Fenómeno de Raynaud por exposición a cloruro de vinilo

Fenómeno de Raynaud por exposición a cloruro de vinilo María Bibiana Leroux1 y Simón Palatnik2 Resumen: El policloruro de vinilo (PVC) es el polímero que ocupa el tercer puesto en el mercado de producción de plásticos a nivel mundial. Como consecuencia de la exposición crónica, los operarios pueden desarrollar cambios óseos degenerativos, Raynaud, trastornos circulatorios en extremidades, trombocitopenia y lesiones cutáneas semejantes a esclerodermia; ésto se conoce como “enfermedad por cloruro de vinilo”. Presentamos un paciente masculino de 24 años de edad que presenta fenómeno de Raynaud, cefaleas, malestar en manos y pies, sensación de frío, fatiga y pérdida de apetito asociado a exposición a policloruro de vinilo. El estudio de la microcirculación cutánea periungueal por videocapilaroscopía muestra alteraciones estructurales y funcionales características. Se recomienda un seguimiento multidisciplinario estricto de los trabajadores expuestos a PVC. Palabras claves: Raynaud - cloruro de vinilo - capilaroscopía periungueal. Abstract: Polyvinyl chloride (PVC) is a polymer occupying the third most widely plastic produced worldwide. Workers in vinyl industry due to chronic exposure develop degenerative bone disorders, Raynaud’s syndrome, circulatory limb impairments, thrombocytopenia and scleroderma-like skin lesions, known as “polyvinyl chloride disease”. We hereby present a case of an affected 24 years old male patient complaining from Raynaud’s syndrome, headache, alterations in hands and feet, chilling sensation, fatigue, loss of appetite associated with vinyl polychloride exposure. The assessment of periungueal cutaneous microcirculation by video capillaroscopy shows pathognomonic structural and functional alterations. The implementation of strict multidisciplinary follow-up in workers exposed to PVC is strongly recommended. Key-words: Raynaud - vinyl chloride – nailfold capillaroscopy. Arch. Argent. Dermatol. 60:149-153, 2010

INTRODUCCION

El policloruro de vinilo (PVC) es el polímero que ocupa el tercer puesto en el mercado de producción de plásticos a nivel mundial. Es una combinación química de carbono, hidrógeno y cloro. Sus materias primas provienen del petróleo y de la sal común. Fue accidentalmente descubierto en un laboratorio en 1835 por Justus von Liebig. Desde la década de 1930 en adelante comienza su utilización en Inglaterra y USA. En los años siguientes se difunde su manufactura en Latinoamérica. El PVC es un químico carcinogénico que afecta tanto a animales como personas. Los primeros casos reportados datan de 1970. Si bien con regulaciones estrictas de los límites de exposición ocupacional no aparecen casos de angiosarcoma de hígado –raro tumor asociado a la exposición de PVC-, muchos trabajadores 1 Médica dermatóloga. 2 Médico reumatólogo. Recibido: 17-2-2010. Tomo 60 nºpara 4, Julio-Agosto Aceptado publicación: 2010 28-4-2010.

presentan exposición crónica a niveles bajos del tóxico. Como consecuencia, algunos de ellos sufren cambios óseos degenerativos, Raynaud, trastornos circulatorios en extremidades, trombocitopenia, lesiones cutáneas semejantes a esclerodermia, insuficiencia tiroidea y daño en hígado, riñón, pulmón y sistema nervioso central1-6. CASO CLINICO Paciente de sexo masculino, de 24 años de edad, que consulta en septiembre de 2008 por presentar fenómenos vasculares periféricos de 4 años de evolución. Relata que tanto en verano como en invierno sufre cambios de coloración de las manos asociados a adormecimiento de las mismas. En ocasiones observa blanqueamiento seguido de color azulado y en partes los dedos aparecen pálidos y otras zonas color pizarra. Al examen físico se constata frialdad de manos y aspecto arlequín (Fig. 1). Además relata cefaleas, malestar en manos y pies, sensación de frío, fatiga y pérdida de apetito. Al examen físico no presentaba otras lesiones cutáneas. Antecedentes laborales de importancia: el paciente se

