SERVEI TRITURADORA GEL INDUSTRIAL MERCABARNA

VIR0+YI17 2015+ BOMBERS DE BARCELONA JORGE MORALES / JOSE LUIS RODRIGUEZ MARIBEL ORTIZ / FELIP ROMAN

ATRAPAT PER CAMA A TRITURADORA DE GEL • ENS ALERTEN PER PEU CATASTROFIC AL MERCABARNA • CECOS ENVIA YI17+YVIR0 SENSE MES 3.5 •

A L’ ARRIBAR AL MERCABARNA HEM DE PUJAR 4 PISOS PER ESCALES CADA COP MES PETITES I ESTRETES FINS ARRIBAR A UNA ESCALA DE MA DE 2M.

• ENTRADA DE LA TRITURADORA UN FORAT QUADRAT DE 1M2 (PORTA BLOQUEJADA) • ENS TROBEM DINS CONGELADOR A Tº EXTREMA DE -15 GRAUS. FORMA CILINDRICA DE UNS 3M2 PER 4M ALÇADA. AMB TUB EN MIG PER ON CAU EL GEL TRITURAT. LA FULLA DEL TRITURADOR ESTAVA ATURADA. • UNICA FORMA DE ENTRADA O SORTIDA PEL FORAT I ESCALA DE MA O BE PEL SOSTRE A 3M, PER FORAT ENTRE CILINDRE • COMPANY SEMI-SENTAT SOTA DEL SR ATRAPAT DONANT SUPORT I ESCALFOR

TRITURADORA DE GEL VISTA DESDE A DALT

CAMA ENROSCADA A FULLA TRITURADOR

PRESA DE DECISIONS • • • • •

MANTENIMENT NIVELL VENTILATORI SUPORT MONAGAN 15LX’ CONTROL I MONITORITZACIO SEDOANALGESIA AMB FENTANEST/KETAMINA/PROPOFOL SUPORT MIDAZOLAM APORT LIQUIDS CALENTS

•

EXTRICACIO DEL TONER TRITURADOR AMB: • • • •

CONTROL VIA AEREA CONTROL HEMODINAMIC CONTROL DOLOR CONTROL HIPOTERMIA

EXTRICACIO DIFICULTOSA 2H…

PRESA DECISIONS

• EXTRICACIO MOLT COMPLICADA LA CAMA ES TROBA ENROSCADA I DINTRE D’ UN FORAT ON SURT EL GEL TRITURAT QUE NO ES VEIA EN UN INICI • ES PLANTEJA LA POSSIBILITAT D’ AMPUTACIO PER L’ EQUIP ASSISTENCIAL TORNIQUET (TORNIQUET DE BOMBERS) • PACIENT PRESENTA DISMINUCIO NIVELL DE CONCIENCIA +VOMIT I DESATURACIO TOT+VM APORT LIQUIDS CALENTS • DURANT LARINGOSCOPIA PRESENTA BRADICARDIA 35’ RESOLTA AMB ATROPINA

CAMA CATASTROFICA POST EXTRICACIO AMB TORNIQUET

EXTRICACIO DEL CONGELADOR

EXTRICACIO I BAIXADA AMBULANCIA DIFICULTOSA 2’45H

EXTRACCIO DEL CONGELADOR AMB MATALAS DE BUIT I TAULA ESPINAL LLITERA BOMBERS DE TRANSPORT PER BAIXAR ELS 4 PISOS

CONDICIONS EXTREMES I SEGURETAT

• EN UN PRIMER MOMENT ES VA PARAR L´ELECTRICITAT DEL CONGELADOR. • DONAT A LA CAIGUDA DE GRANS TROÇOS DE GEL DEL SOSTRE PER SEGURETAT ES DECIDEIX TREBALLAR AMB LA TEMPERATURA DE CONGELAR -10-15º • EL COMPANY VA TENIR QUE SER ATES PER HIPOTERMIA, DONAT QUE VA RESTAR DURANT TOT EL SERVEI SOTA DEL AFECTAT

