FESAL-2008, El Salvador, C.A.

Informe Final

Anexo G Comparación de las poblaciones de referencia de NCHS y OMS para medir el crecimiento de la población menor de 5 años Este anexo del informe final de FESAL-2008 presenta una discusión más amplia sobre la comparación de las estimaciones que se obtuvieron utilizando, tanto la población de referencia de NCHS, como la nueva de la OMS y una explicación más profunda sobre ambas metodologías y sus criterios. Al cambiar de población de referencia era de esperar cambios en la población que se considera con malnutrición. En un estudio reciente de un grupo de investigadores(as) de CDC para la región de Darfur, Sudán en el período 2005-07, los cambios e implicaciones fueron sustanciales. En el estudio de Darfur (una zona con mucho conflicto y refugiados) la prevalencia de emaciación o malnutrición aguda entre niños(as) de 6 a 59 meses, según la población de referencia nueva de la OMS, subió el 14 por ciento y la emaciación severa subió el 100 por ciento. En términos programáticos, el cambio produjo una discusión más amplia sobre el financiamiento de los programas de alimentación para la región (Impact of New WHO Growth Standards on the Prevalence of Acute Malnutrition and Operations of Feeding Programs - Darfur, Sudan, 2005-2007, MMWR Weekly, June 5, 2009 / 58(21): 591-594). Por lo general se observó que la población de referencia de la OMS tiende a estimar un porcentaje mayor de niños(as) con baja Talla para la Edad y un porcentaje menor de bajo Peso para la Edad, con respecto a los que se obtienen con la población de referencia de NCHS. Al considerar las tendencias, este cambio podría sugerir un aumento en retardo en crecimiento

(Talla para la Edad) que no es correcto, pues es resultado del cambio metodológico. En este anexo se presenta tablas y gráficas usando los datos de FESAL-2008 para mostrar: 1) Las diferencias en la distribución de los puntos Z según la OMS y NCHS para ilustrar la medida en que son diferentes, 2) El patrón por edad según la población de referencia de la OMS con respecto a la de NCHS y por último, 3) Las tendencias con base en las dos poblaciones de referencia. Las comparaciones internacionales entre las dos poblaciones de referencia, hechas por especialistas en la materia, indican que en general la población de referencia de NCHS se basa en una población con talla más baja que la esperada y con un leve sobrepeso. La implicación es que NCHS se basa en la población norteamericana y tiende a subestimar el problema de Talla para la Edad, o sea, retardo en crecimiento o malnutrición crónica. Con Peso para la Edad, la dirección no es tan clara: Antes de los 6 meses, los puntos Z para peso según la OMS son mayores que los de NCHS, pero entre los 6 y los 32 meses son menores y se equiparan después de los 32 meses de edad. Por lo general, las niñas y los niños de la población de referencia de NCHS tienen mayor peso que lo esperado y por lo tanto, las estimaciones según NCHS tienden a sobreestimar el bajo Peso para la Edad (de Onis, Mercedes, Cutberto Garza, Adelheid W. Onyango, y Elaine Borghi. 2007 Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts, The Journal of Nutrition. Symposium: A New 21stCentury International Growth Standard for Infants and Young Children, p. 144-148). En las gráficas 1 y 2 se presenta la distribución de los puntos Z para los tres indicadores y en la Tabla 1 el promedio de

Porcentaje

Gráfica 1 Distribución porcentual de los puntos Z para los tres indicadores antropométricos (Poblaciones de referencia de la OMS y NCHS) 22.0 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0

Referente T/E OMS T/E NCHS P/T OMS P/T NCHS P/E OMS P/E NCHS

-5.24 a4.75

-5

-4.74 a4.25

-4.24 a3.75

-4

-3.74 a3.25

-3.24 a2.75

-3

-2.74 a2.25

-2.24 a1.15

-2

-1.74 a1.25

-1.24 a1.25

-0.74 a0.25

-0.25 -0.26 -0.76 1.26 1.76 2.26 2.76 3.76 3.76 a 0.25 a 0.75 a 1.25 a 1.75 a 2.25 a 2.75 a 3.25 a 3.75 a 4.25

-1 0 Puntaje Z / Desviación Estándar

549

1

2

3

4

FESAL-2008, El Salvador, C.A.

