DOCUMENTO DE APOYO MANEJO POS-OPERATORIO EN CUIDADO INTENSIVO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (REVASCULARIZACIÓN MIOCARDICA Y VALVULAR) Macroproceso: Atención al cliente Proceso: Unidades asistencial Responsable: Versión: 1 Fecha de creación: Enero de Código: DA0407-003 2011 - Médico Intensivista Fecha de última actualización: Fecha de próxima actualización: Enero de 2014 Elaboró: Revisó: Aprobó: Bladimir Gil Valencia Marco Antonio Gonzalez Agudelo Álvaro Puerta Arango Yebrail Díaz García Juan Rodrigo Moreno Cargo: Cargo: Cargo: Medico y Cirujano Jefe de Unidades Director Médico Firma

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CONTENIDO

1. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) 2. DEFINICIONES 3. ETIOPATOGENIA 4. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN 5. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS 6. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO 7. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÒN 8. CRITERIOS DE ALTA 9. ALGORITMOS 10. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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1. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Muchos de los cambios fisiológicos, problemas potenciales y objetivos después de una cirugía cardiaca de rutina , son comunes a todos los pacientes y por tanto son susceptibles a un manejo basado en guías o protocolos. El énfasis de este guía esta dado en el cuidado temprano en cuidado intensivo después de una cirugía sin complicaciones. El manejo de las variaciones postoperatorias, complicaciones y estancia prolongada en cuidado intensivo no son el objeto de esta guía. 2. DEFINICIONES Enfermedad Coronaria La cirugía de revascularización miocárdica es una de las técnicas empleadas para el manejo del paciente con enfermedad coronaria. Consiste en la colocación de puentes venosos o arteriales sobre los sitios de obstrucción arterial coronaria. Enfermedad Valvular La cirugía valvular consiste en el cambio o reparo de una o más válvulas cardiacas. En caso de cambio valvular se utiliza la implantación de válvula biológica, mecánica, homoinjertos o autoinjertos. 3. ETIOPATOGENIA Enfermedad Coronaria La ateroesclerosis es la principal causa de la enfermedad coronaria. Enfermedad Valvular En nuestro medio la principal causa de enfermedad valvular, son las secuelas de la enfermedad reumática, seguido de las válvulas mixomatosas. 4. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN Enfermedad coronaria Edad Obesidad Tabaquismo

Diabetes mellitus Hipertensión arterial Sedentarismo

Factores genéticos Factores ambientales Dislipidemia

Enfermedad Valvular Fiebre reumática Endocarditis bacteriana Aorta bivalva

Edad Factores genéticos Disfunción valvular isquémica Enfermedades del colágeno

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5. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS 5.1 Criterios de diagnóstico Enfermedad coronaria Evidencia de estenosis coronaria mayor del 70% en la coronariografía, acompañado de sintomatología de enfermedad arterial coronaria. Enfermedad Valvular Evidencia ecocardiográfica de estenosis o insuficiencia valvular de cualquier etiología, que produzca algún síntoma o que se demuestre deterioro progresivo de la función ventricular o crecimiento de las cavidades cardiacas, aun en pacientes asintomáticos. 5.2 Diagnostico Diferencial Enfermedad coronaria 1. Enfermedad ácido péptica 2. Osteocondritís 3. Espasmo esofágico difuso 4. Enfermedad valvular cardiaca Enfermedad Valvular 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad coronaria Cardiomiopatía dilatada Cardiomiopatía hipertrófica Sincope Disnea de cualquier etiología

6. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y COADYUVANTE I PARACLINICOS ( FLUJOGRAMA 1) Día de la cirugía: De rutina al ingresar a la Unidad de Cuidado Intensivo los pacientes deben tener: 1. Rayos X de tórax portátil 2. Electrocardiograma Paciente que al salir de cirugía tiene parámetros con el I-STAT normales (Ionograma – Hemoglobina – Hematocrito y gases arteriales) 1. Realizar nuevos parámetros a las cuatro horas de llegada a la unidad de cuidados intensivos - Ionograma completo incluyendo magnesio - Hemoglobina y hematocrito 2. Se realizara seguimiento enzimático con creatin kinasa fracción MB (CPK-MB) en pacientes con sospecha clínica y electrocardiográfica de isquemia perioperatoria. (6 – 12 – 18 – 24 horas post quirúrgica)

