE SU CREACIÓN
Para lograr la meta de universalidad propuesta con la ley 100 de 1993, se formularon las siguientes proyecciones:56
Crecimiento económico superior al 5% anual.
Crecimiento del empleo asalariado a un 3,5% anual.
Crecimiento de los salarios en un 1,8% anual.
En el 2000 se esperaba una afiliación del 80% de los trabajadores independientes al régimen contributivo.
Para el año 2001 el régimen contributivo cubriría el 70% de la población, mientras que el régimen subsidiado lo haría sobre el 30%.
Con base en estos supuestos, la ampliación de la cobertura se desarrollaría de la siguiente manera:
AÑOS
RÉGIMEN
RÉGIMEN SUBSIDIADO
CONTRIBUTIVO 1994
21%
0%
1995
28%
12%
1996
35%
22%
1997
42%
26%
1998
49%
28%
1999
56%
28%
2000
63%
27%
2001
70%
30%
Figura 4.Proyección de la cobertura propuesta para el periodo 1994-200157,58 56
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. La reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados. Santa Fe de Bogotá: Carrera Séptima Ltda., 1994.
48
Gráficamente: 70 60 50 40
Regimen Contributivo
30
Regimen Subsidiado
20 10 0 1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Figura 5.Proyección de la cobertura propuesta para el periodo 1994-200159,60
Sin embargo, como se estableció anteriormente la meta de universalización no se cumplió. Y adicionalmente, los supuestos del modelo no evolucionaron de la forma esperada. Como se percibe en las figuras 6, 7 y 8 el empleo no creció al 3,5% anual, el crecimiento económico no creció al 5% anual, e igualmente el porcentaje de los trabajadores independientes afiliados en el año 2000 fue muy inferior al 80% esperado:
TOTAL TRABAJADORES
COBERTURA
COBERTURA REAL
INDEPENDIENTES
PROYECTADA (80%)
(42,7%)
6’197.217
4’957.773
3’550.644
Figura 6.Total de afiliados y cotizantes independientes al SGSSS para el año 2000. Fuente: Cuadro 8
57
Ibídem. MARTINEZ, Félix; ROBAYO, Gabriel; VALENCIA, Oscar. ¿Por qué no se logra la cobertura universal de la seguridad social en salud? Bogotá D.C: Editorial Scripto Ltda., 2002. p 86. 59 Ibídem. 60 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. La reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados. Santa Fe de Bogotá: Carrera Séptima Ltda., 1994. 58
49
AÑOS
TASA EMPLEO
VARIACIÓN PORCENTUAL
1994
55,8%
-
1995
55,6%
-0.02
1996
53,0%
-2.6
1997
54,1%
1.1
1998
52,9%
-1.2
1999
52,3%
-0.06
2000
51,9%
-0.04
Figura 7.Crecimiento del empleo 1994-200061
AÑOS
CRECIMIENTO DEL PIB
VARIACIÓN
(Millones de pesos)
PORCENTUAL
1994
67.532.862
-
1995
71.046.217
5.20
1996
72.506.824
2.06
1997
74.994.021
3.43
1998
75.421.325
0.57
1999
72.250.601
-4.20
2000
74.228.458
2.93
Figura 8.Crecimiento económico Colombia 1994-200062
Como se evidencia en las tasas de crecimiento, los supuestos iniciales del modelo fueron sobrevalorados, especialmente al no tener en cuenta una serie de fenómenos que podrían afectar el crecimiento de la cobertura: las crisis económicas, el desempleo, la informalidad, los altos costos no salariales y la evasión de aportes, que incidieron en la afiliación de los trabajadores independientes y en el crecimiento económico y laboral proyectado originalmente. 61
COLOMBIA. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Principales indicadores del mercado laboral 1976-2000. Disponible en: https://www.dnp.gov.co/EstudiosEconomicos/Estad%C3%ADsticasHist%C3%B3ricasdeColombia.aspx [citado en 3 de julio de 2013] 62 MARTINEZ, Félix; ROBAYO, Gabriel; VALENCIA, Oscar. ¿Por qué no se logra la cobertura universal de la seguridad social en salud? Bogotá D.C: Editorial Scripto Ltda., 2002. p 103.
50
9.2 INCIDENCIA DE LAS CRISIS ECONÓMICAS Y EL DESEMPLEO EN EL CRECIMIENTO DE LA COBERTURA DEL SGSSS
Por ser un modelo dependiente de factores externos para su financiación, el aseguramiento del SGSSS se encuentra amarrado a los salarios de la población productiva, siendo obligación de todo trabajador dependiente, independiente y pensionado, afiliarse al SGSSS y contribuir con su financiamiento mediante una cotización mensual.
De esta forma, la relación entre empleo y cobertura es proporcional. Entre más altas sean las tasas de empleo, más personas se afiliaran al sistema. No obstante, para que las tasas de empleo sean óptimas es necesario un crecimiento económico acorde que genere mayor producción y por consiguiente mayor demanda laboral por parte de las empresas.