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María Bibiana Leroux y Simón Palatnik Fig. 1: Se observan ambas manos con zonas de distinta coloración (palidez-cianosis) como en parches. Aspecto arlequín.

desempeñaba en una fábrica de zapatillas desde hace 5 años. Su tarea consistía en calentar las partes del calzado (fabricadas con policloruro de vinilo) y pegarlas entre sí con adhesivos de poliuretano en base disolvente orgánico. El establecimiento no contaba con los controles adecuados. Estudios efectuados: Radiografía de tórax y de ambas manos: dentro de parámetros normales. Ecografía abdominal: dentro de parámetros normales. Laboratorio hematológico: hemograma, hepatograma y orina dentro de límites normales. Eritrosedimentación: 1º hora: 16 mm/h. Laboratorio inmunológico: Fan Hep 2: 1/5120 patrón moteado; factor reumatoide negativo; Rose Ragan negativo; C’3 92, C’4 14; CH 50 24 (complemento normal); Anti topoisomerasa 1 negativo; VDRL negativa. Crioglobulinas 1/128; aumento policlonal de inmunoglobulinas. La determinación del ácido tiodiglicólico no se realiza. Eco doppler de manos: dentro de parámetros normales. Video capilaroscopía de pliegue periungueal de dedos de ambas manos (200X) (Fig. 2): Alteraciones estructurales: - Magnitud de asas capilares: capilares aumentados de tamaño –en distintos grados hasta semejantes a megacapilares-. - Patrón: patológico inespecífico. - Presencia de arborizaciones: 1 elemento. - Areas avasculares: no. - Organización del lecho capilar: desarreglo moderado de la polaridad. Alteraciones funcionales: - Presencia de hemorragias múltiples. Flujo conservado. - Alteraciones combinadas. - PVS en zonas muy notorio. Tratamiento: El paciente fue medicado con nifedipina 30 mg/d con buena evolución de su cuadro vascular. Se le indicó además que discontinuara su contacto laboral con PVC. Luego de 11 meses el paciente continúa recibiendo su

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medicación y se encuentra estable sin otras manifestaciones. Estudios complementarios de control: Radiografía de tórax y de ambas manos: dentro de parámetros normales. Ecografía abdominal: dentro de parámetros normales. Hemograma, hepatograma, proteinograma, inmunoglobulinas y orina dentro de parámetros normales. Eritrosedimentación 1º hora: 18 mm/h. FAN Hep2 1/5120 patrón moteado, anti DNA negativo, anti ENA negativo, C’3 101, C’4 20, CH 50: 21. Acido tiodiglicólico: 2,2 mgr/ gr creatinina. Control de video capilaroscopía periungueal: demostró mejoría de los parámetros analizados. DISCUSION

Si bien el efecto carcinogénico es muy grave y ha sido extensamente estudiado, es muy raro. La evidencia patológica más frecuentemente hallada es el síndrome denominado “enfermedad por cloruro de vinilo”, que agrupa la acro-osteolisis, los cambios cutáneos similares a esclerodermia y el fenómeno de Raynaud, entre otros. Las rutas de exposición involucradas son: oral, respiratoria, cutánea y ocular (Tabla I)1 7-9. TABLA I ENFERMEDAD POR CLORURO DE VINILO1-11 Dolor de oído Cefalea Vértigo Visión borrosa Fatiga Pérdida de apetito Náusea Insomnio Dificultad respiratoria- asma bronquial Dolor de estómago Daño hepático- Dolor en área esplénica- Hepatomegalia Sensación de hormigueo en brazos y piernas Sensación de frío en extremidades Pérdida de libido Pérdida de peso Alteraciones hematopoyéticas Cambios símil esclerodermia: i. Acroosteolisis (alteración ósea en punta de dedos) ii. Raynaud iii. Alteración de capilares periungueales detectados por capilaroscopía

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Fenómeno de Raynaud por exposición a cloruro de vinilo Fig. 2: Imágenes A- B- C: Video capilaroscopía digital periungueal de las manos (200X) A: Sobre pliegue periungueal se observan microhemorragias múltiples. Cianosis de los capilares. B: Agrandamiento capilar y hemorragias tardías -en medialuna- de varios días de evolución. C: Detalle con arborización vascular -marcada con el círculo-. Desarreglo de la organización del lecho vascular.