INMOBILITZACIO I TRANSPORT

TRASLLAT AL HOSPITAL CLINIC AMB COMPRESSIU + TORNIQUET

REVISIO / RETIRADA TORNIQUET A QUIROFAN TRACTAMENT DEFINITIU: AMPUTACIO

SEGUIMENT HOSPITALARI • EL PACIENT VA SER AMPUTAT SENSE CAP COMPLICACIO SECUNDARIA AL TORNIQUET

• NO VA PRESENTAR SIGNES ADVERSOS SISTEMICS DEGUT A TORNIQUET

• VA PRESENTAR BRONCOASPIRACIO DEGUT A DESPRESSIO RESPIRATORIA I POSTERIOR VOMIT EN LA EXTRICACIO QUE ES VA RESOLDRE EN POCS DIES

• TRASLLAT A LA SEVA MUTUA LABORAL AL 3 DIA PER MILLORA CLINICA

OPERARI AMB HIPOTERMIA • ES VA TRASLLADAR A L’ HOSPITAL DE BELLVITGE ON VA SER TRACTAT PER HIPOTERMIA+ RABDOMIELISIS DE LA CAMA PER IMMOBILITZACIO, SUPORT PES DEL COMPANY AFECTAT I CONTACTE DIRECTE AMB EL GEL

• ALTA HOSPITALARIA ALS 2 DIES POST TRACTAMENT APORT LIQUIDS

REFLEXIONS • TENIR MES 3.5 ENS HAGUES FACILITAT LA PREVISIO DE MATERIAL • INTERCOMUNICACIONS INTERNES AMB 1 RADIO PORTATIL CADA MEMBRE DE L’ EQUIP HAGUES FACILITAT LES COMUNICACIONS

• L’ EXTRICACIO AMB MATALAS I TAULA ESPINAL ENS VA DIFICULTAR MOLT LA SORTIDA DEL PACIENT DEL CONGELADOR

• PLANIFICACIO DEL TEMPS EXTRICACIO CONJUNTA AMB BOMBERS: AJUDA PRESA DECISIONS

¿ PREGUNTAS ? YO TENGO MUCHAS: 1.- ¿ ABC SEGÚN LOS PROTOCOLOS SVAT Y ATLS ? 2.- ¿USO DEL TORNIQUETE Y CONTROL HEMORRAGICO? 3.- ¿ AMPUTACIÓN PRE-HOSPITALARIA ? 4.- ¿MANEJO DE LA HIPOTERMIA ? 5.- ¿CRUSH SINDROME INICIO DEL MANEJO PREHOSPITALARIO?

REVISION BIBLIOGRAFICA 1º COMUNICACION: ESTIMACION DEL TIEMPO DE EXTRACCION – RESCATE PLANIFICACIÓN TOMA DE DESICIONES CONUNTA JEFE DE QUIPO MÉDICO – EXPERTO EN RESCATE.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA SEGÚN RECOMENDACIONES ATLS • SIGUIENDO EL A,B,C • UNA VEZ ASEGURADA VIA AEREA+ OXIGENACION

• CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA •

¿ Si la hemorragia externa pone en riesgo de manera evidente ?

•

Realizar A,B,C,D,E y de forma simultánea si se cuenta con suficiente asistencia control de la hemorragia: ATLS

MANEJO VS RECOMENDACIONES CONTROL VIA AEREA CONTROL HEMODINAMIC CONTROL DOLOR CONTROL HIPOTERMIA

MANEJO HABITUAL

RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LA EXPERIENCIA MILITAR

COMPRESIÓN DIRECTA

PRESIÓN MANUAL DIRECTA

COMPRESIÓN PROXIMAL SOBRE LA ARTERIA PRINCIPAL

PRESIÓN SOBRE ARTERIAS MAYORES

ELEVACIÓN DE LA EXTREMIDAD

ELEVAR LA EXTREMIDAD

USO DE TORNIQUETES (NO COMERCIALES )

USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS

CLAMPAJE DEL VASO

USO DE TORNIQUETES COMERCIALES.