Esta relación entre crecimiento económico y mercado laboral se aprecia en el siguiente gráfico, en donde se evidencian las altas tasas de desempleo registradas durante crisis económicas:
63
Figura 9.Tasa de desempleo y crecimiento del PIB 1966-2000
63
BERNAL, Raquel. El mercado laboral colombiano: ¿Qué ha pasado, que se ha hecho y que falta por hacer? En: Coyuntura Económica. 2 semestre de 2005, vol. XXXV no. 2. p. 295-305.
51
Como se evidenció en el acápite anterior, el comportamiento del empleo no se proyectó de la forma esperada, principalmente porque el crecimiento económico del país tampoco evolucionó de acuerdo a los cálculos iniciales del modelo.
Por lo tanto, una de las grandes fallas dentro de los cálculos iniciales del modelo, fue la proyección de un crecimiento económico sostenido, sin tener en cuenta las posibles crisis económicas que pudieran presentarse. Especialmente cuando experiencias anteriores evidenciaron altos niveles de desempleo como los registrados en la recesión de la década de los 80, que pasaron del 7% en 1981 al 12,7% en 1983 y 13,1% en 198464. A su vez, las tasas de crecimiento anual de cotizantes bajaron del 4% y 8% al 0,14% en 1983 en el Instituto de Seguros Sociales65.
Por consiguiente, al no prevenir las posibles falencias económicas que se podrían presentar, los resultados fueron evidentes y para la crisis de 1998 debido a la fuerte recesión registrada se presentaron altos niveles de desempleo y por consiguiente un estancamiento en el incremento de los cotizantes y de la cobertura del SGSSS:
64
COLOMBIA. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Principales indicadores del mercado laboral 1976-2000. Disponible en: https://www.dnp.gov.co/EstudiosEconomicos/Estad%C3%ADsticasHist%C3%B3ricasdeColombia.aspx [citado en 3 de julio de 2013] 65 MARTINEZ, Félix; ROBAYO, Gabriel; VALENCIA, Oscar. ¿Por qué no se logra la cobertura universal de la seguridad social en salud? Bogotá D.C: Editorial Scripto Ltda., 2002. p 103.
52
60 50 40 30
COBERTURA DEL SGSSS
20 10 0 1994
1996
1998
2000
Figura 10.Crecimiento de la cobertura del SGSSS en el periodo 1994-2000 Fuente: Cuadro 1
Como se aprecia en el grafico anterior, el crecimiento de la cobertura era de aproximadamente un 7% anual hasta 1998, año en el que presentó un estancamiento continúo que terminó en descenso para el año 2000.
Si el crecimiento del 7% registrado hasta 1997 hubiera sido sostenido, para el año 2000 el SGSSS cubriría el 68% de la población aproximadamente. Lo cual demuestra que pese a que la crisis económica afectó negativamente el cumplimiento de la meta de universalización, no es el único factor influyente; adicionalmente se encuentra el fenómeno de la evasión y la informalidad, ocasionados por los altos costos no salariales del mercado laboral en Colombia.
53
9.3 INCIDENCIA DE LOS COSTOS NO SALARIALES, LA EVASIÓN DE APORTES AL SGSSS Y LA INFORMALIDAD LABORAL EN EL CRECIMIENTO DE LA COBERTURA
Los costos no salariales son todos aquellos gastos adicionales en los que incurre un empleador respecto de sus trabajadores, distintos a la remuneración directa 66. Se componen de: las cesantías, las pensiones, la salud, los parafiscales67 y las primas68. Estos costos no salariales han evolucionado notoriamente, en especial desde la expedición de la ley 100 de 1993, momento a partir del cual han tenido un
incremento
sostenido
que
representa
aproximadamente
14
puntos
porcentuales69:
Figura 11.Evolución costos no salariales 1976-199670
66
SANTA MARÍA, Mauricio; GARCÍA, Fabián; MUJICA Ana Virginia. Los costos no laborales y el mercado laboral: Impacto de la reforma de salud en Colombia. p.2. Disponible en: http://www.fedesarrollo.org.co/wp-content/uploads/2011/08/WP-No.-43-Los-costos-no-salariales-y-elmercado-laboral.pdf . [citado el 4 de julio de 2013] 67 “Los llamados parafiscales corresponden a los aportes realizados exclusivamente por el empleador al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), al Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA) y a las Cajas de Compensación Familiar (CCF). Se denominan parafiscales porque son una contribución (más no un impuesto) para financiar un servicio social público”. Ibídem. p.5. 68 Existen dos clases: de vacaciones (correspondiente a 15 días de salario) y legal (equivalente a 30 días de salario). 69 SANTA MARÍA, Mauricio; GARCÍA, Fabián; MUJICA Ana Virginia. Los costos no laborales y el mercado laboral: Impacto de la reforma de salud en Colombia. Disponible en: http://www.fedesarrollo.org.co/wpcontent/uploads/2011/08/WP-No.-43-Los-costos-no-salariales-y-el-mercado-laboral.pdf . [citado el 4 de julio de 2013]. p7. 70 BERNAL, Raquel. El mercado laboral colombiano: ¿Qué ha pasado, que se ha hecho y que falta por hacer? En: Coyuntura Económica. 2 semestre de 2005, vol. XXXV no. 2. p. 295-305.