Estudios epidemiológicos han determinado una alta incidencia de fenómeno de Raynaud en sujetos expuestos. Diversos estudios se han empleado para medir el daño vascular producido por cloruro de vinilo en trabajadores expuestos en forma crónica: angiografía y estudio de los capilares periungueales mediante capilaroscopía, entre otros. Los hallazgos de la angiografía de las arterias digitales de las manos se correlacionan con los estudios vasculares no invasivos9 10. Maricq y cols.11 realizan un estudio in vivo de capilares cutáneos, comparando las poblaciones de trabajadores expuestos a PVC en dos plantas: una localizada en Estados Unidos y la otra en Inglaterra. La frecuencia de anormalidades microvasculares halladas en ambos estudios fue similar, alcanzando hasta 39,5%. El grupo expuesto estudiado se divide en dos categorías de acuerdo a la presencia o no de Raynaud. Los sujetos sintomáticos –la mayoría presentaba alteraciones capilares- se diferencian estadísticamente con respecto a los no sintomáticos. En el grupo control de trabajadores no expuestos se detectaron anormalidades en 7,7%. Además observan un porcentaje elevado de lesiones papulares en dorso de dedos de las manos. Langauer-Lewowicka12 en un estudio con trabajadores polacos halló porcentajes de alteraciones microvasculares muy similares al estudio mencionado anteriormente (40%). El patrón detectado con mayor frecuencia fue: cambios espásticos, agrandamiento capilar, lesiones similares a esclerodermia con prevalencia de capilares cortos en focos y alteraciones de la polaridad. Ambos estudios sugieren que la capilaroscopía periungueal es un método de detección precoz que alerta sobre la presencia de la enfermedad por PVC en los individuos expuestos. El cloruro de vinilo pertenece al grupo de los xenobióticos que impactan en el sistema inmune y conducen a desarrollo de

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trastornos inmunopatológicos. Es posible que el tiempo de latencia previo a la aparición de la enfermedad luego de la exposición sea prolongado, por lo cual se dificulta la relación causal. Estudios recientes realizados tanto en animales como en humanos intentan explicar los mecanismos íntimos por lo cuales determinadas sustancias (entre ellas el PVC) podrían inducir al sistema inmune del individuo expuesto a desarrollar rasgos semejantes a esclerodermia, entre otros1 7 13. Los rasgos inmunopatológicos más frecuentemente asociados a enfermedad por cloruro de vinilo son: hiperinmunoglobulinemia, crioglobulinemia y criofibrinogenemia y activación de la vía clásica C4 y C3. Existe evidencia de alteración de la inmunidad celular con reducción de la población celular T y moderado incremento de células B. En los sujetos más afectados clínicamente se observa presencia de autoanticuerpos no específicos. Estos hallazgos sugieren enfermedad por inmunocomplejos circulantes12 14 15. En nuestro paciente la presencia de crioglobulinas y aumento de inmunoglobulinas fueron hallazgos de laboratorio en el momento del diagnóstico que no persistieron en la evolución, por otro lado no se hallan criterios clínicos para crioglobulinemia. En el primer control detectamos elevación significativa de anticuerpos antinucleares que persiste luego de 11 meses que fue retirado de la exposición a PVC, sin presentar signos o síntomas de otra enfermedad autoinmune. Si bien los títulos de ANA no se correlacionan con la actividad de la enfermedad (lo cual está estudiado en LES), ésto nos conduce a un seguimiento estricto del paciente. Este TABLA II FABRICAS O INDUSTRIAS QUE MANIPULAN PVC - Industria de la construcción: ventanas, perfiles para ventanas, persianas y revestimientos, recubrimiento de cables, baldosas de pisos, papeles pintados de vinilo, tuberías, cajas de distribución, enchufes, láminas para impermeabilización (techos, suelos), mangueras y tuberías flexibles, tapicerías o papeles pintados de vinilo, muebles de jardín laminados, piscinas, techos. Redes de alcantarillado, redes de agua potable, líneas, cables eléctricos y de teléfono. - Industria de los plásticos: tubos, conexiones, cintas aislantes, películas para empaque, abrigos, impermeables, manteles, cortinas para baño, láminas autoadhesivas, guantes, envases para alimentos congelados, envases para bebidas u otros, películas para embalar alimentos, frascos para cosméticos, material de higiene y limpieza, etc. Juguetes inflables y otros. Artículos escolares, estructuras de computadoras. - Industria del calzado: zapatillas, ojotas. - Industria textil: tejidos estampados para muebles, vestuario, valijas, revestimiento interior de vehículos - Productos médico-hospitalarios: envases, bolsas para material biológico. embalajes de medicamentos, bolsas de sangre, tubos para transfusión y hemodiálisis, artículos quirúrgicos.