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Si los parámetros continúan normales, se realizaran nuevos exámenes solo al día siguiente, de lo contrario se realizara la reposición y nuevo control 1 hora después de realizado el reemplazo 3. En caso de presentar sangrados por heridas quirúrgicas o abundante drenaje por los tubos de mediastino y tórax se realizaran: a. Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) b. Tiempo de trombina - Índice Normatizado Internacional (TP – INR) c. Fibrinógeno d. plaquetas Paciente que al salir de cirugía tiene parámetros con el I-STAT alterados (Ionograma – hemoglobina – hematocrito y gases arteriales) 1. Corregir los resultados obtenidos al salir de la sala de cirugía y realizar nuevo control 1 hora después en la unidad de cuidados intensivos: - Ionograma completo incluyendo magnesio - Hemoglobina y hematocrito - Gases arteriales - Lactato serico Primer día postquirúrgico: Se realizaran paraclínicos alterados del día anterior y los de rutina. a. Rayos X de tórax portátil b. Electrocardiograma c. Hemograma y sedimentación d. Creatinina – BUN e. Ionograma incluyendo magnesio y fósforo f. Gases arteriales Segundo día postquirúrgico: a. Rayos X de tórax portátil Los demás exámenes paraclínicos serán solicitados a criterio medico, según la evolución del paciente Tercer día postquirúrgico: (para cirugía valvular exclusivamente) A partir del tercer día de la cirugía se realizara tiempo de protrombina e Índice Normatizado Internacional (TP-INR) diariamente en todos los pacientes y se decidirá la dosis de warfarina según el resultado II VENTILACION MECANICA (FLUJOGRAMA 2) 1. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos de paciente coronario sin enfermedad pulmonar previa - Modo ventilatorio: Asistido / controlado - Frecuencia ventilatoria: 12 – 14 por minuto - Volumen corriente: 6 – 8 ml/kg/minuto - Flujo pico: 60 lt/min - PEEP: 5 cm H20 - Fracción inspirada de oxigeno (FIO2): 1 - Sensibilidad de 0.5 a 1 cm de agua

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2. Se realizara extubación si cumple los siguientes requisitos: - Estabilidad hemodinámica (Sin soporte hemodinámico o con dopamina – dobutamina a bajas dosis) - Equilibrio ácido – base - Sin sangrado activo - Despierto y sin signos de relajación - Rayos X de tórax con adecuada expansión pulmonar Estos pacientes se colocan en T en T y se evalúa respuesta a la ventilación espontánea. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o síndrome de dificultad respiratorio del adulto los parámetros ventilatorios serán los del protocolo de ventilación en paciente crítico. III LIQUIDOS ENDOVENOSOS ( FLUJOGRAMA 3) 1. Líquidos venosos para postquirúrgico inmediato: Solución salina 0.9% a 100 cm hora o Lactato de ringer y se ajustara de acuerdo a la volemia, PVC, PCP, IC, estado acido base, lactato sèrico y variables dinámicas que reflejen estado de la volemia como el caso de la variabilidad de la presión del pulso o del volumen sistólico que debe ser menor del 13%. Las reposiciones de electrolitos se hacen de acuerdo con sus respectivas mediciones, y con sus respectivos controles. En todos los casos se recomienda el uso de hemoderivados para mantener una Hb alrededor de 10 gm/dc 2. Uso de coloides Se utilizaran en pacientes que hayan requerido mas de 2000 cc de cristaloides en bolos consecutivos, sin obtener una respuesta hemodinámica favorable, no se recomienda de forma rutinaria el uso de la albúmina por su costo y por ser derivado sanguíneo, además se cuenta con pocos estudios en cirugía cardiaca, los coloides artificiales como el dextrán no se recomiendan por su potencial de alterar la hemostasia y su capacidad anticoagulante, la gelatinas que son polímeros de colágeno bovino en general ya poco su utilizan por su poca permanencia intravascular ( alrededor de 2 horas ) y en general su pobre capacidad expansora, se favorece mas hoy el uso de los almidones de nueva generación como los 130/0,4 (voluven o venofundin) a dosis topes de 33 ml / Kg. la experiencia acumulada con estas soluciones en diferentes escenarios incluyendo cirugía cardiaca no ha ocasionado alteraciones en la hemostasia. Se debe tener en cuanta con el uso de los demás almidones la relación directa entre su peso molecular y su osmolaridad con alteraciones hemostáticas. 3. Líquidos venosos del primer y segundo día postquirúrgico Si no inicia vía oral se dejara solución salina 0.9% o Lactato de ringer a 35 cm kgr día y se ajustaran los electrolitos de acuerdo al ionograma IV ANALGESIA (FLUJOGRAMA 4) 1. DIPIRONA SODICA: Disolver 3 ampollas (2.5gr) en 35 centímetros de solución salina al 0.9% (150 miligramos por centímetro). Comenzar infusión a 300 miligramos / hora (2 centímetros) intravenoso y titular según dolor. (recordar dosis máxima de 50 mg/kg dosis cada 6 horas) 5 de 12