Informe Final

los puntos Z para cada indicador, según las poblaciones de referencia de la OMS y NCHS para las y los menores de 5 años de El Salvador en 2008. En ambas gráficas, la línea negra continua representa la distribución esperada para una población normal sin problemas nutricionales. Las líneas color rojo representan la distribución de las y los niños según Talla para la Edad, las líneas color verde representan la distribución de niños(as) según Peso para la Edad, en tanto, las líneas azules representan la distribución según Peso para la Talla. En cada par de líneas de color, la línea punteada representa la distribución según la población de referencia de la OMS y la línea continua representa la de NCHS. En ambas gráficas se observa que las líneas de distribución están a la izquierda de la curva normal (línea negra continua). En el caso de la distribución de Talla para la Edad se observa que la línea roja punteada está más a la izquierda de la línea roja continua. La malnutrición y malnutrición severa se definen por el número de desviaciones estándar debajo de la mediana de la población de referencia (punto 0 en el eje de las X), siendo -2 y -3 DE, respectivamente. Si se traza una línea vertical a -2 DE, se obtiene un valor de 14.5 por ciento para la proporción de niños(as) con retardo en crecimiento, según la población de referencia de NCHS y 19.2 por ciento según la nueva de OMS. Al considerar las líneas verdes se observa que la continua (NCHS) está a la izquierda de la línea verde punteada (OMS), es decir, lo contrario a lo que se observa en Talla para la Edad. Al trazar una línea vertical se nota que el 8.6 por ciento de niños(as) sufre de bajo Peso para la Edad según NCHS y el 5.5 por ciento según OMS. Ambas poblaciones de referencia indican que el 1.0 por ciento de niños(as) experimenta bajo Peso para la Talla (líneas azules). En la Gráfica 2 se presenta la misma información, pero en lugar de mostrar la distribución porcentual, se muestra la distribución acumulada.

Gráfica 2 Distribución acumulada de los puntos Z para los tres indicadores antropométricos (Poblaciones de referencia de OMS y NCHS)

100

T/E OMS

90

T/E NCHS

80 Porcentaje

En la Tabla 2 se presenta la distribución de los puntos Z de los tres indicadores y en la Gráfica 3 el promedio de los puntos Z de Talla para la Edad y Peso para la Edad, usando ambas poblaciones de referencia. En ausencia de cualquier nivel de malnutrición se esperaría una línea recta horizontal paralela al eje de las X. Cuando existe malnutrición generalmente se espera que aumente con la edad, comenzando a bajar lentamente los promedios de los puntos Z desde la edad “cero”. Al observar las tendencias de Talla para la Edad (líneas verdes) se nota que el promedio de los puntos Z comienza alrededor de -0.2 para las estimaciones usando la población de referencia de NCHS y alrededor de -0.3 para las que se basan en la de OMS. Ambas bajan en forma paralela hasta llegar a los 2 años, cuando los promedios de los puntos Z que se basan en la población de referencia NCHS suben abruptamente (línea verde continua). Las tendencias para las estimaciones con base en la población de referencia de la OMS siguen oscilando alrededor de -1.2 (línea verde punteada). Al considerar las tendencias de Peso para la Edad se observa que los promedios según NCHS inician arriba del eje de las X, sugiriendo que el Peso para la Edad comienza en la cima de la población de referencia, pero bajan rápidamente, cruzándose con los promedios según la OMS entre los 6 y 7 meses, llegando a su punto más bajo de los 16 a los 17 meses. Posteriormente los promedios por edad suben y oscilan alrededor de -0.6. La tendencia de los puntos Z según la OMS es más suave, bajando levemente hasta los 3 años de edad, donde se quedan oscilando entre -0.4 y -0.6. El cruce de las tendencias de las dos series (poblaciones de referencia) por Peso para la Edad se presenta un poco después de los 6 meses de edad, reflejando diferencias en la curva de ambas poblaciones de referencia. El patrón de cambios abruptos en las tendencias de las estimaciones por edad, según la población de referencia de NCHS (a los 6 y a los 24 meses) no tiene explicaciones claras, sino metodológicas y puede ser

P/T OMS

70

P/T NCHS

60

P/E OMS

50

P/E NCHS

40

Curva Normal

30 20 10 0