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TABLA III ¿QUE LE SUCEDE AL CLORURO DE VINILO CUANDO ENTRA AL MEDIO AMBIENTE? - El cloruro de vinilo líquido se evapora fácilmente al aire. Si se halla cerca de la superficie del suelo o agua, también puede evaporarse. - Su degradación a otras sustancias también contaminantes sucede en pocos días. - Pequeñas cantidades de cloruro de vinilo pueden disolverse en agua. - El cloruro de vinilo formado de la degradación de otras sustancias químicas (tricloroetano, tricloroetileno y tetracloroetileno) puede pasar al agua subterránea. - Es improbable que el cloruro de vinilo se acumule en plantas o en animales.

hecho abre un interrogante sobre la influencia de los xenobióticos en individuos predispuestos genéticamente o no a desarrollar enfermedades autoinmunes, ya que no todos los operarios expuestos sufren los mismos cambios fisiopatológicos. Por otra parte, el consumo de artículos fabricados con PVC ha aumentado en todo el mundo involucrando fábricas e industrias diversas. Si bien alrededor de 65% se utiliza en la industria de la construcción y afines, existen muchas otras (Tabla II). Además de los trabajadores de estas industrias, se han observado casos en personas que viven cercanas a las plantas de producción de PVC, por lo cual distintos entes gubernamentales están tratando de regular el manejo de esta sustancia para evitar mayor contaminación medioambiental (Tabla III). Es importante conocer las recomendaciones para el seguimiento de estos operarios u otras personas eventualmente involucradas (Tabla IV).

TABLA IV RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS Vigilancia médica anual: - Examen clínico: Dermatológico, Gastroenterológico, Hematológico, Neumonológico, Neurológico, Otorrinolaringológico, Traumatológico, Vascular periférico - Hepatograma - Hemograma - Recuento de plaquetas - Ecografía hepática Vigilancia médica bianual: - Rx de ambas manos frente. Vigilancia biológica periódica: En orina se puede dosar un metabolito: ácido tiodiglicólico, > a 4 mg/gr creatinina indicaría exposición reciente.

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CONCLUSION

Las manifestaciones patológicas de este paciente, donde predomina el síndrome de Raynaud, se pueden relacionar con la exposición a PVC. Esta relación está demostrada en numerosos estudios. En la presente comunicación indicamos los riesgos y los cuidados a tener en trabajadores de PVC. El tratamiento, en este momento, además de alejar al paciente del contacto con PVC, no difiere de las formas primarias del síndrome de Raynaud y de esclerodermia si correspondiera, aspecto que no ha aparecido en nuestro paciente. BIBLIOGRAFIA 1.

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