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2. En caso de dolor colocar inicialmente bolo de 1 a 2 gramos de dipirona en bolo de acuerdo al peso del paciente y se aumenta la infusión 1 cc hora adicional. 3. Si el paciente persiste con dolor colocar dosis de rescate de morfina 2 a 4 miligramos, según peso y escala de dolor. 4. Cuando el paciente pueda recibir vía oral , iniciar acetaminofen 1 gr. vía oral cada 8 horas Pacientes en falla renal o contraindicación para el uso de dipirona: Fentanilo: Comenzar infusión a 30 microgramos hora según peso del pacientes, escala de sedición y escala de dolor. En caso de dolor colocar inicialmente bolo de 50 microgramos de fentanilo y se debe aumentar la infusión de acuerdo al peso del paciente, la escala de sedición y la escala de dolor. Al terminar la infusión de dipirona o si el paciente es trasladado a la habitación se continua el uso de dipirona por bolos (2.5gr intravenosos cada 6 horas), concomitantemente se debe iniciar acetaminofen 1gr vía oral cada 6 horas. Pacientes con contraindicación para el uso de dipirona al ser trasladados a la habitación, se debe suspender la infusión de fentanilo y se debe comenzar cuando toleren la vía oral el acetaminofen 1gr vía oral cada 6 horas, además se debe continuar con morfina en dosis de rescate de 2 a 4 mg cada 2 a 4 horas según escala de dolor. Paciente con uso de analgesia por vía epidural se debe colocar la analgesia según protocolo de anestesia. V PROTECCION GASTRICA (FLUJOGRAMA 5) 1. Ranitidina: 50 miligramos intravenoso cada 8 horas hasta que el paciente tolere la vía oral 2. Ranitidina: 150 miligramos cada 12 horas luego de iniciar la vía oral y se suspende la vía intravenosa 3. Pacientes en falla renal: Se debe administrar la ranitidina intravenoso cada 12 horas 4. Contraindicado el uso de la ranitidina: - Utilizar Omeprazol 40 miligramos Intravenoso cada 24 horas - Continuar con Omeprazol 20 miligramos vía oral cada 24 horas al iniciar la vía oral 5. Metoclopramida: Su uso será reservado para pacientes que presenten nauseas o vomito como proquinético a dosis de 10 miligramos IV cada 6 horas hasta que reviertan los síntomas. Como alternativa se puede contemplar la utilización de Dexametasona 8 mg IV VI PROFILAXIS ANTIBIOTICA 1. Cirugia de Revascularización Miocardica: Se administrara Cefazolina 1 g IV cada 8 horas hasta completar 24 horas de tratamiento 2. Cirugia valvular: Se administrara Cefazolina 1 G IV cada 8 horas hasta completar 48 horas de tratamiento.

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7. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÒN 1. Todo paciente sometido a cirugía revascularización miocárdica por enfermedad coronaria severa (Estenosis mayor del 70% por angiografía coronaria), ingresa a la unidad de cuidados intensivos para monitoreo y evaluación posquirúrgica 2. Todo paciente sometido a cirugía valvular cardiaca por cualquier etiología, ingresa a la unidad de cuidados intensivos para monitoreo y evaluación postquirúrgica 8. CRITERIOS DE ALTA El paciente se traslada de la unidad de cuidados intensivos a una habitación individual luego de que se encuentre con estabilidad hemodinámica, sin soporte ventilatorio ni inotrópico, sin evidencia de sangrado y sin complicaciones inherentes al procedimiento.

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9. ALGORITMOS FLUJOGRAMA 1 (PARACLINICOS) Posquirúrgico inmediato de Cirugía Cardiovascular

Paraclínicos

Normales

Anormal

Paraclínicos Primer día

Normales

Anormales

Corrección

Control

Paraclínicos Segundo día

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FLUJOGRAMA 2 (VENTILACION MECANICA) Posquirúrgico de Cirugía Cardiovascular

Ventilación mecánica

Parámetros ventilatorios de paciente sin enfermedad pulmonar

Criterios de extubación

Cumple

Extubación

No los cumple

Persiste en ventilación mecánica

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FLUJOGRAMA 3 (ADMINISTRACION DE LIQUIDOS) ALGORITMO DE ADMINISTRACIÒN DE FLUIDOS EN POP CIRUGIA CARDIOVASCULAR

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FLUJOGRAMA 4 (ANALGESIA) Posquirúrgico de revascularización coronaria

Analgesia posquirúrgica Contraindicación

Dipirona infusión

Fentanilo infusión Bolo de fentanilo Aumento infusión fentanilo

Dolor Bolo Dipirona

Aumento infusión de Dipirona

Morfina de rescate

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FLUJOGRAMA 5 (PROFILAXIS GASTRICA) Postquirúrgico de revascularización coronaria

Profilaxis gástrica Contraindicación

Ranitidina IV cada 8 horas Omeprazole Falla renal

Ranitidina IV cada 12 horas

10. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS -

Schumacher J, Klotz F. Fluid therapy in cardiac surgery patients. App Cardiopulmonary Path 2009; 13 : 138-142 Care of the adult cardiac surgery patient. Current problems in surgery 2004 ; 41: 458-516 André A, Del Rossi. Hemodynamic management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. Crit. Care Medicine 2005; 33: 2082-2093. Sydebotham D, McKee A Cardiothoracic Critical Care . 1 ed. Philadelfia Elsevier ;2007 p.243-254 Murphy J, Lloyd Margaret Mayo Clinic Cardiology. 3 ed Rochester Mayo Clinic Scientific Press; 2007 p 883-890 Atlee JL, Gullo A, Sinagra G , Vincent JL. Perioperative Critical Care Cardiology 2 ed Milan Springer 2007 .

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