54
1992
2008
Cambios 1992/2008
Empleador
Empleado
SALUD
4,7%
2,3%
PENSIÓN
4,3%
CESANTÍAS PRIMA
Total
Empleador
Empleado
7,0%
8,5%
4,0%
2,2%
6,5%
12,0%
9,3%
-
9,3%
4,2%
-
PRIMA LEGAL
8,3%
SENA ICBF
Total
Empleador
Empleado
Total
12,5%
3,8%
1,7%
5,5%
4,0%
16,0%
7,7%
1,8%
9,5%
8,1%
-
8,1%
-1,2%
-
-1,2%
4,2%
4,2%
-
4,2%
0,0%
-
0,0%
-
8,3%
8,3%
-
8,3%
0,0%
-
0,0%
2,0%
-
2,0%
2,0%
-
2,0%
0,0%
-
0,0%
3,0%
-
3,0%
3,0%
-
3,0%
0,0%
-
0,0%
4,0%
-
4,0%
4,0%
-
4,0%
0,0%
-
0,0%
39,8%
4,5%
44,3%
50,1%
8,0%
58,1%
10,3%
3,5%
13,8%
DE VACACIONES
CAJAS
DE
COMPENSACIÓN TOTAL
Figura 12.Incremento del porcentaje de los costos no salariales 1992-200871.
Esta costosa carga del empleo formal, ha ocasionado lo que se conoce como informalidad laboral, fenómeno a través del cual se evade el pago del salario mínimo y los costos no salariales aun cuando existe una relación laboral entre empleado y empleador.
Al igual que los costos no salariales, el desempleo y la informalidad registran un incremento sostenido después de la expedición de la ley 100 de 1993, especialmente en 1998 como consecuencia de la crisis económica:
71
SANTA MARÍA, Mauricio; GARCÍA, Fabián; MUJICA Ana Virginia. Los costos no laborales y el mercado laboral: Impacto de la reforma de salud en Colombia. p.2. Disponible en: http://www.fedesarrollo.org.co/wp-content/uploads/2011/08/WP-No.-43-Los-costos-no-salariales-y-elmercado-laboral.pdf . [citado el 4 de julio de 2013]. p7.
55
62 60 58 56
INCREMENTO INFORMALIDAD
54 52 50 1984
1992
1998
2000
2001
2002
Figura 13.Incremento de la informalidad laboral 1984-200272
Figura 14.Evolución de los costos salariales y el desempleo 1984-200673
72
BERNAL, Raquel. El mercado laboral colombiano: ¿Qué ha pasado, que se ha hecho y que falta por hacer? En: Coyuntura Económica. 2 semestre de 2005, vol. XXXV no. 2. p. 295-305. 73 SANTA MARÍA, Mauricio; GARCÍA, Fabián; MUJICA Ana Virginia. Los costos no laborales y el mercado laboral: Impacto de la reforma de salud en Colombia. p.2. Disponible en: http://www.fedesarrollo.org.co/wp-content/uploads/2011/08/WP-No.-43-Los-costos-no-salariales-y-elmercado-laboral.pdf [citado el 4 de julio de 2013]. p7.
56
Como consecuencia de los altos costos del empleo formal, el desempleo, la evasión de aportes y la informalidad laboral, el número de trabajadores formales se reduce y por consiguiente el número de afiliados al SGSSS, evidenciando así una relación inversamente proporcional entre los fenómenos de desempleo e informalidad y la cobertura del SGSSS. 70 60 INFORMALIDAD LABORAL
50 40
DESEMPLEO
30 20
CRECIMIENTO ANUAL DE LA COBERTURA
10 0 -10
1984
1992
1998
2000
Figura 15.Relación informalidad, desempleo y cobertura del SGSSS74.
Así, entre más altos sean los costos salariales, los niveles de evasión se incrementaran, generando más informalidad y desempleo y por consiguiente menos empleo formal, lo cual impide el cumplimiento de la meta de universalidad que como se evidenció en el grafico anterior decrecía más cada año.
Sin embargo, pese al significativo porcentaje de evasores en el mercado laboral dependiente, el menor índice de afiliación al SGSSS se concentra entre los trabajadores independientes, solo superados por los trabajadores familiares sin remuneración:
74
Creación de los autores con base en datos del cuadro 1, la figura 7 e indicadores laborales del Departamento Nacional de Planeación.