1) COMPRESION DIRECTA APLICACION DE PRESION DIRECTA SOBRE ORIFICIO DE SANGRADO PRINCIPIO DE BERNOULLI FUGA DE LÍQUIDOS= PRESIÓN TRANSMURAL x TAMAÑO DEL ORIFICIO EN LA PARED DEL VASO

LA CAPACIDAD DEL CUERPO DE RESPONDER AL CONTROL DE LA HEMORRAGIA DEPENDERÁ:

TAMAÑO DEL VASO PRESION DENTRO DEL VASO PRESENCIA FACTORES COAGULACIÓN CAPACIDAD DEL VASO LESIONADO DE ENTRAR EN ESPASMO Y REDUCIR TAMAÑO ORIFICIO PRESION DEL TEJIDO CIRCUNDANTE

2) VENDAJE COMPRESIVO

• USANDO UN APOSITO DE GASAS ENROLLADO REALIZANDO COMPRESION DE LA HERIDA UNOS 10’ Y LUEGO COLOCANDO UN VENDAJE COMPRESIVO DE LA EXTREMIDAD

• EN HERIDAS CON OBJETOS CLAVADOS NUNCA PRESIONAR NI EXTRAERLOS EN PREHOSPITALARIA POR RIESGO DE SANGRADO INCONTROLABLE

3) AGENTES HEMOSTATICOS CHITOFLEX ® Se puede utilizar en sangrado arterial o venoso moderado a severo en adultos y pediatría por causa traumatica que necesite medidas externas.

• • •

PUEDE SER CORTADO I MODELADO SEGUN NECESIDADES

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NO REALIZAR LAVADO PREVIO CON SF NI AGUA PARA EVITAR PERDIDA DE PROPIEDADES DEL CHITOFLEX®

EN HERIDAS DE DIAMETRO PEQUEÑO DOBLAR EN FORMA DE C COGER LA VENDA E INTRODUCIRLA DE FORMA RAPIDA Y AGRESIVA DENTRO DE LA HERIDA SIN REPOSICIONAR REALIZAR PRESION FIRME GASA-CHITOFLEX-HERIDA 2- 4’ REALIZAR VENDAJE COMPRESIVO SOBRE EL APOSITO REALIZADO CON CONTROL HGIA EN CASO DE NO CONTROL SE PUEDE RETIRAR. LIMPIAR RESTOS Y COLOCAR UNO NUEVO

• • •

NO ES NECESARIO MEDIDAS DE ASEPSIA PREVIA APLICACION CHITOFLEX® SE RETIRA CON SF O AGUA IDEAL EN TEMPERATURAS ENTRE 11º-26ºC NO SUPERAR 42ºC

TORNIQUETES

•La lesión excede las manos para tratar al paciente •No de Victimas •Entrono Hostil •Riesgo de Exanguinación.

TIPOS DE TORNIQUETES

USO DE DISPOSITIVOS ESPECIALES PARA EFECTUAR TORNIQUETES

INDICACIONES DEL TORNIQUETE Existencia de suficiente extremidad proximal a la lesión Sangrado arterial excesivo Riesgo inmediato de exanguinación Uso civil: Cumplir 1 o más de los siguientes criterios: Sangrado activo excesivo amenazante y con riesgo de exanguinación de extremidad amputada o casi amputada Sangrado de extremidad que no responde a presión directa o elevación. AMV Objeto penetrante con sangrado continuo. Lugar no seguro para el paciente o rescatador.

MEDIO RURAL O TRASLADO PROLONGADO

Experiencia en Boston: 98 pacientes en un periodo de 2005-2012. 10 muertes (Ninguna secundaria al uso de torniquetes) 2% de complicaciones secundarias Concluyendo que su uso precoz en medio civil es seguro y disminuye el riesgo de exanguinación.