57
Posición
Población
Afiliados a
No afiliados a
% de
Ocupacional
Ocupada
SSS
SSS
Cobertura
5.883.547
3.771.758
2.111.789
64.1%
992.145
932.539
59.606
94,0%
484.742
272.816
211.926
56,3%
612.820
292.879
319.941
47,8%
6.197.217
2.646.573
3.550.644
42,7%
592.699
353.621
239.078
59,7%
660.197
219.500
440.697
33,2%
15.423.367
8.489.686
6.933.681
55, 0%
Asalariado particular Asalariado del gobierno Empleado rural (público/ privado) Empleado doméstico Trabajador independiente Patrón o empleador Trabajador familiar sin remuneración Total
Figura 16.Número de afiliados y evasores al SGSSS por tipo de ocupación en el año 2000. 75
Este alto porcentaje de evasión entre los independientes surge de igual forma por los altos costos de cotización y afiliación que implica el SGSSS, puesto que a diferencia de los trabajadores dependientes, los independientes por si solos deben asumir el pago de la totalidad del aporte, lo que genera un mayor número de evasores en este sector.
De igual forma, la concentración de evasores en el mercado independiente obedece en gran medida a la falta de control sobre su contribución mensual, puesto que a diferencia de los trabajadores asalariados “a los que los patronos 75
Creación de los autores con base en datos del cuadro 1, la figura 7 e indicadores laborales del Departamento Nacional de Planeación.
58
retienen directamente la cotización que entregan a las EPS,… para los trabajadores independientes no hay retención automática sobre sus ingresos destinados a la seguridad social”76. De esta forma, “el trabajador tiene que aportar directamente a la EPS, y como el beneficio percibido no varía con el tamaño del aporte, hay un incentivo muy grande para subdeclarar o evadir el ingreso”77.
Por consiguiente; es en la afiliación de los trabajadores independientes, en donde se encuentra la diferencia más significativa entre la reforma de la ley 100 y los resultados observados, puesto que en los cálculos iniciales se proyectaba una afiliación del 80%78 para este sector en el año 2000 pero en realidad se presentó una cobertura de apenas el 42,7%79: TOTAL TRABAJADORES
COBERTURA
COBERTURA REAL
INDEPENDIENTES
PROYECTADA (80%)
(42,7%)
6’197.217
4’957.773
3’550.644
Figura 17.Total de afiliados y cotizantes independientes al SGSSS para el año 2000. Fuente: Cuadro 8
Así, al observar y analizar el comportamiento de los supuestos proyectados con la creación del modelo, es evidente el impacto negativo sobre el crecimiento de la cobertura. No obstante, debido a los altos costos que implican las contribuciones al sistema, el estancamiento más importante se registra en el régimen contributivo cuya cobertura esperada era del 70% de la población en el 2001 y apenas alcanzó 76
PLATA, Beatriz; GIEDION Úrsula; MORALES, Luis Gonzalo; BLOOM, Erik. La evasión de aportes obligatorios al sistema de salud en Colombia. Bogotá: Fundación Corona, 1999. p 58. 77 Ibídem. 78 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. La reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados. Santa Fe de Bogotá: Carrera Séptima Ltda., 1994. p 150. 79 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Afiliación, pago y recaudo de aportes al sistema general de la seguridad social en salud. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/APAGO%20Y%20RECAUDO.pdf. [citado el 3 de julio de 2013]
59
un aseguramiento del 32%80. Por el contrario en el régimen subsidiado el cumplimiento de la meta de cubrimiento estuvo más cerca, del 30% esperado, pues se cubrió un 27,1%81 de la población en el 2001.
Sin embargo, como se analizó en el acápite sobre la evolución de la cobertura, en el año 2001 la meta de universalización establecida por la ley 100 se canceló y en adelante no se impuso meta alguna relacionada con la universalidad de la cobertura, por consiguiente el comportamiento de ambos regímenes en los años subsiguientes al 2001, se alejó cada vez mas de los estándares iniciales de sostenibilidad financiera del modelo, en donde el régimen contributivo debía cubrir al 70% de la población y el subsidiado al 30% restante.
De esta forma, como se analizará a continuación, en la actualidad el sostenimiento financiero del SGSSS es incierto, puesto que el régimen contributivo y parte del financiamiento del régimen subsidiado dependen de las contribuciones de los cotizantes, que en comparación con los beneficiarios subsidiados son cada vez menos.
80
COLOMBIA. CAMARA DE COMERCIO DE BARRANQUILLA. La salud en Colombia. Disponible en: http://www.camarabaq.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=419&Itemid=271 [citado en 10 de julio de 2013] 81 COLOMBIA. CAMARA DE COMERCIO DE BARRANQUILLA. La salud en Colombia. Disponible en: http://www.camarabaq.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=419&Itemid=271 [citado en 10 de julio de 2013]
60
10. ESTANCAMIENTO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y CRECIMIENTO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Una vez estudiadas las principales problemáticas del incumplimiento de la meta de universalidad establecida en la ley 100 de 1993, en el presente capitulo se analizará el comportamiento de la cobertura del SGSSS a partir del año 2001, especialmente el crecimiento del régimen subsidiado y el estancamiento del régimen contributivo.
Ante el incumplimiento de la meta fijada por la ley 100 para el 2001, se expide en este mismo año la ley 715, que como se indicó anteriormente, derogó el inciso b del artículo 157 de la ley 100 que disponía la universalidad de la cobertura para este año.