Dos estudios pibotales 428 pacientes tratados: Previo a la apariciónón del Shock hipovolémico. - Supervivencia 90% - Retraso en la aplicación supervivencia solo fue del 10% 0% de supervivencia en los pacientes en los que no se aplicaba y estaba indicado En más de 863 pacientes tratados (registro ampliado) Supervivencia 96% Vs 4%

SURVIVAL WITH EMERGENCY TOURNIQUET USE TO STOP BLEEDING IN MAJOR LIMB TRAUMA. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Ann Surg 2009;249:1–7.

Complicaciones: En el estudio de Boston solo un paciente sufrió lesión nerviosa (2%) Los estudios militares no muestran diferencias significativas en las complicaciones derivadas de su uso. RELACIONADOS CON EL TIEMPO DE PERMANENCIA DEL TORNIQUETE ISQUEMIA GANGRENA SINDROME DE APLASTAMIENTO SHOCK INSUFICIENCIA RENAL MUERTE EL RETIRO PRECOZ > A 2 HORAS SE ASOCIA CON MENOS COMPLICACIONES.

REVISIO AMPUTACIO EN EXTRAHOSPITALARIA

Medical Working Group Clinical Guidance Note: Amputations and Dismemberment

Extreme measures: field amputation on the living and dismemberment of the decesead to extricate individuals entrapped in collapsed structures

Experiencia: 143 entrevistas en los últimos 5 años solo 13% habían realizado amputación in situ, 96% falta de entrenamiento, preparación y solo 1% (2 personas) indican la existencia de protocolos,

Dos autores reportan la necesidad de consentimiento informado Disminución de nivel de conciencia el acuerdo de la necesidad de procedimiento entre al menos dos médicos

Indicaciones amputación: extricación de víctimas Ddesmembramiento de cadáveres para poder acceder a víctimas aun con vida. Experiencia civil en terremotos, atentados y derrumbes de edificios

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amputaciones y desmembramientos

Personal que debe tomar la decisión:

Toma de decisiones: • Consideraciones sociales, éticas y religiosas • Score´s sobre viabilidad de miembros: inaplicables en medios extrahospitalarios • Considerar amputación: condición del paciente amenazante para la vida necesidad de extracción para poder iniciar resucitación. • Peligro presente para la víctima y/o el equipo de rescate / reanimación • Circunstancias en las que la única forma viable de extraer a la víctima es la amputación • Existencia de un Check list a aplicar por el equipo de rescate + la existencia de material necesario para la misma

profesional médico tratante, paciente (si es posible),

Familiares (si es posible),

Equipo de rescate

Consideraciones a tener en cuenta previo a la amputación: disponibilidad de recursos médicos y niveles de los mismos para permitir el manejo del paciente post-amputación. la existencia de una figura médica cualificada para llevar a cabo la amputación,

la existencia de equipo y medicación para llevar a cabo el procedimiento y los cuidados posteriores

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amputaciones y desmembramientos

• Preparación: una vez se ha tomado la decisión debemos tener en cuenta • • • • • • • •

Transporte para el traslado tras amputación Medidas médicas disponibles más apropiadas para el manejo Persona para asistir a quien realiza la amputación, a poder ser un profesional de la salud Material y medicación en el lugar de la amputación Material de protección adecuado para el equipo de rescate Briefing con todo el personal implicado sobre el plan del procedimiento Si es posible documentar la decisión Considerar las circunstancias de la escena

Procedimiento

Llevado a cabo por un médico o personal sanitario bajo supervisión médica • • • • •

• • •

Asegurar anestesia y analgesia tanto durante como post procedimiento Consideraciones a tener en cuenta en espacio confinado: En caso de ser posible administración de ATB de amplio espectro, profilaxis tétanus tan pronto como sea posible, necesidad de que la técnica sea lo más estéril posible, control de la hemorragia proximal pre y post procedimiento, método preferido amputación guillotina tan distal como sea posible , marcar la extremidad a amputar previa a la realización , cuidado con los riesgos del material y de las circunstancias del procedimiento y del entorno. Aplicación de material antiséptico y vendaje, si se ha aplicado un torniquete, mantenerlo hasta que el paciente llegue a un centro quirúrgico.