Sin embargo, con esta nueva ley no se establecieron compromisos a cargo del gobierno respecto a la meta de universalidad, puesto que únicamente se dispuso en su artículo 70 la obligación de ampliación anual de la cobertura a cargo del gobierno, sin establecer parámetros o períodos de tiempo para su cumplimiento.
De acuerdo con este disposición, el gobierno del presidente Álvaro Uribe Vélez estableció como meta de aseguramiento para el cuatrienio 2002-2006, la ampliación de las coberturas a 15,1 millones de afiliados para el régimen contributivo y 5 millones de afiliados más para el régimen subsidiado. Sin embargo, las metas fueron superadas y para el año 2006, los afiliados al régimen subsidiado superaban los afiliados al régimen contributivo en más de tres millones de colombianos.
61
RÉGIMEN
RÉGIMEN
TOTAL
SUBSIDIADO
CONTRIBUTIVO
COBERTURA
(Millones de
(Millones de
NACIONAL
afiliados)
afiliados)
2004
15.553.474
11.199.073
63,14%
2005
18.438.013
14.270.698
76,26%
2006
20.125.263
17.996.635
87,83%
AÑOS
Figura 18.Cobertura del régimen subsidiado y contributivo entre 2004 y 200682.
Así, debido a las dificultades que implicaba la adopción de políticas públicas que incentivarán el aumento de la cobertura del régimen contributivo (tales como la reducción de los costos salariales, el incremento de la formalidad laboral, la disminución del nivel de desempleo), en el 2007 a través de la ley 1122, el gobierno asume una posición más “cómoda” y fija metas de universalidad para el régimen subsidiado en el año 2010, dejando de lado la cobertura del régimen contributivo al no fijar metas para su ampliación.
RÉGIMEN
RÉGIMEN
TOTAL
SUBSIDIADO
CONTRIBUTIVO
COBERTURA
(Millones de
(Millones de
NACIONAL
Afiliados)
Afiliados)
2007
21.606.812
17.423.153
88,85%
2008
23.601.000
18.405.579
94,50%
2009
23.373.913
18.046.744
92,09%
2010
21.840.891
18.462.916
88,56%
AÑOS
Figura 19.cobertura del régimen subsidiado y contributivo entre 2007-201083
82
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Histórico cobertura en salud 2004-2012. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Forms/DispForm.aspx?ID=1538 [citado el 20 de junio de 2013]. 83 Ibídem.
62
Sin embargo; como se evidencia en la figura 19, pese a las metas fijadas en la ley 1122 la universalidad no se logró para el régimen subsidiado y ante el incumplimiento y el lento crecimiento de la cobertura (especialmente para el régimen contributivo que solo extendió su cobertura a 1’039.763 millones de afiliados nuevos en cuatro años), en los años siguientes no se fijaron nuevas metas o mecanismos a seguir para lograr el aseguramiento universal, aun cuando se expidieron leyes significativas para el sector salud como la 1393 de 2010 y la 1438 de 2011, en las cuales únicamente se subrayó la importancia de la universalidad como obligación a cargo del gobierno el cual debía garantizar la afiliación de la población.
Esta falta de compromiso, se evidencia en el comportamiento de la cobertura en ambos regímenes desde el 2004, año a partir del cual el régimen subsidiado supera el número de afiliados del régimen contributivo y la cobertura registrada se empieza a alejar cada vez mas de los propósitos iniciales del modelo en donde el 70% de la cobertura debía corresponder al régimen contributivo y el 30% al régimen subsidiado. Estos objetivos aún vigentes,84 son de gran importancia, ya que hacen parte de los supuestos iniciales previstos para garantizar la autosuficiencia y sostenimiento financieros del sistema, dos postulados muy comunes en los modelos basados en seguros de salud, como es el caso del SGSSS, en donde el análisis de sostenibilidad apunta a que en el mediano o en el largo plazo el financiamiento deba realizarse con recursos propios 85, que para el caso colombiano equivalen a los recursos de los afiliados contribuyentes que por consiguiente debían ser la mayoría de la población a fin de garantizar el financiamiento propio y del régimen subsidiado al que debía pertenecer una menor parte de la población. 84
Debido a que no se encuentran expresamente estipulados en la ley 100 de 1993, no fueron derogados por la ley 715 de 2001 y por consiguiente continúan vigentes a fin de garantizar el sostenimiento del modelo. 85 SANTA MARIA, Mauricio; GARCIA, Fabián; ROZO, Sandra; URIBE, Maria José. Efectos de la ley 100 en salud. Propuestas de reforma. Bogota D.C.: Mauricio Santa Maria Editor, 2011.p. 67.
63
De esta forma, “cuando se promulgó la ley 100 se pensó que el crecimiento de la economía era suficiente para promover un aumento de la afiliación al RC, lo que, entre otras cosas, iba a favorecer el financiamiento del RS. Es decir habría mayores ingresos en la cuenta de solidaridad y menores necesidades en el RS. Estos permitirían el financiamiento de la cobertura total en el RS, además de dejar espacio para mejoras en el POS-S, si se requería”86.
No obstante, como se aprecia en las figuras 18 y 19, el crecimiento del régimen subsidiado fue más acelerado que el del régimen contributivo, superándolo en casi tres millones de afiliados en el 2012, lo cual explica entre otras cosas, que los recursos del sistema sean cada vez más insuficientes para cubrir los gastos de funcionamiento del modelo; generado así una problemática financiera evidenciada en el déficit presentado en el SGSSS, tendiente a aumentar como se evidencia en diferentes estudios presentados por organizaciones nacionales.87
Entre dichos estudios, se encuentra la investigación elaborada por la ANIF (Asociación Nacional de Instituciones Financieras), dentro de la cual se analizan la evolución y posibles causas del déficit presentado dentro del SGSSS; concluyendo finalmente, que este déficit podría ser del 6,8% del PIB en el año 2050, si no se ejercen medidas sobre los factores externos de los que depende el modelo, especialmente el mercado laboral y la formalidad.
86
Ibídem. p 66. Estudio de Fedesarrollo titulado “Equilibrio financiero del régimen contributivo de aseguramiento en salud 2010-2050: dinámica laboral, poblacional y crecimiento económico”. Estudio de Fedesarrollo denominado “Efectos de la ley 100 en salud. Propuestas de reforma”. 87
64
3
Fase de expansión
Crecimiento vegetativo
Fase de Compensación/Descompensación
2
1.9
1 -2.8
0 2006
2010
2014
2018
2022
2026
2030
2034
2038
2042
2046
2050
-1 -2
Alta mejora en formalidad
-4 -5
-1.8
-2.6
-3
-3.8
Mejora en formalidad
Formalidad constante
-6
-5.4
-7
-6.8
-8
Figura 20.Evolución del déficit del SGSSS años 2006-205088
Sin embargo, la respuesta del gobierno ante esta problemática se ha enfocado principalmente en la inyección de recursos provenientes del gasto público, tal como se evidencia en la figura 21, en donde casi el 86% de los gastos del sector salud son cubiertos con recursos públicos, dejando de lado la regulación sobre factores como los costos salariales y el desempleo cuya incidencia en la cobertura como se analizó anteriormente, es trascendental puesto que fomentan la informalidad y la evasión de aportes al sistema, y por consiguiente el crecimiento del régimen subsidiado y estancamiento del contributivo.
Figura 21.Porcentaje del gasto público sobre el gasto total en salud89
88
ASOCIACION NACIONAL DE INSTITUCIONES FINANCIERAS. El déficit fiscal de la salud en Colombia: Estimación de su pasivo actuarial. 2008. Disponible en: http://anif.co/sites/default/files/uploads/Pasivoactuarial-Salud%2008.pdf [citado en 15 de agosto de 2013]
65
Figura 22.Evolución del gasto per cápita en salud en Colombia90
De igual forma, otras medidas como la nivelación del POS coadyuvan a esta problemática, pese a que en principio son equitativas, en el largo plazo fomentan fenómenos como la informalidad de los trabajadores del sector formal y el incremento de la evasión en los trabajadores independientes,
ya que
anteriormente pese a los altos costos salariales, los contribuyentes contaban con las ventajas de calidad y mayor cantidad de servicios que ofrecía el POS contributivo, pero actualmente no encuentran incentivos que los motive a aportar, puesto que encuentran iguales beneficios en el régimen subsidiado
Por lo tanto, las medidas adoptadas por el gobierno incentivan la mayor afiliación del régimen subsidiado y por consiguiente el estancamiento del régimen contributivo, generando así un círculo vicioso indefinido que imposibilita la universalidad.
89
COLOMBIA. CAMARA DE COMERCIO DE BARRANQUILLA. La salud en Colombia. Disponible en: http://www.camarabaq.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=419&Itemid=271 [citado en 10 de julio de 2013] 90 Ibídem.
66
Figura 23.Circulo Vicioso del SGSSS91
Así, aunque actualmente el SGSSS registre coberturas del 91,37%92 de la población y en algunos años se alcance la meta de universalidad, si no se adoptan medidas sobre los factores externos que inciden en el funcionamiento del modelo, muy seguramente el sistema seguirá presentando déficit anuales como lo demuestran los estudios; ya que la universalidad se habrá logrado por el crecimiento acelerado del régimen subsidiado, y los aportes de los afiliados contribuyentes serán cada vez menores y más insuficientes para cubrir los gastos que implica el funcionamiento del sistema.
91
Creación de los autores con base en el análisis realizado a lo largo de la investigación. COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Histórico cobertura en salud 2004-2012. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Forms/DispForm.aspx?ID=1538 [citado el 20 de junio de 2013]. 92
67
CONCLUSIONES
En respuesta al problema de investigación planteado, el análisis realizado a lo largo de este estudio permite evidenciar dos causales principales que afectan en primera instancia el crecimiento de la cobertura, el cumplimiento de las metas de universalidad propuestas en los últimos 20 años y especialmente el crecimiento del régimen contributivo. Y en segunda instancia, la estabilidad financiera del modelo:
La dependencia del modelo hacia factores externos sobrevalorados en los cálculos iniciales, como son: el crecimiento económico, el empleo y la afiliación de los trabajadores independientes. Con la creación del SGSSS a través de la ley 100 de 1993, se formularon supuestos sobre el nivel de empleo, la economía y el mercado laboral independiente que permitirían el cumplimiento de la meta de universalidad propuesta para el año 2001.