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amputaciones y desmembramientos

Postprocedimiento: -Mantener adecuados niveles de analgesia y anestesia -Mantener control de la hemorragia y asegurarse de que sea efectiva hasta finalizar el rescate -Asegurar la correcta cobertura de la zona amputada -Asegurar el traslado al centro de atención de alto nivel de expericencia -Documentación del caso Desmembramiento: solo es un mecanismo para ganar acceso a una víctima, eliminar un posible riesgo para el personal implicado en el rescate

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amputaciones y desmembramientos

Propuesta de indicaciones de amputación según Porter: -La condición clínica de la víctima es tal que cualquier retraso en la extracción amenaza la vida del paciente -La escena posee un nivel tan alto de riesgo para la víctima y el rescatador que es amenazante -El grado de atrapamiento del paciente es tan importante que la extracción no es posible sin la amputación -Cuando el miembro está muy afectado o prácticamente amputado

Consideraciones: ¿ Se tiene que realizar? • • •

A considerar que en una situación de caos en la que se necesitan acciones rápidas es preferible que la decisión la tomen dos sanitarios y a poder ser que se documente. Valorar la posibilidad de consenso con otros expertos en el rescate. Realización de fotografías para documentar el procedimiento

Se puede realizar?: • Evaluación de la habilidad para realizar el procedimiento, limitaciones del espacio • Medicación y material posibilidad de asegurar la vía aérea • El paciente desea ser amputado (si inconsciente?: en caso de paciente inconsciente necesidad del consenso de dos médicos • Hay familia que autorice el procedimiento en caso que el paciente se encuentre inconsciente?: si está disponible obtener CI de los familiares e informar de los procedimientos • La cultura y las autoridades locales permiten el procedimiento? A considerar la necesidad de contacto con las autoridades para equipos extranjeros. Consideraciones religiosas • Se puede realizar de forma segura?: considerar combate, peligro de liberacón de fluidos, presencia de masas,….

Consideraciones técnicas de la amputación en estructuras colapsadas

Preparación del paciente:  Tamaño del paciente: asegurar que el equipo y la ruta para extracción haber completado el procedimiento  Px ATB: en caso de medio no estéril considerar administración im o iv si es posible  Manejo de la vía aérea: si no es urgente tener equipo a mano para proceder rápido en caso de deterioro del paciente Cuidado con O2 en espacios confinados que puede aumentar el peligro  Monitorización: restricción de monitores por espacio. Monitorizar si posible mov respiratorios y pulso  Acceso iv o intraóseo  Analgesia/anestesia: ketamina , posible considiración de bloqueo local nervio  Protección zona sangrante

Preparación de los miembros:  Exposición de la extremidad: retirar ropa, material tan distal como se pueda y asegurar espacio para el trabajo del personal  Lavado: con agua si se puede estéril  Antiséptico: desinfección con povidona-yodado o agente similar  Torniquete: localizarlo al menos 5cm proximal a la incisión , no apretar hasta que no se esté preparado

Consideraciones técnicas de la amputación en estructuras colapsadas Amputación:  Anestesia/alnalgesia: titulación efectividad  Torniquete: fijarlo en posición segura para evitar que se pierda en el procedimiento  Elección de lugar de incisión: incisión tan distal como sea posible: Se prefiere amputación en guillotina, Necesidad de material adecuado  Periostio: uso de bisturí si no hay nada más para retirar el periostio  Hueso: uso de material adecuado para el corte (gigli)  Monitorización y control de hemorragia  vendaje

Postprocedimiento:  Revalorar paciente: constantes y localización de torniquete  Anestesia /analgesia: considerar intensificación de las mismas tras extracción de la víctima +/- necesidad de secuencia rápida de IOT  Conservación del miembro amputado: considerar como posible donación de tejidos. Solo en caso qie sea plausible y seguro