De esta forma, se proyectaron incrementos anuales superiores al 5% sobre la economía nacional, crecimientos anuales del 3,5% en el nivel de empleo y la afiliación total del mercado laboral independiente para el año 2001.
Sin embargo, el crecimiento de estos supuestos no evolucionó de la forma esperada, principalmente porque el modelo dependía de factores adicionales a los evaluados para su creación, como son las crisis económicas, el desempleo, la informalidad laboral y la evasión de aportes, los cuales requerían igualmente de cálculos y estudios especializados que previeran su incidencia dentro del funcionamiento del sistema.
68
Como se evidenció en la primera parte de esta investigación, el crecimiento económico del país que nunca fue superior al 5% esperado, y la crisis económica presentada en 1998, generaron un estancamiento en el nivel productivo de las empresas y como consecuencia un incremento en los niveles de desempleo, lo cual a su vez redujo evidentemente el crecimiento de la cobertura del sistema.
Como consecuencia de la recesión y la creciente oferta de trabajadores, crecieron paralelamente las tasas de desempleo e informalidad laboral que se tradujeron finalmente en fenómenos adversos para el sistema, como la evasión de aportes y por consiguiente la reducción del número de afiliados cotizantes al sistema, lo cual evidentemente ocasionó en gran medida el estancamiento de la cobertura, especialmente en el régimen contributivo.
Adicionalmente a los fenómenos de informalidad, desempleo y crisis económicas, se encuentra la evasión de aportes al sistema por parte de los trabajadores independientes, cuya afiliación constituía uno de los supuestos esenciales para el cumplimiento de la meta de universalidad proyectada con la ley 100. Sin embargo en el 2000, año en el cual se esperaba una afiliación del 80% de la población laboral independiente, solo se alcanzó una cobertura del 42,7%.
Este bajo nivel de afiliación ha sido ocasionado principalmente por la falta de controles sobre el pago de las cotizaciones de los trabajadores independientes, ya que hasta el año 2010, no existían mecanismos diferentes a la no prestación del servicio de salud que los obligara a contribuir mensualmente, como si es el caso de los trabajadores dependientes a través de los descuentos de nómina realizados directamente por el empleador.
Sin embargo, a través de leyes como la 1393 de 2010 y la 1438 de 2011 se establecieron mecanismos de control contra la evasión de aportes, mediante los cruces de información con otras entidades como la DIAN. De esta forma, si al
69
realizar el cruce de la información tributaria se verifica la capacidad de pago y paulatinamente se encuentra evasión por parte del trabajador al sistema, se le requerirá a través de cobro coactivo e igualmente se le impondrán multas de hasta 1000 salarios mínimos a favor del FOSYGA.
Por otro lado, los altos costos no salariales (cuyo incremento ha sido de aproximadamente un 14% desde la expedición de la ley 100) establecidos desde la creación del modelo, son otro factor que incentiva la evasión de aportes tanto en el mercado laboral dependiente a través de la informalidad, como en el mercado laboral independiente a través de la evasión o subdeclaración de los ingresos laborales; de esta forma el trabajador independiente aporta un valor inferior al correspondiente por sus ingresos o simplemente no aporta al sistema, lo cual evidencia el bajo número de trabajadores independientes cotizantes.
El crecimiento acelerado del régimen subsidiado y el estancamiento del régimen contributivo. Esta segunda problemática, consecuencia directa de la anterior, surge por efecto de los fenómenos de informalidad y desempleo, que afectaron especialmente el crecimiento del régimen contributivo, debido a los altos costos de afiliación y cotización mensual que debían asumir tanto el empleador como el trabajador.
Para el año 2001 además de la meta de universalidad, se incumple otro supuesto esencial para el funcionamiento del modelo: el crecimiento individual de cada régimen, a través de la afiliación del 70% de la población al régimen contributivo y el 30% restante al régimen subsidiado.
Estos parámetros de crecimiento fueron fijados con la finalidad de garantizar el sostenimiento financiero del modelo y su autofinanciación a través de las cotizaciones de los afiliados contribuyentes. Sin embargo como se evidenció en el
70
desarrollo de esta investigación, dichos patrones de crecimiento no se cumplieron a cabalidad, especialmente en la última década, en donde fue constante la diferencia de afiliados entre el régimen contributivo y el subsidiado, generando un incremento acelerado en el número de beneficiarios subsidiados y por consiguiente en la inyección de recursos públicos para su atención.
Así, aunque la cobertura total de la población es en términos generales optima y cercana a la universalidad, aproximadamente un 10% de la población actual (más de 4 millones de habitantes) no se encuentra asegurada por el sistema y adicionalmente la distribución del aseguramiento no es la esperada y planificada para el funcionamiento eficiente del modelo, ya que más del 48% de la población asegurada depende de la solidaridad de los recursos aportados por el 42,84% restante de los cotizantes que se encuentran afiliados al régimen contributivo, lo cual es indudablemente insostenible cuando son más los subsidiados que los aportantes.
De esta forma, es evidente que los supuestos iniciales del modelo fueron ambiciosos, ya que los valores de crecimiento fijados para cada uno nunca se cumplieron y su comportamiento anterior no registró valores similares a los esperados con el modelo, lo cual indica una sobrestimación en su crecimiento y por consiguiente en el crecimiento de la cobertura.
Adicionalmente, estos supuestos se basaron en estudios incompletos que reflejaron el afán del gobierno por materializar los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad establecidos en la Constitución Política de 1991, la cual en su artículo 57 transitorio ordenó al gobierno la conformación de una comisión que en el plazo de 185 días presentaría una propuesta para el desarrollo de las normas de seguridad social.
71
Sin embargo, ante los diversos debates de corte neoliberal y bicksmarkiano suscitados al interior de la comisión y la presión del plazo constitucional, el gobierno decidió presentar directamente el proyecto que terminó en la expedición de la ley 100, y cuya elaboración se realizó en tan solo dos meses 93 (octubre y noviembre de 1992).
Como consecuencia de las presiones, la propuesta presentada se fundamentó en estudios que no incluyeron las diferentes situaciones adversas analizadas en esta investigación, como la creciente informalidad, el comportamiento económico ante una recesión, el nivel de desempleo, la evasión de aportes de los trabajadores independientes y los altos costos salariales.
Sin embargo, ante el incumplimiento de la meta de universalidad fijada en la ley 100, el crecimiento y distribución de la cobertura de cada régimen, es una problemática cada vez más indiferente para el gobierno, como se refleja en las normas sobre la materia expedidas en la última década, pese a que las leyes 715 de 2001 y 1122 de 2007 insisten en la obligación del gobierno sobre el crecimiento de la cobertura, no se establecen metas o criterios para la universalización. Finalmente la ley 1438 de 2011 resta importancia a la materia, enfocándose principalmente en los criterios de calidad y atención eficiente.
Después de evidenciar y analizar las principales problemáticas y medidas adoptadas por el gobierno que afectan el crecimiento de la cobertura y por consiguiente la universalización del sistema, a continuación se destacará algunas normas expedidas que por el contrario si coadyuvan al crecimiento de la cobertura y a mejorar su distribución actual:
93
JARAMILLO, Iván. El futuro de la salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Cinco años después. Santa Fe de Bogotá: Fescol. Fundación Corona. FES. Fundación Antonio Restrepo Barco. 4ta edición. 1999. p. 42.
72
Reducción de los costos salariales a través de medidas adoptadas por el gobierno, como la eliminación de los aportes parafiscales hacia el SENA y el ICBF en el marco de la reforma tributaria 1607 de 2012, reemplazados por el impuesto CREE cuyo hecho gravable lo constituyen las utilidades de los sectores con mayor rentabilidad. Así la carga parafiscal para la sostenibilidad del SENA y el ICBF se traslada hacia los sectores con mayor productividad como lo son la minería y el sector financiero, generando una exención tributaria que economiza e incentiva la contratación y formalización laboral94.
Políticas para reducir el desempleo a través de subsidios para la generación de empresas y beneficios tributarios como los otorgados en la ley 1429 de 2010 en donde se concede a las pequeñas y medianas empresas incentivos como la exención del impuesto de renta y el no pago de parafiscales por sus trabajadores.
Eficiencia en la ejecución de medidas contra la evasión, como las impuestas a través de las leyes 1393 de 2010 y 1438 de 2011 en donde se establece el cruce de información como mecanismo de búsqueda de evasores y se imponen sanciones consistentes en multas y requerimientos a través del cobro coactivo.
No obstante, pese a la adopción de medidas positivas adoptadas por el gobierno frente a esta problemática, aun son necesarias políticas que además de incentivar la contratación por medio de exenciones tributarias, subsidien la creación de nuevas empresas.
De igual forma, en cuanto a la problemática de la evasión de aportes por parte de los trabajadores independientes, son necesarias ciertas medidas que además de identificar y controlar el número de evasores, alivianen la carga del trabajador
94
COLOMBIA. DIRECCIÓN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES. Impuesto sobre la renta para la equidad CREE. Disponible en: http://www.dian.gov.co/descargas/micrositio/cree/Cartilla_CREE.pdf. [citado en 22 de agosto de 2013]
73
sobre el costo de su cotización al sistema, puesto que a diferencia de los trabajadores dependientes, este debe asumir la totalidad del aporte, situación que constituye la causa principal de la evasión.
Finalmente cabe decir que, aunque la meta de la universalización está cerca de su materialización, el reto actual es la óptima distribución de esa cobertura alcanzada, a fin de lograr el equilibrio entre ambos regímenes y por consiguiente el autofinanciamiento del sistema a través de las cotizaciones de sus afiliados.
74
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